XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作實(shí)施方案(試行)

為深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，加快提升基金監(jiān)管效能，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“第三方”)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)?！?業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金監(jiān)管，推動(dòng)XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作，制定本實(shí)施方案。

一、運(yùn)行模式

“共管聯(lián)辦”是通過(guò)建立健全由政府主導(dǎo)、醫(yī)保部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)共同參加的聯(lián)席會(huì)議制度，構(gòu)建多部門(mén)共同實(shí)施的聯(lián)合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制;以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入符合資質(zhì)要求的第三方參與基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金監(jiān)管，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

二、工作目標(biāo)

根據(jù)《市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作實(shí)施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的長(zhǎng)效機(jī)制，監(jiān)管能力水平不斷提升，基金安全高效運(yùn)行，基金支出增幅不超過(guò)前三年平均水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“收支平衡、略有節(jié)余”的總體目標(biāo)。

三、進(jìn)程安排

(一)啟動(dòng)階段(2020年4月底前)

根據(jù)本地實(shí)際，制定政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案。

(二)實(shí)施階段(2020年4?月-2020年6月)

根據(jù)實(shí)施方案啟動(dòng)招標(biāo)工作，確定合作單位，簽訂合作協(xié)議，并出臺(tái)對(duì)第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作落地見(jiàn)成效。

(三)評(píng)估階段(2020年7月-2021年6月)

對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)研，及時(shí)研究解決工作中存在的困難和問(wèn)題。

四、部門(mén)職責(zé)

縣醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議和醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要發(fā)揮牽頭抓總作用，縣有關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)做好工作，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，定期組織開(kāi)展督查考核。

(一)政府聯(lián)席職責(zé)。

建立醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)實(shí)施政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管;相關(guān)部門(mén)要通力協(xié)作，及時(shí)研究解決工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，共同做好政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作。

(二)醫(yī)保部門(mén)職責(zé)。

醫(yī)保部門(mén)根據(jù)相關(guān)采購(gòu)需求，按照政府采購(gòu)有關(guān)政策規(guī)定，自行組織采招標(biāo)采購(gòu)工作;開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作能力;優(yōu)化服務(wù)流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會(huì)商制度，解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。原則上根據(jù)年終審計(jì)結(jié)果，并結(jié)合實(shí)際情況確定服務(wù)費(fèi)用支付方式和比例。

(三)財(cái)政部門(mén)職責(zé)。

財(cái)政部門(mén)安排以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商保機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

(四)第三方職責(zé)。

第三方派駐綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、相對(duì)固定的工作人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，全程參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)走訪巡查、病案審核、外傷調(diào)查、智能監(jiān)控、異地就醫(yī)費(fèi)用稽核、零星費(fèi)用支付審核等工作。

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，主動(dòng)接受社會(huì)各方監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，落實(shí)藥材陽(yáng)光招采政策，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格日常管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動(dòng)醫(yī)?？刭M(fèi)工作，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

五、工作要求

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促指導(dǎo)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、認(rèn)識(shí)到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經(jīng)辦監(jiān)管人員的銜接工作，全面提升規(guī)范化經(jīng)辦水平和服務(wù)能力。

(二)建立聯(lián)合機(jī)制。

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)要加強(qiáng)合作，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督檢查，完善內(nèi)部監(jiān)督、外部監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取基金違法違規(guī)行為，對(duì)侵害參保群眾利益的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。