XX縣落實(shí)共管聯(lián)辦實(shí)施“三聯(lián)一控”工作方案

為扎實(shí)、有效、深入開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高基金監(jiān)管水平，根據(jù)市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)XX市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（X醫(yī)保發(fā)〔2019〕XXX號(hào)）規(guī)定和市局關(guān)于建立“共管聯(lián)辦”機(jī)制要求，結(jié)合XX實(shí)際，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記“勿使醫(yī)保成為新的‘唐僧肉’，任由騙取，要加強(qiáng)監(jiān)管”重要批示和“要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制”重要講話(huà)精神，強(qiáng)化制度建設(shè)，全面實(shí)施共抓聯(lián)管、共管聯(lián)辦、共享聯(lián)用、強(qiáng)化內(nèi)控“三聯(lián)一控”醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。注重全程監(jiān)管，著力再造事前監(jiān)督、事中監(jiān)管、事后結(jié)果運(yùn)用“三個(gè)環(huán)節(jié)”。突出重點(diǎn)難點(diǎn)，優(yōu)化再造監(jiān)管主體與對(duì)象、權(quán)力、事項(xiàng)“三張清單”。實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新工作的科學(xué)化、有序化推進(jìn)。

二、工作措施

強(qiáng)化制度建設(shè)，全面再造“三聯(lián)一控”醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)共抓聯(lián)管、共管聯(lián)辦、共享聯(lián)用、強(qiáng)化內(nèi)控，不斷創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。

（一）共抓聯(lián)管

1.建立聯(lián)席會(huì)議制度，突出行政職能聚力監(jiān)管。建立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)為召集人，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、扶

貧辦、民政、紀(jì)委監(jiān)委、財(cái)政、審計(jì)、信用等部門(mén)為成員的聯(lián)席會(huì)議制度，發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)牽頭作用，明確監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，建立線(xiàn)索移送、監(jiān)督檢查、案件移交等工作機(jī)制，設(shè)立由各職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、具體工作人員分別對(duì)應(yīng)的監(jiān)管人員網(wǎng)格圖，統(tǒng)籌基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作，全面提升基金監(jiān)管震懾威力。

2.建立專(zhuān)家聯(lián)盟制度，突出專(zhuān)業(yè)力量深度監(jiān)管。探索組建由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外醫(yī)療專(zhuān)家、執(zhí)業(yè)藥師專(zhuān)家、計(jì)算機(jī)信息管理專(zhuān)家等組成的基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，建立遴選、管理、競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)、獎(jiǎng)懲、退出、合作等機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、診所等實(shí)行多層次、全過(guò)程、靈活監(jiān)管，注重靶心效應(yīng)，充分發(fā)揮專(zhuān)家內(nèi)行的專(zhuān)業(yè)力量監(jiān)管作用，全面提升監(jiān)管的針對(duì)性和有效性。

3.建立社會(huì)聯(lián)防制度，突出全員發(fā)動(dòng)廣泛監(jiān)管?？椇糜缮鐣?huì)力量全員參與監(jiān)管的群防聯(lián)治安全網(wǎng)，建立每一群眾都是監(jiān)督員的有效監(jiān)管機(jī)制，高效落實(shí)基金監(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，實(shí)施違規(guī)現(xiàn)象‘隨手拍’、群眾監(jiān)督‘微獎(jiǎng)勵(lì)’等方式，聘請(qǐng)一批監(jiān)督員，激勵(lì)更多人參與監(jiān)督。

（二）共管聯(lián)辦

1.建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管的深度融合機(jī)制。按照市局關(guān)于建立“共管聯(lián)辦”模式要求，主動(dòng)向縣委縣政府請(qǐng)示匯報(bào)，規(guī)范程序，大膽探索合作模式，科學(xué)設(shè)計(jì)合作內(nèi)容，明確權(quán)利義務(wù)，充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)在服務(wù)理念、人力資源等方面優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步擴(kuò)大雙方的合作范圍，合理確定商保機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管的內(nèi)容、范圍、要求、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)、人員管理等規(guī)定，建立深度融合科學(xué)合理的共管聯(lián)辦模式，確保合作機(jī)制的科學(xué)性、合理性和可操作性。

2.建立會(huì)計(jì)師事務(wù)所等參與監(jiān)管的務(wù)實(shí)合作機(jī)制。充分發(fā)揮社會(huì)第三方機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)力量，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所等新鮮社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，明確參與監(jiān)管的對(duì)象、內(nèi)容、目標(biāo)、績(jī)效等，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等的專(zhuān)項(xiàng)稽核和檢查，建立合作機(jī)制，細(xì)化優(yōu)化合作內(nèi)容，突出針對(duì)性。

3.建立與信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新合作機(jī)制。強(qiáng)化智能監(jiān)控信息系統(tǒng)等現(xiàn)代化監(jiān)控手段的運(yùn)用，按照市局關(guān)于職能監(jiān)控工作的部署，充分利用好市級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)管平臺(tái)，建立信息化工作制度，規(guī)范監(jiān)控流程，強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)篩查比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)異常情況，建立核查制度；主動(dòng)對(duì)接信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)中，設(shè)計(jì)相關(guān)監(jiān)管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)子模塊，重點(diǎn)加大對(duì)重復(fù)住院、分解住院、不合理用藥檢查、高套分值、進(jìn)銷(xiāo)存等問(wèn)題的統(tǒng)計(jì)研判力度；督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、定點(diǎn)零售藥店GSP系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)的對(duì)接接口，提高監(jiān)管質(zhì)效。

（三）共享聯(lián)用

1.建立部門(mén)協(xié)作的信息共享聯(lián)用機(jī)制。發(fā)揮各職能部門(mén)優(yōu)勢(shì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)既獨(dú)立監(jiān)管又注重監(jiān)管結(jié)果的綜合運(yùn)用，暢通對(duì)監(jiān)管對(duì)象相關(guān)監(jiān)管信息的共享環(huán)節(jié)，共享基礎(chǔ)信息、專(zhuān)業(yè)

信息、監(jiān)管信息資源，實(shí)現(xiàn)信息共享連用，提高監(jiān)管效率。建立兩定機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管的信息共享聯(lián)用機(jī)制。構(gòu)建監(jiān)管者和被監(jiān)管者信息交流溝通平臺(tái)，提高兩定機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)參與監(jiān)管熱情，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、自律意識(shí)。構(gòu)建服務(wù)發(fā)展交流溝通機(jī)制，醫(yī)保等部門(mén)與兩定機(jī)構(gòu)互通有無(wú)、共謀發(fā)展，構(gòu)建人人參與、環(huán)環(huán)相扣、良性運(yùn)作的發(fā)展生態(tài)。

2.建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)的信用管理聯(lián)合激勵(lì)、懲戒機(jī)制。醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管查實(shí)的違規(guī)違法行為，同步在各自職能范圍內(nèi)進(jìn)行處理處罰。對(duì)誠(chéng)信守法經(jīng)營(yíng)、社會(huì)反響良好的監(jiān)管服務(wù)對(duì)象，在各自職能范圍內(nèi)進(jìn)行表彰、獎(jiǎng)勵(lì)，建立“紅名單”“黑名單”制度，實(shí)行聯(lián)合獎(jiǎng)懲制度，發(fā)揮守信激勵(lì)和失信懲戒及帶動(dòng)一般的示范效應(yīng)。

（四）強(qiáng)化內(nèi)控

1.優(yōu)化完善醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)控機(jī)制。圍繞醫(yī)保經(jīng)辦的組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督等重點(diǎn)，細(xì)化具體控制清單和事項(xiàng)，建立工作制度，優(yōu)化工作流程，明確職責(zé)責(zé)任，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化制度落實(shí)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，織好醫(yī)?；鸸芾戆踩W(wǎng)。

2.建立兩定機(jī)構(gòu)自我參與基金監(jiān)管的內(nèi)控機(jī)制。出臺(tái)政策，督促兩定機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，提高其自覺(jué)性、主動(dòng)性，在對(duì)兩定機(jī)構(gòu)不斷加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度頻度的同時(shí)，更要突出對(duì)其自身內(nèi)控機(jī)制的建立監(jiān)督和檢查，以激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力和活力，從源

頭上遏制欺詐騙保行為發(fā)生的沖動(dòng)、減少違規(guī)行為發(fā)生的幾率和可能。

三、工作安排

1.2020年1-3月，研究擬定醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新工作方案、“共管聯(lián)辦”實(shí)施辦法和創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，積極主動(dòng)向縣委縣政府請(qǐng)示匯報(bào)，啟動(dòng)“三聯(lián)一控”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新工作開(kāi)展。

2.4月，建立基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度、社會(huì)聯(lián)防制度，并開(kāi)展活動(dòng)，聘任的社會(huì)監(jiān)督員到位，進(jìn)行培訓(xùn)，開(kāi)始履職，建立“三張清單”制度，并向社會(huì)公開(kāi)公示。

3.5月，建立基金監(jiān)管專(zhuān)家聯(lián)盟制度、引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所參與監(jiān)管工作。建立起由縣內(nèi)、外專(zhuān)家組成的專(zhuān)家?guī)?，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)監(jiān)管作用。建立與會(huì)計(jì)師事務(wù)所的合作監(jiān)管制度，突出專(zhuān)項(xiàng)、專(zhuān)題、專(zhuān)門(mén)監(jiān)管。

4.6月，再造商保機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管的合作機(jī)制，進(jìn)一步完善合作內(nèi)容，建立考核辦法，健全工作制度，推動(dòng)共管聯(lián)辦有序開(kāi)展。

5.7月，建立與信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新合作機(jī)制，發(fā)揮智能監(jiān)管作用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)信息比對(duì)和異常信息監(jiān)控。

6.8月，建立信息共享聯(lián)用機(jī)制和聯(lián)合獎(jiǎng)勵(lì)懲戒機(jī)制。形成良性互動(dòng)、人人參與、齊抓共管運(yùn)行模式。

7.9月，優(yōu)化完善醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)控機(jī)制，為監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

8.10月，督促兩定機(jī)構(gòu)建立自我監(jiān)管的內(nèi)控機(jī)制，保證監(jiān)管不留死角。

9.11-12月，補(bǔ)充完善各項(xiàng)監(jiān)管輔助工作制度，并對(duì)各項(xiàng)工作制度進(jìn)行檢視、修正，初步構(gòu)建起醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)絡(luò)化、制度化體系，實(shí)現(xiàn)全覆蓋、全過(guò)程、立體式無(wú)縫銜接監(jiān)管目標(biāo)。

四、工作保障

1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由局主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，局領(lǐng)導(dǎo)班子任副組長(zhǎng)，局屬各科室、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員，明確2020年為醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新工作年，突出基金監(jiān)管方式創(chuàng)新這一核心要?jiǎng)?wù)，勇于擔(dān)當(dāng)，舉全局之力，打好醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新工作攻堅(jiān)戰(zhàn)。

2.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。局屬各科室、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員，要進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新工作的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感，明確目標(biāo)，細(xì)化措施，責(zé)任到人，按照序時(shí)進(jìn)度適時(shí)推進(jìn)。要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，配優(yōu)配齊配足監(jiān)管人員，不斷提升素質(zhì)和能力，確保監(jiān)管工作在良性運(yùn)作軌道上快速推進(jìn)。

3.優(yōu)化工作方法。著眼閉環(huán)管理，抓好事前信息公開(kāi)，面向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布監(jiān)管主體與對(duì)象、監(jiān)管權(quán)力、監(jiān)管事項(xiàng)“三項(xiàng)清單”；抓實(shí)事中過(guò)程推進(jìn)，加快構(gòu)建行政監(jiān)管、信用管理、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督、公眾參與的綜合監(jiān)管體系，建立橫向到邊、縱向到底的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)管機(jī)制；抓牢事后結(jié)果運(yùn)用，加大處理處罰力度。

4.強(qiáng)化協(xié)調(diào)推進(jìn)。加強(qiáng)與市局相關(guān)職能科室的對(duì)接溝通，主動(dòng)匯報(bào)，爭(zhēng)取支持。強(qiáng)化縣內(nèi)相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，齊抓共管，形成合力。建立內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，即合理分工，又形成整體，按照既定路線(xiàn)圖和時(shí)間表扎實(shí)推進(jìn)工作。加強(qiáng)督查督辦，定期進(jìn)行檢查匯總，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新工作更加扎實(shí)、有效、深入開(kāi)展。