第一篇：關(guān)于老人生活問題的調(diào)查問卷

關(guān)于老人生活問題的調(diào)查問卷

訪問者姓名：

班級： 1.生活中陪您聊天最多的人是您的？* 老伴 兒女

（外）孫子女

其他：

2.您平時空閑里主要從事什么活動？* 看電視聽收音機

做家務(wù)或鍛煉

讀書看報

散步聊天

3.您覺得生活中最大的不便來自下列哪個方面？*.經(jīng)濟情況

身體狀況

感到孤單

其他

4.子女等會經(jīng)常來看望您嗎？

經(jīng)常

時常

偶爾但較少

基本沒有

5.您對于和子女居住有什么看法呢？

非常希望和自己孩子生活在一起；

覺得自己和年輕人的生活方式不同，不愿拖累他們

覺得子女繁忙，自己有能力自理

覺得自己應(yīng)該自己的空間.6.您對進入各種養(yǎng)老機構(gòu)生活有何看法？

.不能接受，有兒有女干嘛去那里；

很樂意，覺得那里更有陪伴和依靠

要看那些養(yǎng)老機構(gòu)的條件；

無所謂

7.您最希望社會再為您提供什么？

更多的經(jīng)濟支持；

更多的福利和優(yōu)惠

.更多的關(guān)心與重視

8.您最希望我們小學(xué)生志愿者為您做些什么

.義務(wù)勞動服務(wù) 更多的陪伴與交流 文藝娛樂活動

對現(xiàn)下科技產(chǎn)品（手機，電腦等）的使用指導(dǎo)

其它___

9.您覺得志愿者的造訪是否對您的生活造成不便？

不會，他們帶來很多歡樂

若經(jīng)常來，就有些不便

會，希望他們偶爾造訪

10.您對現(xiàn)在社會為老人提供的一切服務(wù)還滿意嗎？

滿意，人們很尊重關(guān)愛老人；

一般，覺得社會沒有對老人特別重視；

不滿，覺得生活中有很多不便沒有得到解決

第二篇：老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

一、身體健康狀況

1、患病狀況

（1）是否經(jīng)常身體不適？A、經(jīng)常性疼痛B、短期間歇性不適C、長期間歇性不適D、偶爾（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾??？A、高血壓B、糖尿病C、心腦血管疾病D、慢性支氣管疾病E、腫瘤F、其他G、無

2、就醫(yī)意識

（1)你認(rèn)為目前的身體狀況怎樣？A、健康B、較好C、較弱D、較差

(2)你覺得生病后有沒有必要及時就醫(yī)？A、很有必要B、小病無所謂，大病有必要C、沒有必要

(3)你是否了解一些康復(fù)保健知識？A、了解較多B、一些C、幾乎沒有(4)您通過哪些方式了解保健知識？A、電視B、報紙C、廣播D、其他人介紹

3、就醫(yī)便利問題

(1）當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)機構(gòu)是否方便？A、是B、否

(2)您對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的看法？A、很滿意B、一般C、不滿意(3)當(dāng)?shù)厥欠裼嗅t(yī)療合作社？A、有B、沒有(4)醫(yī)療合作社是否提供免費體檢？A、是B、否

4、經(jīng)濟問題

(1)經(jīng)濟來源A、自給自足B、子女供養(yǎng)C、政府補助D、社會捐助（2）是否有政府的優(yōu)待？A、是B、否（3）是否有醫(yī)保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、飲食起居B、醫(yī)療保健C、其他

（5）每年醫(yī)療費用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治療方式

（1）生大病時分別怎么做？A、去診所B、自愈C、放棄治療D、簡單治療E、正規(guī)治療F、間歇性治療

二、心理健康狀態(tài)

1、生活習(xí)慣

（1)日常飲食起居是否能夠自理？A、是B、否(2)對平時飲食是否注意營養(yǎng)搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平時是否喜歡鍛煉？A、喜歡B、不喜歡

(4)有哪些鍛煉方式？A、看電視B、看報紙C、唱歌和跳舞D、出游E、與鄰舍聊天F、做家務(wù)

(5）當(dāng)?shù)厥欠裼谢顒又行?？A、有B、無（6）是否喜歡飼養(yǎng)動物？A、是B、否

2、家庭氛圍

（1）有無老伴？A、有B、無

（2）有無子女？A、一個 B、兩個 C、三個 D、三個以上 E、沒有

（3）為什么不和兒女共同生活？A、經(jīng)濟原因B、成員關(guān)系C、生活習(xí)慣（喜歡獨居）D、兒女因為工作無能力照料

（4）兒女多久回來一次？A、一個月幾次B、一個月一次C、幾個月一次D、逢年過節(jié)的時候E、漠不關(guān)心

（5）又沒有與兒女保持電話聯(lián)系？A、經(jīng)常B、偶爾C、很少D、沒有

（6）是否希望和兒女共同生活？為什么？A、希望有人照料B、不希望，怕兒女嫌棄C、不希望，怕造成兒女負(fù)擔(dān)D、不希望，喜歡獨居

3、鄰舍關(guān)系

（1）您認(rèn)為你和鄰居相處怎樣？A、很和諧B、一般C、不好（2）是否互相串門？A、每天B、經(jīng)常性C、很少D、幾乎沒有（3）對鄰舍的看法？A、鄰舍很友善，樂于幫助B、漠不關(guān)心

4、對生活的期許

（1）對目前生活是否滿意?A、很滿意B、一般C、不滿意

（2）您覺得社會愛心活動對您有幫助嗎？A、有,物質(zhì)精神上都有很大幫助B、有，物質(zhì)上可以得到幫助C、有,精神上都有很大幫助D沒多大幫助

三、問答題

1、您目前最憂慮的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您對子女有什么期望？

4、您認(rèn)為政府和社會針對老人社會投入多嗎？應(yīng)該做哪些？

第三篇：關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡>45

您的性別男 86%女14%

您的職業(yè)公有性質(zhì)60%私有性質(zhì)40%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有71%()無29%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次29%()一年幾次57%()從不14%

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起14%()分開57%()不確定29%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚29%()大概了解71%()不清楚

6.你認(rèn)為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐44%

()生活缺乏照顧33%

()獨居存在安全風(fēng)險

()無所依托，缺乏保障33%

7.您一般采取什么方式跟父母聯(lián)系？

()電話50%()短信()網(wǎng)聊()親自去看50%

8.你認(rèn)為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人29%

()成家后不愿同老人一起居住14%

()老人想獨居

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善57%

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡35~45

您的性別男50%女50%

您的職業(yè)公有性質(zhì)50%私有性質(zhì)50%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍60%()不太普遍40%()不清楚

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有80%()無20%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次40%()一年幾次40%()從不20%

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起()分開60%()不確定40%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚()大概了解80%()不清楚

6.你認(rèn)為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐60%

()生活缺乏照顧20%

()獨居存在安全風(fēng)險

()無所依托，缺乏保障

7.您一般采取什么方式跟父母聯(lián)系？

()電話60%()短信()網(wǎng)聊()親自去看40%

8.你認(rèn)為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人40%

()成家后不愿同老人一起居住 20%

()老人想獨居

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善20%

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡25~35

您的性別男59%女41%

您的職業(yè)公有性質(zhì)29%私有性質(zhì)71%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有76%()無24%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次53%()一年幾次47%()從不

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起53%()分開35%()不確定22%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%

6.你認(rèn)為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐47%

()生活缺乏照顧47%

()獨居存在安全風(fēng)險 18%

()無所依托，缺乏保障6%

7.您一般采取什么方式父母聯(lián)系？

()電話71%()短信()網(wǎng)聊()親自去看47%

8.你認(rèn)為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人65%

()成家后不愿同老人一起居住35%

()老人想獨居6%

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善12%

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡<25

您的性別男14%女86%

您的職業(yè)公有性質(zhì)94%私有性質(zhì)6%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍86%()不太普遍14%()不清楚

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有67%()無33%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次60%()一年幾次40%()從不

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起53%()分開20%()不確定27%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%

6.你認(rèn)為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐87%

()生活缺乏照顧20%

()獨居存在安全風(fēng)險20%

()無所依托，缺乏保障20%

7.您一般采取什么方式跟父母聯(lián)系？

()電話73%()短信20%()網(wǎng)聊13%()親自去看27%

8.你認(rèn)為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人67%

()成家后不愿同老人一起居住53%

()老人想獨居

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善40%

老年人生活情況調(diào)查問卷

1.您經(jīng)常來參加老年人集體活動么？

()經(jīng)常54%()有時8%()幾乎不8%

2.您更喜歡什么類型的集體活動？

()文化教育型31%()體育健身型15%()娛樂益智型54%（觀看戲曲類節(jié)目）

3.您覺得自己的生活水平如何？

()很高8%()較高23%()一般31%()較差15%

4.您的子女是在身旁的么？

()是38%()不是54%

5.（若4回答是則不用填寫）您對子女不在身旁的心態(tài)如何？

（）樂觀、堅強，理解孩子要工作不能陪在身邊25%

()無所謂，沒有孩子照樣能過得開心75%

()感覺空落落的，希望孩子多來看看自己

（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）

6.您一般采取什么方式跟孩子聯(lián)系？

()電話77%()短信8%()網(wǎng)聊()親自去看23%

7.您是否覺得自己老了會對孩子產(chǎn)生依賴？

()是23%()否69%(會產(chǎn)生依戀)

8.孩子不在身邊多久，您會產(chǎn)生失落，焦慮等消極情緒？

()一周28.3%()一個月15%()三個月 28.3%28.3%不會，如果想孩子就打電話

9.您的子女一般多久來看您一次？

()一周及以內(nèi)33%()兩周22%()一個月()兩個月及以上22%不一定（忙的時候不經(jīng)常）22%

10.您對自己目前的生活滿意么？

()滿意45.4%()一般27.3%()不滿意27.3%

11.您覺得自己生活的哪方面比較不令人滿意，需要照顧？

()起居護理11%

()家務(wù)勞動22%

()陪護外出

()精神慰藉44%

醫(yī)療方面11%

都挺好的22%

第四篇：關(guān)于留守老人的調(diào)查問卷

關(guān)于留守老人的調(diào)查問卷

感謝您在百忙之中抽出時間來為我們此次關(guān)于留守老人調(diào)研填寫下面的問卷！我們采用不記名填寫，希望您能如實填寫，為了更好的關(guān)注這些弱勢群體貢獻一份微薄之力。謝謝您的支持！

1、您的年齡是

A 30歲以下B 30—55歲C 55歲以上

2、你屬于城鎮(zhèn)還是農(nóng)村？

A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村

3、你對留守老人認(rèn)識深刻嗎？

A 很深刻B 比較深刻C 一般D不清楚

4、您認(rèn)為現(xiàn)在社會上“留守老人”現(xiàn)象普遍嗎？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，沒注意到過5、.您認(rèn)為現(xiàn)在的留守老人的精神狀況如何？

A.很享受這種獨居的快樂

B．和以前一樣

C.有些孤獨

D.非常孤獨

6、.您周圍的老人也是留守老人嗎？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您認(rèn)為造成這種狀況的最主要原因是什么？

A 經(jīng)濟發(fā)展，工作變動

B 人口結(jié)構(gòu)變化，老齡化加快

C 現(xiàn)在的青年思想變化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿獨居

E 其他

8、你覺得這個問題會引發(fā)什么樣的后果？

A 對當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟建設(shè)發(fā)展不利B 極大的影響了老人的身心健康

C社會治安問題日益突出D其他

9、你認(rèn)為他們最大的難處是什么

A 心靈孤獨

B 日常生活無人照顧

C 經(jīng)濟困難

D 安全得不到保障

E老人獨自從事重體力勞動

10、你認(rèn)為對他們而言，哪種關(guān)心更重要

A.家庭照顧

B.社區(qū)關(guān)心

C.政府救濟

D．以上三項都重要如果您的兒女已經(jīng)獨立工作，您希望與他們生活在一起嗎？

A 希望，可以享受天倫之樂安度晚年

B 不希望，不愿拖累兒女

C 無所謂

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 經(jīng)濟原因（如：住房壓力大等）

B 家庭成員間的關(guān)系相處

C 生活習(xí)慣

D 其他

13、對于“留守老人”問題，您最希望老人的兒女們

A 保證父母經(jīng)濟來源

B 與父母經(jīng)常聯(lián)系，多做心理溝通

C盡量選擇離家近的工作，便于照顧父母

D無論條件多艱難，都堅持和父母同住

14、您所在的地方為留守老人做了什么？

A．居委會為空巢老人提供一些崗位，使其即解決經(jīng)濟問題，又找到了樂趣

B．建立一些活動中心，同時購置一些健身器材，讓空巢老人交流和鍛煉

C．定期上門與老人聊天，了解其精神狀況

D．幾乎什么也沒做對于“留守老人”問題，您最希望老人居住的社區(qū)做到

A為老人提供低勞動強度的工作，既解決經(jīng)濟問題，又能充實生活

B 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人相互交流

C 定期上門走訪

D 提供廉價便捷的家政服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

16、你認(rèn)為政府在這方面發(fā)揮的作用如何？

A、政府重視，發(fā)揮作用很大C、政府不大重視，發(fā)揮作用不大

B、政府比較重視，發(fā)揮作用比較大D、政府不重視，根本不發(fā)揮作用

17、對于“留守老人“問題，您認(rèn)為政府和社會最應(yīng)采取什么措施

A 建立健全社會保障體系，為老年人的生活消除后顧之憂

B 完善社會志愿服務(wù)組織體系，為老年人提供健全的志愿服務(wù)

C 做好空巢老人的統(tǒng)計注冊工作，保證每個老人都能享受到社會關(guān)愛

D 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人溝通交流

E 其他

18、如果您周圍有人有組織類似的關(guān)注活動，您愿意參加嗎？

A別人叫我才去B不感興趣不會參加C非常愿意

19、您知道關(guān)于留守老人問題已經(jīng)開展過哪些關(guān)注活動？

20、請問你覺得可以通過哪些方式來幫助這些留守的老人？

第五篇：空巢老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

一、基本信息

1.您的性別是：[1]男[2]女

2.您的學(xué)歷：[1]小學(xué)[2]初中[3]高中[4]大學(xué)

3.您的年齡：周歲

4.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點點了

解

5.您現(xiàn)在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的經(jīng)濟收入來源是[1]農(nóng)耕 自給自足[2]個體經(jīng)濟[3]勞務(wù)輸

出[4]其他

7.現(xiàn)在您的生活是否有保障[1]有[2]沒有[3]基本保障

8.平時喜歡體育喜歡運動嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

9.您現(xiàn)在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

10.生病后會采取什么治療方式[1]簡單治療[2]間歇性治療[3]正規(guī)治

療[4] 放棄治療

11.生病了，就醫(yī)是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策[1]有[2]沒有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]無娛樂方式[5]其他

14.這里是否有老年人活動中心[1]有[2]沒有

15.鄰里家的關(guān)系[1]很和諧[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒有

17.您現(xiàn)在的婚姻狀況[1]與老伴一起幸福生活[2]獨自一人

18.您喜歡飼養(yǎng)動物[1]喜歡[2]不喜歡[3]還好[4]無所謂

19.您對自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]

比較滿意

20.您平時有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足

[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]從不

21.您現(xiàn)在對兒女最大的心愿是[1]保證父母小孩的經(jīng)濟來源[2]與父母

多聯(lián)系，多進行心靈溝通[3]盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母[4]

其他

22.不能和兒女一起生活的原因是[1]經(jīng)濟原因[2]家庭成員的關(guān)系處理

[3]生活習(xí)慣[4]其他

23.您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂安度晚年[2]

不希望，不想拖累兒女[3]無所謂

24.您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]

無所謂

25.現(xiàn)階段您最大的感受是[1]心靈孤獨[2]日常生活無人照顧[3]

安全問題[3]老人獨自承受體力勞動[4]生活貧困[5]其他