第一篇：關于與老人相處的調(diào)查問卷

關于與老人相處的調(diào)查問卷（青少年卷）

1.是否和老人住在一起

（）A.是

B.否

若1題答案為否，請回答：

2.請問你多久回家看一次老人

（）A.一周以內(nèi)

B.一周至一月

C.一月至半年

D.半年以上

3.（依據(jù)實際情況選答）不經(jīng)常與老人聯(lián)系的原因是什么

（）A.課業(yè)負擔重

B.課外班

C.旅行

D.其他 其他原因：。

4.（依據(jù)實際情況選答）一段時間不去看老人會問候一下嗎

（）A.會

B.不會

5.經(jīng)常什么時候回家看老人

（）A.周末

B.短時假期（如端午等）

C.長假（如春節(jié)、寒暑假等）

6.一次與老人相處大概多長時間

（）A.一天或以上

B.半天

C.幾個小時

7.去的時候會給老人帶什么東西

（）A.親手制作的禮物

B.買的禮物

C.祝福（或好消息）

D,空手

8.去看老人是別人的要求還是自己想去

（）A.父母

B.自愿

C.其他的人要求

9.要是沒時間去是老人給你打電話還是你給老人打電話

（）A.老人給你打

B.你給老人打

10.老人希望你去看他嗎？

（）A.非常希望

B.希望

C.不希望

關于與老人相處的調(diào)查問卷（成年人卷）

1.是否和老人住在一起

（）A.是

B.否

若1題答案為否，請回答：

2.請問你多久回家看一次老人

（）A.一周以內(nèi)

B.一周至一月

C.一月至半年

D.半年以上

3.（依據(jù)實際情況選答）不經(jīng)常與老人聯(lián)系的原因是什么

（）A.工作忙

B.陪伴親友

C.旅行

D.其他 其他原因：。

4.（依據(jù)實際情況選答）一段時間不去看老人會問候一下嗎

（）A.會

B.不會

5.經(jīng)常什么時候回家看老人

（）A.周末

B.短時假期（如端午等）

C.長假（如春節(jié)、十一等）

6.一次與老人相處大概多長時間

（）A.一天或以上

B.半天

C.幾個小時

7.去的時候會給老人帶什么東西

（）A.親手制作的禮物

B.買的禮物

C.祝福（或好消息）

D,空手

8.去看老人是別人的要求還是自己想去

（）A.家人

B.自愿

C.其他的人建議

9.要是沒時間去是老人給你打電話還是你給老人打電話

（）A.老人給你打

B.你給老人打

10.老人希望你去看他嗎？

（）A.非常希望

B.希望

C.不希望

關于與老人相處的調(diào)查問卷（老年人卷）

1.是否和兒女或孫兒住在一起？

（）A.是

B.否

若1題答案為否，請回答：

2.請問您的兒孫多久回家看看？

（）A.一周以內(nèi)

B.一周至一月

C.一月至半年

D.半年以上

3.（依據(jù)實際情況選答）您認為子女不經(jīng)常與您聯(lián)系的原因是什么？

（A.工作忙

B.陪伴親友

C.旅行

D.其他 其他原因：。

4.（依據(jù)實際情況選答）子女一段時間不去看您會問候一下嗎？

(A.會

B.不會

5.兒孫經(jīng)常什么時候回家看您？

（）A.周末

B.短時假期（如端午等）

C.長假（如春節(jié)、十一等）

6.兒女一次與您相處大概多長時間？

（）A.一天或以上

B.半天

C.幾個小時

7.去的時候會給您帶什么東西？

（）A.親手制作的禮物

B.買的禮物

C.祝福（或好消息）

D,空手

8.要是沒時間去是老人給你打電話還是你給老人打電話

（）A.老人給你打

B.你給老人打

9.您覺得兒女關心您嗎？

（）

A.非常關心

B.關心

C.不是很關心

D.不關心

10.您希望兒女去看您嗎？

（）A.非常希望

B.希望

C.不希望）)

第二篇：老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

一、身體健康狀況

1、患病狀況

（1）是否經(jīng)常身體不適？A、經(jīng)常性疼痛B、短期間歇性不適C、長期間歇性不適D、偶爾（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾?。緼、高血壓B、糖尿病C、心腦血管疾病D、慢性支氣管疾病E、腫瘤F、其他G、無

2、就醫(yī)意識

（1)你認為目前的身體狀況怎樣？A、健康B、較好C、較弱D、較差

(2)你覺得生病后有沒有必要及時就醫(yī)？A、很有必要B、小病無所謂，大病有必要C、沒有必要

(3)你是否了解一些康復保健知識？A、了解較多B、一些C、幾乎沒有(4)您通過哪些方式了解保健知識？A、電視B、報紙C、廣播D、其他人介紹

3、就醫(yī)便利問題

(1）當?shù)鼐歪t(yī)機構是否方便？A、是B、否

(2)您對當?shù)蒯t(yī)療服務的看法？A、很滿意B、一般C、不滿意(3)當?shù)厥欠裼嗅t(yī)療合作社？A、有B、沒有(4)醫(yī)療合作社是否提供免費體檢？A、是B、否

4、經(jīng)濟問題

(1)經(jīng)濟來源A、自給自足B、子女供養(yǎng)C、政府補助D、社會捐助（2）是否有政府的優(yōu)待？A、是B、否（3）是否有醫(yī)保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、飲食起居B、醫(yī)療保健C、其他

（5）每年醫(yī)療費用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治療方式

（1）生大病時分別怎么做？A、去診所B、自愈C、放棄治療D、簡單治療E、正規(guī)治療F、間歇性治療

二、心理健康狀態(tài)

1、生活習慣

（1)日常飲食起居是否能夠自理？A、是B、否(2)對平時飲食是否注意營養(yǎng)搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平時是否喜歡鍛煉？A、喜歡B、不喜歡

(4)有哪些鍛煉方式？A、看電視B、看報紙C、唱歌和跳舞D、出游E、與鄰舍聊天F、做家務

(5）當?shù)厥欠裼谢顒又行模緼、有B、無（6）是否喜歡飼養(yǎng)動物？A、是B、否

2、家庭氛圍

（1）有無老伴？A、有B、無

（2）有無子女？A、一個 B、兩個 C、三個 D、三個以上 E、沒有

（3）為什么不和兒女共同生活？A、經(jīng)濟原因B、成員關系C、生活習慣（喜歡獨居）D、兒女因為工作無能力照料

（4）兒女多久回來一次？A、一個月幾次B、一個月一次C、幾個月一次D、逢年過節(jié)的時候E、漠不關心

（5）又沒有與兒女保持電話聯(lián)系？A、經(jīng)常B、偶爾C、很少D、沒有

（6）是否希望和兒女共同生活？為什么？A、希望有人照料B、不希望，怕兒女嫌棄C、不希望，怕造成兒女負擔D、不希望，喜歡獨居

3、鄰舍關系

（1）您認為你和鄰居相處怎樣？A、很和諧B、一般C、不好（2）是否互相串門？A、每天B、經(jīng)常性C、很少D、幾乎沒有（3）對鄰舍的看法？A、鄰舍很友善，樂于幫助B、漠不關心

4、對生活的期許

（1）對目前生活是否滿意?A、很滿意B、一般C、不滿意

（2）您覺得社會愛心活動對您有幫助嗎？A、有,物質精神上都有很大幫助B、有，物質上可以得到幫助C、有,精神上都有很大幫助D沒多大幫助

三、問答題

1、您目前最憂慮的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您對子女有什么期望？

4、您認為政府和社會針對老人社會投入多嗎？應該做哪些？

第三篇：關于留守老人的調(diào)查問卷

關于留守老人的調(diào)查問卷

感謝您在百忙之中抽出時間來為我們此次關于留守老人調(diào)研填寫下面的問卷！我們采用不記名填寫，希望您能如實填寫，為了更好的關注這些弱勢群體貢獻一份微薄之力。謝謝您的支持！

1、您的年齡是

A 30歲以下B 30—55歲C 55歲以上

2、你屬于城鎮(zhèn)還是農(nóng)村？

A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村

3、你對留守老人認識深刻嗎？

A 很深刻B 比較深刻C 一般D不清楚

4、您認為現(xiàn)在社會上“留守老人”現(xiàn)象普遍嗎？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，沒注意到過5、.您認為現(xiàn)在的留守老人的精神狀況如何？

A.很享受這種獨居的快樂

B．和以前一樣

C.有些孤獨

D.非常孤獨

6、.您周圍的老人也是留守老人嗎？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您認為造成這種狀況的最主要原因是什么？

A 經(jīng)濟發(fā)展，工作變動

B 人口結構變化，老齡化加快

C 現(xiàn)在的青年思想變化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿獨居

E 其他

8、你覺得這個問題會引發(fā)什么樣的后果？

A 對當?shù)氐慕?jīng)濟建設發(fā)展不利B 極大的影響了老人的身心健康

C社會治安問題日益突出D其他

9、你認為他們最大的難處是什么

A 心靈孤獨

B 日常生活無人照顧

C 經(jīng)濟困難

D 安全得不到保障

E老人獨自從事重體力勞動

10、你認為對他們而言，哪種關心更重要

A.家庭照顧

B.社區(qū)關心

C.政府救濟

D．以上三項都重要如果您的兒女已經(jīng)獨立工作，您希望與他們生活在一起嗎？

A 希望，可以享受天倫之樂安度晚年

B 不希望，不愿拖累兒女

C 無所謂

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 經(jīng)濟原因（如：住房壓力大等）

B 家庭成員間的關系相處

C 生活習慣

D 其他

13、對于“留守老人”問題，您最希望老人的兒女們

A 保證父母經(jīng)濟來源

B 與父母經(jīng)常聯(lián)系，多做心理溝通

C盡量選擇離家近的工作，便于照顧父母

D無論條件多艱難，都堅持和父母同住

14、您所在的地方為留守老人做了什么？

A．居委會為空巢老人提供一些崗位，使其即解決經(jīng)濟問題，又找到了樂趣

B．建立一些活動中心，同時購置一些健身器材，讓空巢老人交流和鍛煉

C．定期上門與老人聊天，了解其精神狀況

D．幾乎什么也沒做對于“留守老人”問題，您最希望老人居住的社區(qū)做到

A為老人提供低勞動強度的工作，既解決經(jīng)濟問題，又能充實生活

B 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人相互交流

C 定期上門走訪

D 提供廉價便捷的家政服務和社區(qū)醫(yī)療服務

16、你認為政府在這方面發(fā)揮的作用如何？

A、政府重視，發(fā)揮作用很大C、政府不大重視，發(fā)揮作用不大

B、政府比較重視，發(fā)揮作用比較大D、政府不重視，根本不發(fā)揮作用

17、對于“留守老人“問題，您認為政府和社會最應采取什么措施

A 建立健全社會保障體系，為老年人的生活消除后顧之憂

B 完善社會志愿服務組織體系，為老年人提供健全的志愿服務

C 做好空巢老人的統(tǒng)計注冊工作，保證每個老人都能享受到社會關愛

D 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人溝通交流

E 其他

18、如果您周圍有人有組織類似的關注活動，您愿意參加嗎？

A別人叫我才去B不感興趣不會參加C非常愿意

19、您知道關于留守老人問題已經(jīng)開展過哪些關注活動？

20、請問你覺得可以通過哪些方式來幫助這些留守的老人？

第四篇：空巢老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

一、基本信息

1.您的性別是：[1]男[2]女

2.您的學歷：[1]小學[2]初中[3]高中[4]大學

3.您的年齡：周歲

4.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點點了

解

5.您現(xiàn)在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的經(jīng)濟收入來源是[1]農(nóng)耕 自給自足[2]個體經(jīng)濟[3]勞務輸

出[4]其他

7.現(xiàn)在您的生活是否有保障[1]有[2]沒有[3]基本保障

8.平時喜歡體育喜歡運動嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

9.您現(xiàn)在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

10.生病后會采取什么治療方式[1]簡單治療[2]間歇性治療[3]正規(guī)治

療[4] 放棄治療

11.生病了，就醫(yī)是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策[1]有[2]沒有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]無娛樂方式[5]其他

14.這里是否有老年人活動中心[1]有[2]沒有

15.鄰里家的關系[1]很和諧[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒有

17.您現(xiàn)在的婚姻狀況[1]與老伴一起幸福生活[2]獨自一人

18.您喜歡飼養(yǎng)動物[1]喜歡[2]不喜歡[3]還好[4]無所謂

19.您對自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]

比較滿意

20.您平時有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足

[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]從不

21.您現(xiàn)在對兒女最大的心愿是[1]保證父母小孩的經(jīng)濟來源[2]與父母

多聯(lián)系，多進行心靈溝通[3]盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母[4]

其他

22.不能和兒女一起生活的原因是[1]經(jīng)濟原因[2]家庭成員的關系處理

[3]生活習慣[4]其他

23.您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂安度晚年[2]

不希望，不想拖累兒女[3]無所謂

24.您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]

無所謂

25.現(xiàn)階段您最大的感受是[1]心靈孤獨[2]日常生活無人照顧[3]

安全問題[3]老人獨自承受體力勞動[4]生活貧困[5]其他

第五篇：空巢老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

“空巢老人”，一般是指子女離家后的中老年夫婦。隨著社會老齡化程度的加深，空巢老人越來越多，已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。這份問卷的目的在于調(diào)查當今社會“空巢老人”生活狀況，以及推動社會對這類弱勢群體的幫助與關愛。問卷調(diào)查過程中如有涉及個人隱私，我們承諾會為您保密，請您放心。

1、您的性別（）A、男

B、女

2、您的學歷（）

A、文盲

B、小學

C、高中

D、大學

E、其他

3、您的年齡＿周歲。

4、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點點了解

5、子女多大的時候開始不與子女一起居?。浚ǎ?/p>

A、15歲以下

B、15—18歲

C、18—22歲

D、22—25歲

E、25歲以上

6、什么原因不與子女一起居??？（）

A、子女上學

B、子女在外務工

C、子女結婚

D、自己希望獨居

E、其他

7、您是否滿意現(xiàn)在的生活狀態(tài)？（）A、是

B、否

8、您家主要的經(jīng)濟收入來源？（）

A、農(nóng)耕

B、個體經(jīng)濟

C、勞務輸出

D、其他

9、現(xiàn)在您的生活是否有保障？（）A、是

B、否

10、您現(xiàn)在生活能自理嗎？（）A、能

B、不能

11、子女是如何照顧您的生活的？（）

A、寄錢回家

B、托親戚照顧

C、請保姆

D、其他

12、您平時有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足？（）A、經(jīng)常

B、偶爾

C、從不

13、您平時喜歡體育運動嗎？（）A、喜歡

B、不喜歡

C、一般

14、您平常的生活中最主要的娛樂方式是？（）

A、看電視

B、散步

C、打牌

D、出去旅游

E、無娛樂方式

F、其他

15、居住地是否有娛樂中心？（）A、有

B、沒有

16、您現(xiàn)在的健康狀況如何？（）

A、非常健康

B、一般

C、體弱多病

17、您生病了，就醫(yī)是否方便？（）

A、方便

B、比較方便

C、一般

D、不太方便

18、您生病后采取什么樣的治療方式（）

A、簡單治療

B、間歇性治療

C、正規(guī)治療

D、放棄治療

19、您看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策?（）A、有

B、沒有

C、很少

20、您居住地的政府有沒有物質救助？（）A、有

B、沒有

C、很少

21、您是否歡迎來自學生群體的志愿服務？（）

A、是，在家很無聊

B、否，對我們沒有實際意義

C、其他

22、政府相關部門有沒有組織人員到您家進行慰問？（）A、有

B、沒有

23、您了解政府為“空巢老人”提供的法律援助嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點點了解

24、政府有沒有開展過法律知識講座來提高你們的法律意識？（）A、有

B、沒有

25、與鄰居發(fā)生矛盾是您是怎么做的？（）

A、吵架

B、找居委會

C、尋求法律幫助

D、其他

26、您是否希望和兒女一起生活？（）A、希望

B、不希望

C、無所謂

27、您的子女平均多久回來一次？（）

A、一周一次

B、一月一次

C、一年兩次

D、一年一次

E、從不F、其他

28、您的子女回家時一般做什么？（）

A、放假

B、吃飯

C、探望

D、過節(jié)

29、每次回家停留多久（）

A、一頓飯時間

B、一天

C、一個假期

D、其他

30、您平時是怎么與子女進行聯(lián)系的（）

A、打電話

B、網(wǎng)絡聊天、視頻

C、電子郵件

D、寫信件

E、其他

31、作為空巢老人，您最希望（）

A、子女多關心自己

B、更多了解子女的生活狀況

E、其他

32、您認為政府和社會針對老人最應該做的是什么？

C、有人陪伴 D、社會的關心