第一篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實(shí)際情況不符合。6.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

7.首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實(shí)不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理---抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

18.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書簡(jiǎn)單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計(jì)劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說明、術(shù)后及出院時(shí)有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

21.上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。25.現(xiàn)病史書寫太簡(jiǎn)單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。28.實(shí)驗(yàn)完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對(duì)策。29.疾病不能專科專治，必要的會(huì)診沒有進(jìn)行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。35.入院48小時(shí)無血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結(jié)。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫。40.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。

41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡(jiǎn)單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡(jiǎn)單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過長。

46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。5.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

6.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

第二篇：病歷問題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無丙級(jí)病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無丙級(jí)病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無丙級(jí)病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

第三篇：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

第四篇：2008存在問題整改措施

解放思想改進(jìn)作風(fēng)提高工作效能

----大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題查擺、整改匯報(bào)

大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工共同努力、積極工作，雖然取得了較好成績(jī)，贏得了各級(jí)和社會(huì)各界的一致好評(píng)，但工作中也存在一些不容忽視的問題和薄弱環(huán)節(jié)。窗口意識(shí)、服務(wù)觀念、工作作風(fēng)、辦事效率、文明形象等方面，與實(shí)踐“三個(gè)代表”的要求、與人民群眾的愿望、與上級(jí)醫(yī)院相比，還存在一些差距和不到位的問題。這些問題大部分是主觀上存在于單位和干部職工隊(duì)伍自身之中。在新的一年即將來臨之際，我院結(jié)合十七大會(huì)議精神，認(rèn)真對(duì)照檢查，自覺地查擺問題和不足，堅(jiān)持用創(chuàng)新的思維和改革的辦法去解決問題，改進(jìn)工作，不斷提高服務(wù)水平。存在問題：

一是服務(wù)觀念不牢，服務(wù)意識(shí)還沒有完全到位，對(duì)主動(dòng)服務(wù)認(rèn)識(shí)不深，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、高質(zhì)量做好工作的自覺性還不夠，爭(zhēng)先進(jìn)、創(chuàng)一流的境界還不夠高。熱情服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)、創(chuàng)新服務(wù)的意識(shí)不夠強(qiáng)，“寧煩自己百次，不煩群眾一次”的觀念還沒有牢固樹立起來。有的同志思想不夠解放，執(zhí)行上級(jí)政策規(guī)定不夠靈活；有的同志對(duì)業(yè)務(wù)工作學(xué)習(xí)研究不透、服務(wù)本領(lǐng)還不夠高；有的同志干勁不足，事業(yè)心責(zé)任感不強(qiáng)，滿足現(xiàn)狀，不求進(jìn)取，得過且過等問題。

二是作風(fēng)不深入，工作不積極主動(dòng)，有令不行，有禁不止。有部分職工穩(wěn)不住，坐不下，個(gè)別的還有紀(jì)律松弛的現(xiàn)象。

三是工作效率有待提高。有的同志效率觀念不強(qiáng)，工作節(jié)奏不快，個(gè)別的還有松松垮垮、拖拖拉拉的現(xiàn)象；上班期間出現(xiàn)串崗聊天、無故外出、請(qǐng)假頻繁等不良現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)精神不振，干勁不足，事業(yè)心責(zé)任感不強(qiáng)，滿足現(xiàn)狀，不求進(jìn)取，得過且過等問題。

四是文明形象還沒有完全到位。禮貌用語的使用還不夠普遍，服務(wù)行為還不夠規(guī)范，風(fēng)紀(jì)還不夠嚴(yán)謹(jǐn)，創(chuàng)建“學(xué)習(xí)型、競(jìng)爭(zhēng)型、服務(wù)型、創(chuàng)新型”組織的氛圍還不夠濃。

整改措施：

（一）抓學(xué)習(xí)。充分利用多種學(xué)習(xí)載體，采取靈活的學(xué)習(xí)方式，堅(jiān)持不懈地抓好馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想的學(xué)習(xí)教育和十七大報(bào)告的學(xué)習(xí)。抓好衛(wèi)生法律法規(guī)、操作技能等方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)本領(lǐng)。

（二）抓管理。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，加大考核獎(jiǎng)懲力度。制定具體的操作流程，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。

（三）抓創(chuàng)新。引導(dǎo)和鼓勵(lì)工作人員帶著問題去工作，在工作中解決問題，在發(fā)現(xiàn)和解決問題中不斷探索創(chuàng)新，提

（四）抓落實(shí)。按照衛(wèi)生局年初下達(dá)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核細(xì)則》，逐條逐款堅(jiān)決落實(shí)到位。醫(yī)院提前組織一次考核，對(duì)工作力度不夠，敷衍應(yīng)付，準(zhǔn)備不完善的科室和個(gè)人嚴(yán)懲不貸。力爭(zhēng)在年終考核中交一份領(lǐng)導(dǎo)放心、群眾滿意的答卷。

總之，要通過持續(xù)不斷地解放思想，使廣大干部職工進(jìn)一步強(qiáng)化和確立大市場(chǎng)、大開放的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立高服務(wù)水平。積極用創(chuàng)新的思維和先進(jìn)的理念武裝頭腦。

大發(fā)展、大跨越的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立永不自滿、奮勇爭(zhēng)先的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立知難而進(jìn)、爭(zhēng)創(chuàng)一流的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的觀念，促進(jìn)醫(yī)院工作全面發(fā)展。

二OO七年十二月十八日

第五篇：存在問題整改措施范文

安裝問題整改措施

致：金苑建設(shè)監(jiān)理工程有限公司

由于3#、7#樓混凝土澆灌檢查出現(xiàn)問題，我們安裝項(xiàng)目部對(duì)1-7#樓進(jìn)行了全面檢查。主要存在以下幾個(gè)方面問題： ① 均壓環(huán)、等電位、引下線焊接不到位。

② 布管存在三管交叉問題。

③ 梁內(nèi)配管。

針對(duì)這幾個(gè)問題進(jìn)行了全面分析，制定了整改措施及相應(yīng)處罰制度。

一、整改措施：

①均壓環(huán)、等電位等焊接時(shí)至少兩人旁站、監(jiān)督，出現(xiàn)問題及時(shí)糾正。②三管交叉及梁內(nèi)配管問題，要求布管前先分析、排列，避免管子布設(shè)密度問題。

③ 加強(qiáng)工長及質(zhì)量員、技術(shù)員自檢及交底。

④ 自檢表經(jīng)班組長和技術(shù)員雙方檢查簽字后方可報(bào)驗(yàn)。⑤ 現(xiàn)澆頂板時(shí)，必須有2個(gè)安裝工現(xiàn)場(chǎng)旁站。

二、違規(guī)與處罰制度

1：頂板殘留的木渣：20元/處、殘留的短線管：5元/節(jié) 2：敷設(shè)頂板時(shí)，梁下模板孔洞未堵：20元/個(gè)

3：梁、剪力墻內(nèi)不能同時(shí)橫向敷設(shè)三處以上線管，發(fā)現(xiàn)一處100元 4：線管距梁必須25cm，發(fā)現(xiàn)一處罰款50元

5：三管不能交叉，發(fā)現(xiàn)一處罰款100元

6：管與管間距必須2cm，發(fā)現(xiàn)一處罰款50元

7：衛(wèi)生間內(nèi)不能有其它線管，發(fā)現(xiàn)一處罰款100元

8：衛(wèi)生間等電位焊接必須用8號(hào)圓鋼雙面施焊，焊接長度大于圓鋼直徑6倍，不符合要求發(fā)現(xiàn)一處罰款100元

9：避雷引下線搭接綁扎處必須焊接，小于16號(hào)鋼筋必須用四根鋼筋雙面施焊，焊接長度大于圓鋼直徑6倍，發(fā)現(xiàn)一處罰款100元

10：同一房間內(nèi)插座盒必須高低一致高差不能大于5mm，發(fā)現(xiàn)一處罰款100元

11：工人進(jìn)入工地必須佩戴安全帽，發(fā)現(xiàn)一人不戴罰款50元/個(gè) 12：電焊時(shí)滅火器、水壺必須到位，發(fā)現(xiàn)一次不到位罰款200元 13：敷設(shè)的鋼管內(nèi)必須罐漆，發(fā)現(xiàn)一處罰款100元

14：抹灰以后墻上再開槽，發(fā)現(xiàn)一處500元

15：地暖墊層澆注后在墊層上敷設(shè)線管，發(fā)現(xiàn)一處200元

運(yùn)城市建筑工程有限公司安裝分公司

盛世·信合佳苑項(xiàng)目部

2013年9月28日