第一篇：機(jī)械傷害事故反思總結(jié)

機(jī)械傷害事故反思總結(jié)

2015年*月*日，**股份有限公司**廠發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故。事故經(jīng)過再不贅述，事故通知下發(fā)后，班組進(jìn)行了及時(shí)認(rèn)真的學(xué)習(xí)，下面就我們對(duì)此次事故的認(rèn)識(shí)和理解做一闡述。

此次事故從表面看只是一起輕傷事故，并未造成很大的人員設(shè)備損失，但通過仔細(xì)學(xué)習(xí)事故通知，又不得不讓我們引起廣泛和高度的重視、警惕。因?yàn)榫驮?014年*月*日，**股份有限公司*****廠已經(jīng)發(fā)生了一起類似事故。事故中，天車點(diǎn)檢班電氣點(diǎn)檢**在沒有與天車工聯(lián)系，且在并不具備檢修條件的情況下，無監(jiān)護(hù)獨(dú)自登上天車遂行點(diǎn)檢檢修工作任務(wù)。致使天車工在不知情的情況下啟動(dòng)天車擠傷事故當(dāng)事人，并釀成其本人因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡的慘重后果。而在“***”事故中，同樣是點(diǎn)檢人員在作業(yè)時(shí)沒有聯(lián)系或告知設(shè)備操作人員，同樣無監(jiān)護(hù)人獨(dú)自作業(yè)。根據(jù)通知中描述的當(dāng)事人作業(yè)行為，受傷情況及現(xiàn)場(chǎng)照片，我們可以很清楚的得出結(jié)論，如果當(dāng)時(shí)事故當(dāng)事人——機(jī)械點(diǎn)檢**，在取**時(shí)哪怕站位再靠前幾厘米，此次事故的后果很有可能在發(fā)生瞬間就變成一起嚴(yán)重的工亡事故。因?yàn)榕渲貕K固定于軸上做回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如果直接擊中佩戴安全帽的作業(yè)人員頭部，后果絕對(duì)是致命的。即使不致命造成重傷，也會(huì)因單人無監(jiān)護(hù)人作業(yè)從而延誤發(fā)現(xiàn)和送醫(yī)時(shí)間，而此次的輕傷結(jié)果，在某種意義上可以說是很僥幸很幸運(yùn)的。

面對(duì)時(shí)隔半年后又發(fā)生的相同經(jīng)過和性質(zhì)的事故，我們必須嚴(yán)肅反省，并同時(shí)問問自己為什么？每次事故通報(bào)后，公司從上到下都會(huì)嚴(yán)格認(rèn)真的學(xué)習(xí)總結(jié)以及反思，但面對(duì)如此嚴(yán)峻的安全形勢(shì)，我們中間我行我素，不改往日習(xí)慣性違章行為，盲目作業(yè)，安全意識(shí)懈怠的人依舊大有人在。而從事故結(jié)合到我們本職所從事的機(jī)械設(shè)備檢修工作。單人作業(yè)，不與工序人員聯(lián)系，不辦理相關(guān)作業(yè)手續(xù)，不設(shè)置相應(yīng)防護(hù)設(shè)備設(shè)施，處于設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)范圍內(nèi)等盲目莽撞作業(yè)的行為更是我們工作中直接涉及生命健康安全的大忌，也是我們職業(yè)素養(yǎng)中必須杜絕的惡劣行為習(xí)慣。

在今后的工作中，班組內(nèi)繼續(xù)通過學(xué)習(xí)安全事故及知識(shí)來達(dá)到行為警示和意識(shí)警惕，繼續(xù)通過現(xiàn)場(chǎng)及嚴(yán)格安全管理考核制度去做到監(jiān)督行為和保障安全，遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章，落實(shí)互保聯(lián)保及監(jiān)護(hù)人職責(zé)等相關(guān)保障措施及制度，是我們?cè)诨鶎影踩芾砉ぷ髦斜仨殨r(shí)刻保持和延續(xù)的必要方法和作風(fēng)，也是我們一線檢修工人生命健康安全的保障基礎(chǔ)。而在學(xué)習(xí)了事故通報(bào)之后，我們也對(duì)班組在日常檢修工作中存在的類似隱患做了梳理排查，以期在今后的班組安全工作中完全杜絕此類事故在我們中間發(fā)生。

第二篇：機(jī)械傷害事故救援演練總結(jié)

機(jī)械傷害事故應(yīng)急演練總結(jié)

一、演練時(shí)間：

2013年8月28日上午10:00

二、演練地點(diǎn)：

xx車間101膠帶輸送機(jī)崗位

三、應(yīng)急救援指揮小組成員 總 指 揮： 廠長(zhǎng)

副 指 揮： 安全機(jī)電廠長(zhǎng)

指揮小組成員：各科室、各車間負(fù)責(zé)人 救援電話： xxxxxxx

四、參與人員及所需器材

所有指揮小組成員、xx車間部分員工

參演道具及救援器材：擔(dān)架一付，急救箱一個(gè)，繃帶若干，救援車輛一輛

五、演練具體過程： 1.演練啟動(dòng)

2013年8月28日上午10時(shí)整，機(jī)械傷害事故應(yīng)急救援指揮小組總指揮宣布演練開始。

2.演練背景

2013年8月28日上午10時(shí)15分，101皮帶工在101膠帶輸送機(jī)運(yùn)行的過程中，打掃衛(wèi)生時(shí)，因注意力不集中造成手臂和掃把一起卷入滾筒，導(dǎo)致手臂受傷。

3.演練步驟經(jīng)過（1）2013年8月28日上午10時(shí)15分，臨近的員工發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故后，立即緊急關(guān)閉本人所操作的設(shè)備并跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，一邊安慰傷者，同時(shí)大聲呼喊周圍人員，班組長(zhǎng)聽到呼喊后，也快步跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)撥打救援電話（調(diào)度室電話），匯報(bào)具體情況。

（2）廠長(zhǎng)了解情況后，立即通過電話命令機(jī)械傷害事故應(yīng)急救援指揮小組副指揮立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。

（3）副指揮和救援小組成員聽到命令后于2013年8月28日上午10時(shí)17分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并組織、指揮救援工作。

（4）xx車間組長(zhǎng)立即停止設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)，電工去配電室切斷設(shè)備電源，保證救援安全。車間專職安全員進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、維持應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)秩序，確保傷者在第一時(shí)間得到救治。辦公室按要求迅速派車輛前來參與救援。救援人員給傷者止血、包扎、急救后送上救援車，運(yùn)送至xxxx醫(yī)院。

（5）2013年8月28日上午10時(shí)35分，全體人員集中廣場(chǎng)，總指揮對(duì)這次演練進(jìn)行總結(jié)講話。

六、演練效果評(píng)價(jià)

（1）參與人員的安全意識(shí)有所增強(qiáng)，對(duì)機(jī)械傷害安全常識(shí)有了進(jìn)一步的了解，取得了應(yīng)對(duì)類似事故的應(yīng)急救援經(jīng)驗(yàn)。

（2）對(duì)抗擊突發(fā)事件的應(yīng)變能力有所提高，現(xiàn)場(chǎng)演練人員能有效組織、迅速地對(duì)事故做出相應(yīng)反映，對(duì)今后應(yīng)對(duì)突發(fā)事件很有益處。（3）演練過程中，參與人員都能遵守紀(jì)律，“一切行動(dòng)聽指揮”，團(tuán)隊(duì)凝聚力得到了升華。

（4）演練過程中同樣存在著不足之處，如參與人員表演不真實(shí)，呼喊人員聲音過小，止血包扎過程過于簡(jiǎn)單等等。

七、小結(jié)

這次演練活動(dòng)，安排周密，全體員工高度重視，各工作人員各就各位，各司其職，認(rèn)真負(fù)責(zé)，演練過程順利。通過演練活動(dòng)進(jìn)一步增強(qiáng)了大家范意識(shí)和應(yīng)急救援的能力，對(duì)以后應(yīng)急演練的開展有很好的經(jīng)驗(yàn)借鑒。需不斷加大演練宣傳力度，提高廣大員工應(yīng)參與的積極性和主動(dòng)性。

Xxxxxxxxxxxxxxx 2013年8月28日

第三篇：一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告定稿

上海天拓廢棄物運(yùn)輸服務(wù)有限公司 “10?12”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2015年10月12日，靜安楓景苑（武定路801號(hào)）北門分類垃圾箱房，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，致使一名從業(yè)人員死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)孫萍和副區(qū)長(zhǎng)周海鷹對(duì)事故救援、調(diào)查處理提出了明確要求，區(qū)安監(jiān)局在第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），區(qū)政府成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局、公安靜安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)綠化市容局、區(qū)總工會(huì)等部門（單位）人員組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加，區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)陳凌任組長(zhǎng)。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及事故防范與整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

上海天拓廢棄物運(yùn)輸服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“天拓公司”），注冊(cè)地址：上海市靜安區(qū)海防路41號(hào)201室，法定代表人：于學(xué)濤，經(jīng)營范圍：道路貨物運(yùn)輸（普通貨物）、環(huán)衛(wèi)設(shè)備租賃、環(huán)衛(wèi)設(shè)施工程及維修、環(huán)衛(wèi)信息咨詢等。上海市綠化市容經(jīng)營性服務(wù)許可證書編號(hào)：滬綠容許第2014-029號(hào)，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日?？偨?jīng)理于學(xué)濤，黨支部書記韓金良（分管安全生產(chǎn)），安全員魏鳴，清運(yùn)作業(yè)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)戴輝，清運(yùn)作業(yè)隊(duì)班長(zhǎng)馬振，車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳金祥，駕駛員沈蔚（持有機(jī)動(dòng)車駕駛證編號(hào)：3101131979******18，準(zhǔn)駕車型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上級(jí)公司為上海靜安環(huán)境建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“靜安環(huán)建公司”）。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

2015年10月12日晚，天拓公司駕駛員沈蔚與垃圾清運(yùn)工方子田同車搭班到靜安楓景苑北門分類垃圾箱房從事垃圾清運(yùn)作業(yè)，沈蔚負(fù)責(zé)車廂可卸式垃圾車駕駛及裝卸垃圾箱體，方子田配合作業(yè)。19時(shí)10分左右，沈蔚操作車輛吊裝垃圾箱體，方子田在垃圾箱體吊裝過程中于車輛后方懸掛垃圾車廂遮擋油布，此時(shí)車輛掛鉤突然脫落，致使垃圾箱體整體向下向后滑落，撞擊到車輛后方的垃圾壓縮機(jī)。沈蔚重新操作，將垃圾箱體吊裝、拉離垃圾壓縮機(jī)后，發(fā)現(xiàn)方子田受傷躺倒在垃圾壓縮機(jī)下方的溝槽處。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即展開救援，沈蔚撥打“120”急救電話，并同時(shí)向公司值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。19時(shí)30分左右，于學(xué)濤和魏鳴趕到現(xiàn)場(chǎng)，魏鳴撥打“110”報(bào)警電話，于學(xué)濤安排公司車輛將方子田送至靜安區(qū)中心醫(yī)院搶救，20時(shí)20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜陽市人，身份證號(hào)：34120219******551X，2014年4月21日與天拓公司簽訂勞務(wù)協(xié)議，有三級(jí)安全教育記錄卡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣166萬元整。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

2015年10月13日9時(shí)，事故調(diào)查組對(duì)救援后的事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。

事故發(fā)生地點(diǎn)為靜安楓景苑北門分類垃圾箱房。垃圾箱房?jī)?nèi)有一臺(tái)HCI-12型垃圾壓縮機(jī)（2300mm×3135mm×3205mm），距北面門口垃圾箱體（3400mm×2300mm×1690mm）約2米，距東面墻壁約0.9米。壓縮機(jī)與垃圾箱體之間，在壓縮機(jī)溝槽處有一塊長(zhǎng)約2米頂部有木條固定的藍(lán)色油布；壓縮機(jī)垃圾出口框架上有多處血跡，下方溝槽內(nèi)留有血跡。壓縮機(jī)與垃圾箱體間有兩根軌道，之間鋪設(shè)瓷磚的地面上有污水、血跡和少量垃圾。分類垃圾箱房門口停有一輛牌照號(hào)為滬B07113的東風(fēng)天錦SQN5121ZXX型車廂可卸式垃圾車，兩側(cè)車門有“天拓廢棄物汽車運(yùn)輸服務(wù)有限公司，靜環(huán)-170”標(biāo)識(shí)?？尚妒嚼囓囶^向北，停放在分類垃圾箱房門口，地面有緩坡（長(zhǎng)約6.1米，坡度約11°），兩只后輪緊貼于門口高約0.5米的臺(tái)階，車后部液壓支撐未放下?？尚妒嚼?yán)潴w處于起吊狀態(tài)，箱體后部有少量垃圾露出。

（二）鑒定情況 1.尸表檢驗(yàn)

2015年10月12日，事故組委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心對(duì)方子田尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)和死因分析。該鑒定中心按照中華人民共和國公共安全行業(yè)《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)》標(biāo)準(zhǔn)GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法醫(yī)病理鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第377號(hào)）。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn): 死者雙側(cè)眼瞼皮膚青紫，口、鼻腔積血，額面部多處皮膚青紫、擦挫傷及淺表挫裂創(chuàng)，左側(cè)額顳頂部顱骨粉碎性骨折，右側(cè)顳枕部頭皮開放性挫裂創(chuàng)，創(chuàng)腔內(nèi)顱骨骨折伴腦組織外溢。左小腿中段脛前皮膚擦傷。上述頭部損傷嚴(yán)重，構(gòu)成致命傷，遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓可以形成。根據(jù)尸體檢驗(yàn)所見并結(jié)合案情分析：方子田的死亡原因符合遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷。鑒定意見：方子田系遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷死亡。

2.可卸式垃圾車檢測(cè)

2015年10月16日，事故組委托上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)涉事可卸式垃圾車進(jìn)行檢測(cè)。該研究所進(jìn)行了拉臂鉤位置模擬運(yùn)行、空箱及滿箱裝卸、液壓系統(tǒng)泄漏等三項(xiàng)模擬試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明：自裝卸裝置液壓系統(tǒng)工作正常，運(yùn)行平穩(wěn)，載荷試驗(yàn)后未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，液壓系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)結(jié)果合格。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

天拓公司車廂可卸式垃圾車駕駛員違規(guī)操作，在垃圾裝運(yùn)作業(yè)過程中，未按照要求檢查危險(xiǎn)工作空間，未放下后滾 輪支撐，致使車輛后輪下沉，車輛翹頭，掛鉤脫落，垃圾箱體滑落，將違規(guī)站立在車輛后方危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)的垃圾清運(yùn)工方子田撞擊并擠壓至垃圾箱體與垃圾壓縮機(jī)之間致死。

（二）間接原因

天拓公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)差；安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天拓公司“10?12”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）單位責(zé)任

天拓公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力，從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)該單位處罰款人民幣貳拾伍萬元的行政處罰。

建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成天拓公司主要負(fù)責(zé)人代表單位作出書面檢查，深刻吸取教訓(xùn)。

建議區(qū)安監(jiān)局、區(qū)綠化市容局對(duì)事故責(zé)任單位主要負(fù)責(zé)人約談警示，責(zé)令其整改。

（二）個(gè)人責(zé)任

1.天拓公司法定代表人、總經(jīng)理于學(xué)濤，全面負(fù)責(zé)公司日常運(yùn)行管理，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作教育管理督促檢查不力，事故隱患排查治理不徹底，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)上述1名責(zé)任人員，處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

2.天拓公司駕駛員沈蔚，違反操作規(guī)程，未按照要求檢查危險(xiǎn)工作空間，未放下后滾輪支撐，致使車廂可卸式垃圾車掛鉤脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)安監(jiān)局責(zé)令天拓公司依照有關(guān)規(guī)章制度對(duì)上述1名責(zé)任人員給予處分，處分結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)局。

3.天拓公司黨支部書記韓金良，分管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育管理不嚴(yán)格，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

4.天拓公司安全員魏鳴，為事發(fā)當(dāng)晚公司值班管理人員，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

5.天拓公司清運(yùn)作業(yè)隊(duì)班長(zhǎng)馬振，對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)日常管理不嚴(yán)格，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

6.天拓公司清運(yùn)作業(yè)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)戴輝，對(duì)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育管理不嚴(yán)格，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

7.天拓公司車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳金祥，對(duì)駕駛員安全生產(chǎn)教育不深入，日常管理不到位，未能及時(shí)排查和治理事故隱患，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)安監(jiān)局責(zé)令天拓公司依照有關(guān)規(guī)章制度對(duì)上述5名責(zé)任人員給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)局。

8.天拓公司垃圾清運(yùn)工方子田安全意識(shí)差，違規(guī)作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。因其本人已死亡，不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

（一）對(duì)天拓公司的整改要求 1.依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真組織安全教育和培訓(xùn)，不斷提高作業(yè)人員的安全意識(shí)，杜絕違規(guī)操作。

2.根據(jù)作業(yè)特點(diǎn)，加強(qiáng)作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真組織開展安全巡查，督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)。

3.要認(rèn)真做好車輛的維護(hù)保養(yǎng)，深入開展事故隱患排查治理工作，在車隊(duì)內(nèi)開展駕駛員專題安全教育培訓(xùn)，確保行車安全和規(guī)范作業(yè)。

（二）對(duì)行業(yè)管理部門和上級(jí)公司的整改要求

1.行業(yè)管理部門要加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域相關(guān)單位的監(jiān)督管理，深入開展專項(xiàng)行動(dòng)，認(rèn)真排查和治理安全隱患，重點(diǎn)打擊和整治各種違規(guī)違章行為。

2.上級(jí)公司要依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)下屬公司的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，不斷提高安全管理的質(zhì)量。

3.上級(jí)公司要結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)，深入開展事故隱患排查治理工作，在公司內(nèi)組織開展安全隱患自查自糾，堵塞安全漏洞。

4.上級(jí)公司要根據(jù)下屬公司的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，認(rèn)真組織開展安全巡查，進(jìn)一步完善管理人員值班制度，督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)。

各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)履行各自管理職責(zé)，采取各種安全防范措施，消除事故隱患，確保安全。

“10·12”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2015年12月9日

第四篇：機(jī)械傷害事故調(diào)查

青島地鐵工程延安三路站施工工地“1.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 2014年11月25日

信息來源：市南區(qū)

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2014年1月18日，青島地鐵工程延安三路站施工工地在車輛維修過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，致1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，市南區(qū)政府成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、公安市南分局、區(qū)總工會(huì)、湛山街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)了市南區(qū)人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

(一)中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司。負(fù)責(zé)人：韓靜玉；住所：青島市四方區(qū)宜陽路27號(hào)309室；公司性質(zhì)：全民所有制；經(jīng)營范圍：為上級(jí)公司聯(lián)絡(luò)下列業(yè)務(wù)：鐵路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市軌道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，橋梁工程(以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營的需憑許可證經(jīng)營)。該單位設(shè)立的青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部建立健全了安全責(zé)任制，建立了

安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定了崗位操作規(guī)程，設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)并配備了安全管理人員。

(二)四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司。監(jiān)理范圍：標(biāo)段范圍內(nèi)的車站和區(qū)間的施工階段及缺陷責(zé)任期監(jiān)理，包括管線遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機(jī)電設(shè)備安裝的監(jiān)理。

(三)王軍濤。男，中國中鐵隧道集團(tuán)員工，青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)度和施工質(zhì)量進(jìn)行全面管理，取得經(jīng)過安全培訓(xùn)并取得了安全生產(chǎn)管理資格證。

(四)高林。男，中國中鐵隧道集團(tuán)員工，青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部書記，主抓項(xiàng)目部黨建工作，分管后勤和對(duì)外協(xié)調(diào)工作。

(五)何宇。男，青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)延安三路站維修班維修員，事發(fā)當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)1號(hào)井下機(jī)械維修工作，經(jīng)過項(xiàng)目部的三級(jí)安全培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年1月18日上午，在青島地鐵工程一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)延安三路站1號(hào)井內(nèi)，9號(hào)自卸車司機(jī)楊林在早上6點(diǎn)半接班后拉第三車渣土的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)9號(hào)自卸車液壓系統(tǒng)失靈，無法將車斗升起，上午9點(diǎn)左右，楊林找到延安三路站維修班班長(zhǎng)李龍強(qiáng)，向他說了自卸車的情況。李龍強(qiáng)說今天負(fù)責(zé)1號(hào)井機(jī)械維修的是維修工何宇，他已經(jīng)把何宇派到井下維修機(jī)械去了，讓楊林進(jìn)井的時(shí)候跟何宇說一下就行了。楊林下到井下第二層的時(shí)候碰到了修理工何宇，就叫上他去修車。兩人一塊來到井下三層自卸車處，何宇躺到車下面修了幾分鐘后，便讓楊林把車開到井口試一下車輛是否好用，9點(diǎn)40分左右楊林將自卸車發(fā)動(dòng)試了一下發(fā)現(xiàn)車斗還是升不起來，何宇跟楊林說他要在車底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門，何宇就趴到車底下扳控制閥并喊楊林踩油門，楊林聽從何宇的指揮踩油門，車斗這時(shí)候升起了三分之一行程，大約有一米的高度。何宇就從車下面爬了出來，把頭伸進(jìn)大梁和升起的車斗之間準(zhǔn)備繼續(xù)維修。楊林跟他說車上裝滿渣土太危險(xiǎn)，等把渣卸了再修。何宇說沒事，說完這個(gè)話有一兩秒鐘車斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了，胡方方、張勇和楊林去抬車斗，發(fā)現(xiàn)抬不起來就趕快喊人，這時(shí)候胡方方等人還聽到何宇在車下痛苦的呻吟了幾聲，隨后再?zèng)]有發(fā)出動(dòng)靜。井下作業(yè)人員聽到胡方方等人的呼救聲趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，最多時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)聚集了有二十余人但是還是抬不起車斗，直到行吊放下鉤子下來把車斗吊起來，才把何宇抬出來了。這時(shí)項(xiàng)目部管理人員已經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)，11點(diǎn)左右項(xiàng)目部書記高林撥打湛山派出所電話對(duì)發(fā)生事故情況進(jìn)行了報(bào)告，隨后施工人員將何宇運(yùn)回到了地面，用工地的面包車將何宇送到四零一醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效于2014年1月18日11點(diǎn)50分死亡，死亡原因?yàn)轭^胸部創(chuàng)傷性休克死亡。確定何宇死亡后，高林再次撥打湛山派出所電話告知傷者已經(jīng)死亡，公安機(jī)關(guān)對(duì)何宇進(jìn)行了初步檢驗(yàn)并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)確定該起事故非刑事案件。下午14點(diǎn)左右，項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤自稱為便于善后工作進(jìn)行和節(jié)省殯葬費(fèi)用，在征得醫(yī)院的同意后，安排項(xiàng)目部車輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬，隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機(jī)關(guān)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員做了詢問筆錄后，報(bào)告市南區(qū)政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發(fā)生亡人事故，下午16點(diǎn)50分左右，區(qū)政府值班室將信息轉(zhuǎn)給市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班人員，市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故發(fā)生信息后立即安排人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行落實(shí)，并上報(bào)青島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。安監(jiān)執(zhí)法人員到達(dá)青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部對(duì)其安全副總監(jiān)李赟進(jìn)行詢問時(shí)，李赟表示并不知情，直到其項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤回到項(xiàng)目部接受執(zhí)法人員問詢時(shí)方承認(rèn)確有事故發(fā)生，而此時(shí)距離何宇死亡已經(jīng)過了近7個(gè)小時(shí)。經(jīng)過對(duì)事故過

程簡(jiǎn)單詢問后，1月18日晚上19點(diǎn)左右，青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤將事故情況分別上報(bào)中鐵隧道集團(tuán)安全管理部門和青島地下鐵道公司。當(dāng)天晚上由公安機(jī)關(guān)對(duì)王軍濤做了控制，督促其配合事故調(diào)查處理工作。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣陸拾伍萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查分析，認(rèn)定該起事故是一起因違

章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(一)直接原因

何宇在對(duì)自卸車輛進(jìn)行維修的過程中，未能遵守中國中鐵集團(tuán)制定并下發(fā)到維修班的《機(jī)修工安全操作規(guī)程》第二條第三項(xiàng)規(guī)定：“不準(zhǔn)在懸空舉起的機(jī)件下面，如推土機(jī)斗下、翻斗車舉起的車身下、平地機(jī)架下、拌和機(jī)的斗下進(jìn)行修理作業(yè)。在上面情況下進(jìn)行維修工作時(shí)，必須把機(jī)械放在平地上，停止發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，剎住制動(dòng)器，懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩(wěn)木塊增強(qiáng)保險(xiǎn)?！钡囊螅谖磳⑸鸬臐M載車斗支撐牢固的情況下，將頭及上胸探入不能保證安全的滿載車斗下方，導(dǎo)致車斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司，作為青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部的直接管理單位，對(duì)項(xiàng)目部安全監(jiān)管不到位，導(dǎo)致青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部存在現(xiàn)場(chǎng)施工的安全管理不到位，未能嚴(yán)格教育、督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

2、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司，作為該工程的監(jiān)理單位未依法履行安全監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)事故責(zé)任認(rèn)定

1、何宇，在維修車輛的過程中，未能作好滿載車斗升降后的支護(hù)工作便盲目進(jìn)入車斗下方進(jìn)行修理，違反了中國中鐵《機(jī)修工安全操作規(guī)程》，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?！钡囊?guī)定。認(rèn)定何宇對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

2、中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司，存在未能嚴(yán)格教育、督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”的規(guī)定，留下了生產(chǎn)安全事故隱患，為事故的發(fā)生提供了條件，與事故發(fā)生具有因果關(guān)系。認(rèn)定中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

3、王軍濤、高林，在接到事故報(bào)告后，未能按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)的規(guī)定于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告；何宇在1月18日上午11點(diǎn)50分宣告搶救無效死亡，王軍濤、高林在得知何宇死亡，事故已經(jīng)構(gòu)成一般生產(chǎn)安全事故的前提下，僅向當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行報(bào)告，未向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門以及主管部門報(bào)告，直到安監(jiān)執(zhí)法人員根據(jù)公安機(jī)關(guān)給予的線索進(jìn)行事故調(diào)查處理時(shí)方才承認(rèn)發(fā)生事故，1月18日下午19點(diǎn)左右才向中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司、中鐵隧道集團(tuán)有限公司、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司、青島地下鐵道

公司進(jìn)行了報(bào)告。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告?！钡囊?guī)定。王軍濤、高林作為項(xiàng)目部的黨政負(fù)責(zé)人，在得知事故發(fā)生后僅向當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行了報(bào)告，在其后7個(gè)小時(shí)內(nèi)并未向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門、地鐵施工行政主管部門、施工監(jiān)理單位、青島地下鐵道公司以及中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司報(bào)告事故情況，并將死者何宇送至膠州市殯儀館，以上情節(jié)已經(jīng)構(gòu)成了遲報(bào)事故，認(rèn)定王軍濤、高林遲報(bào)事故。

4、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司，存在未依法履行安全監(jiān)理職責(zé)、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為，認(rèn)定該公司對(duì)事故發(fā)生

負(fù)監(jiān)理責(zé)任。

(二)處理建議

1、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第三十七條第一款第(一)項(xiàng)“事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督

管理局給予事故發(fā)生單位中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司罰款人民幣壹拾陸萬元(16，0000元)整的行政處罰。

2、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第三十五條第一款第二項(xiàng)“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(二)遲報(bào)或者漏報(bào)事故的；”《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十一條第二項(xiàng)“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有《條例》第三十五條規(guī)定的行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款：(二)事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人遲報(bào)或者漏報(bào)事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款；”的規(guī)定，根據(jù)王軍濤2013個(gè)人工資收入為伍萬肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013個(gè)人工資收入為伍萬零捌佰玖拾壹元整。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予事故責(zé)任人王軍濤罰款人民幣叁萬貳仟元(3，2000元)整的行政處罰；給予事故責(zé)任人高林罰款人民幣叁萬元(3，0000元)整的行政處罰。

3、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司，作為該工程的監(jiān)理單位未依法履行安全監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由市政工程建設(shè)行政主管部門依法給予行政處罰。

4、鑒于何宇在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

(一)青島地鐵有關(guān)建設(shè)部門應(yīng)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在緊抓施工質(zhì)量、進(jìn)度的同時(shí)，加強(qiáng)安全監(jiān)督管理，切實(shí)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育力度，防止此類違法行為的發(fā)生。

(二)地鐵各施工單位應(yīng)認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，認(rèn)真組織公司有關(guān)人員全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情況，加強(qiáng)安全巡檢力度，規(guī)范工人安全文明施工，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)等行為要堅(jiān)決予以制止，切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，堅(jiān)決杜絕類似事故和違法行為的再次發(fā)生。

(三)地鐵各監(jiān)理單位應(yīng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，舉一反三，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。

(四)地鐵各監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安全監(jiān)督管理工作，督促各施工及監(jiān)理單位盡到各自的安全管理職責(zé)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。對(duì)各施工單位主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員依法培訓(xùn)和持證上崗情況進(jìn)行監(jiān)督，確保安全管理人員具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。

青島地鐵工程延安三路站“1.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

二〇一四年二月十四日

第五篇：一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

青島邯鋼彩涂板有限責(zé)任公司“5.27”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2014年5月27日21時(shí)30分許，青島邯鋼彩涂板有限責(zé)任公司彩涂車間在生產(chǎn)過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號(hào))文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)工信局和辛安街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況

青島邯鋼彩涂板有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱邯鋼彩涂板公司)是由邯鄲鋼鐵公司和衡水薄板有限公司共同出資興建的，公司于2003年7月注冊(cè)成立，注冊(cè)資金4148萬元，法定代表人：李文斌，總經(jīng)理：劉連民。公司位于青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)前灣港路107號(hào)，占地126畝，是專業(yè)從事家電彩色涂層鋼板、裝飾裝潢用彩色鋁板、大型建筑工程用彩色鋼結(jié)構(gòu)板及深加工產(chǎn)品工藝研制開發(fā)和生產(chǎn)銷售的高新技術(shù)企業(yè)。

邯鋼彩涂板公司雖然建立了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，開展了隱患排查治理工作，但缺少在設(shè)備出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題時(shí)的檢修排查制度或操作規(guī)程。

(二)公司產(chǎn)品工藝流程

發(fā)生事故的彩涂車間生產(chǎn)線，是邯鋼彩涂板公司于2005年從日本引進(jìn)全套自動(dòng)化生產(chǎn)線。生產(chǎn)過程中，公司將外購的卷狀鋼板、鋁板進(jìn)行表面清洗、鈍化、烘干固化、彩涂等工藝后形成彩涂卷板對(duì)外銷售。具體的工藝流程是：開卷機(jī)(兩臺(tái))-雙切剪-縫合機(jī)-張力輥-入口活套-糾偏裝置-張力輥-脫脂、清洗、鈍化設(shè)施-化涂機(jī)-化涂烘干爐-糾偏裝置-初涂機(jī)-初涂烘干爐-冷卻烘干裝置-精涂機(jī)-精涂烘干爐-覆膜裝置-冷卻烘干裝置-張力輥-出口活套-糾偏裝置-檢查平臺(tái)-保護(hù)膜裝置-出口剪-卷取機(jī)等工藝，發(fā)生事故的設(shè)備為5號(hào)張力輥。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故的經(jīng)過和救援情況

2014年5月27日15時(shí)45分，邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長(zhǎng)趙瑞陽組織13名工人召集開班前會(huì)，15時(shí)55分開始上崗工作。21時(shí)30分許，丙班質(zhì)檢員趙振國發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線上的鋼板在傳動(dòng)側(cè)有間距188cm向下的硌傷，隨即將該情況向班長(zhǎng)趙瑞陽進(jìn)行了報(bào)告，然后回到工作崗位繼續(xù)工作。趙瑞陽隨即獨(dú)自從流水線的始端向后排查，當(dāng)他排查到5號(hào)張力輥時(shí)，就從設(shè)備傳動(dòng)側(cè)鉆到5號(hào)張力輥支架下面去摸張力輥(據(jù)研究分析,可能是到張力輥下清理雜物),高速運(yùn)轉(zhuǎn)的張力輥和彩涂板將趙瑞陽卷進(jìn)兩輥之間。趙振國發(fā)現(xiàn)后趕緊叫人用手工剪剪斷5號(hào)張力輥上的彩涂板，準(zhǔn)備將趙瑞陽從設(shè)備中拽出，但沒有成功。接著趙振國撥打了120急救電話，現(xiàn)場(chǎng)工人立即用車間行車將5號(hào)張力輥的一個(gè)對(duì)輥吊住卸下固定螺絲，移開對(duì)輥將趙瑞陽救出。這時(shí)120急救人員趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)趙瑞陽已不治身亡。

(二)事故善后處置情況

事故發(fā)生后，邯鄲彩涂板公司按照規(guī)定將事故情況及時(shí)向政府有關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告后，區(qū)政府黨組成員、區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)劉元玉同志帶領(lǐng)區(qū)安全監(jiān)管局、開發(fā)區(qū)公安分局及辛安街道辦事處的相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故處置、勘查和證據(jù)收集工作，責(zé)成邯鋼彩涂板公司妥善安撫死者家屬。受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M(jìn)展順利，至2014年6月16日，死者善后及賠償工作順利完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成趙瑞陽1人死亡，事故的直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

經(jīng)勘驗(yàn)事故現(xiàn)場(chǎng)、詢問有關(guān)證人及查閱有關(guān)資料后，事故調(diào)查組對(duì)事故原因作出如下分析：

(一)事故發(fā)生的原因

1、直接原因

邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長(zhǎng)趙瑞陽在處置產(chǎn)品缺陷過程中，違反公司《安全操作規(guī)程》第二條第(三)款關(guān)于“生產(chǎn)中不準(zhǔn)觸碰轉(zhuǎn)動(dòng)的輥?zhàn)印焙汀肚嗖使景踩芾磙k法》第三條“安全聯(lián)保對(duì)子”及第四條“嚴(yán)格按照公司《安全操作規(guī)程》操作，杜絕違章”的規(guī)定，在設(shè)備未停機(jī)的情況下，獨(dú)自一人鉆入5號(hào)張力輥間隙檢查設(shè)備，致使其被卷入設(shè)備中死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

邯鋼彩涂板公司缺少設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)的報(bào)檢審批制度，沒有明確故障排除程序和安全要求，在5號(hào)張力輥出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題時(shí)，班長(zhǎng)趙瑞陽在沒有其他協(xié)助和停機(jī)的情況下獨(dú)自進(jìn)行故障排查，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。(二)事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)邯鋼彩涂板公司未根據(jù)彩涂車間的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)和潛在的危險(xiǎn)因素制定完善的安全管理制度或操作規(guī)程，缺少設(shè)備在出現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的排查處置規(guī)定，致使帶班班長(zhǎng)盲目排查處置設(shè)備故障。所以，邯鋼彩涂板公司對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款12萬元的行政處罰。

(二)趙瑞陽，邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長(zhǎng)，違反公司規(guī)定盲目進(jìn)行設(shè)備排查，致使其被卷入設(shè)備死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。

(三)邯鋼彩涂板公司總經(jīng)理劉連民，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人未認(rèn)真履行法定職責(zé)，對(duì)公司存在安全管理制度不完善，職工安全教育培訓(xùn)不到位的隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改，致使事故發(fā)生。所以，劉連民應(yīng)對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其劉連民作出處上年收入30%的行政處罰。

六、今后防范和整改措施建議

邯鋼彩涂板公司、辛安街道辦事處要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照事故處理“四不放過”原則，舉一反三，采取有效措施，加大安全生產(chǎn)管理力度，促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任和屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實(shí)，防止各類事故的發(fā)生。

(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

邯鋼彩涂板公司要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常組織開展反“三違”(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律)活動(dòng)和安全生產(chǎn)檢查，徹底排查、整治各類事故隱患，及時(shí)制定和落實(shí)相關(guān)應(yīng)急、防控措施，加強(qiáng)安全管理，完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,夯實(shí)安全工作基礎(chǔ)。

(二)嚴(yán)格落實(shí)“屬地”監(jiān)管主體責(zé)任

辛安街道辦事處要以此為戒，認(rèn)真查找在安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查，形成“橫向到邊、縱向到底”安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。近期要組織執(zhí)法人員到邯鋼彩涂板公司開展全面的安全生產(chǎn)檢查，指導(dǎo)和督促其抓好主體責(zé)任落實(shí)、徹底排查整治事故隱患和完善安全生產(chǎn)條件。

青島邯鋼彩涂板有限責(zé)任公司“5·27” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2014年7月4日