第一篇：7.23動(dòng)車事故原因分析及安全措施
7.23動(dòng)車事故原因分析及安全措施
交設(shè)0803 顏歡
1104080326 事故原因分析：
事故原因一：由于雷電因素，導(dǎo)致D3115車次車輛停電后停車
近一個(gè)月，雷雨天氣讓中國高鐵多批次延誤，鐵路系統(tǒng)解釋，這是處于“試運(yùn)行時(shí)期”或“磨合期”。很少有人關(guān)注到，7.23當(dāng)天另一輛廈門開往杭州的動(dòng)車D3212先在溫州段附近遭遇雷擊并出現(xiàn)了故障，動(dòng)車在半個(gè)小時(shí)后主電源用盡，車子停駛。同時(shí)，在前方十余公里處，雙嶼區(qū)域居民區(qū)發(fā)生大面積停電。D3115約在19時(shí)50分到達(dá)永嘉站，廣播通知說，因天氣原因?qū)⒀娱L停站時(shí)間。D3115的出站速度正常，并未發(fā)現(xiàn)異常。
接下來，D3115在駛向雙嶼路上，一直以奇怪的低速行駛。或許該車的相關(guān)系統(tǒng)此時(shí)已被雷擊發(fā)生故障。而即便是雷擊停車，前車司機(jī)還可以在第一時(shí)間將停車地點(diǎn)及目前概況向調(diào)度中心報(bào)告。一輛前行列車突然斷電拋錨，將引起列控、調(diào)度、監(jiān)測(cè)等多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)反應(yīng)，D3115的車況數(shù)據(jù)應(yīng)在10毫秒內(nèi)傳遞至相關(guān)調(diào)度室。
任何一處的斷電信息，至少會(huì)同時(shí)傳往溫州南站、永嘉站和上海鐵路局的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。然后，后方列車的監(jiān)視屏幕上，將會(huì)出現(xiàn)一條紅色光帶，警示前方情況。如果車距過近，調(diào)度室會(huì)傳輸指令到動(dòng)車裝載的ATP系統(tǒng)，使之自動(dòng)停車。
如果車內(nèi)斷電，車長必須通過緊急無線通信設(shè)備，告知調(diào)度室車輛情況。在D3115停駛期間，車內(nèi)手機(jī)信號(hào)正常，一些乘客撥通了家人電話。
整條甬臺(tái)溫鐵路的調(diào)度中心，在專設(shè)于上海鐵路局內(nèi)的甬臺(tái)溫調(diào)度臺(tái)，它有專用的通信服務(wù)器，標(biāo)配值班人員至少是三位，一位總攬調(diào)度，一位協(xié)助溝通各站，一位負(fù)責(zé)維修設(shè)備。
D3115在任何路段的拋錨，都可以為調(diào)度室知悉。他們擁有整整10分鐘時(shí)間，讓D310司機(jī)潘一恒停下車，即便潘未能注意到警示信息，列車中的乘務(wù)員也可以在車廂過道的數(shù)據(jù)儀表上發(fā)現(xiàn)信息，提醒駕駛員。但這一切，都沒有發(fā)生。
事故原因二：溫州南站和永嘉站的列控系統(tǒng)很可能轉(zhuǎn)為“非常站控”模式 目前來看，前車D3115是CRH2型,后車D301是CRH1型。這兩個(gè)型號(hào)的車用的是我國自主研發(fā)的CTCS-2列車控制設(shè)備。設(shè)計(jì)方中國鐵路通號(hào)集團(tuán)的資料顯示，全線各站（除溫州動(dòng)車存車場(chǎng)、溫州南駝峰以外）均配備相應(yīng)的地面列控設(shè)備，以保證運(yùn)行區(qū)段地面列控信息的完整性。從寧波到溫州南，13個(gè)上下客站通過帶寬2兆的環(huán)形光纖網(wǎng)絡(luò)，日夜交換監(jiān)測(cè)信息。調(diào)度室的設(shè)備也設(shè)計(jì)有安全防護(hù)。每一套CTC系統(tǒng)設(shè)備和傳輸通道，都采用行話所說的“雙套冗余結(jié)構(gòu)”，即每一設(shè)備都配有一套即時(shí)可開啟的備用設(shè)備。并且，在關(guān)鍵的信息處理環(huán)節(jié)，還采用“二乘二取二”的設(shè)置，類似于同時(shí)開啟兩種品牌的四臺(tái)處理器，取兩個(gè)不同品牌處理器生成的數(shù)據(jù)，且只有兩者數(shù)據(jù)一致，才會(huì)被調(diào)度系統(tǒng)采納。
在永嘉至溫州南站之間的自動(dòng)閉塞系統(tǒng)中，排布著多個(gè)無人控制臺(tái)，它們?cè)趯?shí)時(shí)監(jiān)控閉塞區(qū)間路況，并發(fā)出指示信號(hào)，即便在停電狀況下，也可以繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)2個(gè)小時(shí)。正常情況下，在D301接近D3115十多個(gè)閉塞區(qū)間前，控制臺(tái)就會(huì)發(fā)出警告。按理說，當(dāng)前車突然停駛后，后車的自動(dòng)控制系統(tǒng)將自動(dòng)報(bào)警，并立刻停止運(yùn)行。
除非后車司機(jī)將自動(dòng)控制系統(tǒng)關(guān)閉，那么自動(dòng)控制系統(tǒng)沒有運(yùn)行的最大可能性是：前車停止后并未將信息傳遞給后車，導(dǎo)致自動(dòng)控制系統(tǒng)錯(cuò)誤判斷，進(jìn)而影響到了司機(jī)的判斷。（亦不排除后車自動(dòng)控制系統(tǒng)出現(xiàn)重大故障）
據(jù)說，D301的運(yùn)行時(shí)速為180公里，這樣的速度就可以說明：列車收到的是“綠燈”，并且給予列車的行駛速度權(quán)限極高。
7.23動(dòng)車追尾的根本原因是，區(qū)間及溫州南站信號(hào)控制設(shè)備失靈，對(duì)前車（D3115）占用區(qū)間沒有任何反應(yīng)，沒能導(dǎo)向安全（顯示紅燈）以及啟動(dòng)后車（D301）的緊急制動(dòng)設(shè)備。至于信號(hào)控制設(shè)備失靈的原因只能有兩個(gè)：一個(gè)是信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，一個(gè)是信號(hào)設(shè)備質(zhì)量。系統(tǒng)設(shè)計(jì)隱患的可能性極小，可以認(rèn)定是設(shè)備質(zhì)量的問題！地面信號(hào)及后車（D301）車載計(jì)算機(jī)均顯示一路綠燈，按規(guī)章規(guī)定D301司機(jī)必須以正常速度行駛。前一個(gè)區(qū)間被（D3115）占用，自己車組的緊急制動(dòng)設(shè)備失靈，他一無所知。等到他目測(cè)前方有列車而緊急制動(dòng)，已為時(shí)已晚。后車（D301）司機(jī)不但沒有責(zé)任，而且在很大程度上挽救了中國動(dòng)車和高鐵事業(yè)，D301動(dòng)車組司機(jī)是烈士，而且是本年度中國最大的功臣！
前車（D3115）司機(jī)只有一種職責(zé)，按調(diào)度的指令即溫州南站車務(wù)值班員的信息行事，駕駛室內(nèi)的控制設(shè)備沒有向后發(fā)車出任何信息的設(shè)計(jì)程序，前車（D3115）司機(jī)也沒有任何責(zé)任！
安全措施：
鐵路信號(hào)的功能是保障列車安全正點(diǎn)，區(qū)間空閑或占用由軌道電路監(jiān)控，信號(hào)控制系統(tǒng)的電源是專用供電，由地下電纜輸送。首要任務(wù)就是保障鐵路信號(hào)系統(tǒng)的安全，鐵路部門立即開展了安全大檢查活動(dòng)，全面排查和消除安全隱患，堅(jiān)決防止發(fā)生新的嚴(yán)重事故，全力穩(wěn)定運(yùn)輸安全局面。
高速鐵路是一個(gè)系統(tǒng)的科學(xué)運(yùn)營管理工程，對(duì)專業(yè)化的要求非常高，但專業(yè)精神這一點(diǎn)，整個(gè)中國社會(huì)目前都還是比較欠缺的。所以，下一步最重要的是要注重人才的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)車、信號(hào)系統(tǒng)、列控系統(tǒng)的國產(chǎn)化，掌握其核心技術(shù)，自主研發(fā)制造，徹底擺脫國外技術(shù)壟斷，“先引進(jìn)后吸收”的捷徑應(yīng)該著手轉(zhuǎn)變。中國高鐵發(fā)展的前提是：信號(hào)控制系統(tǒng)及設(shè)備質(zhì)量絕對(duì)安全可靠！
現(xiàn)代企業(yè)安全管理的特征也告訴我們，安全管理已逐步實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)的事故處理向事前預(yù)防、由“要我安全”的被動(dòng)安全向“我要安全、我會(huì)安全”的主動(dòng)安全的巨大轉(zhuǎn)變。在以人為本、創(chuàng)建和諧社會(huì)的今天，讓我們把握源頭、做好事故的預(yù)防，為企業(yè)的和諧健康發(fā)展架起一道堅(jiān)實(shí)的安全屏障。
第二篇：動(dòng)車事故分析及安全措施
動(dòng)車組技術(shù)課程論文
學(xué)院： 交通運(yùn)輸工程學(xué)院 班級(jí)： 交設(shè)0802班
姓名： 關(guān)小征
學(xué)號(hào)： 1104080907 2011年10月18日
7.23動(dòng)車組事故原因分析及我們?nèi)绾渭訌?qiáng)安全保護(hù)
交設(shè)0802 1104080907 關(guān)小征
7.23動(dòng)車事故是多方面因素造成的，其中雷擊是事故的導(dǎo)火線，陰雨天氣導(dǎo)致本就不完善的信號(hào)設(shè)備出現(xiàn)故障，再加上一些人為因素才導(dǎo)致了事故的最終發(fā)生。信號(hào)設(shè)備是7.23事故的罪魁禍?zhǔn)?。下面詳?xì)分析一下具體原因：
一、事故直接原因
D301次動(dòng)車撞擊D3115次動(dòng)車尾部，致D3115次動(dòng)車尾部16車和D301次動(dòng)車1、2、3、4車嚴(yán)重受損，導(dǎo)致事故發(fā)生，D301次車1、2、3、4車掉落高架橋引起事故擴(kuò)大。
二、事故間接原因
1、本次事故中，調(diào)度中心缺乏處置緊急情況的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)度指令“不暢”是引發(fā)事故的間接原因（D3115次動(dòng)車與D301次車同軌同向運(yùn)行，調(diào)度中心竟然要求D3115轉(zhuǎn)為目視模式，車速降至20km/h，而不通知后方的D301次車采取降速措施，依然以自動(dòng)模式以180km/h的速度正常運(yùn)行）；
2、動(dòng)車運(yùn)行安全設(shè)施設(shè)備不完善是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的重要原因。動(dòng)車的自動(dòng)控制系統(tǒng)不能有效發(fā)揮作用。在動(dòng)車設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該會(huì)考慮到自動(dòng)調(diào)整列車的運(yùn)行速度，當(dāng)前方有障礙影響通行時(shí)，應(yīng)該是完全的緊急制動(dòng)模式發(fā)揮作用而忽視人的操作，本次事故列車自動(dòng)閉鎖的功能完全沒有發(fā)揮作用； 3、7.23溫州動(dòng)車追尾的根本原因是，信號(hào)控制設(shè)備失靈，卻沒能導(dǎo)向安全（顯示紅燈）及啟動(dòng)列車緊急制動(dòng)設(shè)備。至于信號(hào)控制設(shè)備失靈的原因只能有兩個(gè)：一個(gè)是信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，一個(gè)是信號(hào)設(shè)備質(zhì)量。系統(tǒng)設(shè)計(jì)隱患的可能性極小，可以認(rèn)定是設(shè)備質(zhì)量的問題；
4、教育培訓(xùn)不到位、沒有進(jìn)行應(yīng)急演練是發(fā)生本次事故的的另一間接原因。目前我國法制滯后，對(duì)列車的運(yùn)行速度沒有進(jìn)行立法限制，導(dǎo)致盲目趕超，認(rèn)為愈快愈好，忽視了他的實(shí)際意義。對(duì)列車運(yùn)行涉及各個(gè)崗位人員的培訓(xùn)一片空白（主要是沒教材、沒經(jīng)驗(yàn)），缺乏實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)積累。在理論上運(yùn)行500km/h都沒問題，但在緊急情況下20km/h都會(huì)發(fā)生事故；
5、至于7.23追尾悲劇的社會(huì)文化原因是當(dāng)今浮躁之風(fēng)彌漫中國的各個(gè)領(lǐng)域，權(quán)、名、利這三個(gè)鬼魂正在纏繞著各個(gè)等級(jí)臺(tái)階上的眾多的人們，這是公開的秘密。而平民百姓沒有權(quán)，又不知名為何物，則只能求利：地溝油、墨汁粉條、死豬臘肉、化肥豆芽，染色饅頭，林林總總。喪失良知，無不為利，只不過沒有權(quán)而已，當(dāng)然鐵路行業(yè)也是不可避免的陷入了這個(gè)泥潭。
6、人為因素，調(diào)度室對(duì)信號(hào)設(shè)備的故障不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排查導(dǎo)致列車司機(jī)不能及時(shí)掌握路況，以及列車道路運(yùn)行狀況，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。原因分析:
一、們要認(rèn)識(shí)到自己的發(fā)展的不足和缺陷，虛心學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)技術(shù)，開發(fā)并掌握核心技術(shù)，保證各種設(shè)備的質(zhì)量，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)；
二，我們要戒掉自己的自大和浮夸等各種負(fù)面影響，正視自己缺點(diǎn)，并努力去改正和進(jìn)步，以杜絕此類事故的再次發(fā)生
三、我們不能逃避問題和事故，在事故發(fā)生后我們首先要積極主動(dòng)的營救被困人員并及時(shí)救治受傷人員。此外還要注意保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)勘察事故原因，并找出解決的方法，以避免此類事故的再次發(fā)生。安全保護(hù)措施：
緊急逃生窗：節(jié)車廂中有4個(gè)緊急逃生窗（有紅點(diǎn)的玻璃窗），旁邊配備了安全錘。當(dāng)出現(xiàn)意外的時(shí)候，握住緊急破窗錘把手，敲擊緊急逃生窗紅色圓圈提示位置，出口的玻璃有特殊涂料，可以避免敲碎的時(shí)候四處濺射和尖角傷人，而且只會(huì)向車廂外側(cè)方向傾倒碎裂。
緊急制動(dòng)閥：列車發(fā)生影響行車安全的情況下，可將緊急制動(dòng)閥向外、向下拉動(dòng)，司機(jī)和乘務(wù)員室顯示屏?xí)ⅠR顯示報(bào)警信息，進(jìn)行處理?？褪覂?nèi)若發(fā)生緊急情況，旅客可拉動(dòng)緊急制動(dòng)手把，實(shí)施緊急制動(dòng)；
防護(hù)網(wǎng)：車組列車為防車門故障無法關(guān)閉時(shí)，配備了防護(hù)網(wǎng)。遇到有列車運(yùn)行或停留，且車門懸掛防護(hù)網(wǎng)時(shí)，旅客應(yīng)呆在車廂內(nèi)，不要靠近車門，以防跌落；
火災(zāi)報(bào)警按鈕、緊急制動(dòng)按鈕：車組內(nèi)每節(jié)車廂兩感應(yīng)式內(nèi)端上方各設(shè)有一個(gè)火災(zāi)報(bào)警按鈕，一個(gè)緊急制動(dòng)按鈕。按下按鈕，司機(jī)室和乘務(wù)員室的顯示
屏?xí)ⅠR顯示報(bào)警信息，且蜂鳴器報(bào)警。在不涉及安全的情況下，旅客還是不要隨意按動(dòng)；
應(yīng)急梯：車組列車配備應(yīng)急梯，用于列車出現(xiàn)特殊情況?？坑诜钦九_(tái)處，旅客可以從動(dòng)車組轉(zhuǎn)移到地面上。使用應(yīng)急梯時(shí)，旅客應(yīng)該聽從工作人員指揮，排隊(duì)有序通行。旅客若擠在動(dòng)車組門口則易發(fā)生踩踏等事件；
防火隔斷門：車一旦發(fā)生火災(zāi)時(shí)，旅客可手動(dòng)操作門板側(cè)面拉手把隔斷門拉出，將相鄰的兩節(jié)車廂隔斷。避免濃煙嗆到其他車廂的旅客，也能集中區(qū)域撲滅火苗。
第三篇：723動(dòng)車事故分析及思考
”723“事故原因分析及思考
2011年7月23日晚上20點(diǎn)30分左右，甬溫線永嘉站至溫州南站間，北京南至福州D301次列車與杭州至福州南D3115次列車發(fā)生追尾事故，導(dǎo)致D301次1、2、3列車廂側(cè)翻，從高架橋上墜落，毀壞嚴(yán)重，4車廂懸掛橋上，D3115次15、16車廂損毀嚴(yán)重。截至7月29日，事故已造成40人死亡（其中2名外籍人士），200多人受傷，D301次列車司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡。
對(duì)于任何鐵路專業(yè)人士而言，動(dòng)車組相撞都是不可思議的事情。因?yàn)閯?dòng)車組裝有自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)(ATP)，如果后車迫近前車，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)導(dǎo)致后車停車，司機(jī) “就是想撞也撞不上”。據(jù)《東方早報(bào)》報(bào)道，中國工程院院士、國家鐵路建設(shè)高級(jí)顧問王夢(mèng)恕表示，中國高鐵在控制系統(tǒng)、信號(hào)系統(tǒng)方面很成功，能保證后面不追尾、前面不撞車。那么，這起不可思議的事故究竟如何發(fā)生的？南方周末記者由鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士了解到，事故原因已經(jīng)基本查明，其中調(diào)度方面有著難以推卸的責(zé)任，而信號(hào)系統(tǒng)也在最為關(guān)鍵的時(shí)刻出現(xiàn)了最致命的錯(cuò)誤。此前，由鐵道部總調(diào)度長調(diào)任上海鐵路局擔(dān)任局長的安路生在事故發(fā)生后曾向外界通報(bào)了7.23事故的初步分析結(jié)果，他是這樣說的，由于溫州南站信號(hào)設(shè)備在設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重缺陷，遭雷擊發(fā)生故障后，導(dǎo)致本應(yīng)顯示為紅燈的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤地顯示為綠燈；而溫州南站值班人員對(duì)新設(shè)備關(guān)鍵部位性能不了解，沒能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)和處置設(shè)備問題；電務(wù)值班人員安全意識(shí)敏感性不強(qiáng)，沒有意識(shí)到信號(hào)可能錯(cuò)誤顯示，未按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行故障處理，這一系列問題導(dǎo)致了這場(chǎng)事故的發(fā)生。
人們對(duì)此次事故眾說紛紜，但我認(rèn)為總的來說，造成事故的原因大可以分為兩個(gè)方面，系統(tǒng)方面和人為方面的原因。系統(tǒng)方面的原因是鐵路信號(hào)系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷，由于雷電和暴雨的影響發(fā)生故障，導(dǎo)致本應(yīng)顯示為紅燈的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤地顯示為綠燈。人為方面的原因又有以下幾個(gè)方面：
1、車站調(diào)度員錯(cuò)誤的將兩列動(dòng)車放入同一信號(hào)故障區(qū)間。據(jù)了解，事故線路使用CTCS-2列控設(shè)備，正常情況下列控設(shè)備會(huì)將鐵路隔成若干區(qū)間，一個(gè)區(qū)間理論上只能放入一輛列車，列車進(jìn)入后，區(qū)間尾部信號(hào)燈將顯示紅光。同時(shí)，鐵道信號(hào)設(shè)計(jì)采取的是 “故障導(dǎo)向安全原則”，即假如出現(xiàn)故障問題，則自動(dòng)導(dǎo)向安全一方的技術(shù)原則。假如地面信號(hào)系統(tǒng)損壞，無法發(fā)現(xiàn)列車信息，則該區(qū)間永遠(yuǎn)顯示紅燈。D3115與D301此時(shí)都已被調(diào)度呼叫轉(zhuǎn)入非常站控模式運(yùn)行——非常站控意味著區(qū)間信號(hào)故障，但出于效率需要，要維持一部分行車。通俗地說，兩車都將以調(diào)度授權(quán)，人工結(jié)合信號(hào)的方式行駛。事后分析，由于調(diào)度與信號(hào)結(jié)合過程中出現(xiàn)的雙重錯(cuò)誤，導(dǎo)致追尾。
2、D301次列車司機(jī)在知道區(qū)間前方有車且目視運(yùn)行的情況下依然保持高速運(yùn)行。目視畢竟能看到的距離有限，在這樣的情況下行車是應(yīng)該減速的，但駕駛員卻以高速行駛，所以這也是導(dǎo)致追尾事故的原因之一。
3、調(diào)度員在獲知D3115次列車停車后信息未及時(shí)傳遞到D301次列車，致使D301列車依然高速前行最終導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。
事故的悲劇已經(jīng)發(fā)生，無法挽回，針對(duì)事故的發(fā)生原因，我們是非常值得認(rèn)真對(duì)其分析和思考的。
動(dòng)車組用的是日本和瑞典高速技術(shù)的列車，而運(yùn)行控制用的是中國列車運(yùn)行控制系統(tǒng) CTCS，在這起事故中，軟件系統(tǒng)有明顯的缺陷，在雷暴下居然就出現(xiàn)故障，按說這種關(guān)系生命的重大系統(tǒng)，應(yīng)該是多備份的，至少是雙機(jī)互備工作。7月23日的天氣不是極端異常天氣，從軟件設(shè)計(jì)的角度，這種情況應(yīng)屬于正常范圍內(nèi)的工作環(huán)境，而CTCS局部卻癱瘓了，這是我們難以相信的。是否我們的技術(shù)還存在其他重大的不足和缺陷，我們真的應(yīng)該好好反省一下了。
我們?cè)賮碚f說鐵道部，在事故發(fā)生后僅僅過了20小時(shí)，鐵道部就放棄救援，宣布車內(nèi)已無生命跡象，而在36小后發(fā)現(xiàn)2歲8個(gè)月的女童小伊伊。這是險(xiǎn)些被放棄的生命，這個(gè)“奇跡”反襯出有關(guān)部門的冷漠。本來，車頭是調(diào)查事故的最好物證，也是調(diào)速列車史上的寶貴財(cái)富。而鐵路部門以為了早通車為借口毀壞和掩埋了車頭，到底是官員的愚蠢還是為了掩蓋什么。這樣一些動(dòng)作都無不反映出我們的部門嚴(yán)重的道德缺失，我們的道德教育方面是不是也存在一定的問題也是值得我們思考的。
任何事故都是如此，看似偶然，其實(shí)必然。某一個(gè)環(huán)節(jié)出問題不一定造成事故，但要是多個(gè)環(huán)節(jié)都存在問題，恰好又在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上共同作用，事故就不可避免了。而多個(gè)環(huán)節(jié)出問題的根源在于管理失責(zé)，硬件上不能保障系統(tǒng)完全不出問題，何況軟件呢？之前每次出現(xiàn)問題都興師動(dòng)眾開會(huì)教育職工確保安全，沒有找到問題的要害，只是通過這種運(yùn)動(dòng)式、口號(hào)式的全員動(dòng)員來保障安全，根本就不現(xiàn)實(shí)，結(jié)果就是造成鐵路職工全員緊張，而在保障準(zhǔn)點(diǎn)率的壓力之下，出現(xiàn)故障要求最短時(shí)間內(nèi)解決，這些因素都增加了犯錯(cuò)誤的幾率，一位鐵道部某地方局的人士對(duì)媒體記者表示，“保障安全是必要的，但要有好的措施來保障實(shí)施，而不是通過喊口號(hào)，或者要求職工給出安全承諾這種很空洞的方式?！?/p>
這次事故是一個(gè)悲劇。對(duì)于悲劇因何發(fā)生，做充分的檢查和反思，找出真正的原因，避免悲劇重演，可以說怎么做都是不為過的。悲痛不是真相與事實(shí)的擋箭牌，就如央視記者柴靜曾說的那樣：真相常流失于涕淚交加中。一旦以悲痛的名義，將輿論引導(dǎo)到“似是而非”上，這樣的做法將導(dǎo)致用另一個(gè)悲劇去掩蓋悲劇的后果。
管理和責(zé)任才是問題的關(guān)鍵。本來高鐵包括客專是很讓國人貼金的好事，這是因?yàn)檫@次的動(dòng)車事故，讓我們覺得臉上無光，京滬高鐵已經(jīng)是讓鐵路的臉給丟了，這是事故是把鐵路的信譽(yù)給弄沒有了，不論這次事故如何定論，你還說你的技術(shù)是過關(guān)的，盡管是過關(guān)的，但老百姓還能信多少呢，信譽(yù)失去是很難受的，也許我們能有一份責(zé)任，這樣的悲劇就不會(huì)發(fā)生。有在巴西高鐵籌備工作組的朋友，說京滬高鐵的事故已經(jīng)讓他們很難堪，這次動(dòng)車事故得讓他們抬不起頭。
鐵路的態(tài)度，作風(fēng)應(yīng)該改改了，相我們的盛部長會(huì)帶領(lǐng)百萬鐵路職工度過這個(gè)難關(guān)，大力開展多元化經(jīng)營，千方百計(jì)提高職工收入和福利，在保證行車安全的前提下，逐步實(shí)現(xiàn)鐵路體制的改革，提高鐵路的服務(wù)態(tài)度，現(xiàn)在鐵路硬件是上來了，在軟服務(wù)這塊，還要有很長的路要走。改變官僚作風(fēng)，提高鐵路服務(wù)，接受群眾的監(jiān)督和批評(píng)，重新樹立鐵路形象，增加職工收入，這是鐵路目前急需解決的事情。吸引年輕人才，培養(yǎng)且能留住年輕的后備人才，尤其是技術(shù)、經(jīng)營方面的人才，是鐵路長遠(yuǎn)大發(fā)展的基礎(chǔ)。
中國高速鐵路，應(yīng)該在穩(wěn)扎穩(wěn)打的基礎(chǔ)上逐步推進(jìn)，安全是第一要?jiǎng)?wù)，服務(wù)和經(jīng)營是第二要?jiǎng)?wù)，中國高鐵實(shí)現(xiàn)了歐洲多年沒能實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想，高鐵正改變著人們的生活，高鐵對(duì)于我國在政治、軍事、經(jīng)濟(jì)方面的意義，是其他交通方式無法替代的，我們不能因噎廢食。國內(nèi)、國外媒體的報(bào)道，這是對(duì)我們的警告，我們不能成為一個(gè)沒有責(zé)任心的民族，我們應(yīng)該有我們兩彈一星的精神，樹立類似長征火箭這樣在國際上讓人折服的硬品牌。
另外，我們應(yīng)該要加強(qiáng)國民教育，提高國民的優(yōu)惠意識(shí)，而不能在關(guān)鍵時(shí)刻體現(xiàn)出事不關(guān)己的態(tài)度。總之，在教育和發(fā)展的路上，我們還有很長的路要走。
第四篇：動(dòng)車事故調(diào)查報(bào)告
“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告
國務(wù)院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組
二〇一一年十二月二十五日
目錄
一、基本情況
3(一)事故線路情況 3
(二)事故列車及司機(jī)情況
4(三)事故相關(guān)設(shè)備情況
5(四)事故地區(qū)氣象情況 6
(五)事故地段治安情況 7
(六)事故相關(guān)單位情況 7
(七)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況 1
1二、事故發(fā)生經(jīng)過 1
3三、事故應(yīng)急處置情況 19
四、事故原因和性質(zhì) 29
(一)事故原因 29
(二)事故性質(zhì) 30
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題 30
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 38
(一)建議免于追究責(zé)任人員 38
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員 38
(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查 56
(四)建議對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓 56
(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰 57
六、事故防范和整改措施建議 57
(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念 57
(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58
(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 60
(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理 6
1(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān) 6
2(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn) 6
3(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理 6
5(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66
“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告
2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作;要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠、負(fù)責(zé)任的交代。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了國務(wù)院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組);8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故線路情況。
甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營管理)。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時(shí);2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件;2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復(fù)函》，將開通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。
事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線路檢查測(cè)量結(jié)果合格。
(二)事故列車及司機(jī)情況。
1.D3115次列車及司機(jī)。D3115次列車型號(hào)為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米;配屬上海鐵路局上海動(dòng)車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。
D3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
2.D301次列車及司機(jī)。D301次列車型號(hào)為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米;配屬北京鐵路局北京動(dòng)車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。
D301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。
1.中國列車控制系統(tǒng)(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中CTCS-2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級(jí)系統(tǒng))。CTCS-2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。
3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZpW-2000A無絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測(cè)定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個(gè)接收盒(5845AG、S1LQG)、1個(gè)衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。
4.列車超速防護(hù)系統(tǒng)(ATp)。D3115次、D301次列車均安裝有ATp。ATp根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATp接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測(cè)信號(hào)時(shí)，ATp將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATp從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號(hào)，ATp將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。
5.列車通信設(shè)備。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)(簡稱GSM-R)，其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。
(四)事故地區(qū)氣象情況。
根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測(cè)與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號(hào)設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況。
(五)事故地段治安情況。
經(jīng)過公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號(hào)、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡;溫州南站行車室、通信信號(hào)機(jī)械室等行車要害部門治安未見異常;事故發(fā)生前動(dòng)車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。
(六)事故相關(guān)單位情況。
1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。
(1)中國鐵路通信信號(hào)集團(tuán)公司(以下簡稱通號(hào)集團(tuán))。通號(hào)集團(tuán)是甬溫線通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測(cè)、工程設(shè)計(jì)、工程咨詢甲級(jí)資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級(jí)等多項(xiàng)資質(zhì)。
(2)中國鐵路通信信號(hào)股份有限公司(以下簡稱通號(hào)股份)。通號(hào)股份由通號(hào)集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號(hào)集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù)，注冊(cè)資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號(hào)集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。
(3)北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司(以下簡稱通號(hào)設(shè)計(jì)院)。通號(hào)設(shè)計(jì)院為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設(shè)計(jì)、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測(cè)、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級(jí)工程咨詢資質(zhì)、甲級(jí)勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)、工程造價(jià)咨詢甲級(jí)資質(zhì)和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級(jí)資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號(hào)集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號(hào)設(shè)計(jì)院所屬的列車自動(dòng)控制研究所(以下簡稱列控所)為通號(hào)設(shè)計(jì)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車運(yùn)行自動(dòng)控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS-
2、3級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。
(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號(hào)行業(yè)集通信、信號(hào)于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號(hào)裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。
(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個(gè)鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運(yùn)營里程7670公里(其中：時(shí)速200公里及以上營業(yè)里程2378公里;時(shí)速250公里及以上營業(yè)里程1777公里)。該局下設(shè)運(yùn)輸站段60個(gè)，圖定開行列車1774對(duì)(其中客車541對(duì)、包括動(dòng)車組列車295對(duì)，貨車1233對(duì))。事故涉及的沿海調(diào)度臺(tái)、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。
(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡稱調(diào)度所)。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運(yùn)輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個(gè)行車調(diào)度臺(tái)(其中沿海調(diào)度臺(tái)負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個(gè)崗位，實(shí)行四班制作業(yè))。沿海調(diào)度臺(tái)調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個(gè)車站、1個(gè)線路所及520個(gè)閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運(yùn)行等相關(guān)情況。
(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。
(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為三等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車和動(dòng)車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時(shí)需執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。
(6)溫州電務(wù)車間。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號(hào)設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號(hào)工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號(hào)設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。
(7)溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線橋車間，負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作。
(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立，在合武線建設(shè)過程中，負(fù)責(zé)合武線引入合肥樞紐相關(guān)工程。
(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個(gè)工程建設(shè)指揮部，負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路(浙江段)項(xiàng)目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計(jì)劃財(cái)務(wù)和后勤保障等工作。
(1)中鐵第四勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計(jì)、工程勘察綜合類甲級(jí)以及甲級(jí)測(cè)繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競(jìng)選并入選，承擔(dān)甬溫線通信、信號(hào)、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設(shè)計(jì)工作。
(2)中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級(jí)工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)并中標(biāo)，承擔(dān)信號(hào)系統(tǒng)工程部分。
(3)中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級(jí)、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級(jí)、鐵路電務(wù)工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號(hào)集團(tuán)組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項(xiàng)目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項(xiàng)目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。
(七)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。
2006年9月，鐵道部組織對(duì)合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進(jìn)行四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)。通號(hào)集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)合武線，選用通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的K5B型列控中心設(shè)備，站間通信方式為125兆光纖;鐵二院聯(lián)合體中標(biāo)合寧線，選用北京和利時(shí)公司研發(fā)的LKD2-H型列控中心設(shè)備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。
由于合武線與合寧線通信要在兩線交會(huì)的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號(hào)的列控中心設(shè)備，無法實(shí)現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線同時(shí)開通，鐵道部運(yùn)輸局客專技術(shù)部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)，明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線同類型進(jìn)行設(shè)計(jì)比選。此后，通號(hào)設(shè)計(jì)院決定開始研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。2007年10月，通號(hào)設(shè)計(jì)院將新研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備發(fā)往現(xiàn)場(chǎng)安裝;2007年11月，鐵道部科學(xué)技術(shù)司會(huì)同運(yùn)輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部組織對(duì)北京和利時(shí)公司的LKD2-H型列控中心設(shè)備和通號(hào)設(shè)計(jì)院的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)預(yù)審查;2007年12月26日下發(fā)了《客運(yùn)專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術(shù)預(yù)審查意見》(科技運(yùn)〔2007〕224號(hào))，明確要求“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號(hào)集團(tuán)商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預(yù)審查意見在合肥站試驗(yàn)。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合肥站上道使用;2008年4月，鐵道部運(yùn)輸局(客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部等部門)對(duì)合武線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了批復(fù)。
2008年4月，通號(hào)集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)甬溫鐵路四電集成施工總承包項(xiàng)目，負(fù)責(zé)其中通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包，投標(biāo)文件中甬溫鐵路18個(gè)站采用了僅經(jīng)過鐵道部科學(xué)技術(shù)司技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號(hào)電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中的保險(xiǎn)管F2(以下簡稱列控中心保險(xiǎn)管F2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車占用時(shí)，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)。
雷擊還造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測(cè)碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。
19時(shí)39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報(bào)了“紅光帶”故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號(hào)工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時(shí)40分趕到行車室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實(shí)后，在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報(bào)。
19時(shí)45分左右，滕安賜進(jìn)入機(jī)械室，發(fā)現(xiàn)6號(hào)移頻柜有數(shù)個(gè)軌道電路出現(xiàn)報(bào)警紅燈。
19時(shí)55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預(yù)備工班長丁良余3人到達(dá)溫州南站機(jī)械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有?”滕安賜說：“好了。”陳旭軍要求滕安賜擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò)，隨即與王曉、丁良余進(jìn)入機(jī)械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報(bào)警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共15個(gè)軌道電路發(fā)送器、3個(gè)接收器及1個(gè)衰耗器指示燈出現(xiàn)報(bào)警紅燈)，陳旭軍即用1個(gè)備用發(fā)送器及1個(gè)無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個(gè)主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。
20時(shí)15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內(nèi)的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準(zhǔn)備銷記。滕安賜正準(zhǔn)備銷記，此時(shí)5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點(diǎn)綠燈。隨后，杭州電務(wù)段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設(shè)備。陳旭軍來到微機(jī)房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時(shí)取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時(shí)其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時(shí)34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機(jī)械室取下三個(gè)工作燈亮紅燈的接收器。此時(shí)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復(fù)到兩個(gè)空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機(jī)室繼續(xù)觀察。
至事故發(fā)生時(shí)，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對(duì)溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進(jìn)行銷記。
20時(shí)03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護(hù)網(wǎng)通道門并上道檢查。20時(shí)30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上進(jìn)行了銷記：“溫州南～甌海間上行線，永嘉～溫州南下行線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用?！?/p>
19時(shí)51分，D3115次列車進(jìn)永嘉站3道停車(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)47分到，晚點(diǎn)4分)，正常辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)。
19時(shí)54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計(jì)算機(jī)連鎖終端顯示“紅光帶”，但調(diào)度所CTC沒有顯示“紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。
20時(shí)09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機(jī)何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號(hào)沒辦法開放，有可能機(jī)車信號(hào)接收白燈，停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車。”司機(jī)又向張華進(jìn)行了確認(rèn)。
20時(shí)12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(hào)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)36分通過，晚點(diǎn)36分)。
永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長11.9公里，5829AG長750米，5829AG至溫州南站長2.913公里。
20時(shí)17分01秒，張華通知D3115次列車司機(jī)：“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20公里/小時(shí)速度前進(jìn)?！?/p>
20時(shí)21分22秒，D3115次列車運(yùn)行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829AG軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)功能，列車制動(dòng)滑行，于20時(shí)21分46秒停于584公里115米處。
20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功。
20時(shí)22分22秒至20時(shí)27分57秒，D3115次列車司機(jī)6次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機(jī)，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時(shí)17分至20時(shí)24分，張華在D3115次列車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行D3212次列車運(yùn)行情況，接發(fā)了8趟列車)。
20時(shí)24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動(dòng)閉塞行車方式未改變、永嘉站信號(hào)正常、符合自動(dòng)閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。
20時(shí)26分12秒，張華問臧凱D3115次列車運(yùn)行情況，臧凱回答說：“D3115次列車走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上D3115次列車司機(jī)，再繼續(xù)聯(lián)系。”
20時(shí)27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機(jī)并通話，司機(jī)報(bào)告：“已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機(jī)車綜合無線通信設(shè)備沒有信號(hào)，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號(hào)異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報(bào)告。”臧凱回答：“知道了?！?0時(shí)28分42秒通話結(jié)束。
20時(shí)28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機(jī)兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。
20時(shí)29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動(dòng)運(yùn)行。
20時(shí)29分32秒，D301次列車運(yùn)行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強(qiáng)呼叫D301次列車司機(jī)并通話：“動(dòng)車301你注意運(yùn)行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊，好不好啊?現(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷)?！?/p>
此時(shí)，D301次列車進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施)。20時(shí)30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時(shí)的速度與以16公里/小時(shí)速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。
事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下;第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部)，動(dòng)車組車輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。
三、事故應(yīng)急處置情況
“7?23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國務(wù)院的高度重視和堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關(guān)部門(單位)迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急救援指揮機(jī)構(gòu)，緊急開展搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置工作。當(dāng)?shù)毓裁窬?、消防和武警部?duì)官兵、駐地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)人員、廣大人民群眾和社會(huì)各界人士發(fā)揚(yáng)了無私奉獻(xiàn)、不畏艱難、頑強(qiáng)拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報(bào)告后，迅速行動(dòng)、立即組織搶險(xiǎn)救援，緊急調(diào)動(dòng)市消防支隊(duì)22個(gè)消防中隊(duì)、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊(duì)官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險(xiǎn)救援。當(dāng)?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場(chǎng)的鐵路職工和社會(huì)各界人士也自發(fā)地迅速開展傷員搶救、義務(wù)獻(xiàn)血、轉(zhuǎn)運(yùn)疏散滯留旅客等工作。與此同時(shí)，浙江省和溫州市民政、交通運(yùn)輸、電力、通信等部門(單位)都按照預(yù)案要求，趕赴現(xiàn)場(chǎng)參加搶險(xiǎn)救援工作。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊(duì)伍和一批救援設(shè)備，投入搶險(xiǎn)救援工作。安全監(jiān)管、公安等部門也派出工作組指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。國家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導(dǎo)開展醫(yī)療救治工作;當(dāng)?shù)?400多名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)療救治工作。事發(fā)動(dòng)車組列車乘務(wù)人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。各新聞單位及時(shí)報(bào)道了事故情況和救援進(jìn)展。經(jīng)過各方面的共同努力，整個(gè)搶險(xiǎn)救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險(xiǎn)人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時(shí)開展。
具體搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置情況如下：
7月23日20時(shí)30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車廂的搶險(xiǎn)救援并報(bào)警。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。
20時(shí)30分45秒，溫州市公安局接到村民報(bào)警電話后，立即向上級(jí)公安機(jī)關(guān)和溫州市委、市政府報(bào)告，同時(shí)向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊(duì)、武警支隊(duì)、衛(wèi)生局、電力公司等部門(單位)通報(bào)了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊(duì)及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。
20時(shí)40分，溫州市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指揮搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)向浙江省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志報(bào)告了情況。溫州市衛(wèi)生局啟動(dòng)突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，緊急調(diào)集組織醫(yī)療專家和醫(yī)務(wù)人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開通生命綠色通道。
20時(shí)40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報(bào)告后，立即報(bào)告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。指揮中心接報(bào)后，立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。
20時(shí)42分，溫州市公安消防支隊(duì)鞋都中隊(duì)的22名官兵趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴(yán)重破碎解體的D301次列車1號(hào)車廂內(nèi)外搜救出19名遇險(xiǎn)人員，從2號(hào)車廂搜救出16名遇險(xiǎn)人員，從4號(hào)車廂搜救出21名遇險(xiǎn)人員。
20時(shí)44分，溫州市公安消防支隊(duì)勤奮路中隊(duì)的28名官兵駕乘1輛搶險(xiǎn)救援車、3輛水罐車趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號(hào)車廂搜救出28名遇險(xiǎn)人員，從3號(hào)車廂搜救出12名遇險(xiǎn)人員。
先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊(duì)員和鹿城區(qū)黨政機(jī)關(guān)、總工會(huì)干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營救出96人，組織疏散200多人。
20時(shí)50分，接到上海鐵路局報(bào)告后，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志和其他黨組成員立即趕到部調(diào)度指揮中心，指揮搶險(xiǎn)救援，作出相關(guān)部署，并聯(lián)系浙江方面，請(qǐng)地方出動(dòng)衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時(shí)調(diào)動(dòng)組織鐵路方面的應(yīng)急救援隊(duì)伍盡快趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，投入搶險(xiǎn)救援工作。
21時(shí)左右，浙江省委、省政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)。
趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的溫州市委、市政府負(fù)責(zé)同志根據(jù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的消防部隊(duì)、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊(duì)成立的消防救援指揮部的基礎(chǔ)上，決定以消防部隊(duì)為主力，成立市“7?23”事故現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員搜救工作。
現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部迅速下達(dá)了救援行動(dòng)指令，要求進(jìn)一步開展災(zāi)情偵察，全面展開搜救行動(dòng)。同時(shí)，將事故現(xiàn)場(chǎng)分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個(gè)戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個(gè)救援點(diǎn)，展開全面搜救，做到搜查一處、標(biāo)記一處;層層推進(jìn)，確保不漏一人。至23時(shí)左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險(xiǎn)人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號(hào)、13號(hào)、14號(hào)車廂共15名)。
按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機(jī)務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動(dòng)車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調(diào)集人員、機(jī)械向事故現(xiàn)場(chǎng)集結(jié)。
21時(shí)30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志報(bào)告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負(fù)責(zé)同志接到報(bào)告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時(shí)任省政府主要負(fù)責(zé)同志立即指派有關(guān)分管負(fù)責(zé)同志先期趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作，并主持召開省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，對(duì)搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。會(huì)后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。省委、省政府等其他負(fù)責(zé)同志分別趕到省應(yīng)急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險(xiǎn)救援工作。
22時(shí)左右，浙江省公安消防總隊(duì)指揮中心調(diào)集直屬綜合應(yīng)急救援支隊(duì)和寧波、臺(tái)州、金華、麗水等5個(gè)支隊(duì)的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場(chǎng)增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動(dòng)重特大災(zāi)害事故醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)3支省屬醫(yī)療隊(duì)和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時(shí)調(diào)集臺(tái)州市、麗水市4支醫(yī)療隊(duì)一并趕往溫州，參加傷員救治工作。
23時(shí)20分，浙江省公安消防總隊(duì)部分官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng);23時(shí)30分，麗水、臺(tái)州、寧波、金華等5個(gè)公安消防支隊(duì)部分官兵陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。23時(shí)50分，從橋面D3115次列車15號(hào)車廂再次搜救出1名遇險(xiǎn)人員。
在此期間，國務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負(fù)責(zé)同志打電話，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，了解事故及搶險(xiǎn)救援情況，對(duì)貫徹落實(shí)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險(xiǎn)救援和傷員救治等工作提出了要求。
7月24日0時(shí)15分至1時(shí)40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號(hào)車廂和D301次列車5號(hào)車廂救出4名遇險(xiǎn)人員;1時(shí)40分，再次從D3115次列車15號(hào)車廂和16號(hào)車廂連接處救出1名被困人員。
1時(shí)40分，時(shí)任浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達(dá)溫州，察看現(xiàn)場(chǎng)后，主持召開了有省級(jí)相關(guān)部門和溫州市有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對(duì)搶險(xiǎn)救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場(chǎng)搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。
1時(shí)50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號(hào)車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號(hào)車廂前半部分被D301次列車1號(hào)車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號(hào)車廂壓著，必須調(diào)用專用機(jī)械設(shè)備吊開D301次列車1號(hào)車廂走行部和5號(hào)車廂，才能對(duì)D3115次列車16號(hào)車廂實(shí)施破拆搜救，于是，開始調(diào)動(dòng)專用設(shè)備，起吊后再展開施救。
2時(shí)40分，時(shí)任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即成立了現(xiàn)場(chǎng)救援指揮機(jī)構(gòu)。
3時(shí)左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場(chǎng)召開了省、部會(huì)商會(huì)，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個(gè)工作小組，明確了責(zé)任分工。
4時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負(fù)責(zé)。
此時(shí)，有媒體報(bào)道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個(gè)小時(shí)的時(shí)間了，在這8個(gè)小時(shí)里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個(gè)人員搜救行動(dòng)是已經(jīng)結(jié)束了，……”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場(chǎng)停止救援的報(bào)道，在社會(huì)上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時(shí)在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了5、6次搜救，直至用生命探測(cè)儀探測(cè)已沒有生命跡象了……”。上述表述只是對(duì)橋下搜救進(jìn)展情況的說明，并不是對(duì)總體救援行動(dòng)的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒有人下達(dá)過停止救援的指令。
5時(shí)30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當(dāng)將受損車頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時(shí)，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時(shí)運(yùn)往溫州西站集中存放、專人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時(shí)，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場(chǎng)勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。
11時(shí)10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關(guān)部門(單位)負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國務(wù)院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場(chǎng)，要求各有關(guān)方面“要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅(jiān)持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當(dāng)看到一個(gè)坑內(nèi)堆放的列車殘骸時(shí)，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊(duì)官兵和其他救援人員。
14時(shí)，張德江副總理在溫州主持召開會(huì)議，再次傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險(xiǎn)救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報(bào)后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作。同時(shí)，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計(jì)調(diào)動(dòng)一切醫(yī)療力量進(jìn)行救治、千方百計(jì)減少因傷死亡、千方百計(jì)減少因傷致殘;二要認(rèn)真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅(jiān)持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關(guān)政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作;四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認(rèn)真組織好恢復(fù)通車準(zhǔn)備工作，并盡快恢復(fù)通車，同時(shí)注意現(xiàn)場(chǎng)清理工作安全，加強(qiáng)列車運(yùn)行科學(xué)調(diào)度，開展全路安全檢查;五要加強(qiáng)宣傳輿論工作，公開、透明發(fā)布事故消息，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)道救援進(jìn)展情況;六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志任總指揮，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項(xiàng)工作;要成立國務(wù)院‘7?23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。”
14時(shí)50分，中鐵二十四局搶險(xiǎn)救援人員將兩臺(tái)300噸汽車吊就位，開始對(duì)橋上車體吊移施救。15時(shí)10分，D3115次列車第15號(hào)車廂被吊至橋下;16時(shí)30分，D301次列車第5號(hào)車廂被吊至橋下。此時(shí)，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動(dòng)車廂會(huì)造成再次傷害，且在吊動(dòng)過程中，也可能會(huì)造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對(duì)D3115次列車16號(hào)車廂搜救完畢后再吊離。17時(shí)，當(dāng)把壓在D3115次列車16號(hào)車廂上的D301次列車1號(hào)車廂走行部吊開后，救援人員立即進(jìn)入16號(hào)車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個(gè)小孩被車廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救;17時(shí)15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項(xiàng)煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。
此后，鐵路方面救援人員對(duì)橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時(shí)對(duì)橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復(fù)工作。7月24日23時(shí)30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補(bǔ)砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復(fù)完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專家對(duì)橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測(cè)，確認(rèn)墩臺(tái)、梁體、支座均無損壞，事故對(duì)橋體主體質(zhì)量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時(shí)，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運(yùn)行。
7月25日4時(shí)32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復(fù)供電;5時(shí)05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復(fù)供電;9時(shí)31分通車。
整個(gè)救援過程中，共搜救出260名遇險(xiǎn)人員，找到當(dāng)場(chǎng)死亡的25具遇難者遺體。
此次事故造成的40名死亡人員當(dāng)中，有旅客37人、司乘人員3人(其中：男性25人、女性15人;當(dāng)場(chǎng)死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無效死亡2人);172名受傷人員當(dāng)中，有旅客169人、司乘人員3人(其中：男性94人、女性78人)。
D301、D3115次列車傷亡人員分布表
列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）D***41155014其他06司乘33D31***6其他017總 計(jì)40172浙江省、鐵道部積極開展善后工作，按照“一對(duì)一”工作要求，專門成立58個(gè)“5+1+X”(即溫州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。
在整個(gè)事故應(yīng)急處置工作中，也暴露出鐵道部對(duì)動(dòng)車組列車運(yùn)行中發(fā)生的重特大事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善、應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)有關(guān)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，引起社會(huì)質(zhì)疑，造成了負(fù)面影響。特別是簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，在現(xiàn)場(chǎng)挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準(zhǔn)備掩埋，雖被制止，但在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。
1.通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(pIO板)軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：pIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，pIO機(jī)柜中全部pIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：
(1)通號(hào)集團(tuán)的問題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pIO板未經(jīng)評(píng)審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
(3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、pIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是pIO板開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
(1)鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
(1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)建議免于追究責(zé)任人員。
馬騁，通號(hào)集團(tuán)總經(jīng)理、黨委副書記，通號(hào)股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)集團(tuán)公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實(shí)不到位以及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問題失察，致使集團(tuán)公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其因病去世，建議免于責(zé)任追究。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴(yán)重失職。違反基本建設(shè)程序，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自將甬溫鐵路項(xiàng)目批復(fù)的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)由200公里/小時(shí)提高到250公里/小時(shí);片面追求鐵路工程建設(shè)速度而忽視安全管理，盲目確定開通時(shí)間，壓縮建設(shè)工期，致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測(cè)、驗(yàn)收、評(píng)定、評(píng)估等工作中產(chǎn)生一系列違規(guī)操作和不規(guī)范行為;決定設(shè)立鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室，但未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦與運(yùn)輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部職能不清、職責(zé)交叉，削弱了有關(guān)部門的正常工作職能;沒有督促有關(guān)部門制定信號(hào)新產(chǎn)品、新設(shè)備技術(shù)審查和上道使用的規(guī)章制度，導(dǎo)致僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查、存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，建議另案一并處理。
2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運(yùn)輸局局長、運(yùn)輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運(yùn)專線技術(shù)部主任，具體負(fù)責(zé)技術(shù)系統(tǒng)集成工作。工作嚴(yán)重失職。作為時(shí)任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長和運(yùn)輸局局長，對(duì)系統(tǒng)集成辦公室和運(yùn)輸局工作領(lǐng)導(dǎo)不力，未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組相關(guān)工作制度;對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一;簽發(fā)合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院將合肥站列控中心設(shè)備改型的違規(guī)行為失察;對(duì)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部推動(dòng)和參加技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用的違規(guī)行為失察;違規(guī)同意合武線全線使用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備;對(duì)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部審查同意甬溫鐵路招標(biāo)采購LKD2-T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，建議另案一并處理。
3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學(xué)技術(shù)司等部門。作為當(dāng)時(shí)分管科學(xué)技術(shù)司的副部長，對(duì)科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。對(duì)科學(xué)技術(shù)司未按照職責(zé)制定設(shè)備有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章制度、對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查、違規(guī)同意存在設(shè)計(jì)嚴(yán)重缺陷和安全重大隱患的列控中心設(shè)備上道使用的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
4.季學(xué)勝，鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運(yùn)輸局副局長兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任。任運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部主任期間，未正確履行職責(zé)。在合寧公司有關(guān)列控系統(tǒng)試驗(yàn)和審查的請(qǐng)示上批示速辦，對(duì)違規(guī)進(jìn)行的列控設(shè)備技術(shù)預(yù)審查起到了推動(dòng)作用，并在技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后，會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用;協(xié)調(diào)指導(dǎo)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，對(duì)四電施工總承包合同及投標(biāo)文件中選用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備問題失察;對(duì)客運(yùn)專線技術(shù)部有關(guān)人員未督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
5.徐嘯明，廣州鐵路(集團(tuán))公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運(yùn)輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任(正廳級(jí))，2006年6月任鐵路客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號(hào)組組長。任運(yùn)輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號(hào)組組長期間，對(duì)信號(hào)管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對(duì)基礎(chǔ)部未按職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法的問題失察;在科學(xué)技術(shù)司會(huì)同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后，會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用;對(duì)合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會(huì)議研究，就違規(guī)審核同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室主任。作為客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室主任，對(duì)系統(tǒng)集成工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組日常工作制度，對(duì)系統(tǒng)集成辦公室、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組有關(guān)人員履行職責(zé)情況督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長，2007年8月至2008年4月分管運(yùn)輸電務(wù)處。任科學(xué)技術(shù)司司長期間，未正確履行職責(zé)。沒有組織制定程序明確、內(nèi)容具體的技術(shù)審查相關(guān)制度，同意科學(xué)技術(shù)司會(huì)同有關(guān)部門組織開展對(duì)LKD2-T1和LKD2-H型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，并在會(huì)后會(huì)同有關(guān)部門下發(fā)《客運(yùn)專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用，客觀上對(duì)僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
8.張?bào)K翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經(jīng)理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級(jí))，2006年10月至2008年12月任鐵道部運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部副主任，分管基礎(chǔ)技術(shù)處。任運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部副主任期間，履行職責(zé)不到位。在合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查中把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一;主持召開合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議后，督促跟蹤會(huì)議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計(jì)比選工作不力，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察;指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運(yùn)輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級(jí))，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)部電務(wù)方面工作。作為基礎(chǔ)部負(fù)責(zé)電務(wù)工作的副主任及客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組成員，對(duì)信號(hào)處未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
10.覃燕，中共黨員，鐵道部運(yùn)輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級(jí))，分管基礎(chǔ)部信號(hào)處工作，2007年7月至2010年10月任基礎(chǔ)部信號(hào)處處長。任基礎(chǔ)部信號(hào)處處長期間，對(duì)信號(hào)處領(lǐng)導(dǎo)不力。未按照職責(zé)要求組織制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法;在科學(xué)技術(shù)司會(huì)同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后，小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用;對(duì)合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會(huì)議研究，就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
11.唐抗尼，鐵道部運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責(zé)。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議后，未督促跟蹤會(huì)議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計(jì)比選工作，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察;推動(dòng)和參加技術(shù)預(yù)審查，并在技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用;指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學(xué)技術(shù)司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司運(yùn)電處副處長，分管電務(wù)技術(shù)方面科技管理工作。任科學(xué)技術(shù)司運(yùn)電處副處長期間，未正確履行職責(zé)。提出并具體組織開展了對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，并在會(huì)后起草了《客運(yùn)專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用，客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運(yùn)輸局基礎(chǔ)部信號(hào)處副處長，分管地面列控設(shè)備工作。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法;參加了對(duì)LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設(shè)備的技術(shù)預(yù)審查，在明知列控中心設(shè)備審查條件不充分、審查資料不完善、設(shè)備研制問題較多、測(cè)試條件和測(cè)試環(huán)境有限等情況下，仍同意通過技術(shù)預(yù)審查;對(duì)合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過組織會(huì)議研究，就違規(guī)認(rèn)定LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿足CTCS-2列控系統(tǒng)的技術(shù)要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備的會(huì)議紀(jì)要。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
14.張季良，中共黨員，鐵道部運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處副處長。未正確履行職責(zé)。在參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議后，未督促跟蹤會(huì)議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計(jì)比選工作，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經(jīng)理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經(jīng)理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站安裝調(diào)試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
16.繆偉忠，通號(hào)集團(tuán)副總經(jīng)理、黨委常委，2010年12月起兼任通號(hào)股份執(zhí)行董事、總裁、黨委常委，負(fù)責(zé)科技和工業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)管理及產(chǎn)品系統(tǒng)集成工程工作，分管生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部，兼任通號(hào)集團(tuán)經(jīng)營中心主任，負(fù)責(zé)合武線的招投標(biāo)和合同執(zhí)行工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系建立及責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)督檢查不力;在合武線合同簽訂和實(shí)施過程中，履行四電集成總承包商的設(shè)備管理責(zé)任不力，對(duì)合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
17.榮亞清，中共黨員，通號(hào)集團(tuán)天津工程分公司副總經(jīng)理，通號(hào)集團(tuán)合武線項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)合武線通信、信號(hào)系統(tǒng)設(shè)備集成和工程施工全部工作。任通號(hào)集團(tuán)合武線項(xiàng)目部經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。在合武線項(xiàng)目建設(shè)中，對(duì)合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
18.陳紅，通號(hào)集團(tuán)質(zhì)量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部副部長(主持工作)，負(fù)責(zé)對(duì)通號(hào)集團(tuán)及所屬單位質(zhì)量管理體系建立及執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院質(zhì)量管理體系不完善、落實(shí)不到位的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
19.張海豐，通號(hào)設(shè)計(jì)院董事長、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。在對(duì)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)的研發(fā)過程、進(jìn)度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人和主管副院長的口頭匯報(bào)，即草率決定啟動(dòng)研發(fā)工作;未督促檢查通號(hào)設(shè)計(jì)院質(zhì)量管理體系責(zé)任的落實(shí)，對(duì)所級(jí)產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實(shí)質(zhì)性審查的問題管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
20.宋曉風(fēng)，通號(hào)設(shè)計(jì)院副總經(jīng)理、黨委委員，分管列控所，通號(hào)集團(tuán)經(jīng)營中心副主任。工作失職。對(duì)列控所生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，在對(duì)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)的研發(fā)過程、進(jìn)度等不了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報(bào)，即草率同意啟動(dòng)研發(fā)工作;作為通號(hào)集團(tuán)經(jīng)營中心副主任，代表通號(hào)集團(tuán)負(fù)責(zé)合武線合同談判，明知合同約定的列控中心設(shè)備不能在合肥站使用，未及時(shí)了解設(shè)備變更情況，即批準(zhǔn)LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合肥站安裝。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
21.張?jiān)?，通?hào)集團(tuán)副總工程師，通號(hào)設(shè)計(jì)院董事、總工程師，負(fù)責(zé)全院科研和標(biāo)準(zhǔn)工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備平臺(tái)升級(jí)系統(tǒng)的研發(fā)過程、進(jìn)度等的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作;對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力，未對(duì)LKD1-T型列控中心升級(jí)平臺(tái)評(píng)審情況認(rèn)真檢查，沒有發(fā)現(xiàn)其中pIO板未經(jīng)評(píng)審的問題，致使系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”;對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程未認(rèn)真審核把關(guān)，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)流程及文檔缺失等問題失察;對(duì)院質(zhì)量和安全管理體系建立健全和責(zé)任落實(shí)不力，未按規(guī)定對(duì)所級(jí)產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分。
22.馬麗蘭，中共黨員，通號(hào)設(shè)計(jì)院副總工程師兼總工程師室主任。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)LKD1-T型列控中心升級(jí)平臺(tái)評(píng)審情況檢查不力，對(duì)pIO板未經(jīng)評(píng)審的問題失察，致使系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”;對(duì)LKD2-T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計(jì)流程缺失以及管理混亂等問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
23.吳鏑，中共黨員，通號(hào)設(shè)計(jì)院市場(chǎng)經(jīng)營處副處長，通號(hào)設(shè)計(jì)院合武線項(xiàng)目部經(jīng)理。任通號(hào)設(shè)計(jì)院合武線項(xiàng)目部經(jīng)理期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。在合武線項(xiàng)目建設(shè)中，對(duì)合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
24.李志兵，中共黨員，通號(hào)設(shè)計(jì)院總工程師室副主任，2004年12月至2009年6月任高級(jí)工程師，主管科研管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)LKD1-T型列控中心升級(jí)平臺(tái)評(píng)審情況檢查不力，沒有發(fā)現(xiàn)pIO板未經(jīng)評(píng)審的問題;對(duì)LKD2-T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計(jì)流程缺失等問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
25.陳鋒華，通號(hào)設(shè)計(jì)院副總工程師，列控所所長、黨支部書記兼紀(jì)檢委員。工作失職。在合武線建設(shè)合同約定的K5B平臺(tái)列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)要求以及LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)尚不完善的情況下，草率向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái);沒有按照通號(hào)設(shè)計(jì)院科研管理制度對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作進(jìn)行嚴(yán)格管理，未對(duì)pIO板開展全面的評(píng)審和測(cè)試，未能發(fā)現(xiàn)研發(fā)設(shè)備存在的故障情況下信號(hào)升級(jí)的設(shè)計(jì)缺陷;對(duì)列控所研發(fā)工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程中，沒有按照程序規(guī)定組織正式的研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)、任命項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，研發(fā)文檔沒有編制、審核和負(fù)責(zé)人的簽字，部分文檔缺失。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
26.羅松，通號(hào)設(shè)計(jì)院副總工程師，2005年1月至2007年11月任通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所總工程師。任列控所總工程師期間，未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力，沒有按照通號(hào)設(shè)計(jì)院要求對(duì)LKD1-T型列控中心升級(jí)平臺(tái)進(jìn)行全面的評(píng)審;對(duì)pIO板未進(jìn)行單板測(cè)試等問題失察，系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。
27.葉峰，通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所高級(jí)工程師，LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中，軟件硬件設(shè)計(jì)均存在缺陷，采集軌道信息的pIO板故障后仍發(fā)送故障前最后采集的信息，主機(jī)單元對(duì)pIO板故障時(shí)發(fā)出的報(bào)警信息不作處理，系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”，導(dǎo)致信號(hào)升級(jí);未對(duì)pIO板進(jìn)行單板全面故障測(cè)試，未能查出pIO板在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重缺陷。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。
28.龍京，上海鐵路局原局長、黨委副書記，事故發(fā)生后被免職。履行職責(zé)不力。未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關(guān)運(yùn)輸安全工作的部署要求不力;開展職工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作不力;督促指導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)和下屬單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
29.李嘉，上海鐵路局原黨委書記，事故發(fā)生后被免職。履行職責(zé)不力。未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關(guān)運(yùn)輸安全工作的部署要求不力;開展干部職工安全教育培訓(xùn)工作不力;對(duì)干部教育、管理、監(jiān)督不到位;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
30.王峰，上海鐵路局常務(wù)副局長、黨委常委，事故發(fā)生后負(fù)責(zé)指揮橋下救援工作。在事故搶險(xiǎn)救援中，處置不當(dāng)，為平整、清理場(chǎng)地，在救援現(xiàn)場(chǎng)組織挖坑，并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中，準(zhǔn)備就地掩埋，后被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止未予實(shí)施。上述行為在社會(huì)上造成不良影響，對(duì)此負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。
31.趙峻，上海鐵路局副局長、黨委常委，負(fù)責(zé)運(yùn)輸、公安等工作，分管運(yùn)輸處、調(diào)度所、客運(yùn)處等。未認(rèn)真履行職責(zé)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關(guān)運(yùn)輸安全工作的部署要求不力，對(duì)運(yùn)輸處、調(diào)度所等部門和單位監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)執(zhí)行基本規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
32.何勝利，中共黨員，上海鐵路局原副局長，分管工務(wù)、電務(wù)工作，事故發(fā)生后被免職。履行職責(zé)不力。未認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關(guān)運(yùn)輸安全工作的部署要求，督促、檢查、指導(dǎo)工務(wù)、電務(wù)系統(tǒng)人員執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況不力，對(duì)電務(wù)、工務(wù)系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
33.何曉，中共黨員，上海鐵路局總調(diào)度長，協(xié)助路局分管運(yùn)輸?shù)母本珠L負(fù)責(zé)全局運(yùn)輸日常組織協(xié)調(diào)工作。未正確履行職責(zé)。對(duì)調(diào)度所調(diào)度管理工作指導(dǎo)不到位，對(duì)路局車務(wù)系統(tǒng)執(zhí)行運(yùn)輸調(diào)度規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
34.褚少明，上海鐵路局運(yùn)輸處處長、黨支部書記，負(fù)責(zé)車務(wù)系統(tǒng)生產(chǎn)等專業(yè)安全管理工作。未正確履行職責(zé)。對(duì)調(diào)度所業(yè)務(wù)管理不到位，指導(dǎo)督促車務(wù)系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
35.徐漢強(qiáng)，上海鐵路局運(yùn)輸處副處長、調(diào)度所主任、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作監(jiān)督管理不到位，未能有效指導(dǎo)督促調(diào)度所有關(guān)部門加強(qiáng)安全管理工作;對(duì)列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)問題檢查監(jiān)控不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
36.承迎慶，上海鐵路局調(diào)度所黨委書記兼紀(jì)委書記、副主任。未認(rèn)真履行職責(zé)。指導(dǎo)監(jiān)督調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作不力，對(duì)列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)等問題檢查監(jiān)控不力，對(duì)調(diào)度所職工安全教育培訓(xùn)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
37.周強(qiáng)，上海鐵路局調(diào)度所主任助理、黨委委員，負(fù)責(zé)日常運(yùn)輸生產(chǎn)，分管行車調(diào)度室。履行職責(zé)不到位。指揮日常運(yùn)輸生產(chǎn)工作不到位;對(duì)列車調(diào)度員監(jiān)督管理和指導(dǎo)不力，作為事發(fā)當(dāng)晚調(diào)度所的值班領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)的問題失察;對(duì)溫州南站執(zhí)行調(diào)度規(guī)章、制度情況檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
38.王軍，中共黨員，上海鐵路局調(diào)度所第三班值班主任，負(fù)責(zé)本班組的管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)。作為事發(fā)時(shí)當(dāng)班的值班主任，對(duì)當(dāng)晚永嘉站至溫州南站區(qū)間設(shè)備故障情況沒有進(jìn)行詳細(xì)了解，對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不到位，對(duì)列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)的問題檢查監(jiān)控不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
39.鄧雪松，中共黨員，上海鐵路局調(diào)度所第三班值班副主任。作為事發(fā)時(shí)當(dāng)班的值班副主任，履行職責(zé)不力。在值班中發(fā)現(xiàn)有可能影響行車安全的突發(fā)情況后，組織采取的處置措施不及時(shí)、針對(duì)性不強(qiáng);對(duì)列車調(diào)度員安全盯控不力，對(duì)其違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
40.張華，上海鐵路局調(diào)度所行車調(diào)度室列車調(diào)度員。履行職責(zé)不力。作為事發(fā)當(dāng)時(shí)值班的列車調(diào)度員，沒有按規(guī)定全面、及時(shí)地處理設(shè)備故障影響行車的突發(fā)情況，未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有立即采取應(yīng)急處置措施，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年處分。
41.楊向明，上海鐵路局調(diào)度所行車調(diào)度室列車調(diào)度員。履行職責(zé)不力。作為事發(fā)當(dāng)時(shí)值班的助理列車調(diào)度員，處置設(shè)備故障影響行車的突發(fā)情況的應(yīng)急措施針對(duì)性不強(qiáng)，未及時(shí)了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，監(jiān)控前行D3115次列車運(yùn)行情況不力，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年處分。
42.趙麗建，上海鐵路局寧波車務(wù)段段長、黨委副書記。履行職責(zé)不到位。對(duì)溫州南站行車業(yè)務(wù)和安全生產(chǎn)等工作指導(dǎo)、管理、監(jiān)督檢查不力，對(duì)有關(guān)工作人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
43.樓文浩，上海鐵路局寧波車務(wù)段黨委書記、副段長。未正確履行職責(zé)。對(duì)溫州南站職工安全生產(chǎn)宣傳教育和監(jiān)管不到位，對(duì)有關(guān)工作人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
44.呂慶祥，溫州南站站長、黨支部副書記，分管車站客運(yùn)工作。履行職責(zé)不到位。對(duì)車站行車組織工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督促檢查不力，對(duì)行車室值班人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
45.章偉光，溫州南站黨支部書記、副站長，分管車站行車工作。履行職責(zé)不力。對(duì)車站職工思想教育和日常監(jiān)管不到位，在車站轉(zhuǎn)非常站控時(shí)作為盯崗站領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)車站行車組織工作監(jiān)管不力，沒有提醒車站值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控，對(duì)行車室值班人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
46.臧凱，中共黨員，溫州南站車站值班員。履行職責(zé)不力。在發(fā)現(xiàn)D3212次列車發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用出清狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，未按規(guī)定在《行車設(shè)備檢查登記簿》上登記故障狀況;未按規(guī)定及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
47.陳偉革，上海鐵路局電務(wù)處處長、黨支部書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。督促、檢查電務(wù)值班人員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況不到位，對(duì)電務(wù)系統(tǒng)相關(guān)人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
48.王順方，上海鐵路局杭州電務(wù)段段長、黨委副書記。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)本單位日常管理工作不到位，督促、檢查、指導(dǎo)電務(wù)值班人員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況不力，對(duì)相關(guān)人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
49.陳鵬英，上海鐵路局杭州電務(wù)段黨委書記、副段長。未認(rèn)真履行職責(zé)。督促、檢查、指導(dǎo)電務(wù)值班人員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況不力，對(duì)電務(wù)系統(tǒng)相關(guān)人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
50.徐炯，中共預(yù)備黨員，杭州電務(wù)段溫州車間主任。未認(rèn)真履行職責(zé)。開展職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全教育工作不力，落實(shí)應(yīng)急處理有關(guān)制度不到位，對(duì)電務(wù)值班人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分、取消預(yù)備黨員資格。
51.王曉，杭州電務(wù)段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認(rèn)真履行職責(zé)。組織應(yīng)急處理不力，未對(duì)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設(shè)備情況進(jìn)行檢查確認(rèn)，未能制止溫州車間助理工程師未按規(guī)定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設(shè)備擅自維修的嚴(yán)重違規(guī)行為;對(duì)本車間職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全教育工作管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)行為失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
52.陳旭軍，杭州電務(wù)段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責(zé)不力。未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)急處置不力，未確認(rèn)下行三接近軌道電路故障設(shè)備是否停用即進(jìn)行維修。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。
53.丁良余，杭州電務(wù)段甌海信號(hào)工區(qū)副工長、工區(qū)值班人員。履行職責(zé)不力。未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)急處置不力，未對(duì)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設(shè)備情況進(jìn)行檢查確認(rèn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分。
54.滕安賜，杭州電務(wù)段甌海信號(hào)工區(qū)信號(hào)工、溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員。履行職責(zé)不力。未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，開展應(yīng)急處置工作不力，未按規(guī)定停用下行三接近軌道電路故障設(shè)備，也沒有將設(shè)備未停用的情況如實(shí)向溫州車間助理工程師說明。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予開除留用察看一年處分。
(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查。
建議責(zé)成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務(wù)院作出深刻檢查;建議責(zé)成通號(hào)集團(tuán)向國務(wù)院國資委作出深刻檢查。
(四)建議對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓。
建議由國務(wù)院國有資產(chǎn)管理委員會(huì)組織對(duì)通號(hào)集團(tuán)、通號(hào)股份及其下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所，切實(shí)加強(qiáng)科研生產(chǎn)和產(chǎn)品質(zhì)量管理，確保提供的產(chǎn)品安全可靠。
(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰。
建議有關(guān)地方、部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)相關(guān)單位及其主要責(zé)任人給予規(guī)定上限的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
近年來，在黨中央、國務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我國抓住歷史機(jī)遇，制定了《中長期鐵路網(wǎng)規(guī)劃》，加強(qiáng)了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設(shè)工作。通過多年自身積累和引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新，在較短的時(shí)間內(nèi)形成了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的高鐵技術(shù)體系，帶動(dòng)了高鐵裝備制造產(chǎn)業(yè)鏈的技術(shù)升級(jí)，在有力地拉動(dòng)了內(nèi)需，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)又好又快發(fā)展的同時(shí)，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產(chǎn)、生活。但該起事故的發(fā)生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)、審查、許可和高鐵建設(shè)、運(yùn)營、管理等各環(huán)節(jié)的安全質(zhì)量管理，促進(jìn)高鐵的安全健康快速發(fā)展，提出如下措施建議：
(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。
鐵道部、通號(hào)集團(tuán)和上海鐵路局要牢固樹立并落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、安全發(fā)展理念和正確的政(業(yè))績觀，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰(zhàn)略的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系，在充分認(rèn)識(shí)發(fā)展高鐵對(duì)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要意義，鞏固高鐵發(fā)展取得的重大進(jìn)展的同時(shí)，始終堅(jiān)持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障，在運(yùn)輸效率與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)堅(jiān)決把安全放在首位，絕不能追求不切實(shí)際的過高發(fā)展目標(biāo)，絕不能重速度而輕質(zhì)量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價(jià)謀求高鐵發(fā)展。要強(qiáng)化關(guān)鍵技術(shù)設(shè)備的全過程安全質(zhì)量管理，嚴(yán)把設(shè)計(jì)質(zhì)量、技術(shù)審查、安全評(píng)審、檢測(cè)試驗(yàn)、試用試營、行政許可等關(guān)口，確保技術(shù)設(shè)備安全可靠;要實(shí)時(shí)監(jiān)控高鐵技術(shù)設(shè)備和信息系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，建立安全運(yùn)行保障系統(tǒng);要按客觀規(guī)律辦事，科學(xué)規(guī)劃并嚴(yán)格落實(shí)高鐵建設(shè)投資規(guī)模和建設(shè)工期，堅(jiān)決從源頭上防止高鐵建設(shè)項(xiàng)目趕進(jìn)度、搶工期的傾向;要合理確定高鐵等級(jí)、速度目標(biāo)值等，完善安全標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁超設(shè)計(jì)隨意提速;要全面加強(qiáng)高鐵建設(shè)、運(yùn)營等全過程的安全管理與監(jiān)督，層層建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化基層基礎(chǔ)特別是現(xiàn)場(chǎng)的安全管理、作業(yè)管理，強(qiáng)化規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，在不斷提高安全技術(shù)水平、安全生產(chǎn)條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平;要制定完善高鐵技術(shù)和產(chǎn)業(yè)政策，強(qiáng)化支撐、約束與保障，充分發(fā)揮高鐵產(chǎn)業(yè)鏈長、效益趨動(dòng)力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，有序推動(dòng)高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。
(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。
通號(hào)集團(tuán)等研發(fā)單位要高度重視高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作，嚴(yán)格遵循“故障導(dǎo)向安全”的原則開展研發(fā)工作。要對(duì)列車控制系統(tǒng)危及安全問題進(jìn)行深入研究，力求取得突破性進(jìn)展，為鐵路運(yùn)輸安全提供技術(shù)保障;要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行項(xiàng)目立項(xiàng)、策劃、分析、研究和變更風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)會(huì)管理以及項(xiàng)目結(jié)題評(píng)審、成果轉(zhuǎn)化等各項(xiàng)工作;要始終堅(jiān)持“安全第一”的理念，對(duì)鐵路信號(hào)產(chǎn)品的研發(fā)要嚴(yán)格按照《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》涉及行車安全的鐵路信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)必須滿足“故障導(dǎo)向安全”的要求，建立健全技術(shù)設(shè)計(jì)規(guī)范，完善規(guī)范系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程，周密考慮系統(tǒng)邏輯關(guān)系;要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)范和程序辦法，認(rèn)真精細(xì)地組織設(shè)計(jì)尤其是頂層設(shè)計(jì)，嚴(yán)禁違規(guī)和違反程序操作，并切實(shí)加強(qiáng)單位內(nèi)部設(shè)計(jì)審查把關(guān)工作，加大系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)分析，全面進(jìn)行故障模擬試驗(yàn);要嚴(yán)格測(cè)試把關(guān)工作，搞好單元測(cè)試、專業(yè)測(cè)試、集成測(cè)試、第三方測(cè)試，在整個(gè)功能測(cè)試中不僅要測(cè)試其技術(shù)功能，更要測(cè)試安全保障功能，尤其要測(cè)試故障后是否能夠?qū)虬踩?，達(dá)不到這一根本要求的，一律不能通過，經(jīng)整改完善提升后要再予測(cè)試，直至過關(guān);要構(gòu)建產(chǎn)品研發(fā)工作體系，健全研發(fā)組織機(jī)構(gòu)，明確研發(fā)部門、人員崗位職責(zé)，提高研發(fā)人員的素質(zhì)，尤其要特別嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行研發(fā)工作，實(shí)行全方位、全過程、全員化的安全質(zhì)量管理，切實(shí)做到產(chǎn)品設(shè)計(jì)、研發(fā)、生產(chǎn)、測(cè)試、檢驗(yàn)、調(diào)試等過程嚴(yán)謹(jǐn)，審查和測(cè)試調(diào)試精心嚴(yán)密，缺陷和安全隱患解決及時(shí)到位，產(chǎn)品技術(shù)性能安全可靠;要規(guī)范和嚴(yán)格產(chǎn)品研發(fā)文檔管理，做到資料全、數(shù)據(jù)實(shí)、管理嚴(yán)、查閱便;要嚴(yán)格執(zhí)行國家及有關(guān)部門關(guān)于軟件產(chǎn)品登記管理制度的相關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品研發(fā)的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全院長(總經(jīng)理)領(lǐng)導(dǎo)下的總工程師負(fù)責(zé)制，層層嚴(yán)格落實(shí)安全質(zhì)量責(zé)任制。
(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。
鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。要全面總結(jié)技術(shù)引進(jìn)、消化吸收再創(chuàng)新工作，依托高鐵運(yùn)營實(shí)踐，系統(tǒng)梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系、裝備標(biāo)準(zhǔn)體系、管理標(biāo)準(zhǔn)體系和各項(xiàng)規(guī)章、制度體系，尤其要認(rèn)真研究制定提出新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)規(guī)章、制度;要認(rèn)真把握高鐵建設(shè)和運(yùn)營中的客觀規(guī)律，吸取事故教訓(xùn)，總結(jié)成功做法和經(jīng)驗(yàn)，并將其提煉上升固化為規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格遵循，確保在設(shè)備安全性能得到充分檢驗(yàn)驗(yàn)證前，適當(dāng)提高安全冗余度;要通過努力，盡快建立起一套適合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際需要、針對(duì)性和可操作性強(qiáng)、簡明適用的各級(jí)各崗位作業(yè)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項(xiàng)、不留死角，并要針對(duì)新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格，堵塞各種漏洞;要進(jìn)一步梳理、修訂《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》、《鐵路運(yùn)輸調(diào)度規(guī)則》、《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法(試行)》、《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》等基礎(chǔ)性規(guī)章及一系列涉及行車組織的電報(bào)、紀(jì)要、文件，統(tǒng)籌解決高鐵和既有線路規(guī)章、制度交叉混用和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不一致等問題，特別是要制定更加有針對(duì)性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴(yán)格的要求，提醒并強(qiáng)制要求相關(guān)管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面準(zhǔn)確地分析研判故障及其后果，采取更加及時(shí)有效的處置措施;要針對(duì)各個(gè)作業(yè)和監(jiān)督管理環(huán)節(jié)尤其是薄弱環(huán)節(jié)，加快規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)步伐，真正做到用其管人、管事、約為。
(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理。
鐵道部要不斷適應(yīng)信息化條件下高新技術(shù)、裝備在高鐵應(yīng)用的系統(tǒng)性、復(fù)雜性、特殊性的要求，會(huì)同有關(guān)部門，在建立完善、科學(xué)、持續(xù)、開放的高鐵技術(shù)自主創(chuàng)新系統(tǒng)，集結(jié)和整合相關(guān)資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎(chǔ)理論研究、重大安全科研項(xiàng)目攻關(guān)、推廣先進(jìn)適用技術(shù)的基礎(chǔ)上，大力加強(qiáng)對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)的監(jiān)督管理。要建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)、測(cè)試、調(diào)試、試用、許可等方面的規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)和程序的把關(guān)工作都作出明確、嚴(yán)格、具體的規(guī)定，確保做到每個(gè)環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循、有制可依、有標(biāo)可對(duì)，并確保照章辦事、依標(biāo)進(jìn)行、依制操作;要嚴(yán)格技術(shù)審查環(huán)節(jié)的管理，技術(shù)審查中不僅要審查產(chǎn)品設(shè)備本身的質(zhì)量、性能是否滿足要求，研發(fā)程序是否符合規(guī)定，還要審查研發(fā)單位設(shè)計(jì)研發(fā)力量和條件、專業(yè)生產(chǎn)設(shè)備，更要嚴(yán)格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任體系、安全責(zé)任體系、相關(guān)保證體系和與高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作相適應(yīng)的整體管理水平;要切實(shí)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，采取有效措施，加強(qiáng)對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作的指導(dǎo)、管理與監(jiān)督;要規(guī)范評(píng)優(yōu)行為，嚴(yán)格評(píng)優(yōu)條件和程序，不經(jīng)試用檢驗(yàn)證明無缺陷、無安全隱患的技術(shù)設(shè)備，一律不許參加評(píng)優(yōu)活動(dòng)，更不許評(píng)為優(yōu)秀產(chǎn)品。
(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)。
鐵道部要會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范高鐵技術(shù)設(shè)備的安全準(zhǔn)入條件和程序，切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備許可準(zhǔn)入管理。要在建立健全各項(xiàng)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，大力加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備上道使用前的全過程監(jiān)管，確保高鐵技術(shù)設(shè)備在上道使用前嚴(yán)格按規(guī)定和程序認(rèn)真把關(guān);要嚴(yán)格執(zhí)行高鐵技術(shù)設(shè)備生產(chǎn)的安全許可制度，全面提高高鐵技術(shù)設(shè)備質(zhì)量，凡涉及高鐵列車運(yùn)行安全的技術(shù)設(shè)備特別是新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)均應(yīng)通過充分的檢驗(yàn)測(cè)試和試運(yùn)行考驗(yàn)再正式推廣使用;要積極開展高鐵技術(shù)設(shè)備專業(yè)測(cè)試和第三方認(rèn)證、評(píng)估工作，依法建立第三方認(rèn)證和評(píng)估機(jī)構(gòu)并規(guī)范管理，盡快形成高鐵安全專業(yè)檢測(cè)、第三方檢測(cè)檢驗(yàn)與評(píng)估機(jī)制、設(shè)計(jì)質(zhì)量問責(zé)糾錯(cuò)機(jī)制和問題產(chǎn)品召回機(jī)制;要建立完善專家組工作制度和機(jī)制，加強(qiáng)和改進(jìn)專家技術(shù)評(píng)審、測(cè)試、檢驗(yàn)等工作，切實(shí)發(fā)揮專家對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備的技術(shù)專家把關(guān)作用;要進(jìn)一步研究高鐵建設(shè)項(xiàng)目系統(tǒng)性安全評(píng)價(jià)方法，完善評(píng)價(jià)體系，對(duì)已經(jīng)批準(zhǔn)的高鐵項(xiàng)目，在工程可行性研究報(bào)告完成后，應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的安全預(yù)評(píng)價(jià)，并在建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)階段，保證按照安全預(yù)評(píng)價(jià)提出的要求做好安全設(shè)施的設(shè)計(jì)，并在安全設(shè)施設(shè)計(jì)通過審查后再開工建設(shè);要嚴(yán)格高鐵技術(shù)設(shè)備和建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)和驗(yàn)收工作，按照有關(guān)規(guī)定組織好安全預(yù)評(píng)價(jià)、靜態(tài)驗(yàn)收、動(dòng)態(tài)驗(yàn)收、綜合驗(yàn)收;要加強(qiáng)招投標(biāo)管理，規(guī)范并大力加強(qiáng)鐵路建設(shè)市場(chǎng)管理，健全完善符合市場(chǎng)規(guī)律的鐵路產(chǎn)品準(zhǔn)入機(jī)制、設(shè)備物資采購機(jī)制、平等競(jìng)爭機(jī)制，嚴(yán)格合同管理。
(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)。
鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策、國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號(hào))、《國務(wù)院關(guān)于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》(國發(fā)〔2011〕40號(hào))以及國務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議精神，從鐵路尤其是高鐵運(yùn)輸安全這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程實(shí)際出發(fā)，運(yùn)用好國務(wù)院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術(shù)保障體系建設(shè)的同時(shí)，切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)營中的安全管理。要科學(xué)規(guī)范地設(shè)置內(nèi)部機(jī)構(gòu)和界定職能，解決內(nèi)部機(jī)構(gòu)不規(guī)范、職能交叉錯(cuò)亂、權(quán)責(zé)不
一、協(xié)調(diào)不力等問題;要堅(jiān)持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯(cuò)位，確保政府部門法定監(jiān)管職能落實(shí)、工作到位;要健全完善高鐵建設(shè)、運(yùn)營和管理的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個(gè)崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎(jiǎng)懲制度，形成完善的“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制;要在健全完善運(yùn)輸管理規(guī)章、制度，切實(shí)增強(qiáng)針對(duì)性、約束性、有效性和可操作性的同時(shí)，強(qiáng)化規(guī)章、制度執(zhí)行力，保證規(guī)章、制度的執(zhí)行效果;要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)目的性、針對(duì)性、實(shí)效性，尤其要針對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備特別是新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)和信息化特點(diǎn)，強(qiáng)化各級(jí)安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)提高各級(jí)管理者和崗位操作人員的安全意識(shí)，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應(yīng)急處置能力;要強(qiáng)化對(duì)關(guān)鍵崗位人員履職方面的管理和監(jiān)督檢查，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)車站值班人員、電務(wù)人員、調(diào)度人員、工務(wù)人員等規(guī)章遵守、程序履行、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，將崗位責(zé)任制落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)、落實(shí)到每一個(gè)崗位，使每一個(gè)崗位人員都能嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)程序，及時(shí)、準(zhǔn)確地處理臨時(shí)發(fā)生的各種問題;要高度重視列車運(yùn)行中出現(xiàn)的非正常情況，嚴(yán)格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運(yùn)輸安全萬無一失;要強(qiáng)化日常安全檢查和隱患排查治理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要系統(tǒng)梳理、深入分析，有針對(duì)性地采取措施，及時(shí)加以整改;要在高鐵快速發(fā)展的過程中，強(qiáng)化精細(xì)管理，細(xì)化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強(qiáng)化行車安全管控，夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化人機(jī)管理的結(jié)合;高度重視鐵路自動(dòng)化、信息化過程中積累起來的各種自動(dòng)控制系統(tǒng)、信息系統(tǒng)的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標(biāo)準(zhǔn)，不斷改善安全條件，提升安全保障能力;要加強(qiáng)高鐵通訊設(shè)施、設(shè)備建設(shè)和使用管理，強(qiáng)化通訊技術(shù)措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通;要高度重視鐵路職工隊(duì)伍建設(shè)，大力加強(qiáng)思想政治工作和精神文明建設(shè)，大力加強(qiáng)技術(shù)業(yè)務(wù)建設(shè)，大力加強(qiáng)作風(fēng)(紀(jì)律)建設(shè)，盡快培養(yǎng)一支具有高度政治責(zé)任感和熟練掌握專業(yè)技能的職工隊(duì)伍，尤其是培養(yǎng)一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應(yīng)鐵路事業(yè)發(fā)展的需要。同時(shí)，要調(diào)動(dòng)職工的積極性，穩(wěn)定好職工隊(duì)伍。
(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。
鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，全面加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健全各級(jí)各類事故應(yīng)急預(yù)案，充實(shí)涉及高鐵事故應(yīng)急救援方面的內(nèi)容，強(qiáng)化以人為本理念，進(jìn)一步明確設(shè)備故障的等級(jí)、嚴(yán)重程度、響應(yīng)程序、責(zé)任分工等，完善并嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下的應(yīng)急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險(xiǎn)救援與停車時(shí)間的關(guān)系，切實(shí)把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強(qiáng)調(diào)縮短停車時(shí)間;要堅(jiān)持經(jīng)常組織各類有針對(duì)性的單項(xiàng)、多項(xiàng)和綜合性應(yīng)急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊(duì)伍、整合機(jī)制、完善預(yù)案、提高能力的作用;要針對(duì)高鐵高速運(yùn)行的特點(diǎn)，繼續(xù)深入研究、進(jìn)一步改進(jìn)現(xiàn)有高速鐵路信號(hào)系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與體系結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)設(shè)備故障情況下的安全防護(hù)及冗余措施，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研究設(shè)計(jì)高鐵設(shè)備故障自動(dòng)監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，提升對(duì)設(shè)備故障條件下的應(yīng)急處置能力，正確、及時(shí)、果斷地處置列車運(yùn)行過程中出現(xiàn)的非正常情況;要大力加強(qiáng)鐵路系統(tǒng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建設(shè)，尤其要針對(duì)高鐵運(yùn)行速度快、科技化程度高、運(yùn)行線路高架橋梁多和隧道多的特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)研究，依托大型鐵路企業(yè)建立應(yīng)急救援隊(duì)伍，建設(shè)技術(shù)專、功能全、能力強(qiáng)的應(yīng)急救援基地;要進(jìn)一步建立健全事故預(yù)報(bào)預(yù)警和應(yīng)急響應(yīng)及傷員救治機(jī)制，特別要加強(qiáng)同地方政府的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)鐵路、地方和其他應(yīng)急救援隊(duì)伍間的協(xié)調(diào)配合，形成應(yīng)急合力;要加大應(yīng)急投入，針對(duì)不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平;要充分利用相關(guān)雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)分析高鐵沿線歷史雷擊數(shù)據(jù)，立項(xiàng)并全面研究高鐵系統(tǒng)包括站點(diǎn)的強(qiáng)電、弱電設(shè)備及接觸網(wǎng)系統(tǒng)的防雷保護(hù)，有針對(duì)性地開展防雷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)一步修訂和完善提升高鐵對(duì)雷電的設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高高鐵的雷電防護(hù)能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作;要認(rèn)真研究制定鐵路事故發(fā)生后受損設(shè)備、設(shè)施及零部件存放管理辦法，規(guī)范、有序、合理、穩(wěn)妥地處置受損設(shè)備、設(shè)施和各種零部件;要充分認(rèn)識(shí)信息技術(shù)應(yīng)用對(duì)鐵路行業(yè)建設(shè)、運(yùn)營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關(guān)鍵設(shè)備在鐵路行業(yè)應(yīng)用的新情況、新挑戰(zhàn)、新要求，重點(diǎn)把握實(shí)時(shí)控制信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)鐵路設(shè)備的區(qū)別，切實(shí)加強(qiáng)新條件下的鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作。
(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。
鐵道部和國家有關(guān)部門要結(jié)合編制“十二五”鐵路發(fā)展規(guī)劃，合理確定發(fā)展布局、合理確定區(qū)域時(shí)段、合理確定高鐵等級(jí)、合理確定速度目標(biāo)值等核心指標(biāo)，尤其要特別注重新技術(shù)、新裝備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用的安全性、穩(wěn)定性、可靠性，在鞏固現(xiàn)有路線、實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)營的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)步協(xié)調(diào)發(fā)展;要進(jìn)一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設(shè)施、裝置與技術(shù)設(shè)備和工程建設(shè)同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用;要在嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)、審核、監(jiān)管和竣工驗(yàn)收工作的同時(shí)，不斷建立健全和完善落實(shí)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，全面開展評(píng)估工作，確保高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展;要會(huì)同國家有關(guān)部門和地方政府，加強(qiáng)高鐵運(yùn)行環(huán)境整治，繼續(xù)深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運(yùn)輸安全非法違法行為專項(xiàng)行動(dòng)，通過聯(lián)合執(zhí)法，形成強(qiáng)大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運(yùn)輸安全的各種隱患。
第五篇：7.23甬溫線動(dòng)車追尾事故原因分析及思考
7.23甬溫線動(dòng)車追尾事故原因分析及思考
在7.23動(dòng)車追尾事故中，根據(jù)列車正常的時(shí)刻表顯示，D301次正點(diǎn)抵達(dá)溫州南站的時(shí)間為19點(diǎn)42分，D3115次列車正點(diǎn)到達(dá)時(shí)間則是19點(diǎn)57分。在永嘉站內(nèi)，為何D3115次列車率先開出，從而將D301次甩在車后，這是事故的關(guān)鍵。
甬溫鐵路上實(shí)施了CTCS-2級(jí)列車控制系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)向列車傳輸運(yùn)行許可信息和線路數(shù)據(jù)，是監(jiān)控列車安全運(yùn)行的中樞神經(jīng)。CTCS-2系統(tǒng)包括列車自動(dòng)防護(hù)子系統(tǒng)(ATP)、列車自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)(ATS)、列車自動(dòng)運(yùn)行系統(tǒng)(ATO)三個(gè)部分。在此次事故中，ATP子系統(tǒng)成為被廣泛關(guān)注的角度。ATP子系統(tǒng)可以同時(shí)配備在列車和車站。在列車上配備的ATP子系統(tǒng)，如果正常工作，可以識(shí)別列車前方以及運(yùn)行環(huán)境信號(hào)，據(jù)此判斷是否需要自動(dòng)減速或制動(dòng)，以強(qiáng)迫列車停駛。配備在車站內(nèi)的ATP，也可識(shí)別相關(guān)信號(hào)，向車站內(nèi)調(diào)度員及時(shí)顯示，并自動(dòng)作出判斷。
因此，即使D301次列車上的車載ATP子系統(tǒng)因?yàn)槔讚魺o法工作，車站方面仍可通過GSM-R系統(tǒng)向司機(jī)下達(dá)緊急制動(dòng)命令，避免出現(xiàn)追尾悲劇。
GSM-R系統(tǒng)是普通用戶使用的GSM移動(dòng)通信系統(tǒng)的鐵路特制版。通俗地說，在列車與列車之間，列車與車站等之間的語音對(duì)話，都由一個(gè)特殊的“手機(jī)”實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)“手機(jī)”的樣子區(qū)別于普通用戶使用的手機(jī)，但兩者都可實(shí)現(xiàn)“打電話”的功能。如果轉(zhuǎn)入手動(dòng)，必須聯(lián)系前后的列車，確認(rèn)合法間距，才符合操作規(guī)程。
然而，縱然甬溫線上采用了上述幾種技術(shù)手段確保列車安全行駛，但在7月23日這個(gè)電閃雷鳴的暴雨之夜，它們?nèi)匀粺o法阻擋D301次列車劇烈地向D3115次列車撞去。
D301次列車在撞上D3115次列車時(shí)的瞬間速度超過100公里/時(shí)，這表明D301次列車司機(jī)未按規(guī)定制動(dòng)距離對(duì)列車施行緊急制動(dòng)，因此很有可能直到列車司機(jī)目視前方出現(xiàn)了異常情況，才拉下了緊急制動(dòng)，導(dǎo)致列車還未成功停車前，就用完了僅剩的一小段制動(dòng)距離，最終與前車發(fā)生追尾。
據(jù)分析：按一般自動(dòng)控制理論來說，鐵路區(qū)間間隔控制這樣的問題，如果都在手動(dòng)模式運(yùn)行的話，要特別提醒司機(jī)和調(diào)度及各級(jí)人員注意，并一定要告知前后列車確認(rèn)間距，并一定由總調(diào)度室高度監(jiān)控，同時(shí)，如果前一列車未出安全間隔區(qū)間，信號(hào)燈一定亮紅色的，也不許可后車進(jìn)入，怎么會(huì)發(fā)生事故呢！
計(jì)算機(jī)調(diào)度畫面上，兩列車的位置必須是實(shí)時(shí)顯示的，如果任何一列車的行車位置信號(hào)中斷了（例如雷擊壞了），立即就會(huì)判斷為最特別重大事故信號(hào)，后面的車馬上就會(huì)被強(qiáng)制停車。如果在手動(dòng)模式，畫面上的列車位置信號(hào)也一直有，前后列車司機(jī)也要特別關(guān)注間隔距離數(shù)據(jù)，對(duì)講電話還要保持前后通話狀態(tài)，怎么也不可能發(fā)生追尾事故，除非人為開車去撞！高速鐵路一般不能使用手動(dòng)運(yùn)行，如果采用手動(dòng)模式，就要特別調(diào)度特別監(jiān)控，而且最基本的追尾防止聯(lián)鎖，就是手動(dòng)狀態(tài)也必須要有，只有例如搶險(xiǎn)或特別派后車去維修前車等萬分之一的情況下才人為去解除這種最基本聯(lián)鎖。所以，控制設(shè)計(jì)還是有問題！
調(diào)度錯(cuò)認(rèn)為D3115是D301，下達(dá)指令讓D3115開慢點(diǎn)，而讓D301快走，因?yàn)楸緛碚Ｇ闆r是D301走前面的。只有兩列車都因?yàn)楸┯?，信?hào)有故障，都轉(zhuǎn)為手動(dòng)開車了，調(diào)度又錯(cuò)誤命令D3115慢行，D301快走，才出事故。因?yàn)檎{(diào)度還按照平常的思維，認(rèn)為D301在前面，所以叫D3115走慢點(diǎn)。
7．23事故主要問題還是運(yùn)行管理錯(cuò)誤，高速列車一般不準(zhǔn)許轉(zhuǎn)手動(dòng)運(yùn)行；其次，調(diào)度錯(cuò)誤認(rèn)為D301在前面；最后，列車聯(lián)鎖設(shè)計(jì)的不嚴(yán)格，在手動(dòng)狀態(tài)下也不準(zhǔn)兩列車同時(shí)進(jìn)入一個(gè)閉塞區(qū)間。如果要求后列車進(jìn)入前一列車的區(qū)間，這必須是專人去撤除這個(gè)聯(lián)鎖。
從此次事反映出現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制不力，溫州南站電務(wù)值班人員未按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生;事故反映出的設(shè)備質(zhì)量、人員素質(zhì)、現(xiàn)場(chǎng)控制等問題，說明鐵路部門的安全基礎(chǔ)還比較薄弱，這些問題反映出鐵路部門的安全管理不到位。
7．23動(dòng)車追尾重大事故至少給人們引發(fā)五點(diǎn)反思：第一，高鐵的發(fā)展無疑是件好事，但不可盲目發(fā)展。第二，高鐵事關(guān)國家和人民的生命財(cái)產(chǎn)安全，一定要秉承“質(zhì)量大于天”的宗旨，從嚴(yán)、從嚴(yán)、再從嚴(yán)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。對(duì)已經(jīng)建成的高鐵線及其設(shè)備，要花1——3年時(shí)間，進(jìn)行一次全面“體檢”，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，一定要堅(jiān)決整改，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，整改一起。第三，在硬件建設(shè)的同時(shí)，軟件建設(shè)要跟上。最近，高鐵事故頻頻發(fā)生，也暴露出高鐵服務(wù)的嚴(yán)重問題。“鐵老大”的“老大”意識(shí)要好好改一改了。第四，要在鐵路系統(tǒng)來一次“高鐵廉政風(fēng)暴”，設(shè)立舉報(bào)信箱，開通網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)，堅(jiān)決查處高鐵建設(shè)中的偷工減料、行賄受賄、貪污瀆職等腐敗案件。第五，要嚴(yán)肅問責(zé)。對(duì)發(fā)生事故相關(guān)的單位、部門和個(gè)人，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部，不管是直接的，還是間接的，都要一查到底，嚴(yán)肅黨紀(jì)政紀(jì)和國法。
班級(jí)：09鐵道車輛2班 學(xué)號(hào)：20097836 姓名：陳明
點(diǎn)擊咨詢 