第一篇：中醫(yī)院二甲持續(xù)改進(jìn)3.1.2制定的整改措施逐條實(shí)施,并落實(shí)到位

XX中醫(yī)院

二甲持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃及措施

在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，我們通過學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、讀標(biāo)準(zhǔn)，查閱專家手冊，按照細(xì)則和專家手冊不斷落實(shí)資料，經(jīng)過全院職工的共同努力，2014年5月15、16日，xx中醫(yī)院經(jīng)廣東省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組13名專家的認(rèn)真考核，總評分939.8分（900分以上為達(dá)標(biāo)），核心指標(biāo)全部符合要求，順利通過了國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)工作。雖然通過了2014年的二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)了不少的漏洞及問題，我院深刻領(lǐng)會《持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的目的要求并依據(jù)細(xì)則和去年二甲評審期間評審專家們提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補(bǔ)缺、逐一落實(shí)。工作過程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全活動月、中醫(yī)特色?？坪椭攸c(diǎn)專科建設(shè)相結(jié)合，將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)工作貫穿始終。一年多來，認(rèn)真扎實(shí)地開展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。根據(jù)專家反饋現(xiàn)整理出以下主要問題，并制訂相應(yīng)整改措施：

一． 信息化建設(shè)滯后。目前我院信息系統(tǒng)存在的缺陷：

1．使用年限長 2.功能規(guī)劃缺陷 3．模塊功能缺陷 4．硬件設(shè)備陳舊 5．預(yù)算資金短缺 整改計(jì)劃：xzx副院長主管，信息科主導(dǎo)，各科室配合完成我院信息化建設(shè)升級及完善。

整改措施：二甲復(fù)審后，我院虛心接受專家意見，積極升級全院信息化建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)班子多次召開相關(guān)工作會議。我院的醫(yī)療信息系統(tǒng)亟需更新的提案在2014年的職工代表大會上討論并通過，歷經(jīng)一年的調(diào)研分析，擬定最遲在2016年度完成。由于資金緊缺，我們在現(xiàn)有的安易系統(tǒng)模塊上進(jìn)行升級，改造服務(wù)器，增加醫(yī)生工作站、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療質(zhì)量管理等系統(tǒng)模塊，總計(jì)金額約200萬元。與廣州力錦科技公司制訂了《XX中醫(yī)院全面數(shù)字化醫(yī)院（HIS、EMR、PACS、LIS）軟件及網(wǎng)絡(luò)機(jī)房工程項(xiàng)目技術(shù)方案》，2014年5月22日集合各相關(guān)科室主任、護(hù)士長及相關(guān)工作人員在門診大樓九樓會議室，由力錦醫(yī)院信息系統(tǒng)工程師為大家演示了系統(tǒng)操作。之后也多次組織各智能科室工作人員到粵北第三人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。

2015年，XX政府積極開展了樂昌市智慧醫(yī)療的建設(shè)工作，擬由樂昌市人民政府和廣州慧揚(yáng)信息系統(tǒng)科技有限公司達(dá)成建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)院管理咨詢合作意向。建設(shè)樂昌市人民醫(yī)院、樂昌市第二人民醫(yī)院、樂昌市中醫(yī)院和樂昌市婦幼保健院的全部信息系統(tǒng)，并提供專業(yè)的管理咨詢方案。信息系統(tǒng)包括電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、心電管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)、移動查房系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)、移動輸液系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、BI系統(tǒng)、院感系統(tǒng)和協(xié)同辦公系統(tǒng)等。整合由廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會投資建設(shè)的XX市基層醫(yī)療衛(wèi)生 信息系統(tǒng)（樂昌市各個鎮(zhèn)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)）與市屬4家醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療信息共享和雙向轉(zhuǎn)診。同時(shí)實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與省內(nèi)大型三甲醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診。

為配合市政府行動，目前我院全面數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)正在穩(wěn)步建設(shè)中。（詳見附件1）

二.人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。人才匱乏和人才斷層導(dǎo)致科室發(fā)展緩慢。我院雖然在2014年5月順利通過了“二甲”復(fù)審，但受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長緩慢，醫(yī)療診斷和治療水平因此受限。整改計(jì)劃：xx副院長主管，人事科主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。

整改措施：人事科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部互相配合，強(qiáng)化人才梯隊(duì)建設(shè)，改善人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問題。

1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的持續(xù)開展； 2選派技術(shù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修和參加短期培訓(xùn)班； 3..積極開展中醫(yī)師承教育；

4.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育工作，鼓勵崗位自學(xué) ； 5.積極開展學(xué)術(shù)研究活動；

6.與廣東省第二中醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系 醫(yī)院每年通過參加廣州、湖南、廣西、江西等地的醫(yī)學(xué)專場招聘會、在中國醫(yī)學(xué)人才網(wǎng)上招聘、以及通過事業(yè)單位公開招考等形式引進(jìn)人才.2015年我院與廣東省第二中醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系。今后三年力求在他們的幫助下建立和完善針灸康復(fù)科、心血管科、骨傷科、腦病科、腫瘤科等特色?？平ㄔO(shè)，開展1-2項(xiàng)新技術(shù)，推廣有效的本?？茊尾》N中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范。同時(shí)以中醫(yī)優(yōu)勢病種項(xiàng)目推廣工作為基礎(chǔ)，培養(yǎng)?？迫瞬?、建立專科團(tuán)隊(duì)。

2014年，全院共有中級職稱醫(yī)務(wù)人員61人，高級職稱14人。至2015年1月1日為止，已經(jīng)聘任的中級職稱人員上升到69人，高級職稱16人。充實(shí)了臨床一線人才，特別是中高級人才。各梯度人才得到優(yōu)化。（詳見附件2）

三.醫(yī)療質(zhì)量問題。

（一）.醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控人員不合理；受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長緩慢，導(dǎo)致院科兩級質(zhì)控人員水平不高。整改計(jì)劃：xx院長主管，各職能及臨床科室配合，完善醫(yī)療質(zhì)量控制。

整改措施：隨著院內(nèi)人才梯隊(duì)建設(shè)加強(qiáng)，優(yōu)化院科兩級醫(yī)療質(zhì)控人員。

1.院級質(zhì)控層面：組成由劉梓平院長任主任、羅杰、徐偉明、譚 繁勝副院長任副主任、臨床科室主任組成成員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下面設(shè)樂昌市中醫(yī)院病歷質(zhì)控小組。

2.科室內(nèi)成立科室質(zhì)控小組。形成完整的三級質(zhì)控體系。（詳見附件3）

（二）.手術(shù)分級管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色不足。

整改計(jì)劃：手術(shù)科室完善手術(shù)分級管理，強(qiáng)化圍手術(shù)期中醫(yī)特色建設(shè)。

整改措施：1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、《廣東省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范》，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際而制定手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，完善應(yīng)報(bào)手術(shù)報(bào)告制度。對于術(shù)科，著重整改以下幾點(diǎn)：

（1）建立手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（2）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（3）做好手術(shù)人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等

（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患 者診療工作，應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（5）對手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（6）加強(qiáng)對手術(shù)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（7）加強(qiáng)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（8）組織手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。

（9）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（10）對手術(shù)人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。

（11）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（12）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（13）嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

2.根據(jù)專家提出的意見修改和完善圍手術(shù)期病人的中醫(yī)優(yōu)勢病療效評價(jià)、難點(diǎn)分析、優(yōu)化方案。編制《樂昌市中醫(yī)院手術(shù)科室常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》，各科室嚴(yán)格按照方案執(zhí)行日常診療活動。（詳見附件4）

（三）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；

整改計(jì)劃：各科室優(yōu)化科室各病種的診療方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)知識，中醫(yī)醫(yī)師對西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，整改措施：

1.各科室優(yōu)化科室各病種的診療方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)知識，中醫(yī)醫(yī)師對西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，與科室年終績效考核掛鉤。

2.加強(qiáng)三級醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善三級醫(yī)療質(zhì)理管理人員的工作職責(zé)與權(quán)利，讓醫(yī)療質(zhì)理管理人員有足夠的時(shí)間來認(rèn)真履行工作職責(zé)，建立考核制度。

3.配備藥劑科等醫(yī)療輔助科室質(zhì)控員，明確工作職責(zé)，把好處方書寫質(zhì)量第二關(guān)，對每日存在問題的處方及時(shí)登記次日上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對存在問題的處方登記率大于90%，每月定期抽查。

（詳見附件5）

（四）.無中藥制劑。因地處粵北山區(qū)，受本地經(jīng)濟(jì)等諸多因素影響，本地并無制藥企業(yè)。且制劑室房屋設(shè)施，工藝布局及空氣潔凈技術(shù)的應(yīng)用狀況進(jìn)入20世紀(jì)80年代后，雖然中藥制劑得到迅猛發(fā)展，但隨著國家GMP，GPP的出臺，許多大中型醫(yī)院制劑室都對照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)多制劑室進(jìn)行了改造，如按GPP標(biāo)準(zhǔn)對目前國內(nèi)醫(yī)院制劑室進(jìn)行嚴(yán)格檢查，現(xiàn)在大部分制劑室將不符合要求。制劑生產(chǎn)設(shè)備現(xiàn)狀、從事制劑工作人員的狀況,、醫(yī)院藥學(xué)部的高學(xué)歷人才比例在基層醫(yī)院占比很 少、在基層小型醫(yī)院,專業(yè)技術(shù)人員非常缺乏,缺少培訓(xùn)的專業(yè)人員從事制劑生產(chǎn),直接影響制劑質(zhì)量的提高，會直接影響中藥制劑的效果，導(dǎo)致醫(yī)療安全事故。加上制劑生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理狀況,在人才在藥學(xué)人才質(zhì)量都無法保證的情況下，實(shí)施起來尤為困難，盲目投入研發(fā)和生產(chǎn)，不但無法形成規(guī)模效益，使得制劑成本居高不下．更重要的是無法保證用藥安全。且隨著我國制藥工業(yè)的迅速發(fā)展，原來一些藥廠供應(yīng)不足的品種現(xiàn)已逐漸趨于飽和、從市場的角度限制了醫(yī)院中藥制劑發(fā)展，而?藥品管理法?規(guī)定：＂醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要市場上沒有供應(yīng)的品種＂，這又從法規(guī)上限制了醫(yī)院制劑的配制范圍。秉著“安全第一”的原則，為保證臨床用藥質(zhì)量與安全，預(yù)計(jì)也無法通過國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，造成資源的浪費(fèi)，故我院暫未開展中藥制劑的研發(fā)。

整改計(jì)劃：直接引進(jìn)廣東省第二中醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑。

整改措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的密切結(jié)合臨床，易于改進(jìn)提高，適應(yīng)性強(qiáng)，能及時(shí)滿足臨床醫(yī)療,科研的需要。在長期的臨床實(shí)踐中，我國醫(yī)院藥師密切結(jié)合臨床開發(fā)積累了很多臨床療效好的制劑。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥有一些經(jīng)驗(yàn)方，保密方療效顯著，在沒有開發(fā)為新藥前，需作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用。從醫(yī)院的實(shí)際情況看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑雖然面臨挑戰(zhàn)，但也有存在的必要性，在臨床醫(yī)療上，藥師們期望一些長期應(yīng)用，安全有效，廉價(jià)方便的驗(yàn)方，秘方能制成醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)用；在科研教學(xué)上,很多都離不開制劑的配合,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑靈活多變的生產(chǎn)模式,有利于配合臨床開發(fā)和研究新制劑、設(shè)計(jì)新制劑 和工藝改進(jìn)、開展藥劑穩(wěn)定性研究;在教育方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑具有多品種、多劑型,小批量生產(chǎn)和反復(fù)配置的特點(diǎn)，便于院校學(xué)生了解和參與制劑及質(zhì)量檢驗(yàn)工作，從而達(dá)到實(shí)習(xí)效果；在醫(yī)院評級中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是評價(jià)的重要指標(biāo)，同時(shí)也是醫(yī)院藥學(xué)人員提高技術(shù)素質(zhì)的基地之一；在市場補(bǔ)充方面，一些性質(zhì)不穩(wěn)定，效期短，銷量少和利潤低的藥品，制藥廠不愿生產(chǎn)和難生產(chǎn)，所以不能滿足臨床醫(yī)療，科研需要，這種供需矛盾，只能通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑來解決。2015年，我院與廣東省第二中醫(yī)院結(jié)成對口幫扶關(guān)系，我院在無能力開展自主研發(fā)生產(chǎn)中藥制劑的前提下，為滿足臨床需求，擬在隨后的工作中與廣東省第二中醫(yī)院合作，直接引進(jìn)廣東省第二中醫(yī)院的中藥制劑，直接應(yīng)用于臨床。

（詳見附件6）

(五).門診處方不規(guī)范，特別是中藥處方； 整改計(jì)劃：藥劑科主導(dǎo)，強(qiáng)化門診處方管理。整改措施：

1.按照相關(guān)要求重新制定抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組成員制度，使其責(zé)任分工明確，使其制度更健全完整。

2.加強(qiáng)處方標(biāo)準(zhǔn)書寫與質(zhì)控知識學(xué)習(xí)，力爭做到相關(guān)人員的后續(xù)培訓(xùn)，使得培訓(xùn)率達(dá)到100%。

2.根據(jù)要求制定完善處方點(diǎn)評小組成員制度。

3.加強(qiáng)藥劑科科內(nèi)員工的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，特別是中藥人員的理論知識 和實(shí)際操作能力方面的加強(qiáng)。（詳見附件7）

(六).臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠； 整改計(jì)劃：藥劑科主導(dǎo)，增強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)力度

整改措施：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。通過積極引進(jìn)人才，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擴(kuò)大臨床藥學(xué)指導(dǎo)范圍等，開展臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作。（詳見附件8）

（七）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。

整改計(jì)劃：羅杰副院長主管，護(hù)理部加強(qiáng)院內(nèi)護(hù)理事業(yè)管理。整改措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。

（1）.醫(yī)院大力支持護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，逐年增加護(hù)理人員數(shù)量，以滿足臨床護(hù)理工作需求。同時(shí)，優(yōu)化我院護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，全院現(xiàn)有高級職稱護(hù)士3人，中級職稱18人，初級職稱124人。醫(yī)院為穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，出臺護(hù)士轉(zhuǎn)崗管理規(guī)定，對不滿二十年工齡護(hù)理人員轉(zhuǎn)至非臨床一線崗位，給予不再晉升上一級技術(shù)崗位，或低聘處理，在一定程度上穩(wěn)定了臨床一線崗位護(hù)理隊(duì)伍。

（2）.堅(jiān)持輸送骨干外出學(xué)習(xí)，以點(diǎn)帶面，全面提高。全年護(hù)理部主任、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干外出參加省市組織相關(guān)中醫(yī)護(hù)理學(xué)習(xí)班，通過短期培訓(xùn)，拓展她們的視野，學(xué)習(xí)結(jié)束后，將好的經(jīng)驗(yàn)、方法及時(shí)反饋，改進(jìn)我院中醫(yī)護(hù)理工作，對新技術(shù)、新項(xiàng)目及時(shí)運(yùn)用臨床，大大提高了我院護(hù)理隊(duì)伍的中醫(yī)護(hù)理整體素質(zhì)。

（3）.醫(yī)院建立全院各層級護(hù)理人員中醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)行新入職護(hù)理人員系統(tǒng)化培訓(xùn)中醫(yī)基礎(chǔ)知識與中醫(yī)技能知識，并通過舉辦中醫(yī)護(hù)理操作競賽活動以不斷促進(jìn)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作能力，提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平。加強(qiáng)?？萍寄芘嘤?xùn)，各科制定出?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，每月組織考核考試1—2次，理論考試各科護(hù)士長組織進(jìn)行閉卷考試，要講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下基礎(chǔ)。

（4）.護(hù)理部對護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練理論、技能、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、技能培訓(xùn)?；炯寄芸己耍磵徫恍枨笈e辦護(hù)理技能培訓(xùn)班。如：心肺復(fù)蘇、吸痰、無菌技術(shù)、靜脈輸液、氧氣吸入、拔火罐、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆，不斷提高護(hù)士崗位技能，屬于規(guī)范化培訓(xùn)對象的護(hù)士，在年內(nèi)12項(xiàng)基本技能及8項(xiàng)中醫(yī)技能必須全部達(dá)標(biāo)，理論考試四次。其他層次的護(hù)士，護(hù)理部每季按計(jì)劃，安排操作考試一次，全年理論考試二次。

2、貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。全院現(xiàn)有護(hù)理人員148人，其中中醫(yī)護(hù)理護(hù)士5名，中醫(yī)護(hù)士占3.448%，中醫(yī)護(hù)士人員比例仍較低。醫(yī)院繼 續(xù)實(shí)行多渠道的學(xué)歷培養(yǎng)，繼續(xù)鼓勵廣大護(hù)士通過函授本科、大專，提升學(xué)歷水平。醫(yī)院建立了護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度，完善護(hù)士規(guī)范和配置標(biāo)準(zhǔn)，全院護(hù)士床護(hù)比＞0.45。建立護(hù)士培訓(xùn)考核制度，新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度與護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)基礎(chǔ)知識與基本技能培訓(xùn)制度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)本著人性化關(guān)懷、改善合同護(hù)士的待遇，全院合同護(hù)士與在編護(hù)士同工同酬，妥善解決了合同護(hù)士不安于工作的，相對穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，減少了護(hù)士流失，保障了護(hù)士的合法權(quán)益，護(hù)士的工作積極性得到更大提高。

3、提高中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理水平。

（1）.開展中醫(yī)護(hù)理特色評價(jià)，實(shí)施中醫(yī)藥優(yōu)勢病種護(hù)理方案管理，至2015年全院實(shí)行中醫(yī)護(hù)理方案管理病種20種。開展中醫(yī)護(hù)理特色評價(jià)是中醫(yī)院護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，可讓中醫(yī)理論、護(hù)理技術(shù)發(fā)揚(yáng)光大，為造福百姓起到促進(jìn)作用。堅(jiān)持積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作?？剖议_展中醫(yī)特色護(hù)理操作不少于4項(xiàng)，每年不斷增加中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，并制定了《中醫(yī)特色護(hù)理評價(jià)表》，進(jìn)行定期的評價(jià)考核，以提高護(hù)理質(zhì)量為核心，以提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)為目的，以加強(qiáng)護(hù)理工作內(nèi)涵為目標(biāo)，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并積極開展專科（專?。┲嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的新模式，來強(qiáng)化特色護(hù)理、來探索辯證施護(hù)與現(xiàn)代護(hù)理的融合。積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核、管理等制度，護(hù)理考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)以中醫(yī)特色護(hù)理為重，以《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī) 程》為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核，做到培訓(xùn)有計(jì)劃，技術(shù)有考核，成績有記載，在培訓(xùn)和技術(shù)操作中做到評比有依據(jù)，考核有記錄，大大提升了護(hù)理質(zhì)量、保證了護(hù)理安全。有效地提升了中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量。

（2）.各科室積極開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，特色護(hù)理為醫(yī)院的兩個文明建設(shè)注入活力，護(hù)理部以二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評估檢查為楔機(jī)，加大中醫(yī)基礎(chǔ)理論與操作技能培訓(xùn)后，科室廣大護(hù)士積極投入開展中醫(yī)特色護(hù)理操作，科室新增加了部分中醫(yī)治療掛圖、中醫(yī)模型、中醫(yī)護(hù)理用具，中醫(yī)治療儀器，康復(fù)科新開展扶陽灸新技術(shù)，吸引不少病人，各科開展中醫(yī)操作如火如荼，為科室的發(fā)展、醫(yī)院的社會效益增添一筆濃墨。

（3）.深入學(xué)習(xí)實(shí)踐國家中醫(yī)藥管理局制定的《33個病種的中醫(yī)護(hù)理方案》，加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)特色優(yōu)勢，規(guī)范護(hù)理行為，力求使中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理服務(wù)不斷提升，護(hù)理安全更有保障中醫(yī)護(hù)理療效進(jìn)一步提高。

（4）.積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢護(hù)理。各科制定了優(yōu)勢病種的特色健康教育小冊子，對患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)

(5).認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部的總體要求和院領(lǐng)導(dǎo)的工作部署，在總結(jié)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)深入推進(jìn)此項(xiàng)工作,全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。

a.進(jìn)一步完善了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評制度，每月對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)進(jìn) 行考評，不斷改進(jìn)科室護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理服務(wù)水平。

b.我院目前全院臨床病區(qū)均開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率100%。

c.進(jìn)一步優(yōu)化了護(hù)理工作流程，實(shí)行護(hù)士管床管病人護(hù)理大包干制，全面實(shí)行護(hù)理工作站前移、護(hù)理記錄實(shí)時(shí)床邊記錄，提高了護(hù)士工作效率。同時(shí)通過加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，全院護(hù)理病歷書寫水平較前提高。

d.各病區(qū)通過開展護(hù)士站前移工作，配備多功能治療車將護(hù)士治療前移，減少護(hù)士頻繁來回走動，增加了護(hù)士停留于病房的時(shí)間，實(shí)行床邊工作制，提高了護(hù)理工作效率，減少了病人投訴現(xiàn)象，科室紅燈明顯減少了，受到了眾多病人的好評。

e.在夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，護(hù)理人員積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，文明用語，加強(qiáng)宣教，進(jìn)一步提高了病人及家屬的滿意度，護(hù)士主動深入與病人交流，了解病人的需求，主動為病人解決問題，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，改善護(hù)患關(guān)系，為患者提供生活上的關(guān)懷、照顧，病人感到放心、貼心和舒心。護(hù)理部通過對科室進(jìn)行不定期住院患者滿意度調(diào)查，全年住院患者滿意率 98.8 %。

4、加強(qiáng)護(hù)士崗位管理、績效管理

（1）.進(jìn)一步落實(shí)護(hù)理人員分層管理，將護(hù)理崗位需求與護(hù)理人員能力相對應(yīng)，體現(xiàn)“人盡其才，才盡其用”的科學(xué)用人機(jī)制，為患者提供較高專業(yè)水平護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，兌現(xiàn)獎懲。(2).改進(jìn)和細(xì)化工作流程，把制度、標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)范等 貫穿融入到流程中去，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，使護(hù)士工作具有執(zhí)行力和可操作性。

(3).配合人事科，完成招聘護(hù)理人員的工作，計(jì)劃招聘護(hù)士十五名，實(shí)現(xiàn)床護(hù)比1:0.45，滿足臨床工作需要。

(4).開展一些有意義的文娛活動，豐富業(yè)余生活，提高護(hù)理隊(duì)伍的凝聚力、向心力。

5、嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)量管理委員會運(yùn)行，不斷規(guī)范全院護(hù)理工作頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)制度建設(shè)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作流程，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查，查出問題及時(shí)整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

6、加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)股溝通，積極配合醫(yī)師推進(jìn)全院中醫(yī)護(hù)理特色工作，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處；不斷加大與醫(yī)務(wù)股、行政股及藥劑科等部門及科室的溝通協(xié)調(diào)，提升護(hù)理工作水平，并充分運(yùn)用《樂昌市中醫(yī)院綜合目標(biāo)考核實(shí)施方案》，進(jìn)一步完善護(hù)理部與其他部門的協(xié)作機(jī)制。

7、進(jìn)一步加強(qiáng)與上級醫(yī)院的聯(lián)系，選送護(hù)理管理人員到上級醫(yī)院參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)，借鑒上級醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)規(guī)范醫(yī)院的護(hù)理管理，促使醫(yī)院護(hù)理管理模式不斷提升。

8、進(jìn)一步加強(qiáng)危重病人管理，定期進(jìn)行危重病護(hù)理質(zhì)量分析及分級護(hù)理分析工作，護(hù)理部加強(qiáng)督導(dǎo)力度，不斷完善護(hù)理質(zhì)量管理體系。

(八).檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善。整改計(jì)劃：xx副院長主管，檢驗(yàn)科主導(dǎo)，改善檢驗(yàn)科布局，積極參加國家輸血評審，醫(yī)務(wù)科及手術(shù)科室加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)控。整改措施： 1.改善檢驗(yàn)科布局；

2.目前我院與第三檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)金域檢驗(yàn)達(dá)成合作關(guān)系，完成與金域檢驗(yàn)的信息化聯(lián)網(wǎng)。委托第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)的項(xiàng)目男人能夠迅速通過網(wǎng)絡(luò)獲知結(jié)構(gòu)并告知患者。

3.待醫(yī)院信息化完善后直接并入全醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)。

4.因我院檢驗(yàn)科起步較晚，加之人才引進(jìn)受地域經(jīng)濟(jì)條件所限難以引進(jìn)，實(shí)驗(yàn)室等級較低，無法直接參加國家輸血評審，目前我院檢驗(yàn)科正積極進(jìn)行科室升級，擬參加國家輸血評審。

5.檢驗(yàn)科下一步增加調(diào)查人數(shù)和科室，爭取開展項(xiàng)目，調(diào)查覆蓋全體醫(yī)師和科室。

6.增加臨床醫(yī)師需求開展項(xiàng)目的調(diào)查，項(xiàng)目設(shè)置爭取征求臨床科室意見，設(shè)置征求臨床意見表，現(xiàn)能夠滿足危急情況下診斷治療的需求。7.制定開展新項(xiàng)目、儀器、試劑科室詳細(xì)計(jì)劃，進(jìn)一步完善試劑管理。8.規(guī)范新項(xiàng)目審批流程，開展前收集資料；征求意見；評估開展意義、開展項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源等。9.全面實(shí)施新項(xiàng)目開展后跟蹤記錄。

10有傳染病職業(yè)暴漏應(yīng)急預(yù)案及處置流程，有培訓(xùn)及演練記錄，加強(qiáng)培訓(xùn)。

11.定期監(jiān)控環(huán)境、各種消毒用品的有效性，及時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)檢測。12.大型生化分析儀操作者5人持有上崗證（≥80%），加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，生化儀操作者爭取通過大型儀器上崗證考試。13.實(shí)驗(yàn)室有科室授權(quán)資料，制定詳細(xì)的操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 14.增加室間質(zhì)控項(xiàng)目，爭取能夠覆蓋全體檢驗(yàn)項(xiàng)目，無室間質(zhì)評的項(xiàng)目進(jìn)行比對。

15.檢驗(yàn)報(bào)告定期自查、反饋、整改。對存在問題持續(xù)改進(jìn) 16.實(shí)驗(yàn)室與臨床有2種溝通途徑（網(wǎng)絡(luò)及電話），爭取多渠道與臨床溝通

17.定期召開與臨床協(xié)調(diào)會議制度，聽取臨床意見。18.完善質(zhì)量體系文件，嚴(yán)格監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。19.改進(jìn)程序，爭取標(biāo)本全程跟蹤。

20.對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)，進(jìn)行已知血清陽性和陰性對照。

21.室間質(zhì)評爭取全部達(dá)到項(xiàng)目的比對。

22.督促儀器廠家完成每年的儀器校準(zhǔn)記錄及報(bào)告。23.嚴(yán)格按儀器設(shè)備操作規(guī)范操作。

24.定制2015年P(guān)OCT項(xiàng)目室間質(zhì)評，督促臨床科室進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。

25.督促臨床科室加強(qiáng)對輸血病歷的質(zhì)控。

(九).影像科位置不合理，診療項(xiàng)目開展不夠完善。

整改計(jì)劃：充實(shí)和提高影像科人才技術(shù)水平，根據(jù)臨床需求擴(kuò)大 診療項(xiàng)目范圍。整改措施：

1.我院影像科布置在三樓，是出于我市地理及自然條件所限。2006年之前，影像科都擬布置在一樓，二樓，但2006年，我市遭受特大洪澇災(zāi)害，當(dāng)時(shí)洪水淹沒位置已經(jīng)到達(dá)二樓甚至三樓位置，加上我院地處低洼，城市排水系統(tǒng)落后導(dǎo)致日常稍有暴雨，一樓非常容易就全部被洪水進(jìn)入。而影像科儀器多且笨重，不宜輕易移動，一旦遭受洪澇災(zāi)害，損失非常大。故我院放射科只能放置在三樓位置。為方便患者，醫(yī)院分別在一樓及三樓醒目位置放置指示牌，引導(dǎo)患者能快速找到放射科。

2.根據(jù)臨床需求，擴(kuò)大臨床診療項(xiàng)目。

3.進(jìn)一步派出放射科工作人員外出進(jìn)修，提高診斷水平。（詳見附件9）

(十)．院感委員會未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動；未全面開展醫(yī)院檢測。

整改計(jì)劃：xxx院長主管，院感委員會積極開展轟動、履行職責(zé)，全面開展醫(yī)院檢測。整改措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，要求醫(yī)院感染管理委員會或小組，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，使控制醫(yī)院感染的相關(guān)問題得到及時(shí)的指導(dǎo)和改進(jìn)意見。

2、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)意識醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一，一個醫(yī)院的醫(yī)院感染管理水平在一定程度上反映了該醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)水平和管理水平。提高醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理的認(rèn)識，是搞好醫(yī)院感染管理的前提和關(guān)鍵。所以在多次醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)班中，均要醫(yī)院院長一定要參加培訓(xùn)，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識，在醫(yī)院感染管理工作做的較好的醫(yī)院就體現(xiàn)了這一重要性。

3進(jìn)一步規(guī)范我院感染管理工作。本著服務(wù)一線的原則，組織制定統(tǒng)一的醫(yī)院感染管理措施，便于遵照執(zhí)行。

4、加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)教育醫(yī)院感染學(xué)教育是伴隨著醫(yī)院感染學(xué)的建立而開展的，其目的就是要使全體醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染基本知識和技能，將醫(yī)院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。針對醫(yī)院的人員素質(zhì)參差不齊，流動性大等特 點(diǎn)，采取集中、個別、院內(nèi)、院外培訓(xùn)等方式，加強(qiáng)全 體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)教育。

5、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測隨著醫(yī)院的逐步發(fā)展，住院患者將增多，針對目前監(jiān)測的現(xiàn)狀，對其質(zhì)量和誠信的要求極高極嚴(yán)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中醫(yī)院感染管理是一個必不可少的重要環(huán)節(jié)，通過以上的改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理工作有據(jù)可依，有章可循，走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理，促進(jìn)走上健康發(fā)展的道路。6.開展院內(nèi)監(jiān)測。（詳見附件10）

第二篇：韶關(guān)市中醫(yī)院康復(fù)科三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)整改措施落實(shí)情況

韶關(guān)市中醫(yī)院康復(fù)科三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)整改措施落實(shí)情況

1、人次梯隊(duì)情況：全科臨床醫(yī)生11人（其中病房管床醫(yī)生6人、專職門診4人，管理及學(xué)術(shù)帶教1人），其中高級職稱4人、主治4人、住院醫(yī)師3人）

2、發(fā)展中風(fēng)病及頸肩腰腿痛的中醫(yī)康復(fù)，完善中醫(yī)康復(fù)治療核心品牌，完成了神經(jīng)康復(fù)病例匯總，制定系統(tǒng)規(guī)范化 康復(fù)治療流程。開展了射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥，拓展了膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥。

3、設(shè)立了專門臨床路徑管理員，對我科兩個臨床路徑中風(fēng)病及項(xiàng)痹病臨床路徑實(shí)施進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)了對臨床路徑的實(shí)施及監(jiān)督力度，做到了每個符合臨床路徑的患者都能按臨床路徑實(shí)施，并將臨床路徑表附于歸檔病歷中。

4、加強(qiáng)了科室人員對中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)、對中藥方劑的掌握，科主任不定期對中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)及中醫(yī)方劑掌握進(jìn)行抽查，對抽查合格的人員進(jìn)行了相應(yīng)獎勵，提高了科室人員對中醫(yī)古籍及中藥方劑的學(xué)習(xí)興趣，每周周三上午或周四上午進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并記錄在案。

5、設(shè)立了科室專門的質(zhì)控人員，對每一份出院病歷進(jìn)行審查，并在出院病歷上記錄了質(zhì)控醫(yī)師名字，對書寫病歷不規(guī)范的，已令其整改。

6、完善了科內(nèi)專科中藥制劑研究計(jì)劃，加強(qiáng)了與藥劑科聯(lián)系，研制?？浦兴幹苿?。

7、建立了與科研相關(guān)獎勵機(jī)制，引進(jìn)專才，促進(jìn)了科室人員科研課題能力的提高。開展了中醫(yī)藥治療中風(fēng)病、頸椎病的研究，其中“針灸配合中藥熏藥對腦卒中肌力改善的研究”已通過韶關(guān)市科研成果鑒定，并獲得了韶關(guān)市科學(xué)進(jìn)步獎；如期開展了韶關(guān)市科研課題“電針配合中藥熏藥治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究”。

8、對科室人員門診處方進(jìn)行了不定期抽查，所有門診中藥處方均達(dá)標(biāo)，中醫(yī)理法方藥均對應(yīng)。

第三篇：3.2中醫(yī)院2015年二甲持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

xx中醫(yī)院2015年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

自查整改報(bào)告

按照《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估的通知》要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理，促進(jìn)和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效和持續(xù)改進(jìn)，我院嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》要求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，大力開展了自查整改，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

一、指導(dǎo)思想

以國家中醫(yī)藥管理局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，積極推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)工作，著力營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（8）認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范

多項(xiàng)管理制度和員工手冊，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與績效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨委能夠針對行業(yè)特點(diǎn)，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務(wù)會、中層干部會，及時(shí)研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項(xiàng)集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。

（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

1、建設(shè)市級中醫(yī)特色?？疲汗莻?、康復(fù)科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務(wù)內(nèi)涵。

2、每個住院科室設(shè)立1個非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個科室推廣使用至少5項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開展126項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。

3、治未病中心積極做好傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的開展和延伸，將體檢和體質(zhì)辨識、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

4、積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。定期開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對性的宣傳欄，開展對患者的?？撇》N保健宣傳。

規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個臨床路徑病種組織實(shí)施。

2、高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級質(zhì)控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。

4、落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫(yī)師參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。

（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。

完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開展處方點(diǎn)評，規(guī)范抗菌藥物使用。購進(jìn)一批藥柜藥架等設(shè)備，重點(diǎn)加強(qiáng)藥房建設(shè)，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評。

（七）中藥文化建設(shè)。

體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。

1、秉承“團(tuán)結(jié)、誠信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有?？疲朴刑厣?，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。

（十一）自查評分情況及存在問題

我院按照要求認(rèn)真開展了自查評估，其中中醫(yī)診療水平自評53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評19分（滿分20分），總得分94分。存在問題如下：

1、信息化建設(shè)滯后。

2、人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。

3、醫(yī)療質(zhì)量問題。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；

（2）.手術(shù)分級管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；（4）.無中藥制劑；

（5）.門診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；

（7）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。

（8）.檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，診療項(xiàng)目開展不夠完善。

（10）．院感委員會未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動；未全面開展醫(yī)院檢測。

（十二）整改措施

2、針對護(hù)理人員辯證施護(hù)與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。先后派出多名護(hù)理骨干到省級醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理的進(jìn)修培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。

3、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購臵相應(yīng)的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科定期抽查，對未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護(hù)在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。

6、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放臵。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放臵。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥

實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

醫(yī)技組：

1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。

2、針對質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評。現(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評。

2014年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級主管部門的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，力爭成為醫(yī)院綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

xx中醫(yī)院

2015年9月30日