2020年**村衛(wèi)生室老年人健康管理工作計(jì)劃

2020年老年人健康管理工作計(jì)劃響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部的號(hào)召，為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)《國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》制定我轄區(qū)65歲以上老年人健康管理計(jì)劃。

服務(wù)內(nèi)容為65歲以上的老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)的體檢，體檢的時(shí)間視情況具體安排，體檢項(xiàng)目完全依照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行，并盡可能增加一些必要的項(xiàng)目，具體步驟如下：

1、組織開(kāi)展社區(qū)65歲的老年人每年一次的健康體檢，體檢前先由各居委會(huì)通知各家需要體檢的人員，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢，另外對(duì)行動(dòng)不便、臥病在床的老人提供預(yù)約上門為其健康體檢。

2老年人健康體檢與慢病體檢及建立健康檔案相結(jié)合。

3體檢的內(nèi)容包括健康狀況的評(píng)估、體格檢查、輔助檢查

4健康狀況評(píng)估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)的癥狀，既往病史、遺傳病史、現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)、治療和目前用藥情況。

5體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心肺聽(tīng)診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏。輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應(yīng)加上血常規(guī)、尿常規(guī)、b

超、心電圖、x光片。

6告知老年人健康體檢的結(jié)果，發(fā)放健康體檢手冊(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)的健康干預(yù)。

(1)、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應(yīng)的慢病管理。

(2)、對(duì)存在危險(xiǎn)因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。

(3)對(duì)所有的老年人進(jìn)行慢病危險(xiǎn)因素高血壓防治知識(shí)、糖尿病危害的健康教育

主要工作目標(biāo)

1、掌握轄區(qū)65歲以上老年人的花名表及數(shù)據(jù)，規(guī)范管理率≥50﹪、體檢率≥50%;

2、健康體檢表完成率≥95%。

根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

(一)通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)轄區(qū)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

(二)開(kāi)展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到201x年，老年人健康檔案建檔率達(dá)85%以上。健康檔案做到及時(shí)更新并實(shí)施計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，動(dòng)態(tài)管理率>85%。

(三)在20xx年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)老年人健康建檔登記率達(dá)85%。201x年底前老年人健康規(guī)范管理率達(dá)85%。每1年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查。

二、項(xiàng)目范圍及內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍：覆蓋我院轄區(qū)內(nèi)所有65歲以上老人。

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康狀況評(píng)估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。

4、輔助檢查：每年免費(fèi)檢查1次以上血糖、心電圖。有必要時(shí)增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、肝腎功能、以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

(1)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者管理。

(2)對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。

(3)告知居民一年后進(jìn)行下一次健康檢查。

6、對(duì)所有老年人進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素、流感疫苗接種知識(shí)、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

1、由我院公衛(wèi)科全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作。

2、我院公衛(wèi)科對(duì)下屬村衛(wèi)生室開(kāi)展老年人保健工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和督查，并及時(shí)向上級(jí)部門匯報(bào)，并根據(jù)反饋意見(jiàn)進(jìn)行整

改。

3、原則上項(xiàng)目由轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，院公衛(wèi)科負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)，鑒于目前村衛(wèi)生室人員、技術(shù)水平等實(shí)際情況，實(shí)行以我院公衛(wèi)科為主導(dǎo)，以村衛(wèi)生室為幫手，對(duì)老年人保健實(shí)行規(guī)范管理。

老年人健康管理工作計(jì)劃

老年人是人類的寶貴財(cái)富，老年人健康是社會(huì)文明進(jìn)步的重要標(biāo)志，開(kāi)展老年人健康管理工作，關(guān)系到家庭幸福、政治穩(wěn)定和社會(huì)和諧。在過(guò)去的一年中，根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理要求和我鎮(zhèn)轄區(qū)實(shí)際情況，我們將老年人管理工作列入預(yù)防保健工作的重要組成部分，作為尊老、敬老、愛(ài)老和服務(wù)社會(huì)的具體實(shí)事，當(dāng)成公共衛(wèi)生服務(wù)工作者義不容辭的神圣職責(zé)，不折不扣、腳踏實(shí)地地開(kāi)展了老年人健康管理工作。具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)工作方案、及時(shí)制定工作計(jì)劃。

3月上旬，我們派出專職慢病醫(yī)生參加了縣CDC慢病防治專題培訓(xùn)會(huì)議。隨即就召開(kāi)了全鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生和全體防保人員培訓(xùn)會(huì)議。會(huì)上，除傳達(dá)了縣慢病工作會(huì)議精神，學(xué)習(xí)了縣CDC慢病管理工作方案外，還討論落實(shí)了我鎮(zhèn)的具體工作步驟，落實(shí)了工作人員，制定了工作計(jì)劃，確保了我鎮(zhèn)老年人健康管理工作的順利開(kāi)展。

二、建立健全鎮(zhèn)村兩級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)。

為確保工作進(jìn)展，我們對(duì)全體防保人員實(shí)行了老年人健康管理工作劃區(qū)包干，明確了1名分工負(fù)責(zé)人、1名管理人員在村一級(jí)，也明確了村衛(wèi)生室醫(yī)師親自負(fù)責(zé)，形成了自上而下的工作合力。通過(guò)上下聯(lián)通、醫(yī)患互動(dòng)，使我鎮(zhèn)老年人健康管理工作實(shí)現(xiàn)了真正意義上零的突破。

三、開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。

針對(duì)老年人的生理和心理特點(diǎn)，我們利用喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，廣泛深

入地開(kāi)展了老年健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，如廣場(chǎng)互動(dòng)式健康知識(shí)教育、健康櫥窗展示、專題健康知識(shí)講座、發(fā)放老年保健小冊(cè)子、與南京中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合開(kāi)展老年

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)社區(qū)等，使高血壓、糖尿病、腫瘤、家庭急救、預(yù)防跌倒、老年體育活動(dòng)和老年人健康生活方式等科學(xué)知識(shí)為越來(lái)越多的老年人所認(rèn)同和掌握。

四、做好老年人生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查和健康指導(dǎo)工作。

全鎮(zhèn)65歲以上老年人995人，已建立健康檔案995份，建檔率100%，電子錄入1110份，電子檔案錄入率100%。按照每年進(jìn)行一次健康檢查的要求，我們組織了防保、臨床和檢驗(yàn)人員，走出醫(yī)院、深入社區(qū)，扎扎實(shí)實(shí)地開(kāi)展工作，截止20xx年x月x日，我們已完成650余人體檢任務(wù)，體檢率90%。體檢過(guò)程中，我們及時(shí)對(duì)老年人生活方式和健康狀況進(jìn)行了評(píng)估，對(duì)查出的高血壓病病人，糖尿病病人信息，已及時(shí)轉(zhuǎn)入慢病組進(jìn)行慢病管理，通過(guò)努力基本完善了老年人健康管理體系。

由于老年人健康管理工作起步較遲，缺乏規(guī)范的運(yùn)作模式和工作經(jīng)驗(yàn)，不足之處在所難免。原發(fā)性高血壓和2型糖尿病病人管理需進(jìn)一步強(qiáng)化等等，我們將在新的一年里努力改進(jìn)，將老年人健康管理工作推向新臺(tái)階。