提高針刀療效的必修課程與運(yùn)針技術(shù)

高宗桂1,2,3 高水平1,4 高鶴亭1,4

1臺灣針刀醫(yī)學(xué)會, 2中華醫(yī)事科技大學(xué), 3臺灣馬光中醫(yī)醫(yī)療網(wǎng), 4北京中醫(yī)藥大學(xué)

【摘要】針刀療法是20世紀(jì)70年代產(chǎn)生的新療法,對於多種慢性軟組織損傷和骨關(guān)節(jié)病具有較好療效.隨著該療法的不斷發(fā)展,其應(yīng)用人群和應(yīng)用範(fàn)圍越來越廣,但與此同時(shí),人們對針刀治療的安全性持續(xù)質(zhì)疑，我們認(rèn)為其原因主要是因?yàn)獒樀缎袠I(yè)缺乏有力的規(guī)範(fàn),包括多數(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)範(fàn)、從業(yè)人員素質(zhì)良莠不齊、操作技術(shù)缺乏規(guī)範(fàn)等方面,這也是影響針刀療法發(fā)展的瓶頸所在.因此建議提高針刀療效的必修課程與運(yùn)針技術(shù)，期望對於從事臨床針刀的醫(yī)師們能有實(shí)質(zhì)幫助。

【關(guān)鍵詞】 針刀，療效，課程，技術(shù)

Compulsory Course and Needle-handling Technique for Improving the Curative Effect of Acupotomy

Kao Tsung-kuei1,2,3 Kao Shui-ping1,4 Kao He-ting1,4

1Taiwan Medical Association of Acupotomy, 2 Chhug Hwa University of Medical Technology, 3 Taiwan Ma Kuang Chinese Medicine Network, 4Beijing University of Chinese Medicine

【Abstract】 Acupotomy therapy is a new therapy in the 1970s.It has a good effect on various chronic soft tissue injuries and osteoarthrosis.With the continuous development of this therapy, its application population and application range are wider and wider, but At the same time, people continue to question the safety of acupotomy treatment.We believe that the reason is mainly because the acupotomy industry lacks strong norms, including the lack of standardization of most training institutions, the quality of employees, and the lack of standardization of operating technology.It is also the bottleneck affecting the development of acupotomy therapy.Therefore, it is recommended the compulsory course and needle-handling technique to improve the curative effect of acupotomy.The former recommends a acupotomy therapy visualization course, a fascia course, a clinical meridian course, and a modernization course for Chinese medicine.The latter should cultivate the hand feel of acupotomy surgery, needle feel of acupotomy surgery, painless acupotomy method, point and face combination, straight stab and flat stab, and require needle feeling.The above requirements are expected to be of substantial help to physicians engaged in clinical acupotomy.It is expected to be of substantial help to physicians engaged in clinical acupotomy.【Key words】 acupotomy, curative effect, course, technology

從1976年創(chuàng)立至今，針刀醫(yī)學(xué)飽受爭議?？隙ㄕ哒J(rèn)為針刀療法簡、便、廉、驗(yàn)，臨床療效肯定，是中西醫(yī)結(jié)合的典範(fàn)。經(jīng)過多年發(fā)展、推廣和豐富，也出版了許多針刀專著和教材，甚至有一些中醫(yī)院校設(shè)立了本科學(xué)的針刀方向?qū)I(yè)，開始向?qū)W生們系統(tǒng)地講授針刀療法，將小針刀療法提升稱為針刀醫(yī)學(xué)。某些否定者認(rèn)為，針刀治療的盲目性較大，缺乏相關(guān)的理論基礎(chǔ)和解剖學(xué)及病理學(xué)的支持，充其量只能作為一種療法。但不管喜好與否，經(jīng)過了40餘年的推廣，由朱漢章教授創(chuàng)立的針刀療法事實(shí)上已成為臨床治療頸肩腰腿痛的常用療法之一，開展針刀治療的醫(yī)院及醫(yī)師數(shù)量龐大，而且其適應(yīng)證不斷地?cái)U(kuò)大[1]。為了預(yù)防急速發(fā)展的新醫(yī)學(xué)方向偏跛，同時(shí)也為了更能提高療效，我們提出針刀醫(yī)學(xué)應(yīng)該重視的必修課程與針刀技術(shù)。

一、針刀必修課程

針刀醫(yī)學(xué)源於針灸學(xué)，並且涉及解剖學(xué)、生物力學(xué)等多個(gè)學(xué)科，因此針灸專業(yè)的現(xiàn)有課程是針刀醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，針灸專業(yè)基礎(chǔ)課程頗為完備，中西醫(yī)課程也較為均衡，學(xué)員既能夠掌握較為全面的基礎(chǔ)知識，也能夠具備相當(dāng)?shù)牟僮髂芰?。例如北京中醫(yī)藥大學(xué)與湖北中醫(yī)藥大學(xué)兩校針灸推拿專業(yè)開設(shè)課程有生理學(xué)、病理學(xué)、正常人體解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)、刺法灸法學(xué)、診斷學(xué)基礎(chǔ)、外科學(xué)概論、中醫(yī)骨傷科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)概論、生物力學(xué)等均為針刀醫(yī)學(xué)課程基礎(chǔ)，這些課程將為針刀醫(yī)學(xué)課程的開展奠定了良好的基礎(chǔ)[2]。進(jìn)入臨床階段後，我們發(fā)現(xiàn)幾個(gè)新觀念、新課程必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)：

(一)針刀療法視覺化課程

針刀療法的視覺化在臨床已有開展，主要採用X線、CT、MRI與超聲4種儀器，應(yīng)用於頸椎病、第三腰椎橫突綜合征，腰椎間盤突出癥，跟骨高壓癥，腰椎管狹窄癥，頸型頸椎病，股骨頭缺血性壞死，梨狀肌綜合徵，強(qiáng)直性脊柱炎，骨化性肌炎、肩周炎、骨性膝關(guān)節(jié)炎等疾病，可更明確診察疾病發(fā)展[3]。尤其超聲儀器無輻射特點(diǎn)的應(yīng)用更需學(xué)習(xí)。

超聲的優(yōu)點(diǎn)是可以即時(shí)監(jiān)控運(yùn)刀過程，能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷，成本低，對醫(yī)患均無傷害，有利於推廣。在超聲導(dǎo)下可使治療更加準(zhǔn)確，提高治療的有效性與安全性。超聲引導(dǎo)也可以有效減少針刀治療的次數(shù)。目前電訊影像快速發(fā)展，超聲波設(shè)備體積逐漸縮小，圖像捕捉方法和影像傳輸也有很大進(jìn)步。通過向針刀的刃部所在方向發(fā)射超聲波信號，將超聲波回饋信號轉(zhuǎn)換為超聲波圖像並通過顯示電路輸出，從而實(shí)現(xiàn)了對針刀的圖像捕捉，實(shí)現(xiàn)了針刀視覺化。而且，該發(fā)明的超聲波設(shè)備通過測量針刀的偏轉(zhuǎn)角度並相應(yīng)地洞整所發(fā)射的超聲波束的照射方向，使得超聲波束的照射方向偏向針刀的刃部的運(yùn)動方向。本發(fā)明能夠保證針刀的刃部始終處於超聲波所產(chǎn)生的能量帶中，進(jìn)而使得針刀刃部始終出現(xiàn)在超聲圖像中，進(jìn)一步提高了針刀視覺化的穩(wěn)定性[4]。

原本針刀是在非直視下進(jìn)行治療，針刀療法是否需要實(shí)現(xiàn)視覺化仍存在著爭議，但種種資料表明，針刀實(shí)現(xiàn)視覺化有以下優(yōu)點(diǎn)：1.可以提高治療的安全性及有效性，減少副作用與併發(fā)癥。2.可以使治療更加充分，減少治療次數(shù)，縮短病程。對於針刀療法的推廣與普及，視覺化是有效途徑之一。

(二)筋膜學(xué)課程

筋膜學(xué)是近十年新興的臨床基礎(chǔ)課程，《解剖列車》書本的發(fā)行引導(dǎo)許多物理治療學(xué)、針灸學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)教授的重視，認(rèn)為從筋膜組織可以幫忙理解很多中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論。筋膜包括淺筋膜和深筋膜，作為各種器官和組織的被膜和支架，人體筋膜組織遍布於軀體、內(nèi)臟並連綿、延續(xù)形成龐大的網(wǎng)絡(luò)。人體筋膜組織本身就是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)型器官或系統(tǒng)，傳統(tǒng)解剖學(xué)專注於單一肌肉端點(diǎn)和骨骼之間的附著處，解剖列車則將讀者的視野擴(kuò)展到肌筋膜力線的傳導(dǎo)和功能，包含正常和異常等狀況。換句話說，張力傳遞線的中斷，可能源自於身體遠(yuǎn)處的受損或疼痛。

儘管每塊肌肉能夠獨(dú)自運(yùn)作，但是在筋膜(fascial)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的肌肉也會影響功能上整合之全身連貫性，這些沿著身體結(jié)締組織方向行進(jìn)的薄膜及線條便會形成有跡可循的 「肌筋膜經(jīng)線(myofascial meridians)」。穩(wěn)定性、形變、強(qiáng)力、固定、彈性以及姿勢代償，均順著這些路線分布。筋膜學(xué)揭示人體的結(jié)締組織筋膜支架與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的解剖學(xué)基礎(chǔ)具有密切相關(guān)性，這將有助於揭示傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)各種療法的生物學(xué)機(jī)制[5]。一旦熟悉了解剖列車的結(jié)構(gòu)，便能輕易地將這些經(jīng)線納入評估和治療技巧內(nèi)，研究筋膜可為從事臨床科學(xué)的人們提供了一個(gè)既新又廣闊的馳騁空間。

(三)臨床經(jīng)絡(luò)學(xué)課程

既然針刀是由針灸針和手術(shù)刀兩種理念融合而形成，那麼它也必然具有針灸針一樣的治療作用。在病理狀態(tài)下，經(jīng)絡(luò)通道受阻(包括氣鬱、血瘀或力平衡失調(diào)造成的組織位移，壓迫了相應(yīng)的血管神經(jīng)通道)，便產(chǎn)生一系列臨床癥狀。針刀剖作用就是通過一定針法對病變部位(血管神經(jīng)卡壓點(diǎn))進(jìn)行鬆解治療，使被卡壓的血管神經(jīng)得以解除，疼痛也就隨之而解。古人主張?jiān)谥委熝床r(shí)，記得在委中穴針刺一下，而且可見到有米粒狀黑血釋出，療效滿意。我們在臨床治療中，針刺腰痛癥時(shí)，往往對病灶處進(jìn)行必要的治療外，對相應(yīng)的外周神經(jīng)卡壓點(diǎn)如坐骨神經(jīng)處的華陀夾脊、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉及白環(huán)俞、殷門、委中、秩邊等穴進(jìn)行穴位鬆解，往往收到較好療效。這便是針刀“以鬆治痛，通則不痛”的道理。因而我們在進(jìn)行針刀治療時(shí)，也非常有必要按照中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、氣血辨證等理論指導(dǎo)臨床，對於提高臨床療效十分必要[6]。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在辨證論治中注重整體的角度審視來治療疾病。尤其在針刀治療中更可利用經(jīng)絡(luò)治療，調(diào)節(jié)人體的經(jīng)絡(luò)、體液、氣血，使人體陰陽氣血協(xié)調(diào)平衡，達(dá)到治癒的目的。同時(shí)，針刀的治療感應(yīng)範(fàn)圍較大，針感比針灸持久而強(qiáng)烈。如在臨床治療頸肩腰腿痛時(shí)，凡是針感比較強(qiáng)烈範(fàn)圍較大的，術(shù)後的遠(yuǎn)期療效比較好，這就是針刀之長處。經(jīng)絡(luò)學(xué)在針刀醫(yī)學(xué)上確實(shí)是一門值得深度學(xué)習(xí)的學(xué)問。特別以西醫(yī)學(xué)為主的今天，更突顯出來。諸多疑難病癥或者說在西醫(yī)還無法診斷明確情況下，利用中醫(yī)學(xué)的整體觀審視和分析，綜合治療改善患者生活品質(zhì)，無疑也是先期治療的貢獻(xiàn)。經(jīng)絡(luò)學(xué)雖屬抽象、含糊，但從穴位的反應(yīng)同內(nèi)臟之間的特定關(guān)係，可做為臨床參考。經(jīng)絡(luò)理論指出，十二經(jīng)中，有五輸穴分別是井、滎、輸(原)、經(jīng)、合。還有俞穴、募穴，原穴、絡(luò)穴等與各經(jīng)脈相連臟腑相連的重要穴位，在針刀臨床中，可以根據(jù)中醫(yī)的臟腑理論選擇相應(yīng)經(jīng)脈的相關(guān)穴位或在相關(guān)穴位周圍尋找敏感點(diǎn)進(jìn)行治療。如從合谷位治療牙痛，面部向右偏歪治療左邊面部；膽囊病可在下肢“陽陵泉”和背部“膽俞穴”治療，四肢病變，除了常規(guī)治療外，可選脾經(jīng)的絡(luò)穴“大包”，以應(yīng)“脾主四肢”之說。凡此皆證明經(jīng)絡(luò)學(xué)理論的確立和存在是有科學(xué)理論依據(jù)可考的。用針刀在穴位或者是比較敏感的壓痛點(diǎn)治療，其針感的反應(yīng)要比針灸強(qiáng)烈，感應(yīng)的範(fàn)圍也比較廣，這就證明經(jīng)絡(luò)學(xué)的經(jīng)與絡(luò)網(wǎng)全身的聯(lián)繫[7]。

(四)中醫(yī)現(xiàn)代化課程

長期以來，圍繞針刀療法是中西醫(yī)結(jié)合的新學(xué)科還是中醫(yī)學(xué)分支學(xué)科這一歸屬問題，爭論非常激烈，時(shí)常令後學(xué)思緒混亂，無所適從。在這點(diǎn)上，老一輩中醫(yī)學(xué)大家王雪苔教授與尚天裕教授曾多次殷切期盼針刀醫(yī)學(xué)理應(yīng)納於中醫(yī)學(xué)體系，因?yàn)獒樀夺t(yī)學(xué)的理論框架仍然是中醫(yī)的陰陽平衡理論，只不過在技術(shù)上和工具上吸取了現(xiàn)代化科學(xué)知識和西醫(yī)學(xué)的某些理論和與技術(shù)精華。2006年2月16日，有關(guān)針刀醫(yī)學(xué)與中醫(yī)現(xiàn)代化的第273次中國香山科學(xué)會議上，與會中西醫(yī)專家及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局領(lǐng)導(dǎo)一致認(rèn)為，針刀醫(yī)學(xué)在理論、技術(shù)、臨床等各方面均有原創(chuàng)性，是二十世紀(jì)來，中國醫(yī)學(xué)體系中具有原始創(chuàng)新成果的中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化新學(xué)科。這次會議，是針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的里程碑，確立了針刀醫(yī)學(xué)屬於中醫(yī)學(xué)學(xué)科範(fàn)疇。針刀醫(yī)學(xué)必需在中醫(yī)理論基礎(chǔ)理論的引領(lǐng)下進(jìn)行深入研究，至於研究方法學(xué)可以借鑒現(xiàn)代科學(xué)的一切性研究方法和技術(shù)成果。

針刀醫(yī)學(xué)關(guān)於中醫(yī)現(xiàn)代化的研究領(lǐng)域很多，筆者認(rèn)為重點(diǎn)有幾個(gè)方面1.針刀醫(yī)學(xué)有關(guān)脊柱區(qū)帶病因?qū)W認(rèn)識與經(jīng)絡(luò)的關(guān)係；2.表面投影學(xué)；3.宏觀中醫(yī)辨證，微觀中醫(yī)辨病的數(shù)理模型。

(1)脊柱區(qū)帶病因?qū)W方面：脊柱區(qū)新的病因病理學(xué)理論，是對華佗夾骨穴等穴位的全新詮釋。脊柱區(qū)帶的範(fàn)圍上起枕骨粗隆上項(xiàng)線，下到尾骨末端，兩側(cè)在頸部棘突中線旁開2cm，在胸腰骶部在棘突中線旁開3cm。針刀醫(yī)學(xué)藉著解除脊柱區(qū)慢性軟組織損傷所致的粘連、疤痕、攣縮、堵塞，術(shù)後再施以整脊手法，調(diào)理關(guān)節(jié)錯(cuò)位，鬆解軟組織，使神經(jīng)末梢不受牽拉或卡壓，使內(nèi)臟器官功能恢復(fù)正常。脊柱區(qū)帶主要是督脈和華佗俠脊穴所在，是脊柱區(qū)新的病理學(xué)理論，是針灸穴位從現(xiàn)代解剖學(xué)、病理學(xué)的全新詮釋，使針刀醫(yī)學(xué)超越了傳統(tǒng)的針刺治療。另一方面，針刀醫(yī)學(xué)在脊柱相關(guān)疾病的治療方面，更能體現(xiàn)調(diào)整自律神經(jīng)的特色：如假性冠心病、部分第二型糖尿病，膽結(jié)石痛等，根據(jù)脊柱相關(guān)病的原理，在相關(guān)脊柱節(jié)段進(jìn)行鬆解整復(fù)，往往收到意想不到的臨床效果。只要對脊柱某幾個(gè)節(jié)段出現(xiàn)纖維位移或整體失衡位移的狀態(tài)加以扶正，便會使病人出現(xiàn)全身性生理效應(yīng)。這可用中醫(yī)的整體觀來理解，決不是單單對組織鬆解所能解釋的，像這種生物效應(yīng)就是我們臨床醫(yī)學(xué)追求的最佳生物機(jī)制。

(2)在皮膚表面投影學(xué)方面：學(xué)習(xí)一種從整體到局部，由表及里；再由局部回到整體，由深層回到表層的雙重循環(huán)的理念。具體而言，首先總鑒人體整體的表現(xiàn)解剖、肌肉、骨骼，以及人體腧穴總圖，然後再自上而下按幾個(gè)部分介紹，在各個(gè)大的部分再分若干小部，再以腧穴為主線，將相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、解剖標(biāo)誌線、骨度折量測點(diǎn)與基準(zhǔn)穴標(biāo)誌線、人體測量學(xué)的測點(diǎn)等相關(guān)內(nèi)容集合成一個(gè)統(tǒng)一的單元結(jié)構(gòu)。而在這基本單元中，又按表面解剖、屍體解剖、直接數(shù)字X線成像系統(tǒng)（Direct Digital Radiography Machine，DR）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等影像學(xué)解剖逐層深入，然後再將內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是與腧穴密切相關(guān)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以體表投影的形式映射到體表。

(3)中醫(yī)辨病方面：中醫(yī)思維方法的特點(diǎn)是宏觀的、整體的和封閉的，觀察疾病的方法長期處於黑箱循環(huán)式，並且是直觀的，綜合為主的[8]。辨證正是這種思維方法的產(chǎn)物，辨證的過程從診斷疾病到處理疾病的整個(gè)思維方法都是綜合的、封閉的，因此長期以來，客觀上限制了微觀的，細(xì)的和深入的個(gè)體分析方法，導(dǎo)致了中醫(yī)重證輕病的發(fā)展道路。辨病的忽略是從1846年鴉片戰(zhàn)爭後，西洋醫(yī)學(xué)傳入中國，便開始了所謂西醫(yī)重病，中醫(yī)重證的曲解，沿襲至今。中醫(yī)廣泛存在著重證輕病，甚而以辨證代替了辨病，近百年來辨證取得了一定程度的進(jìn)展，但中醫(yī)辨病卻發(fā)展緩慢。歷幾千年不衰的中醫(yī)藥學(xué)竟然沒有完整的病名，這是十分令人憂慮的現(xiàn)狀。病是本質(zhì)，證是病的反映，證雖然是本質(zhì)的反映，但畢竟與本質(zhì)有一定差距，由於個(gè)體的差異，反映於外的現(xiàn)象，其嚴(yán)重程度不一定和疾病本質(zhì)成正比，有時(shí)現(xiàn)象較輕，而本質(zhì)已很重，有時(shí)出現(xiàn)交叉證。假象常常掩蓋了本質(zhì)的真象，說明現(xiàn)象和本質(zhì)可以不一致，每每歪曲地甚而顛倒地反映著本質(zhì)。臨床上出現(xiàn)假證、倒證的不乏其例，說明證、病存在著不一致的情況。只強(qiáng)調(diào)辨證，就難以反映疾病的本質(zhì)，更無從發(fā)現(xiàn)潛病的存在。因此，針刀醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)上，必須兼顧到辨證與辨病的相關(guān)問題。

上述研究重點(diǎn)包含了偏重理論研究與需要實(shí)驗(yàn)研究支撐的項(xiàng)目。但通過上述能豐富針刀醫(yī)學(xué)的中醫(yī)學(xué)術(shù)內(nèi)涵，同時(shí)也可提升針刀醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)水準(zhǔn)。

二、優(yōu)良的針刀技術(shù)

論治之道，譬如用兵，在謀而不在勇。針刀也是一種微創(chuàng)理念，以最小的痛苦獲得最大的療效，所以治療的思路決定治療的出路。在學(xué)習(xí)針刀過程中，一定要先體會針刀手術(shù)的手感與針感，這有利於衡量治療手法的劑量。針刀所以能夠進(jìn)行閉合性手術(shù)，除了依據(jù)於精確的診斷、明確病變部位、依據(jù)微觀解剖、立體解剖、動態(tài)解剖、體表定位之外，還依據(jù)在進(jìn)針時(shí)醫(yī)師的手感與患者的針感來確保針刀閉合性手術(shù)的安全進(jìn)行[9]。有些醫(yī)生沒有完全瞭解針刀醫(yī)學(xué)操作的技術(shù)和針刀醫(yī)學(xué)的有關(guān)理論時(shí)，往往無法相信非直視下進(jìn)行手術(shù)的可能性，直呼一定會造成損傷的！但當(dāng)系統(tǒng)完整地學(xué)習(xí)了針刀醫(yī)學(xué)有關(guān)理論和操作技術(shù)後，他們就不再會有這些疑問了。臨床上，選擇治療部位後，無痛針刀的技術(shù)以及操作手法的精確度是臨床制勝之道。無痛針刀是針刀手法的精華部分，在此須做深入討論；操作手法中，須注意把握淺中深三維治療，做到精確鬆解病損，以及根據(jù)病情合理安排療程都是至關(guān)重要。

(一)針刀手術(shù)的手感

針刀的手感是針刀刺入人體後醫(yī)師自己手下的感覺，此種感覺對進(jìn)行正確判斷針刀所到達(dá)的部位和組織是極為重要的。如果刺在肌肉上，就有一種柔軟的感覺；如果針刀刺在組織間隙，就有一種毫無阻力空虛的感覺；如果針刀刺在筋膜和神經(jīng)上，就有一種柔韌的感覺；如果針刀刺在血管上，就有一種先是阻力較大然後阻力又突然消失的感覺；如果針刀刺在病變的結(jié)節(jié)上，就有一種硬而柔的感覺；如果針刀刺在骨頭上，就有一種堅(jiān)硬的感覺。依據(jù)於這些不同的手感來判斷針刀所到達(dá)部位不同的組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)根據(jù)層次解剖和針刀所到達(dá)部位的手感來判斷針刀是否到達(dá)需要治療的部位。

(二)針刀手術(shù)的針感

針刀的針感是針刀刺入人體後病人的感覺。因?yàn)獒樀秾凫兑环N閉合性手術(shù)，在手術(shù)操作時(shí)為了安全、準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)，除了掌握手術(shù)方法外，熟悉手術(shù)的針感對手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性也是極為重要的。針刀按定點(diǎn)、定向、定深度、加壓、刺入等規(guī)程進(jìn)針刀之後，病變在淺表部位，進(jìn)針後即可達(dá)到，若病變在較深部位，或肌肉肥厚處進(jìn)針後，深度達(dá)不到，必須要繼續(xù)向深部刺人。此時(shí)要摸索進(jìn)針，以針感來判斷。刀口所碰到的組織，若在組織間隙，病人可訴沒有任何感覺；若碰到血管，患者可訴疼痛；碰到神經(jīng)，病人抱怨有麻木、觸電感時(shí)，應(yīng)及時(shí)輕提刀鋒，稍移動刀鋒1--2mm，繼續(xù)進(jìn)針，直到到達(dá)所需深度為止。也就是到達(dá)病變部位再施行針刀各種手術(shù)進(jìn)行治療。在病變部位，患者回應(yīng)都是酸脹感，沒有疼痛或麻木或觸電感。在治療過程中，如果遇有疼痛或麻木觸電感時(shí)，還應(yīng)立即轉(zhuǎn)換刀口方向。也就是說酸、脹感是針刀的正常針感，疼痛、麻木、觸電感都是異常感覺。遇到異常感覺時(shí)，不能進(jìn)針，更不能進(jìn)行手術(shù)。沒有感覺說明針刀在組織間隙，沒有到達(dá)病變部位，一般也不要進(jìn)行鬆解、剝離、切開等手術(shù)。

(三)無痛針刀法

1.局部麻醉：無痛進(jìn)針刀療，法原本是不主張麻醉下手術(shù)的，但在臨床實(shí)踐中，沒有合理的麻醉就不可能保證針刀閉合性手術(shù)的完全徹底進(jìn)行。因此建議，對於指力較弱的醫(yī)師，在病變部位較小者，於每個(gè)須治療的點(diǎn)上用利多卡因作一直徑0.5mm的皮丘，對較大部位者應(yīng)用局部皮下浸潤麻醉後再行針刀治療。

2.速刺無痛：要讓患者接受針刀療法，首先得設(shè)法解決針刀穿過皮膚時(shí)的進(jìn)針疼痛問題，針刀進(jìn)入皮膚後，除非紮到血管，一般很少疼痛[10]。又因患者的心理生理、社會經(jīng)歷等因素不同，痛閾高低差異，所以對痛覺的敏感度也不一樣。所以即使是對這些無痛針刀的多數(shù)人而言，也還可能有兩三針有蚊蟲叮咬感。

無痛進(jìn)針法可分為直線快速刺入法與弧線快速刺入法?？焖俅倘敕ǖ陌踩Ｕ显陟秶?yán)格控制針刺深度。令拇、食二指夾持針柄，其餘三指並排緊貼針身，令針尖端露出1cm左右。針刀快速刺入時(shí)針尖一般也只會進(jìn)入1cm左右，通常也只會進(jìn)入皮下淺筋膜或深筋膜層，所以對絕大部分針刀部位都將是安全的。

(四)點(diǎn)面結(jié)合，逐層鬆解法

要減輕進(jìn)入皮膚後的不適感受，需要掌握逐層鬆解時(shí)的針控技巧。針刀突破皮膚後，通常己接近深筋膜，或者已穿過深筋膜。未進(jìn)入深筋膜者，通常無痠脹感覺，穿過深筋膜者多有一定脹感，但多不是痛感。部分患者，對痠脹和疼痛感較難分辨，脹到一定程度，病人反應(yīng)即為脹痛感。但這種脹痛感通常也是我們對筋膜的鬆解，可以採取短距離快速提插切刺3--5下，即達(dá)鬆解深筋膜的目的，即使鬆解肌肉間或骨面黏連，也可採取同樣的手法[11]。如果是採用0.8mm或1.0mm針刀，通常不必要再行縱行疏通或橫行剝離手法，如果採用應(yīng)用0.4—0.5mm針刀，部分患者可加縱行疏通和橫行剝離手法以增強(qiáng)針感。淺層的平面損傷很多，而且平刺和寸勁點(diǎn)刺很容易干預(yù)，深部的病損一般都是高應(yīng)力損害。臨床上針刀在淺層的干預(yù)為面，深部的干項(xiàng)為點(diǎn)，點(diǎn)面結(jié)合，可行立體鬆解。初學(xué)者可以從淺層治療入手，平刺針刀可以是入門的法寶。如果淺層病損和深部病損同時(shí)存在，有時(shí)可以通過淺層的治療而達(dá)到消除深部病損。但若深部是原發(fā)黏連點(diǎn)，不干預(yù)到就很難有明顯的療效，臨床要求從淺層開始，逐漸深入。所謂的病有深淺，刀有長短，不知其道，難有卓越療效。

(五)直刺平刺，縱橫軟傷

平刺適用於局部淺層肌筋膜炎、全身廣泛肌筋膜炎、頸部脂墊炎、腰骶部脂墊炎等。鬆解淺層的平面粘連。方法是提捏皮膚，皮膚和淺筋膜之間、淺筋膜和深筋膜之間逐層平刺推撥[12]。較薄的部位可到深筋膜下平刺鬆解。針刀刺入的角度依照具體病情，最簡單最安全的方式，就是最好的。同樣的解剖部位有病變，刺入的角度不同，要達(dá)到同一個(gè)位置，唯一不同的是由皮膚刺入的位置。穴位在體內(nèi)，其位置是確定的?；颊叩捏w位不同，選的進(jìn)針點(diǎn)不同，要刺達(dá)同樣的位置，就要求進(jìn)針的方向不同。針刀鬆解變性的軟組織，如同穴位一樣在體內(nèi)的某個(gè)部位，體表進(jìn)針的點(diǎn)與體內(nèi)變性軟組織連線的方向就是針刺的方向，這條線與皮膚的角度就是針刺的角度。在此角度以適當(dāng)?shù)牧Χ瓤焖俅踢M(jìn)皮膚，逐層刺達(dá)病灶治療時(shí)，有時(shí)需要用力切割擺動，此時(shí)醫(yī)生要手如握虎、心如藏龍，牢牢控制針刀，在一定的深度範(fàn)圍內(nèi)將硬結(jié)、索條切開?？傊鶕?jù)病變程度，採用不同的力度進(jìn)行鬆解，方能取得最佳的療效。

(六)要求針感，鏟開鬆解

小針刀治療疾病的作用主要有鬆解作用、減壓作用與破壞作用。但在皮下針刀內(nèi)手法操作中可要求得氣感，我們認(rèn)為這是小針刀相當(dāng)有價(jià)值和最實(shí)際的作用。即在針刀操作過程中，我們要細(xì)心體察小針刀手下的針感，以期達(dá)到“氣至病所”的效果[12]。針刀作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，其治病的機(jī)理和針刺穴位治病的機(jī)理重疊頗多。針灸治療是通過調(diào)節(jié)“經(jīng)氣”來疏通全身的氣血，而針刀也同樣通過“針感”來完成局部的治療。在針刀臨床治療中我們常常會發(fā)現(xiàn)，如果針感強(qiáng)，治療效果也就更加明顯。同樣在操作針刀時(shí)，如果我們細(xì)心體會手下的“針感”，就會很大程度地避免盲目針刀操作導(dǎo)致的身體組織損傷[13]。也就是說以“針感”作為進(jìn)針的指標(biāo)之一，也是安全針刀醫(yī)療的保證。又在針刀操作時(shí)，如果把針刀器械刺入病變處或穴位，沒有發(fā)揮刀刃的切割作用，其與粗針或圓利針等進(jìn)行治療沒有什麼不同，應(yīng)屬於針灸治療範(fàn)圍而已，效果再好也不能等同於針刀醫(yī)學(xué)。針刀在臨床中的作用是以刀的切割、剝離、鬆解作用為主，只有這樣才能更優(yōu)良發(fā)揮針刀的治療作用，從而提高針刀治療的效果。

結(jié)論

與其他新型療法的發(fā)展歷程一樣，針刀也面臨著發(fā)展到一定階段，而需要進(jìn)行反思的時(shí)期。反思是為了進(jìn)一步的更好發(fā)展，而不是否定。只有加強(qiáng)研究，才能充實(shí)、鞏固和提高本學(xué)科內(nèi)涵和地位。針刀鬆解治療，按中醫(yī)的說法，多半屬於瀉法。對於體質(zhì)虛弱者，或氣虛、陽虛的患者治療，應(yīng)該格外注意，不可操之過急，否則就難以達(dá)到糾偏的目的，反而會虛者更虛，病情加重。某些虛證在針刀治療前，先行中藥調(diào)理，再行良性刺激、鬆解，必然可以達(dá)到事半功倍的效果。朱漢章老師曾經(jīng)典總結(jié)：針刀為主，手法為輔，藥物配合，器械輔助。針刀醫(yī)師努力學(xué)習(xí)必修課程，臨床看診也很注意針刀技術(shù)，預(yù)後則要評估看診後病患的複診以及鞏固治療，期待醫(yī)患一起發(fā)揮綠色療法的優(yōu)勢。

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