第一篇：職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施[本站推薦]

職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

根據(jù)鹽都區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織 能夠嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理 每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理 樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實 我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理 方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2011年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處科主任簽字：

年 月 日 方權(quán)

第二篇：職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

根據(jù)衛(wèi)健局《關(guān)于開展2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合檢查活動的通知》要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每 季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織能夠嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先，要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，定期組織全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安 全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基三嚴(yán)訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基三嚴(yán)訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)科要定期組織技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件 的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

急診管理與持續(xù)改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關(guān)要求獨立設(shè)置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務(wù)支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設(shè)置.2 區(qū)域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設(shè)與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監(jiān)管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續(xù)改進有成效，急診科建設(shè)與管 A 求。.1 理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求。急診科固定的急診醫(yī)師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫(yī)師及以上診科應(yīng)當(dāng)配專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)備足夠數(shù)4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓(xùn)練，掌理工作經(jīng)驗的護理人員擔(dān)任。握急診醫(yī)學(xué)急診病房、急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。.3 論、基礎(chǔ)知識和基本操急診手術(shù)室有專職手術(shù)護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫(yī)護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫(yī)護職資格、知識技能有檢查與監(jiān)管。.1 人員。持續(xù)改進有成效，急診科醫(yī)護人員4.8.1.2.A配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設(shè)與管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿4.8.1.3.C 器設(shè)備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存4.8.1.3.C 急診科建設(shè)放，方便使用。.3 與管理的基急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥本標(biāo)準(zhǔn)。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 救設(shè)備處于.4 備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。應(yīng)急備用狀科室對應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問題4.8.1.3.B態(tài)，有應(yīng)急

及時整改。.1 調(diào)配機制。B 主管部門對急診設(shè)備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監(jiān)管。.2

4.8.1.3.A持續(xù)改進有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、A.1 維護和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計劃進行技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)，能夠 熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年.1 度培訓(xùn)計劃，并組織落實。急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓(xùn)，考核達到“急診醫(yī)師、護理診醫(yī)務(wù)人員 C.2 人員技術(shù)和技能要求”，有考核記經(jīng)過專業(yè)培錄。訓(xùn)，考核達到“急診醫(yī)4.8.2.1.C急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員 師、護理人.3 均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。員技術(shù)和技4.8.2.1.B主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān) B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續(xù)改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫(yī)護人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ).1 理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫(yī)重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。救設(shè)備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復(fù)4.8.2.2.B主管部門對醫(yī)護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監(jiān)管。4.8.2.2.A持續(xù)改進有成效，醫(yī)護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù) 能力。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責(zé)分工

.1 與服務(wù)時限要求。醫(yī)院能提供“24小時×7天”連續(xù)4.8.3.1急不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、診服務(wù)及4.8.3.1.C外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）； C 時、安全、.2 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務(wù)能醫(yī)療器械部門及保障部門。力。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn).1 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區(qū)相關(guān)管.2 理規(guī)定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區(qū)救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保救、院內(nèi)急4.8.3.2.C障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉(zhuǎn)診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫(yī)療服務(wù).1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續(xù)改進有成效，急救工作管理規(guī)4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負(fù)4.8.4.1.C責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節(jié)點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 者，及時救.4 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優(yōu)先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應(yīng)急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應(yīng).4 相應(yīng)的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監(jiān)管。4.8.4.2.A持續(xù)改進有成效，急危重癥患者優(yōu) A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監(jiān)管。過72小時。4.8.4.3.A持續(xù)改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負(fù)責(zé)制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1.C有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并.1 執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負(fù)責(zé)有急診科與120急救中心、基層醫(yī)制，與120

C 4.8.5.1.C療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫(yī)療機轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料構(gòu)建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?診、急救轉(zhuǎn).4 源、去向以及急救全過程進行追接服務(wù)制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監(jiān)管。4.8.5.1.A持續(xù)改進有成效，首診負(fù)責(zé)制、急 A.1 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實。急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急4.8.5.2.C醫(yī)療救援特點制定的大規(guī)模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發(fā)4.8.5.2.C相關(guān)部門組織實施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)事件應(yīng)急醫(yī).3 療救援，有記錄。療救援，制定大規(guī)模搶科室對大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續(xù)改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應(yīng)對重點突發(fā)急診醫(yī)4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 A.1 援工作流程科學(xué)、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創(chuàng)傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務(wù)流程與服死、急性心務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、力衰竭、急設(shè)施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急性顱腦損急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責(zé)，尤其對復(fù)雜多病共患的患者危孕產(chǎn)婦等診治職責(zé)有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)急診服務(wù)流

.3 范。程與服務(wù)時4.8.6.1.B主管部門對急診服務(wù)有檢查與監(jiān)限有明文規(guī) B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續(xù)改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2.C醫(yī)院有急診搶救和急會診的相關(guān).1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規(guī)定。

.2 保證相關(guān)人4.8.6.2.C員及時參加相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關(guān)制度。相

.1 關(guān)人員應(yīng)當(dāng)

B 主管部門對急診救治相關(guān)制度有4.8.6.2.B在規(guī)定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內(nèi)進行急診饋，有改進建議。會診。持續(xù)改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進 存在問題 4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫(yī)院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數(shù)與床.2 癥醫(yī)學(xué)科布位數(shù)之比不低于2.5∶1。C 局、設(shè)備設(shè)最少配備一個單間，每天至少應(yīng)保4.9.1.1.C 施、床位設(shè)留1張空床以備應(yīng)急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫(yī)學(xué)科護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職4.9.1.1.C建設(shè)與管理

務(wù)任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備設(shè)施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)B

.1 管。持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)4.9.1.1.A和管理達到相關(guān)要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)4.9.2.1.C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 4.9.2.1有.1 行。重癥醫(yī)學(xué)科 C 4.9.2.1.C有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)工作制度、.2 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。崗位職責(zé)和4.9.2.1.C對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾技術(shù)規(guī)范、.3 病嚴(yán)重程度評估并執(zhí)行。操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患4.9.2.1.B科室定期對相關(guān)管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學(xué)科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉(zhuǎn)入（出）符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評分，.1 管理規(guī)范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療 活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4.9.3.1.C有落實多學(xué)科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措.1 施。C 以重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學(xué)科協(xié)作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有 B.1 檢查與監(jiān)管。4.9.3.1.A持續(xù)改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學(xué)科聯(lián)合診治。

檢查者： 檢查時間：

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查匯報及整改措施

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行——放射診療防護”的檢

查匯報及整改措施

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護專項監(jiān)督檢查工作方案》后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視放射診療防護工作。召開了專題會議，部署我院放射診療防護專項監(jiān)督工作。成立了由業(yè)務(wù)院長管永政為組長的放射防護自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴(yán)格對照方案內(nèi)容進行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作。

衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)同志于4月11日來我院檢查了放射防護工作的落實情況，按照《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護專項監(jiān)督檢查工作方案》，逐項進行了認(rèn)真細(xì)致的檢查督導(dǎo)。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項規(guī)章制度

2、建立了放射事故預(yù)防及應(yīng)急處理預(yù)案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量及安全防護工作。

4、放射工作人員均按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查和個人劑量監(jiān)測。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級放射防護知識培訓(xùn)。

7、放射科機房出口及候診區(qū)設(shè)有明顯的電離輻射警告標(biāo)志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對放射診療設(shè)備進行穩(wěn)定檢測，校正和維護保養(yǎng)，并建立機器使用維修記錄。

9、具有資質(zhì)認(rèn)證的機器及周圍環(huán)境檢測記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機房缺少一套防護服。

3、缺少成立放射防護管理委員會的批示文件及定時召開的會議記錄。

4、操作間工作人員防護服存放無明確標(biāo)志。

5、機器維修保養(yǎng)記錄不夠詳細(xì)。

三、整改措施：

根據(jù)檢查中存在的問題，迅速報告院放射防護管理委員會，做出如下整改。

1、立即上報衛(wèi)生監(jiān)督所，新上崗人員徐少梅去衛(wèi)生監(jiān)督所培訓(xùn)學(xué)習(xí)取得放射工作人員證。

2、放射防護管理委員會組長擬定并下發(fā)《關(guān)于放射管理委員會成立及工作職責(zé)》的文件，同時完善會議記錄。

3、迅速購買防護服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護服”標(biāo)記牌一塊。

5、健全機器故障維修記錄。

鶴礦集團公司婦嬰醫(yī)院

2011.04.14

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量整改措施

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整改措施

進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，做到愛崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。把醫(yī)務(wù)人員送到市級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，同時為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績和個人經(jīng)濟效益掛鉤，極大調(diào)動一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結(jié)友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。

二、完善和開展各項醫(yī)療技術(shù)：

我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有因陋就簡，而是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒有隨波逐流，而是嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。

三、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：

充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，對現(xiàn)有的設(shè)備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四、建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程：

實行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責(zé)任。認(rèn)真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師小時負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認(rèn)真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也帶來了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長了。

五、保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：

保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，從源頭上杜絕了采購中的不正之風(fēng)。

六、改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：

根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，改善病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境。