第一篇：兒科護(hù)理學(xué)部分教案

第九章 新生兒和新生兒疾病的護(hù)理 第一節(jié) 概述

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）根據(jù)胎齡分類

（2）根據(jù)出生體重分類

（3）根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類

（4）高危新生兒

新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28天內(nèi)的嬰兒。出生后7天內(nèi)的新生兒又稱早期新生兒。新生兒既是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎(chǔ)階段。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一個特定時期，我國圍生期是指從妊娠滿28周至出生后7天這一段時期。

新生兒的分類方法有以下幾種：

（一）根據(jù)胎齡分類

1.足月兒：指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。

2.早產(chǎn)兒：指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。其中胎齡小于32周的早產(chǎn)兒稱早產(chǎn)兒，而第37周的早產(chǎn)兒因成熟度已接近足月兒，故又稱過渡足月兒。

3.過期產(chǎn)兒：指胎齡滿42周以上的新生兒。

（二）根據(jù)出生體重分類

1.正常體重兒：出生體重在2.5～4.Okg的新生兒。

2.低出生體重兒：指出生1小時內(nèi)體重不足2.5kg的新生兒，常見早產(chǎn)兒和小于胎齡兒，其中出生體重低于1500g者稱極低出生體重兒；出生體重低于1.0kg者稱超低出生體重兒。

3.巨大兒：出生體重大于400Og者，包括正常和有疾病者。

（三）根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類

1.小于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)以下者。

2.適于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10～90百分位數(shù)之間者。

3.大于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位數(shù)以上者。

（四）高危兒：

指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。

1.母親有異常妊娠史的新生兒：母親患有糖尿病、孕期陰道流血、各種感染、妊高征、先兆子癇、子癇及母親為Rh陰性血型等；孕婦過去有死胎、死產(chǎn)史等。

2.異常分娩的新生兒：各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒，分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物等。

3.出生時異常的新生兒：出生時Apgar評分小于7分、臍帶繞頸、各種先天畸形和疾病等。

4.孕婦有不良生活習(xí)慣史：吸煙、吸毒、酗酒。

5.曾有新生兒期因疾病死亡史者。

6.正常新生兒以外的各種類型新生兒及有疾病的新生兒。

第二節(jié) 足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）新生兒的特點(diǎn)

（2）新生兒常見的特殊生理狀態(tài)

（3）護(hù)理措施

正常足月新生兒是指胎齡滿37～42周出生，體重2.5kg以上，身長47cm以上，無任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。

一、正常新生兒的特點(diǎn)

1.外觀特征：出生時哭聲響亮，四肢屈肌張力高而呈屈曲姿態(tài)，皮膚紅潤，胎毛少，覆蓋著胎脂；頭發(fā)分條清楚；耳廓軟骨發(fā)育好、輪廓清楚；乳暈明顯，乳房可摸到結(jié)節(jié)；指甲長到或長過指端；足底皮紋多而交錯。男嬰睪丸降入陰囊、女嬰大陰唇完全遮蓋小陰唇。

2.體溫：體溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差。皮下脂肪較薄，體表面積相對較大，散熱比成人快4倍；體溫易隨外界溫度而變化。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝。棕色脂肪分布在中心動脈（主動脈弓，頸動脈）附近，肩胛間區(qū)等處，通過去甲腎上腺素調(diào)節(jié)。

新生兒室內(nèi)環(huán)境溫度要適宜，室溫過高時，通過皮膚蒸發(fā)和出汗散熱血液易濃縮，出現(xiàn)脫水熱；室內(nèi)體溫過低，產(chǎn)熱不足，則出現(xiàn)新生兒寒冷損傷綜合征。新生兒出生后30分鐘至1小時體溫下降1.5～2℃。如環(huán)境溫度適中，體溫逐漸回升，并在36～37℃之間波動?！斑m中溫度”又稱“中性溫度”，指一種適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下機(jī)體耗氧量最少，代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，又能保證正常體溫。新生兒適中溫度與體重及日齡有關(guān)，正常足月新生兒穿衣、包裹棉被、室溫維持在24℃，便可達(dá)到中性溫度的要求。

3.呼吸系統(tǒng)：胎兒在宮內(nèi)不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸運(yùn)動。出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1／3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。新生兒在第一次吸氣后，肺泡張開。呼吸淺快，40～45次／分。新生兒胸腔較小，肋間肌較弱，胸廓運(yùn)動較淺，主要靠膈肌運(yùn)動，呼吸呈腹式。

4.循環(huán)系統(tǒng)：胎兒出生后血液循環(huán)發(fā)生巨大變化，臍帶結(jié)扎，肺血管阻力降低，卵圓孔和動脈導(dǎo)管出現(xiàn)功能性關(guān)閉。心率波動較大，1OO次～150次／分，足月兒血壓平均9.3／6.7kPa（70／50mmHg）。

5.消化系統(tǒng)：新生兒消化道面積相對較大，有利于吸收。胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生溢乳和嘔吐。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過腸壁而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀。生后12小時開始排出黑綠色胎糞，3～4天排完，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。如24小時未排胎糞者應(yīng)檢查是否有消化道畸形。

6.血液系統(tǒng)：新生兒在胎兒期處于相對缺氧狀態(tài)，出生時血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量相對較高，血容量85～lOOml／kg，與臍帶結(jié)扎時間有關(guān)，臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤中多獲得血容量。白細(xì)胞計(jì)數(shù)生后第1天可達(dá)（15～20）×10 9／L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒值。分類中以中性粒細(xì)胞為主，4～6天中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。

7.泌尿系統(tǒng)：足月兒24小時排尿，48小時未排尿者需檢查原因。生后頭幾天內(nèi)尿色深、稍混、放置后有紅褐色沉淀，此為尿酸鹽結(jié)晶，不需處理。新生兒尿稀釋功能尚可，但腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能較差，不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易發(fā)生水腫或脫水癥狀。需要比成人多2～3倍的水。

8.神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒腦相對較大，約重300～400g，占體重10%～20%。生后具有覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射的原始反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射可自然消失。若在新生兒上述反射消失或數(shù)月后仍存在均說明神經(jīng)系統(tǒng)有病變。

9.免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟。皮膚、黏膜薄、嫩，易被擦傷；臍部為開放性傷口，細(xì)菌容易繁殖并進(jìn)入血液；血中補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，故白細(xì)胞吞噬能力差。新生兒通過胎盤從母體中獲得免疫球蛋白IgG，因此不易感染一些傳染性疾病，而免疫球蛋白IgA和IgM不能通過胎盤，易患呼吸道和消化道疾病。

10.能量需要量：新生兒熱量需要量取決于維持基礎(chǔ)代謝和生長的能量消耗，在適中溫度下，基礎(chǔ)熱量的消耗為209kJ／kg（50kcal／kg），加上活動、特殊動力作用、大便丟失和生長需要等，每日共需熱卡量約418～502kJ／kg（100～120kcal／kg）。

二、新生兒的特殊生理狀態(tài)

1.生理性體重下降：新生兒在生后數(shù)日內(nèi)，因丟失水分較多，出現(xiàn)體重下降，但一般不超過10%，生后10天左右，恢復(fù)到出生時體重。

2.生理性黃疸：大部分新生兒在生后2～3天即出現(xiàn)黃疸，5～7天最重，10～14天消退，但患兒一般情況良好，食欲正常。

3.生理性乳腺腫大：女足月新生兒出生后3～5天，乳腺可觸到蠶豆到鴿蛋大小的腫塊，因胎內(nèi)母體的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒體內(nèi)，出生后這些激素影響突然中斷所致，多于2～3周消退。

4.假月經(jīng)：部分女嬰在生后5～7天，可見陰道流出少量的血液，持續(xù)1～3天后停止。是因母體雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi)，出生后突然消失引起，一般不必處理。

5.口腔內(nèi)改變：新生兒上顎中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點(diǎn)，民間稱“板牙”、“馬牙”，是上皮細(xì)胞堆積或黏液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠”，生后數(shù)周到數(shù)月逐漸消失，不需處理。新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”，對吸乳有利，不應(yīng)挑、割，以免發(fā)生感染。

三、新生兒的護(hù)理措施

1.新生兒病室條件：病室干凈、清潔、整齊，陽光充足、空氣流通，溫度22～24℃，濕度55%～65%。床與床之間的距離為60cm.條件許可還可設(shè)置血?dú)夥治鍪摇?/p>

2.保持呼吸道通暢：新生兒出生后應(yīng)迅速清除口、鼻分泌物，防止吸入性肺炎。經(jīng)常檢查清理鼻孔，保持呼吸道通暢。保持合適的體位，仰臥位時避免頸部前屈或過渡后仰；俯臥位時頭偏向一側(cè)，雙上肢自然屈曲在頭兩側(cè)（切記不可將上肢固定在包被中），不可隨意將物品放在新生兒口、鼻腔處或按壓胸部。

3.保持體溫穩(wěn)定：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，易受環(huán)境因素影響，因此，需要有足夠的保暖措施，冬季需頭戴絨帽，棉被包裹，外置熱水袋，必要時放入嬰兒培育箱中。每4小時測體溫一次，監(jiān)測體溫變化，使新生兒身體處于耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低的“適中環(huán)境”中。

4.預(yù)防感染：建立消毒隔離制度，完善清洗設(shè)施。入室時應(yīng)更換衣、鞋，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，避免交叉感染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒一次，每次30～60分鐘。每月作空氣培養(yǎng)1次。呼吸道與消化道疾病的患兒應(yīng)分室居住，并定期對病房進(jìn)行消毒處理。

5.皮膚護(hù)理：新生兒出生后，可用消毒的植物油輕擦皮膚皺折和臀部，擦干皮膚給予包裹。每日沐浴1～2次，在喂奶前進(jìn)行，達(dá)到減少皮膚菌落積聚和促進(jìn)血液循環(huán)的作用。臍部經(jīng)無菌結(jié)扎后，逐漸干燥，殘端1～7天內(nèi)脫落。每日檢查臍部，并用75%乙醇消毒，保持局部皮膚干燥，防止感染造成臍炎。

6.喂養(yǎng)：出生后30分鐘左右可抱至母親處給予吸吮。鼓勵母親按需哺乳。無法母親哺乳時，首先試喂10%葡萄糖水10ml，吸吮及吞咽功能良好者，可給配方奶，每3小時一次。乳量根據(jù)嬰兒耐受和所需熱量計(jì)算，遵循從小量漸增的原則，以喂奶后安靜、無腹脹和理想的體重增長（15～30g／d，生理性體重下降期間除外）為標(biāo)準(zhǔn)。按時測量體重，了解新生兒的營養(yǎng)狀況。

7.預(yù)防接種：出生后3天接種卡介苗；出生1天、1個月、6個月時，各注射乙肝疫苗一次。

第三節(jié) 早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

（2）護(hù)理措施

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡大于28周，但不滿37周的活產(chǎn)嬰兒。

一、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

1.外觀特征：體重大多在2.5kg以下，身長不到47cm，哭聲輕弱，頸肌軟弱，四肢肌張力低下呈伸直狀，皮膚紅嫩，胎毛多，足底紋少，足跟光滑，外生殖器，男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺紋，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。

2.體溫：早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對較大，皮下脂肪薄，容易散熱，加之棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱不足，保暖性能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。

3.呼吸系統(tǒng)：早產(chǎn)兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停是指呼吸停止超過15～20秒，或雖不到20秒，但心率減慢＜100次／分，并出現(xiàn)發(fā)紺及肌張力減低。早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。在宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更易發(fā)生吸入性肺炎。

4.循環(huán)系統(tǒng)：安靜時，心率較足月兒快，平均120～140次／分，血壓也較足月兒低。

5.消化系統(tǒng)：早產(chǎn)兒下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較發(fā)達(dá)，容易發(fā)生溢乳。各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對脂肪的消化吸收較差，故以母乳喂養(yǎng)為宜，缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)可引起壞死性小腸結(jié)腸炎。早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時間也長。由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸道蠕動無力，胎糞排出延遲。

6.血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低為（6～8）×10 9／L；大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)2周左右。血小板數(shù)量較足月兒略低，維生素K儲存量少，致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低。由于紅細(xì)胞生成素水平低下，先天儲鐵不足，血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時間越長，程度越重。

7.泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒的腎小管對醛固酮反應(yīng)低下，腎臟排鈉增多，易發(fā)生低鈉血癥。其血中的碳酸氫鹽濃度極低，陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定的限制，蛋白質(zhì)入量增多時，易發(fā)生代謝性酸中毒。由于腎臟對糖的回吸收能力較低，當(dāng)葡萄糖輸入過多時，常有尿糖出現(xiàn)。

8.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差，早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病發(fā)生。早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

9.其他：早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生1周內(nèi)熱量供給低于足月兒。早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)激素及降鈣素分泌較高，終末器官對甲狀旁腺素反應(yīng)低下，易有低鈣血癥發(fā)生。同時，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。

10.潛在并發(fā)癥：出血。

三、早產(chǎn)兒的護(hù)理

1.環(huán)境：早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24～26℃，晨間護(hù)理時，提高到27～28℃。相對濕度55%～65%。病室每日紫外線照射1～2次，每次30分鐘。每月空氣培養(yǎng)1次。工作人員進(jìn)入病室前應(yīng)更換清潔工作服、鞋、洗手，保持病室清潔、干凈、舒適、整齊、安全。室內(nèi)還應(yīng)配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復(fù)蘇搶救設(shè)備。

2.保暖：應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重及病情，給予不同的保暖措施，一般體重＜2000g者，應(yīng)盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖，嬰兒培養(yǎng)箱的溫度與患兒的體重有關(guān)，體重越輕箱溫應(yīng)越高。體重＞2000g再放在嬰兒保暖箱外保暖，維持體溫在36.5～37℃。因頭部面積占體表面積20.8%，散熱量大，頭部應(yīng)戴絨布帽，以降低耗氧和散熱量；各種操作應(yīng)集中，并在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行，沒有條件者，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。每日測體溫6次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

3.合理喂養(yǎng)

（1）開奶時間：出生體重在1.5kg以上而無青紫的患兒，可出生后2～4小時喂10%葡萄糖水2ml／kg，無嘔吐者?？稍?～8小時喂乳。出生體重在1.5kg以下或伴有青紫者，可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)時間。

（2）喂奶量：喂乳量應(yīng)根據(jù)消化道的消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。胎齡越小，出生體重越低，每次喂乳量越少，喂奶間隔越短，并且根據(jù)喂奶后有無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留（管飼喂養(yǎng)）及體重增長情況調(diào)整（理想者每天增長10～15g）。

（3）喂養(yǎng)方式：由于早產(chǎn)兒各種消化酶分泌不足，消化、吸收能力較差，但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)多，因此，最好用母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)嬰配方奶為宜。因早產(chǎn)兒腎排酸能力差，牛乳中蛋白質(zhì)和酪蛋白比側(cè)均高，可使內(nèi)源性氫離子增加，超過腎小管的排泄能力，引起晚期代謝性酸中毒。

（4）喂養(yǎng)方法：有吸吮無力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，必要時，靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)液。喂養(yǎng)后患兒宜取右側(cè)臥位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。

（5）評估：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每日晨起空腹測體重一次，并記錄，以便分析、調(diào)整營養(yǎng)的補(bǔ)充。

4.維持有效呼吸：早產(chǎn)兒呼吸中樞不健全，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間，應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，常用氧氣濃度30%～40%。吸氧時間不宜過長，或在血?dú)獗O(jiān)測下用氧，防止發(fā)生氧中毒。

5.預(yù)防出血：新生兒和早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K，肌內(nèi)注射維生素K1，連用3天，預(yù)防出血癥。

6.預(yù)防感染：足月兒和早產(chǎn)兒免疫功能不健全，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，每日沐浴1～2次。臍部未脫落者，可采用分段沐浴。沐浴后，用2.5%碘酒和75%乙醇消毒局部皮膚，保持臍部皮膚清潔、干燥。每日口腔護(hù)理1～2次。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，工作人員接觸患兒時，接觸前、后均應(yīng)洗手。嚴(yán)禁非本室人員入內(nèi)，如人流量超過正常時，應(yīng)及時進(jìn)行空氣及有關(guān)用品消毒，確保空氣及儀器、物品潔凈，防止交叉感染的發(fā)生。

7.密切觀察病情：由于足月兒和早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，因此，要求護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感與嫻熟的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)巡視，正確喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時報(bào)告醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。

第四節(jié) 新生兒窒息

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療原則

（4）護(hù)理措施

新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。與胎兒在宮內(nèi)所處的環(huán)境和分娩過程密切相關(guān)，尤以產(chǎn)程開始后為多見。

1.孕母因素 ①母親全身疾?。禾悄虿　⑿?、腎疾病等；②產(chǎn)科疾病：妊高征、前置胎盤等；③孕母吸毒、吸煙等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

2.分娩因素 ①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等；③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。

3.胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②畸形：呼吸道畸形、先天性心臟病等；③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。

（二）臨床表現(xiàn)

胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快≥160次／分；晚期為胎動減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評分，將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分鐘評分，仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。

1.呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)羊水吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等。

2.循環(huán)系統(tǒng)：輕度窒息可發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭。

3.泌尿系統(tǒng)：可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高，腎靜脈栓塞可出現(xiàn)肉眼血尿。

4.消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重等。

5.神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。意識障礙、肌張力改變及原始反射消失、驚厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等一系列表現(xiàn)。

6.機(jī)體代謝方面：糖原消耗增加、無氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低血鈣癥、低鈉血癥等一系列電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（三）治療原則

1.早期預(yù)測：預(yù)防及治療孕母疾病，及時評估進(jìn)行Apgar評分，作好搶救準(zhǔn)備工作。

2.及時復(fù)蘇：采用國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。

3.復(fù)蘇后處理：評估和檢測呼吸、心率、血壓、膚色、氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（四）護(hù)理措施

1.新生兒窒息復(fù)蘇步驟積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。

（1）保持呼吸道通暢（A）：患兒仰臥，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部稍向后伸仰，使氣道通常迅速清除口、鼻、咽及氣道分泌物。

（2）建立呼吸，增加通氣（B）：拍打或彈足底，也可摩擦患兒背部等觸覺刺激，促使呼吸出現(xiàn)。如無自主呼吸、心率小于100次／分者。應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，面罩應(yīng)密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，通氣有效可見胸廓起伏。

（3）維持正常循環(huán)，保證足夠的每搏心輸出量（C）：胸外按壓心臟，一般采用雙拇指（環(huán)抱法）或中示指法按壓，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3，其他手指圍繞胸廓托在后背同時按壓；或僅用中，示兩手指并攏按壓胸骨體下1／3處，頻率為120次／分，按壓深度為胸廓壓下約1～2cm.按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。

（4）藥物治療（D）：建立有效的靜脈通路。保證藥物及時進(jìn)入體內(nèi)；胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。

（5）評價(jià)：復(fù)蘇過程中，及時評價(jià)患兒情況并準(zhǔn)確記錄。

2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

3.保暖：貫穿于整個治療護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.5～37℃。

4.安慰家長：耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長的最佳配合。

第五節(jié) 新生兒缺血缺氧性腦病

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療原則

（5）護(hù)理措施

新生兒缺氧缺血性腦病是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動過緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。

缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。

（二）臨床表現(xiàn)

意識改變及肌張力變化為臨床常見的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。臨床根據(jù)病情的表現(xiàn)不同分為輕、中、重度。

1.輕度：機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時后逐漸減輕。輔助檢查，腦電圖正常，影像學(xué)診斷可無陽性表現(xiàn)。

2.中度：機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正?；蛏愿?，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。輔助檢查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。

3.重度：機(jī)體主要表現(xiàn)為意識不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射差，心率減慢等。輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。

（三）輔助檢查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）：正常值＜10U／L，腦組織受損時升高。

2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：正常值＜6μg／L，神經(jīng)元受損時此酶活性升高。

3.腦電圖：根據(jù)腦損害程度顯示不同程度的改變。

4.頭顱B超：具有無創(chuàng)、價(jià)廉，可床邊操作、進(jìn)行動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，對腦室及其周圍出血具有較高的特異性。

5.CT掃描：有助于了解水腫范圍、顱內(nèi)出血類型，對預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，最適合的檢查時間為生后2～5天。

6.磁共振成像（MRI）：分辨率高、無創(chuàng)，具有能清晰顯示顱后窩及腦干等B超及CT不易探及的部位病變特點(diǎn)。

（四）治療原則

作好圍生期保健，減少致病因素。本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

1.支持療法：給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。

2.控制驚厥：首選苯巴比妥，20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴入；若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg／kg，12～24小時后給維持量，每日3～5mg／kg.肝功能不全者改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。

3.治療腦水腫：控制入量，可用呋塞米（速尿）靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。一般不主張使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。

（五）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢：維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。

2.消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。

3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

4.安慰家長：耐心細(xì)致地解答病情。介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合第六節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療原則

（5）護(hù)理措施

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的一種嚴(yán)重的腦損傷性疾病。主要是因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，預(yù)后較差。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

1.缺血缺氧性顱內(nèi)出血：凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生，以未成熟兒多見。

2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血：以足月兒多見，因胎頭過大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、高位產(chǎn)鉗，多次吸引器助產(chǎn)者等。均可使胎兒頭部受擠壓而導(dǎo)致小腦天幕撕裂，硬腦膜下出血，大腦表面靜脈撕裂常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.其他：高滲透壓的液體輸入過快、機(jī)械通氣不當(dāng)、血壓波動過大、操作時對頭部按壓過重均可引起顱內(nèi)出血；還有少數(shù)顱內(nèi)出血者，是由原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形引起。

（二）臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)出血的癥狀、體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。常見的表現(xiàn)有：

1.意識形態(tài)改變：如易激惹、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；

2.眼部癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；

3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫、前囟隆起、驚厥等；

4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸增快或減慢，呼吸不規(guī)則或暫停等；

5.肌張力改變：早期增高，以后減低；

6.瞳孔改變：大小不對稱，對光反應(yīng)差；

7.其他：出現(xiàn)黃疽和貧血表現(xiàn)。

（三）輔助檢查

1.腦脊液檢查：急性期為均勻血性和皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明顯增高，嚴(yán)重者出生24小時內(nèi)腦脊液糖定量降低，5～10天最明顯，同時乳酸含量低。

2.CT和B超：可提供出血部位和范圍。

（四）治療原則

1.支持療法：保持安靜，盡可能減少搬動、刺激性操作。維持正常PaO 2，PaCO2、pH等。貧血患兒可輸入少量的新鮮血漿或全血，靜脈應(yīng)用維生素C改善毛細(xì)血管的通透性，減少出血和水腫。

2.止血及對癥處理：選擇維生素K

1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等。

3.控制驚厥：首選苯巴比妥，還可選用地西泮，水合氯醛等。

4.降低顱內(nèi)壓：可用呋塞米（速尿）靜脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇。

5.腦積水治療：乙酰唑胺可減少腦脊液的產(chǎn)生，必要時腰椎穿刺放腦脊液或側(cè)腦室引流。

（五）護(hù)理措施

1.絕對保持安靜：保持病室安靜，減少噪音。使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。入院后3天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理，護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對患兒移動和刺激，避免因患兒的煩躁加重缺氧和出血，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺輸液，以防止加重顱內(nèi)出血。

2.喂養(yǎng):不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼。少量多餐，每日4～6次，保證患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

3.保持呼吸通暢，改善呼吸功能:備好吸痰用物，及時清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。因?yàn)槿毖蹩芍苯訐p傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使通透性增強(qiáng)或破裂，腦血流量減少，易發(fā)生腦室及周圍室管膜下組織缺血缺氧、壞死和出血。

4.并發(fā)癥的觀察:15～30分鐘巡視病房1次，每4小時測T、P、R、Bp并記錄。密切觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并作好搶救準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，脫水藥（氯丙嗪、異丙嗪各1mg／kg肌內(nèi)注射，25%甘露醇每次1～2g／kg 30分鐘內(nèi)靜脈推入）。用藥后注意觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。

5.遵醫(yī)囑給予止血藥:給維生素K

1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等控制出血。

6.健康教育:向家長講解顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會出現(xiàn)的后遺癥。給予安慰，減輕家長的焦慮，鼓勵家長堅(jiān)持治療和隨訪，發(fā)現(xiàn)有后遺癥時，盡早帶患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練和智力開發(fā)，減輕腦損傷影響。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。遵醫(yī)囑服用吡拉西坦（腦復(fù)康）、腦活素等營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物，協(xié)助腦功能恢復(fù)。第七節(jié) 新生兒黃疸

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

（2）新生兒黃疸的分類

（3）臨床表現(xiàn)

（4）病理性黃疽的常見疾病

（5）輔助檢查

（6）治療原則

（7）護(hù)理措施

新生兒黃疸是新生兒時期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復(fù)雜，病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），常引起嚴(yán)重后遺癥。

一、新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)

1.膽紅素生成較多：每日新生兒膽紅素生成6～10mg／kg（平均8.8mg／kg），成人膽紅素生成僅為3.8mg／kg，每日生成的膽紅素約為成人的2倍以上，其原因：①紅細(xì)胞破壞多：由于胎兒血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，新生兒初生時紅細(xì)胞數(shù)目相對較多，出生后血氧分壓升高，過多的紅細(xì)胞破壞；②新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短；③其他來源膽紅素生成多：肝臟和其他組織中的膽紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。

2.結(jié)合運(yùn)送膽紅素能力弱：新生兒出生后的短暫階段有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。

3.肝臟對膽紅素?cái)z取能力差：新生兒肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，出生后5～10天才可達(dá)到成人水平。早產(chǎn)兒血中自蛋白數(shù)量少，膽紅素的聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。

4.肝臟酶系統(tǒng)功能不完善：肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的量少，且酶的活力不足，不能將未結(jié)合膽紅素有效轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至于未結(jié)合膽紅素潴留在血液中。

5.腸肝循環(huán)的特殊性：出生后，由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，加之新生兒腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將結(jié)合的膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，再經(jīng)腸壁吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟，加重肝臟負(fù)擔(dān)。

由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力較低，僅為成人的1%～2%，所以極易出現(xiàn)黃疸。當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疽加重。

二、新生兒黃疸的分類

（一）生理性黃疸

由于膽紅素代謝特點(diǎn)，60%足月兒和80%以上早產(chǎn)兒在生后2～3天即出現(xiàn)黃疸，5～7天最重，足月兒一般10～14天消退，未成熟兒可延遲至3～4周，血清膽紅素足月兒不超過205.2μmol／L（12mg／dl），早產(chǎn)兒＜257μmol／L（15mg／dl），但患兒一般情況良好，食欲正常。

（二）病理性黃疸（高膽紅素血癥）

高膽紅素血癥可分為高未結(jié)合膽紅素血癥與高結(jié)合膽紅素血癥，新生兒黃疸以前者多見。

1.特點(diǎn)：具備下列任何一項(xiàng)即可視為病理性黃疸。

（1）黃疸出現(xiàn)過早（出生后24小時內(nèi)）；

（2）黃疸程度重：血清膽紅素迅速增高，血清膽紅素＞220μmol／L（12.9mg／dl）；

（3）黃疸進(jìn)展快：每日上升＞85μmol／L（5mg／dl）；

（4）黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn)：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；

（5）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol／L（2mg／dl）。

2.病因

（1）感染性：①新生兒肝炎：大多數(shù)病毒可通過胎盤傳給胎兒或出生時通過產(chǎn)道被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染：由于細(xì)菌的毒素作用于紅細(xì)胞，加速紅細(xì)胞破壞、損傷肝臟細(xì)胞，使肝臟結(jié)合膽紅素的能力下降，導(dǎo)致黃疽加重。

（2）非感染性：①新生兒溶血：ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見；②膽道閉鎖：肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；③胎糞延遲排出；④母乳性黃疽：發(fā)生率0.5%～2%；⑤遺傳性疾?。喝缂t細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；⑥藥物性黃疸：如維生素K

3、K4、樟腦丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸。

三、臨床表現(xiàn)

1.生理性黃疸 出生后2～3天全身皮膚發(fā)黃，頭面部、頸部、軀干、腿部及口腔黏膜比較明顯，5～7天達(dá)到高峰，以后逐漸消退。在此期間，患兒的體溫、體重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈。

2.病理性黃疸 新生兒溶血癥出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重；感染引起的黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

3.膽紅素腦病 表現(xiàn)當(dāng)血清膽紅素＞342μmol／L（20mg／dl）可因脂溶性未結(jié)合膽紅素通過血-腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱核黃疸?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲不振，拒乳，以后出現(xiàn)笑叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。臨床上分為4期：①警告期：嗜睡、腦性尖叫、吸吮力弱、肌張力低下，時限約12～36小時；②痙攣期：雙眼凝視、-抽搐、角弓反張、呼吸節(jié)律不整，時限約12～36小時或死亡；③恢復(fù)期：抽搐減少至消失，可正常吃奶；④后遺癥期：多在生后2個月左右，出現(xiàn)手足徐動，耳聾，眼球運(yùn)動障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，智力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。

四、新生兒病理性黃疸的常見疾病

1.新生兒溶血病 是指母嬰血型不合，母血中對胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見。以未結(jié)合膽紅素增高為主。

（1）ABO血型不合：母親多為O型，新生兒A型或B型多見。母親為AB型或嬰兒為0型均不發(fā)生。常因O型血母親孕前接觸過A或B型血，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎發(fā)生。

（2）Rh血型不合：Rh血型有六種抗原（C、c、D、d、E、e），具有D抗原者為陽性，漢族人99.66%Rh陽性。主要發(fā)生在Rh陰性孕婦，Rh陽性胎兒，一般不會發(fā)生在母親未輸過血的第一胎，癥狀隨胎次增重。

新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶血病癥狀較重，ABO溶血病病情較輕。主要表現(xiàn)有：①胎兒水腫；②黃疸；常于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，血清膽紅素濃度迅速增加；③貧血：ABO血型不合者血紅蛋白多正常。嚴(yán)重貧血見于Rh血型不合，由于骨髓外造血活躍，出現(xiàn)肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)生貧血性心力衰竭④膽紅素腦病。

2.母乳性黃疸 由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性較牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加所致。一般于母乳喂養(yǎng)后4～5天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，2～3周達(dá)高峰1～4個月逐漸消退?；純阂话銧顟B(tài)良好，停喂母乳2～4天黃疸明顯下降，若不下降應(yīng)排除此病因。若再繼續(xù)喂母乳黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退。

3.先天性膽道閉鎖 黃疸生后1～3周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬、光滑，糞便呈灰白色（陶土色）。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B超檢查可協(xié)助診斷。如不及時治療3～4個月后可發(fā)展為膽汁性肝硬化。

4.新生兒肝炎 一般黃疸于生后2～3周出現(xiàn)，并逐漸加重伴拒食、體重不增、大便色淺，尿色深黃，肝（脾）腫大。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常。

5.新生兒敗血癥及其他感染 由于細(xì)菌毒素作用，加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或黃疸退而復(fù)出并進(jìn)行性加重，并伴全身中毒癥狀，有感染病灶，以臍炎、皮膚膿皰瘡引起最多見。早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，或兩者均高；晚期則以結(jié)合膽紅素增高為主。

五、輔助檢查

1.血清總膽紅素濃度＞205μmol／L（12mg／dl），血清結(jié)合膽紅素濃度＞32μmol／L（2mg／dl）。

2.血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗(yàn)可鑒別病理性黃疸的原因。

3.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）測定。

4.溶血的檢查 紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增高，并以未結(jié)合膽紅素增高為主。并對母嬰血型進(jìn)行測定，檢查有無ABO或Rh血型不合。

5.血清特異性抗體檢測，紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性可確診Rh溶血??；抗體釋放試驗(yàn)也為診斷溶血病的可靠方法。

6.肝功能檢查，可診斷新生兒肝炎。

7.腹部B超檢查。對確診先天性膽道閉鎖有意義。

六、治療原則

1.找出原因，采取相應(yīng)的治療。

2.降低血清膽紅素：盡早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對膽紅素的吸收。必要時應(yīng)用藍(lán)光療法。

3.保護(hù)肝臟：預(yù)防和控制病毒、細(xì)菌感染，避免使用對肝細(xì)胞有損害作用的藥物。

4.降低游離膽紅素：適當(dāng)?shù)妮斎肴梭w血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。

5.糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

七、護(hù)理措施

1.密切觀察病情

（1）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。當(dāng)血清膽紅素達(dá)到85.5～119.7μmol／L（5～7mg／dl）時，在自然光線下，可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度的增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢發(fā)展，當(dāng)血清膽紅素達(dá)307.8μmol／L（18mg／dl）時，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當(dāng)手足轉(zhuǎn)為橘黃色時，血清膽紅素可高達(dá)342μmol／L（20mg／dl）以上。此時，易發(fā)生膽紅素腦病。

（2）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，判斷有無核黃疸發(fā)生。

（3）觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。

2.保暖 體溫維持在36～37℃，低體溫影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。

3.盡早喂養(yǎng) 刺激腸道蠕動，促進(jìn)胎便排出。同時，有利于腸道建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)患兒，少量多次，保證患兒營養(yǎng)及熱量攝入的需要。

4.處理感染灶 觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用3%過氧化氫清洗局部后，涂以2%碘酊，保持臍部清潔、干燥。

5.光照療法 按光照療法護(hù)理。

6.遵醫(yī)囑用藥 給予補(bǔ)液和白蛋白治療，調(diào)整液體速度，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發(fā)生。

7.健康指導(dǎo) 講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合。既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查和胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生兒出生時溶血癥的發(fā)生。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1～4天，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。紅細(xì)胞G-6-PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品。患兒衣物保管時勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。

8.必要時候換血治療。

第八節(jié) 新生兒肺透明膜病

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭。常見早產(chǎn)兒，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

新生兒肺透明膜病是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)引起。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺泡表面活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖類組成；在胎齡20～24周出現(xiàn)，35周后迅速增加。肺泡表面活性物質(zhì)具有降低肺泡表面張力，使肺泡張開的作用。缺乏時肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷、導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性酸中毒，并使毛細(xì)血管通透性增高，液體漏出，肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著在肺泡表面形成嗜伊紅透明膜。

（二）臨床表現(xiàn)

患兒出生時或生后2～6小時內(nèi)既出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、吸氣時胸廓凹陷，伴呼氣時呻吟，呼氣時呻吟是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體儲留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重為本病的特點(diǎn)。嚴(yán)重時呼吸暫停，肌張力低下。

（三）輔助檢查

1.X線檢查：生后24小時X線檢查有特征表現(xiàn)：①毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透光度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影；②支氣管充氣征；③“白肺”：見于重癥。

2.胃液振蕩試驗(yàn)（泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)）：有助確診，泡沫多者可排除本病。

（四）治療原則

糾正缺氧，使用表面活性物質(zhì)替代治療，對癥處理。

（五）護(hù)理措施

1.氧療護(hù)理 盡早使用持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧，可用呼吸機(jī)CPAP吸氧（鼻塞接呼吸機(jī)行CPAP通氣）或用簡易鼻塞瓶裝法，壓力以0.49～0.98kPa（5～10cmH2O），早產(chǎn)兒從O.196～0.294kPa（2～3cmH20）開始。操作時，水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者，采用間歇正壓通氣（IPPV，）加呼氣末正壓呼吸（PEEP）。

2.氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì) 頭稍后仰，使氣道伸直。吸凈氣道分泌物。抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位），然后用復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液迅速彌散。用藥后4～6小時內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。

3.保暖室內(nèi)溫度應(yīng)維持在22～24℃，皮膚溫度在36～36.5℃，以降低機(jī)體耗氧；相對濕度在55%～65%，減少體內(nèi)水分丟失。

4.飲食護(hù)理 根據(jù)患兒的每日所需熱量計(jì)算奶量，保證機(jī)體營養(yǎng)所需。不能吸乳吞咽者，可用鼻飼法或靜脈營養(yǎng)液。

5.嚴(yán)密觀察病情 隨時掌握病情變化，定期對病人進(jìn)行評估，使用監(jiān)護(hù)儀和專人守護(hù)，認(rèn)真作好護(hù)理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。

6.作好消毒隔離 注意無菌操作，預(yù)防感染。

7.健康教育作好家屬接待與解答工作，讓家屬了解治療過程，取得最佳配合，同時作好育兒知識宣傳工作。

第九節(jié) 新生兒肺炎

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療原則

（5）護(hù)理措施

新生兒肺炎是新生兒期常見疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高。

一、吸入性肺炎

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

胎兒在宮內(nèi)或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當(dāng)、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎病死率最高，由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征（MAS），足月兒和過期產(chǎn)兒多見。

當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經(jīng)引起胎兒排便，尤其缺氧時，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)，而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。氣道內(nèi)的黏稠胎糞造成機(jī)械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，特別在形成活瓣樣栓塞時，氣體只能進(jìn)不能出，使肺泡內(nèi)壓力逐漸增高，造成氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞中的膽汁刺激肺組織可引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒，因此胎糞吸入性肺炎最嚴(yán)重。

（二）臨床表現(xiàn)

羊水、胎糞吸入者多有宮內(nèi)窘迫和（或）出生時的窒息史，在復(fù)蘇或出生后患兒表現(xiàn)為呻吟，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸＞60次／分）、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體，大量羊水吸入性肺炎兩肺可聞及干濕性啰音。胎糞吸入者病情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，雙目凝視、尖叫、驚厥；若并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現(xiàn)呼吸衰竭，病情迅速惡化甚至死亡。乳汁吸入性肺炎患兒喂奶時有嗆咳，乳汁從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息。

（三）輔助檢查

1.血?dú)夥治?PO 2下降，PCO2，升高，pH降低。

2.胸部X線檢查 兩側(cè)肺紋理增粗伴有肺氣腫。

（四）治療原則

1.盡快清除吸入物，保持呼吸道通暢。

2.給氧、保暖、對癥處理，并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先作胸腔閉式引流；合并縱隔氣腫者，可從胸骨旁2.3肋間抽氣使縱隔減壓，必要時行胸骨上切開引流或劍突下閉式引流。

二、感染性肺炎

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時及出生后。

1.宮內(nèi)感染：胎兒在宮內(nèi)吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時孕母陰道細(xì)菌上行導(dǎo)致感染，或母孕期受病毒、細(xì)菌等感染，病原體通過胎盤達(dá)胎兒血循環(huán)至肺部引起感染。以病毒為主。如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹，水痘、腸道病毒。胎兒通過羊水感染以革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌為主，還可有B族鏈球菌、衣原體。

2.出生時感染：因分娩過程中吸入污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔發(fā)生血行感染。

3.出生后感染：由上呼吸道下行感染肺部或病原體通過血循環(huán)直接引起肺感染。以革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主。亦可有病毒和真菌。醫(yī)源性感染以綠膿桿菌多見。

（二）臨床表現(xiàn)

1.宮內(nèi)感染的患兒出生時常有窒息史，癥狀出現(xiàn)較早，多在12～24小時之內(nèi)發(fā)生；呻吟、點(diǎn)頭呼吸、面色蒼白、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌張力低等。

2.產(chǎn)時感染性肺炎要經(jīng)過一定潛伏期，如細(xì)菌感染多在生后3～5天發(fā)病，Ⅱ型皰疹病毒感染則在生后5～10天出現(xiàn)癥狀。

3.產(chǎn)后感染性肺炎則多在生后5～7天發(fā)病。患兒一般癥狀不典型，主要表現(xiàn)反應(yīng)差、哭聲弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，可有發(fā)熱或體溫不升，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的僅表現(xiàn)雙肺呼吸音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴(yán)重。

（三）輔助檢查

1.血液檢查 細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)升高；病毒感染者、體弱兒及早產(chǎn)兒白細(xì)胞總數(shù)多降低。

2.X線檢查 胸片可顯示肺紋理增粗，有點(diǎn)狀、片狀陰影，有的融合成片；以雙下肺改變多見，可有肺不張，肺氣腫。

3.病原學(xué)檢查 取血液、膿液、氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離；免疫學(xué)的方法監(jiān)測細(xì)菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷。

（四）治療原則

1.控制感染 針對病原菌選擇合適的抗生素，如肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌肺炎選用青霉素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用頭孢菌素；大腸桿菌肺炎可選用阿米卡星；呼吸道合胞病毒肺炎可選用利巴韋林（病毒唑）；衣原體肺炎可選用紅霉素。

2.呼吸道管理 保持呼吸道通暢，霧化吸入，體位引流，定時翻身、拍背及時吸凈口鼻分泌物。

3.合理氧療 采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩或CPAP給氧。

4.支持療法 合理喂養(yǎng)，注意保暖。

（五）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

（1）胎頭娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液，無呼吸及疑有分泌物堵塞氣道者，立即用喉鏡進(jìn)行氣管插管，并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管將黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。

（2）分泌物黏稠者可行超聲霧化吸入，以濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)分泌物排出。霧化吸入每次不超過20分鐘，以免引起肺水腫。吸入后協(xié)助排痰或吸痰。

（3）經(jīng)常更換體位，預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積并改善受壓部位的肺擴(kuò)張。呼吸道分泌物多者輕輕拍擊患兒胸、背部促其排出。

（4）對痰液過多、無力排出者及時吸痰，但應(yīng)注意勿損傷黏膜及引起小兒疲勞。

2.合理用氧，改善呼吸功能

（1）有低氧血癥者，根據(jù)病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法給氧，使其PO 2維持在7.9～10.6kPa（60～80mmHg）。重癥并發(fā)呼吸衰竭者，正壓通氣。

（2）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，經(jīng)常翻身，減少肺部瘀血。

（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。

（4）胸部理療，以促使肺部炎癥的吸收。

3.維持正常體溫 體溫過高時松開包被，體溫過低時給予保暖。

4.供給足夠的能量及水分，少量多餐，細(xì)心喂養(yǎng)，喂哺時防止窒息。重者予以鼻飼或由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)與液體。

5.密切觀察病情 注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心率等的變化，如患兒出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內(nèi)迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應(yīng)立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；如患兒突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時，提示可能合并氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)立即作好胸腔穿刺及胸腔閉式引流。

6.健康教育 家長講述疾病的有關(guān)知識和護(hù)理要點(diǎn)，及時讓家長了解患兒的病情，指導(dǎo)家長閱讀有關(guān)育兒知識。

第十節(jié) 新生兒敗血癥

新生兒敗血癥是指新生兒期致病菌侵入血循環(huán)并在血液中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。其發(fā)病率及病死率較高。未成熟兒多見。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

新生兒免疫系統(tǒng)功能不完善，皮膚粘膜屏障功能差、未愈合的臍部常是細(xì)菌侵入門戶，加之血液中補(bǔ)體少，白細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下殺菌力下降、T細(xì)胞對特異性抗原反應(yīng)差，細(xì)菌一旦侵入易導(dǎo)致全身感染。以葡萄球菌常見，其次是大腸埃希菌、表皮葡萄球菌。新生兒敗血癥感染的途徑有產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。產(chǎn)前孕婦有明顯的感染史，尤其是羊膜腔的感染更易引起發(fā)??；細(xì)菌可通過血行或直接感染胎兒。產(chǎn)時感染多因產(chǎn)程延長、胎膜早破或分娩時吸入、吞入污染的羊水后感染，也可與助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)有關(guān)。產(chǎn)后感染往往與細(xì)菌從臍部、皮膚黏膜損傷處及呼吸道、消化道等侵入機(jī)體而引起的感染。

（二）臨床表現(xiàn)

產(chǎn)前、產(chǎn)時感染一般發(fā)生在出生后3天內(nèi)，產(chǎn)后感染發(fā)生在出生后3天以上。表現(xiàn)特點(diǎn)是無特征性，早期表現(xiàn)為精神欠佳、哭聲減弱、體溫異常等，轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神萎靡、嗜睡、拒乳、不哭、不動，未成熟兒則表現(xiàn)為體溫不升，出現(xiàn)病理性黃疸并隨著病情進(jìn)展而加深，嚴(yán)重者可有驚厥、昏迷、出血、休克、呼吸異常，少數(shù)很快發(fā)展到循環(huán)衰竭、DIC、中毒性腸麻痹、酸堿平衡紊亂和核黃疸。

可合并化膿性腦膜炎、肺炎、壞死性小腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎。

（三）輔助檢查

1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)＜5×10 9／L或＞20×109／L，有中毒顆粒和核左移，血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L有診斷價(jià)值。

2.細(xì)菌培養(yǎng)：在使用抗生素之前嚴(yán)格無菌操作下取血做血培養(yǎng)，血培養(yǎng)和病灶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)一致更具有臨床意義。血培養(yǎng)陰性也不能排除敗血癥。腦脊液除培養(yǎng)外還可以直接涂片找細(xì)菌。

3.病原菌抗原檢測。

（四）治療原則

1.選用藥物敏感的抗生藥物

（1）早期：懷疑敗血癥的新生兒，不必等血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。

（2）足量、靜脈聯(lián)合用藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素；病原菌明確后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。

（3）足療程：血培養(yǎng)陰性，抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天，有并發(fā)癥者需治療3周以上。

2.處理局部病灶、對癥治療和支持療法。

（五）護(hù)理措施

1.保護(hù)性隔離，避免交叉感染。維持體溫穩(wěn)定，當(dāng)體溫過高時，可調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，打開包被等物理的方法或多喂水來降低體溫，但新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強(qiáng)的降溫方法。否則易出現(xiàn)體溫不升。體溫不升時，及時給予保暖措施；降溫后，30分鐘復(fù)測體溫一次并記錄。

2.保證營養(yǎng)供給，因患兒感染，消化吸收能力減弱，加之代謝消耗過多，易發(fā)生蛋白質(zhì)代謝紊亂。導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。所以喂養(yǎng)時要細(xì)心、少量、多次給予哺乳，保證機(jī)體的需要。吸吮無力者，可鼻飼喂養(yǎng)或結(jié)合病情考慮靜脈營養(yǎng)。每日測體重一次，為病情的轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

3.保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)，用氨基糖苷類藥物，注意藥物的毒性作用，監(jiān)測患兒的聽力及復(fù)查尿常規(guī)。

4.清除局部感染灶，如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。

5.嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，每4小時監(jiān)測T、P、R、BP的變化，如出現(xiàn)面色發(fā)灰、哭聲低弱、尖叫、嘔吐頻繁等癥狀時，提示有腦膜炎的可能，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，并作好搶救準(zhǔn)備。

6.健康教育 作好家長的心理護(hù)理，減輕家長的恐懼及焦慮，講解與敗血癥發(fā)生有關(guān)的護(hù)理知識，抗生素治療過程較長的原因，取得家長合作。

第十一節(jié) 新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥，是指新生兒期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬和水腫的一組疾病。以未成熟兒發(fā)病率高。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

病因尚未完全清楚，但寒冷、早產(chǎn)、低體重、感染和窒息可能是其致病因素。

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟；體表面積相對較大，皮膚薄。血管豐富，易散熱；早產(chǎn)兒棕色脂肪儲存不足，棕色脂肪需在有氧的條件下才能分解產(chǎn)生熱量。而在缺氧、酸中毒及感染時棕色脂肪產(chǎn)熱不足；加之新生兒寒冷時無寒戰(zhàn)產(chǎn)熱反應(yīng)，故容易出現(xiàn)體溫下降。新生兒皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量多，熔點(diǎn)較高，體溫降低時易凝固。低體溫和皮膚硬腫使皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢凝滯，造成組織缺氧、代謝性酸中毒和微循環(huán)障礙，引起彌漫性血管內(nèi)凝血和全身多器官損傷，甚至多器官功能衰竭。

（二）臨床表現(xiàn)

一般以生后1周內(nèi)新生兒和未成熟多見。夏季發(fā)病者，大多是嚴(yán)重感染、重度窒息引起。表現(xiàn)為食欲不振或拒乳，反應(yīng)差，哭聲低，心音低鈍，心率減慢，尿少，體溫常低于35℃、重者患兒低于30℃。皮膚發(fā)涼、硬腫，顏色暗紅，不易捏起，按之如硬橡皮，硬腫發(fā)生順序?yàn)椋盒⊥却笸韧鈧?cè)一下肢臀部一面頰一上肢一全身，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺出血、循環(huán)和呼吸衰竭及腎臟等多臟器損害，合并彌漫性血管內(nèi)凝血而危及生命。硬腫可分輕、中、重三度。常與硬腫發(fā)生的范圍有關(guān)。輕度（＜20%）中度（20%～50%）重度（＞50%）。硬腫范圍的計(jì)算方法，頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%。

（三）治療原則

復(fù)溫；支持療法；合理用藥；對癥處理。

（四）護(hù)理措施

1.復(fù)溫 是治療護(hù)理的關(guān)鍵措施，復(fù)溫原則是循序漸進(jìn)，逐步復(fù)溫。如肛溫＞30℃，腋一肛溫差為正值的輕、中度硬腫的患兒可放入30℃暖箱中，根據(jù)體溫恢復(fù)的情況逐漸調(diào)整到30～34℃的范圍內(nèi)，6～12小時恢復(fù)正常體溫。無條件者用溫暖的襁褓包裹、置于25～26℃室溫環(huán)境中，并用熱水袋保暖（水溫從40℃逐漸升至60℃）；也可用熱炕、母親懷抱保暖。如肛溫＜30℃，腋-肛溫差為負(fù)值的重度患兒，先將患兒置于比肛溫高1～2℃的暖箱中，并逐步提高暖箱的溫度，每小時升高1℃，每小時監(jiān)測肛溫、腋溫1次，于12～24小時恢復(fù)正常體溫。體溫恢復(fù)正常后，將患兒放置調(diào)至中性溫度的暖箱中。

2.合理喂養(yǎng) 提供能量與水分，保證足夠熱卡供給，能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無力者用滴管、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。

3.預(yù)防感染 加強(qiáng)消毒管理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保持患兒皮膚完整性。

4.觀察病情 詳細(xì)記錄護(hù)理單，監(jiān)測體溫，每2小時測體溫1次，體溫正常6小時后改為4小時1次，監(jiān)測心率、呼吸及硬腫范圍，記錄出入量，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。觀察暖箱及室內(nèi)溫度、濕度的變化并及時調(diào)整。備好搶救藥物和設(shè)備，如多巴胺、胺素、酚磺乙胺、呋塞米（速尿）等藥物及氧氣、吸引器、復(fù)蘇囊、呼吸機(jī)等儀器，一旦發(fā)生病情突變，能分秒必爭進(jìn)行有效的搶救。

5.健康教育 向家長解答病情，介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識，囑母親堅(jiān)持排乳、保持母乳通暢，避免因患兒住院而造成斷奶，介紹相關(guān)保暖、喂養(yǎng)、防感染、預(yù)防接種等育兒知識。

第十二節(jié) 新生兒破傷風(fēng)

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療原則

（4）護(hù)理措施

新生兒破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌經(jīng)臍部侵入引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒感染，常在生后7天左右發(fā)病，臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)直性陣發(fā)性痙攣和牙關(guān)緊閉、苦笑面容為特征，故有“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”、“鎖口風(fēng)”之稱。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧菌，存在土壤、塵埃、水和人畜的糞便中，在含氧較低的環(huán)境中生長繁殖。在接生時，如消毒不嚴(yán)或臍部不潔，使破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部，缺氧環(huán)境有利于該菌繁殖并產(chǎn)生破傷風(fēng)痙攣毒素，導(dǎo)致全身肌肉強(qiáng)烈收縮。此毒素也可興奮交感神經(jīng)，引起心動過速、血壓升高、多汗等。

（二）臨床表現(xiàn)

潛伏期大多數(shù)為4～7天發(fā)病。發(fā)病越早，發(fā)作期越短，病死率越高。起病初期，患兒煩躁不安，咀嚼肌先受累，張口及吸吮困難，隨后牙關(guān)緊閉，面肌抽搐，口唇皺縮、引起口角上牽，出現(xiàn)苦笑面容，此特征為本病主要表現(xiàn)，繼而雙拳緊握、上肢過度屈曲、下肢伸直，呈角弓反張，陣發(fā)性痙攣，間歇期肌強(qiáng)直繼續(xù)存在，輕微刺激（強(qiáng)光、聲音等）均可引起痙攣發(fā)作，發(fā)作間期，患兒神志清醒、早期多不發(fā)熱，病情加重時，出現(xiàn)呼吸肌、喉肌痙攣引起呼吸困難、青紫、窒息；膀胱和直腸括約肌痙攣，導(dǎo)致尿潴留和便秘，常合并肺部感染。可因缺氧、窒息死亡。

（三）治療原則

保證營養(yǎng)，控制痙攣，對癥治療和預(yù)防感染。

（四）護(hù)理措施

1.鎮(zhèn)靜、控制痙攣

（1）注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）以中和尚未與神經(jīng)組織結(jié)合的破傷風(fēng)痙攣毒素，用前作皮試，皮試陰性后，再注射或靜脈滴入1萬～2萬單位。若反應(yīng)陽性，則用脫敏注射法。

（2）患兒住單間，專人看護(hù)。保持室內(nèi)絕對安靜、空氣新鮮、溫濕適宜、光線稍暗，避免任何聲、光等不良刺激，各種治療及護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮最大作用時集中治療，操作時動作要輕、細(xì)、快，靜脈輸液使用留置套管針，減少刺激。

（3）遵醫(yī)囑靜脈給予地西泮、苯巴比妥、水合氯醛藥物，嚴(yán)禁藥液外滲，尤其是止痙藥物。每隔4～6小時給藥1次，兩藥物交替使用。

2.處理臍部：用3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀液清洗局部后，涂以2%碘酊，并以消毒紗布包扎，每日換藥，直至傷口愈合。臍周注射破傷風(fēng)抗毒素3000單位，保持臍部清潔、干燥。臍部嚴(yán)重感染或臍周膿腫應(yīng)清創(chuàng)引流。接觸傷口的敷料應(yīng)焚燒處理。

3.密切觀察病情：詳細(xì)記錄病情變化，尤其是用鎮(zhèn)靜藥后第1次抽搐發(fā)生時間、強(qiáng)度大小、持續(xù)和間隔時間，抽搐發(fā)生時患兒面色、心率、呼吸及血氧飽和度的改變。

發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并作好搶救工作。

4.保持呼吸道通暢：由于骨骼肌痙攣，抽搐發(fā)作頻繁，在治療中，鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量較大，易在體內(nèi)積蓄，引起呼吸停止，而導(dǎo)致患兒死亡。應(yīng)將搶救物品如氧氣、吸引器、氣管插管或氣管切開用物備好放置患兒床前。發(fā)作頻繁，有缺氧表現(xiàn)，應(yīng)選用頭罩給氧，避免刺激加重病情。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，缺氧發(fā)作間隙，應(yīng)及時停止用氧，以防發(fā)生氧中毒。

5.加強(qiáng)護(hù)理，防止受傷：由于患者處于骨骼肌痙攣狀態(tài)，易發(fā)熱、出汗，適當(dāng)打開包被降溫、及時擦干汗?jié)n、保持患兒皮膚清潔干燥，注意安全。

6.保證營養(yǎng)：患兒早期吞咽功能障礙，應(yīng)予靜脈營養(yǎng)以保證熱量供給。病情好轉(zhuǎn)可經(jīng)口喂養(yǎng)，訓(xùn)練患兒吸吮及吞咽功能，同時作好口腔護(hù)理，尤其在疾病早期，患兒往往處于禁食或鼻飼管喂養(yǎng)期，口唇常干裂，應(yīng)涂液狀石蠟等保持滋潤。

7.健康教育：對個體、家庭、社區(qū)廣泛地進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防知識的衛(wèi)生宣傳教育。在邊遠(yuǎn)農(nóng)村、醫(yī)療條件差的地區(qū)，有組織、有計(jì)劃地培訓(xùn)基層接生員，推廣無菌接生法。

第十三節(jié) 新生兒胃-食管反流

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）護(hù)理措施

胃食管反流指下端食管括約肌功能不全，進(jìn)入胃內(nèi)的內(nèi)容物反流入食管。好發(fā)于新生兒。早產(chǎn)兒尤為常見。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.防止反流的屏障功能失調(diào)：正常情況下，當(dāng)吞咽食物時下端食管括約肌呈反射性舒張，使食物順利進(jìn)入胃內(nèi)。安靜狀態(tài)下，下端食管括約肌保持一定的壓力，使下端的食管關(guān)閉，阻止胃內(nèi)容物反流到食管，起到食管蠕動的第一屏障作用。如下端食管括約肌的肌細(xì)胞缺如，括約肌的屏障功能減弱，不能有效地阻止胃內(nèi)容物反流到食管。

2.食管蠕動功能障礙：正常情況下，除食物吞咽時下端食管括約肌呈反射性舒張外，吞咽所產(chǎn)生的原發(fā)性蠕動促使食物進(jìn)入胃內(nèi)，當(dāng)食物由胃反流入食管時，上端食管又出現(xiàn)向下的繼發(fā)性蠕動波，很快將反流的食物又送入胃內(nèi)，起到食管蠕動的第二屏障作用。當(dāng)食管蠕動功能障礙時，繼發(fā)性蠕動波減弱，反流的食物繼續(xù)上溢。

3.其他：食管裂孔疝、食管閉鎖患兒術(shù)后、某些激素的影響等易出現(xiàn)胃食管反流。

二、臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀為反復(fù)嘔吐，可表現(xiàn)為不同程度的溢乳、輕度嘔吐或噴射性嘔吐等；其次為體重不增或減輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良。反流物吸入可導(dǎo)致嗆咳、窒息等肺部癥狀。有些患兒伴有食管氣管漏、心臟病等先天性畸形。

三、護(hù)理措施

1.防止窒息：采用體位治療，輕癥患兒，進(jìn)食時或進(jìn)食后l小時予以保持直立位或取50度角的仰臥位；嚴(yán)重者24小時予以體位治療，即木板床頭抬高30度角，患兒頭側(cè)向一側(cè)，取俯臥位并用背帶固定，防止反流物吸入。體位治療時，應(yīng)安排專人看護(hù)。

2.合理喂養(yǎng)

（1）少量多餐：增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時間。

（2）胃管喂養(yǎng)：①間歇胃管喂養(yǎng)，每隔1～2小時胃管喂養(yǎng)一次；②持續(xù)胃管喂養(yǎng)，即用推注泵控制奶量的流速，一般4小時的奶量在3小時內(nèi)推注完成后休息l小時，在第二次推注前，先測定胃內(nèi)的殘余量，并記錄到第二次喂養(yǎng)的總量中。每次喂養(yǎng)均應(yīng)記錄飲食單。對于反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒不主張采用胃管法。

3.保證藥物和液體的進(jìn)入。

第十四節(jié) 新生兒低血糖

糖代謝紊亂在新生兒期極常見。新生兒低血糖是足月兒出生3天內(nèi)全血血糖

<1.67mmol/L（30mg／dl）；3天后<2.2 mmol/L（40mm／dl）；低體重兒出生3天內(nèi)<1.1 mmol/L（20mg／dl）；1周后<2.2 mmol/L（40mg／dl）為低血糖；目前認(rèn)為凡全血血糖<2.2 mmol/L（40mg／dl）可診斷為新生兒低血糖。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.葡萄糖產(chǎn)生過少：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，主要與肝糖原、脂肪、蛋白質(zhì)貯存不足和糖原異生功能低下有關(guān)；而敗血癥、先天性心臟病患兒，主要是熱卡攝入不足，代謝率高，而糖的需要量大，糖原異生作用低下所致；先天性內(nèi)分泌和代謝缺陷病常出現(xiàn)持續(xù)頑固的低血糖。

2.葡萄糖消耗增加：多見于糖尿病母親的嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、窒息缺氧及嬰兒胰島細(xì)胞增生等，均由高胰島素血癥所致。

二、臨床表現(xiàn)

無癥狀或無特異性癥狀，表現(xiàn)為反應(yīng)差或煩躁、喂養(yǎng)困難、哭聲異常、肌張力低、易激惹、驚厥、呼吸暫停等。經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。低血糖多為暫時的，如反復(fù)發(fā)作需考慮糖原積累癥、先天性垂體功能不全、胰高血糖素缺乏和皮質(zhì)激素缺乏等。

三、治療原則

無癥狀低血糖可以給予進(jìn)食葡萄糖，如無效改為靜脈輸入葡萄糖。對持續(xù)或反復(fù)低血糖者除靜脈輸注葡萄糖外，結(jié)合病情給予氫化可的松靜脈點(diǎn)滴、胰高血糖素肌肉注射或潑尼松口服。

四、護(hù)理措施

1.生后能進(jìn)食者應(yīng)提供盡早喂養(yǎng)，根據(jù)病情給予10%葡萄糖或吸吮母乳。早產(chǎn)兒或窒息兒盡快建立靜脈通道，保證葡萄糖的輸入。靜脈輸入葡萄糖時應(yīng)用輸液泵控制速度，并每小時觀察記錄一次。定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整輸入速度，防治治療過程中發(fā)生醫(yī)源性高血糖癥。

2.觀察病情 觀察患兒神志、哭聲、呼吸、肌張力及抽搐情況，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，給予拍背、彈足底等處理。根據(jù)患兒缺氧程度，合理給氧。

第十三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

一、心臟的胚胎發(fā)育

原始心臟于胚胎第2周開始形成，4周時心房和心室是共腔的，8周房室中隔形成，成為具有4腔的心臟。所以，胚胎發(fā)育2～8周為心臟形成的關(guān)鍵期，先天性心臟畸形的形成主要在這一期。

二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變

1.正常胎兒的血液循環(huán) 胎兒時期的營養(yǎng)和氣體交換是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換的。由胎盤來的動脈血液經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，至肝下緣分成兩支，一支入肝與門靜脈吻合，另一支經(jīng)動脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合，共同流入右心房。由于下腔靜脈瓣的隔阻，使來自下腔靜脈的混合血（以動脈血為主）進(jìn)入右心房后，約1／3經(jīng)卵圓孔入左心房，再經(jīng)左心室流入升動脈，主要供應(yīng)心、腦及上肢；其余流入右心室。從上腔靜脈回流的來自上半身的靜脈血，入右心房后大部分流入右心室，與來自下腔靜脈的血液一起進(jìn)入肺動脈。由于胎兒肺部處于壓縮狀態(tài)，經(jīng)肺動脈的血液只有少量流入肺，經(jīng)肺靜脈回到左心房；而大部分血液經(jīng)動脈導(dǎo)管與來自升主動脈的血匯合后，進(jìn)入降主動脈（以靜脈血為主），供應(yīng)腹腔器官和下肢，同時，經(jīng)過臍動脈回流至胎盤，攝取氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)。故胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢血氧量較下半身高。

2.出生后循環(huán)的改變 出生后臍血管阻斷，呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺小動脈管壁肌層逐漸退化，管壁變薄、擴(kuò)張、肺循環(huán)壓方下降，從右心經(jīng)肺動脈流入肺的血流增多，使肺靜脈回流至左心房的血流量增加，左心房壓力增高。當(dāng)左心房壓力超過右心房時，卵圓孔瓣膜功能上關(guān)閉，到出生后5～7個月，解剖上大多數(shù)閉合。自主呼吸建立后血氧增高，動脈導(dǎo)管壁受到刺激后收縮，同時，低阻力的胎盤循環(huán)由于臍帶結(jié)扎而終止，由于肺循環(huán)壓力降低和體循環(huán)壓力升高，流經(jīng)動脈導(dǎo)管血流逐漸減少，高的動脈血氧分壓和出生后體內(nèi)前列腺索的減少，使導(dǎo)管壁平滑肌收縮，導(dǎo)管閉塞，最后血流停止，形成動脈韌帶。足月兒約80%在出生后24小時形成功能性關(guān)閉，約80%嬰兒于生后3個月、95%嬰兒生后一年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉。若動脈導(dǎo)管持續(xù)未閉，可認(rèn)為有畸形的存在。臍血管血流停止6～8周完全閉鎖，形成韌帶。

三、正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)

1.心臟重量 在整個小兒時期，心臟重量的增長速度并非勻速生長，出生后6周內(nèi)心臟重量增長很少。此后，心臟重量增長的速度呈持續(xù)和跳躍性增長。新生兒的心臟相對較成人大，其重量約為20～25g，1歲時心臟的重量為出生時2倍；5歲時為出生時的4倍；9歲時為出生時的6倍，青春期后心臟重量的增長為出生時12～14倍，達(dá)成人水平。

2.心臟容積 出生時，心臟4個腔的容積為20～22ml，1歲時達(dá)到出生時的2倍，2歲半增大到3倍，近7歲時5倍，約為100～120ml；其后增長緩慢，青春期始心臟容積僅為140ml；以后增長又漸迅速，18～20歲時，心臟容積已達(dá)240～250ml，為出生時的12倍。

3.心臟位置 小兒心臟的位置隨年齡而變化，新生兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動在第四肋間鎖骨中線外，心尖部分主要為右心室，2歲的以后，小兒心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移至第五肋間隙，心尖部分主要為左心室。2～5歲時左心界位于第四肋間左鎖骨中線外1cm處，5～12歲在鎖骨中線上，12歲以后在第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm.4.血管的特點(diǎn) 小兒的動脈相對較成人粗。動、靜脈內(nèi)徑比在新生兒為1：1，成人為1：2。隨著年齡的增長，動靜脈口徑相對變窄，在大血管方面，10歲以前肺動脈直徑較主動脈寬，至青春期主動脈直徑超過肺動脈，12歲始至成人水平。在嬰兒期，毛細(xì)血管特別粗大，尤其是肺、腎、腸及皮膚的微血管內(nèi)徑較以后任何年齡時期都大，冠狀動脈相對較寬，所以，心、肺、腎及皮膚供血較好，對這些器官的新陳代謝和發(fā)育起到重要的作用。

5.心率特點(diǎn) 小兒的心率相對較快，主要是由于新陳代謝旺盛，身體組織需要更多的血液供給，而心搏量有限，只有增加心臟的搏動次數(shù)，才能滿足身體生長發(fā)育的需要。同時，嬰幼兒迷走神經(jīng)興奮性較低，交感神經(jīng)占優(yōu)勢，心臟搏動較易加速。隨年齡的增長，心率逐漸減慢，新生兒時期，心率120～140次／分，1歲以內(nèi)110～130次／分，2～3歲100～120次／分，4～7歲80～100次／分，8～14歲70～90次／分。小兒的脈搏次數(shù)極不穩(wěn)定，易受多種因素影響，如進(jìn)食、活動、哭鬧、發(fā)熱等，因此。測量脈搏時，應(yīng)排除干擾因素，在小兒安靜狀態(tài)下測量。凡脈搏顯著增快，安靜狀態(tài)下或睡眠時不減慢者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能。

6.血壓特點(diǎn) 動脈血壓的高低主要取決于每心搏輸出量和外周血管的阻力。嬰兒期，由于心搏量較少，血管管徑較粗，動脈血壓較低。隨著小兒年齡增長血壓逐漸增高。1歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓80mmHg（10.67kPa），2歲以后小兒收縮壓可用年齡×2＋80mmHg（年齡×0.27＋10.67kPa）公式計(jì)算，小兒的舒張壓＝收縮壓×2／3。1歲以上小兒，下肢血壓比上肢血壓高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），嬰兒期，上肢血壓比下肢血壓略高。

靜脈血壓的高低與心搏量、血管功能、循環(huán)血量有關(guān)。上、下腔靜脈血液返回右心室是否通暢也影響靜脈壓。

第二節(jié) 先天性心臟病

一、先天性心臟病概述

先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5‰～8‰左右，年齡越小，發(fā)病數(shù)越高。致病因素可分為兩類，遺傳因素和環(huán)境因素。遺傳因素，特別是染色體畸變，房、室間隔缺損和動脈干畸形等與第21號染色體長臂某些區(qū)帶的過度復(fù)制或缺損有關(guān)。環(huán)境因素很多，重要的原因有宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等），孕母缺乏葉酸、與大劑量放射線接觸、藥物影響（抗癌藥、甲苯磺丁脲等）、患有代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒏哜}血癥）或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。所以，先天性心臟病可能是胎兒周圍的環(huán)境和遺傳因素相互作用的結(jié)果。

二、先天性心臟病的分類

根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為3類：

1.左向右分流型 在左、右心之間或與肺動脈之間具有異常通路，正常情況下，體循環(huán)的壓力高于肺循環(huán)的壓力，左心壓力高于右心壓力，血液從左向右側(cè)分流，故平時不出現(xiàn)青紫。當(dāng)劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心室壓力增高并超過左心室時，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時性青紫。常見房、室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉。

2.右向左分流型 為先天性心臟病最嚴(yán)重的一組，因心臟結(jié)構(gòu)的異常，靜脈血流入右心后不能全部流入肺循環(huán)達(dá)到氧合作用，有一部分或大部分自右心或肺動脈流入左心或主動脈，直接進(jìn)入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見有法洛四聯(lián)癥、大動脈錯位等。

3.無分流型 心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異常通路或分流。通常無青紫，只有在心力衰竭時才發(fā)生。常見主動脈縮窄和肺動脈狹窄等。

三、常見先天性心臟病

（一）室間隔缺損（VSD）

室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%～25%。根據(jù)缺損的位置分為四種類型：①流出道缺損；②流入道缺損；③膜部缺損；④左室右房通道缺損。

1.發(fā)病機(jī)制 室間隔缺損主要是左、右心室之間有一異常通道，由于左心室壓力高于右心室，缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無青紫。哭鬧時，可使右心室壓力增加，缺損分流是自右向左，出現(xiàn)暫時性青紫，當(dāng)肺動脈高壓顯著，產(chǎn)生自右向左分流時，臨床出現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森曼格綜合征。

2.臨床表現(xiàn) 取決于缺損的大小。小型缺損（缺損直徑≤0.5cm），多發(fā)生于室間隔肌部，因分流量較小，患兒可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響。中型缺損（缺損為O.5～1.Ocm），左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多有乏力、氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢，易患肺部感染。大型缺損（缺損＞1.Ocm）常有生長發(fā)育遲緩。左向右分流量增多，體循環(huán)減少，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為乏力、氣短、多汗、呼吸急促、喂養(yǎng)困難。當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，可出現(xiàn)青紫。查體可見：胸骨左緣3～4肋間可聞3～5／6級全收縮期反流性雜音，第二心音（P2）增強(qiáng)，伴有肺動脈高壓者P2亢進(jìn)。

室間隔缺損易合并發(fā)支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

預(yù)后：30%～60%膜部室缺和肌部室缺可自行關(guān)閉，多在5歲以前，小型缺損關(guān)閉率高。中、重型缺損者，嬰兒期可反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，形成重度肺動脈高壓，逆向分流形成艾森曼格氏綜合征而危及生命。

3.輔助檢查

（1）X線檢查：小、中型缺損者心影大致正?；蜉p度左房、左室增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。重度肺動脈高壓時，右心室大為主，肺動脈段明顯凸出，肺門血管呈“殘根狀”。有“肺門舞蹈”征。

（2）心電圖：小型室缺心電圖正常。分流量大者左房大、左室肥厚或雙室肥厚，重度肺動脈高壓時以右室肥厚為主。

（3）超聲心動圖：二維超聲心動圖及彩色多普勒血流顯象示：室間隔連續(xù)性中斷可判定室間隔缺損的部位和缺損的直徑大?。恍氖宜接凶笙蛴曳至魇ㄍ砥诜蝿用}高壓可出現(xiàn)右向左分流）；可探測跨隔壓差，并計(jì)算出分流量和肺動脈壓力。

（4）心導(dǎo)管檢查：必要時行右心導(dǎo)管檢查。可計(jì)算分流量、肺動脈壓力及肺血管阻力。對鑒別診斷、判斷病情和選擇手術(shù)適應(yīng)證均有重要參考意義。VSD右室平均血氧含量較右心房血氧含量高0.9百分容積以上，即有診斷意義。

4.治療原則

（1）內(nèi)科治療：強(qiáng)心、利尿、抗感染、擴(kuò)張血管及對癥治療。用抗生素控制感染，強(qiáng)心苷、利尿劑改善心功能。合并肺動脈高壓者，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，控制潛在肺部感染，爭取早期手術(shù)。

（2）外科治療：小型VSD不需手術(shù)治療，中、大型VSD可手術(shù)治療。

（3）導(dǎo)管介入性堵閉術(shù)：①適應(yīng)證：膜部缺損：年齡≥3歲，室缺距主動脈瓣≥3mm；肌部室缺≥5mm或術(shù)后殘余分流。②禁忌證：活動性感染性心內(nèi)膜炎；心內(nèi)有贅生物、血栓；重度肺動脈高壓伴雙向分流者。

（二）房間隔缺損（ASI））

房間隔缺損，約占小兒先心病20%～30%左右。按缺損部位可分為原發(fā)孔（一孔型），繼發(fā)孔（二孔型）

1.發(fā)病機(jī)制

出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性。分流造成右心房和右心室負(fù)荷過重而產(chǎn)生右心房和右心室增大，肺循環(huán)血量增多和體循環(huán)血量減少。分流量大時可產(chǎn)生肺動脈壓力升高，晚期當(dāng)右心房壓力大于左心房壓力時，則可產(chǎn)生右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。

2.臨床表現(xiàn)

房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力和影響生長發(fā)育，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，右心房壓力可超過左心房，出現(xiàn)暫時性青紫。查體可見體格發(fā)育落后、消瘦，心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣2～3肋間可聞見Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂。

預(yù)后：小型房間隔缺損（直徑＜3mm甚至＜3～8mm），1歲前有可能自然關(guān)閉，兒童時期大多數(shù)可保持正常生活，常因雜音不典型，而延誤診斷。缺損較大時，分流量較大，分流量占體循環(huán)血量的30%以上，不經(jīng)治療活至成年時，有可能出現(xiàn)肺動脈高壓。

3.輔助檢查

（1）胸部X線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴(kuò)大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，可見肺門“舞蹈”征，肺野充血，主動脈影縮小。

（2）心電圖：電軸右偏＋90°～＋180°。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分患兒尚有右心房和右心室肥大。

4.治療原則

（1）內(nèi)科治療：導(dǎo)管介入堵閉術(shù)堵閉ASD。①適應(yīng)證：二孔型ASD年齡≥3歲，直徑≥5mm，≤36mm；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。②禁忌證：活動性感染性心內(nèi)膜炎；出血性疾??；重度肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流。

（2）外科治療：一孔型。ASD及靜脈竇型ASD，一般外科手術(shù)治療，一旦出現(xiàn)艾森曼格綜合征即為手術(shù)和介入治療禁忌證。

（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）

動脈導(dǎo)管未閉是指出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，血流從主動脈經(jīng)導(dǎo)管分流至肺動脈，進(jìn)入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。動脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，女性較多見。

1.發(fā)病機(jī)制 動脈導(dǎo)管在胎兒期是肺動脈與主動脈之間正常血液通路。小兒出生后，隨著呼吸的開始，肺循環(huán)壓力降低，血氧分壓提高，動脈導(dǎo)管于生后10～15小時在功能上關(guān)閉。若持續(xù)開放，血液自主動脈經(jīng)未閉導(dǎo)管分流至肺動脈，使肺循環(huán)血量增多，左室容量負(fù)荷加重，產(chǎn)生病理改變即為動脈導(dǎo)管未閉。根據(jù)未閉的動脈導(dǎo)管大小、長短和形態(tài)不一，一般分為三型：①管型；②漏斗型；③窗型。

2.臨床表現(xiàn) 患兒女多于男，男女之比為1：2～1：3。臨床癥狀的輕重，取決于導(dǎo)管管徑粗細(xì)和分流量的大小。動脈導(dǎo)管較細(xì)，癥狀較輕或無癥狀。導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴(kuò)大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嬰兒期發(fā)生心力衰竭。嚴(yán)重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺，下肢青紫明顯，杵狀趾。查體可見：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期，伴震顫，傳導(dǎo)廣泛。分流量大時心尖部可聞高流量舒張期隆隆樣雜音。P 2增強(qiáng)或亢進(jìn)。周圍血管征陽性：脈壓增大≥40mmHg、可見甲床毛細(xì)血管搏動、觸到水沖脈、可聞及股動脈槍擊音等。

預(yù)后：動脈導(dǎo)管的介入治療或手術(shù)治療效果良好。常見并發(fā)癥為充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎。

3.輔助檢查

（1）X線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈高壓時，右心室也明顯增大。

（2）心電圖：四種改變可反映分流量大小和肺動脈壓力變化，1/3病例正常；分流量大左房、左室大；雙室增大；肺動脈高壓者右室大為主。

4.治療原則

（1）手術(shù)根治：晚期艾森曼格綜合征為手術(shù)禁忌證。

（2）保守治療：前列腺素抑制劑，強(qiáng)心、利尿、抗感染。

（3）導(dǎo)管介入堵閉術(shù)：①適應(yīng)證：不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。年齡通?！?個月、體重≥4kg、動脈導(dǎo)管最窄直徑≥2mm，通常≤14mm.可根據(jù)大小及形狀選用不同的封堵器。②禁忌證：依賴PDA生存的心臟畸形；嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；敗血癥等。

5.外科手術(shù)結(jié)扎 手術(shù)適宜年齡為1～6歲，小于1歲嬰兒反復(fù)發(fā)生心衰，合并其他心臟畸形者應(yīng)手術(shù)治療。

（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）

法洛四聯(lián)癥是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病。約占先心病的10%～14%。以肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。其中以肺動脈狹窄為主要畸形。

1.發(fā)病機(jī)制 肺動脈狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性增厚，右心室壓力相對較高；右心室壓力與左心室相似，此時，右心室血液大部分進(jìn)入主動脈。

由于主動脈跨于兩心室之上，主動脈除接受左心室血液外，還直接接受部分右心室的靜脈血液，輸送到全身各部，因而出現(xiàn)青紫。同時肺動脈狹窄，肺循環(huán)進(jìn)行氣體交換的血流減少，加重青紫程度。由于進(jìn)入肺動脈的血流減少，增粗的支氣管動脈與肺血管之間形成側(cè)支循環(huán)。

動脈導(dǎo)管未關(guān)閉前，肺循環(huán)血流減少的程度較輕，青紫可不明顯。隨著動脈導(dǎo)管關(guān)閉和漏斗部狹窄逐漸加重，青紫日益明顯，出現(xiàn)杵狀指（趾），紅細(xì)胞代償性增多。

2.臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為青紫，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后3～6個月逐漸出現(xiàn)青紫。見于毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球結(jié)膜等處。因患兒長期處于缺氧狀態(tài)中，可使指、趾端毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)錾?，局部軟組織和骨組織也增生性肥大，出現(xiàn)杵狀指。

蹲踞癥狀：患兒活動后，常主動蹲踞片刻，蹲踞時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷，同時，下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增大，使右向左分流減少，使缺氧癥狀暫時得到緩解。

缺氧發(fā)作：嬰兒期常有缺氧發(fā)作史，表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時?？摁[、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。

查體可見：患兒發(fā)育落后，口唇、面部、外耳廓亦有青紫，舌色發(fā)暗，杵狀指（趾）。心前區(qū)略隆起，胸骨左緣2～4肋間有Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比；肺動脈第2音減弱。

3.輔助檢查

（1）血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容均升高。動脈血氧分壓降低，動脈血氧飽和度低于正常。

（2）X線檢查：心影呈“靴型”，肺血減少，肺野清晰。

（3）心電圖：電軸右偏，右室肥厚，右房肥大。

4.治療原則

（1）缺氧發(fā)作處理：①立即予以膝胸體位；②吸氧、鎮(zhèn)靜；③嗎啡O.1～O.2mg／kg，皮下或肌內(nèi)注射；④β受體阻滯劑普萘洛爾每次0.05～0.1mg／kg加入10%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，必要時15分鐘后再重復(fù)一次；⑤糾正代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉（NaHCO3）1mmol／kg，緩慢靜脈注入，10～15分鐘可重復(fù)應(yīng)用；⑥嚴(yán)重意識喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管插管，人工呼吸。

（2）外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以5～9歲為宜。根治有困難可做姑息手術(shù)，即體-肺分流術(shù)。

每天攝入足夠水分。腹瀉、發(fā)熱、及時補(bǔ)液。對缺氧發(fā)作頻繁者，應(yīng)長期口服普萘洛爾預(yù)防發(fā)作，劑量為2～6mg／kg?d，分3～4次口服。

5.預(yù)后 本病未經(jīng)治療者，平均存活年齡12歲。常見并發(fā)癥有：腦血管栓塞、腦，膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細(xì)胞增多癥。

四、護(hù)理

1.休息 是恢復(fù)心臟功能的重要條件。因休息可減少組織對氧的需要，減少心臟負(fù)擔(dān)?？墒拱Y狀緩解。所以建立合理的生活作息時間，保證睡眠，根據(jù)病情安排適當(dāng)活動量，減輕心臟負(fù)荷。

（1）學(xué)齡前兒童患心臟病時，易煩躁，哭鬧，加重病情，此時須遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以助病兒安靜入睡，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（2）學(xué)齡兒童雖患心臟病，但沒有思想顧慮，自我控制能力差，活動量大，護(hù)理人員須對病兒進(jìn)行宣教，爭取得到病兒的配合。

（3）對心功能衰竭的重癥病兒，如呼吸困難、心率加快、煩躁不安、肝大、水腫等情況須立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，須絕對臥床休息、密切觀察尿量、嚴(yán)格記錄出入量。

2.病室環(huán)境設(shè)置及要求

（1）室內(nèi)溫度適宜，20～22℃，濕度55%～60%，空氣新鮮，環(huán)境安靜。

（2）室內(nèi)備有搶救設(shè)備，如急救車、吸痰器、吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等。

（3）輕、重病兒分別放置，輕癥病兒放置大房間，重癥病兒放置搶救室。

（4）病兒衣服要合身，暖和、輕柔，床墊上放海綿墊，被褥要輕而暖和，床單平整，床頭可抬高。

3.注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察病兒情緒、精神、面色、呼吸、脈率、脈律、血壓等。病兒突然煩躁，哭鬧、呼吸加快，拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊，期前收縮，心率加快，立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑對癥處理，詳細(xì)記錄病情變化。

（1）注意觀察、防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧，根據(jù)醫(yī)囑給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。

（2）法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液。

（3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護(hù)理。

4.飲食護(hù)理 心功能不全的病人需準(zhǔn)確記錄出入量，飲食應(yīng)是清淡易消化的食物，以少量多餐為宜。注意控制水及鈉鹽攝入，注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要。對喂養(yǎng)困難的小兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽或低鹽飲食。

5.對癥護(hù)理

（1）患兒出現(xiàn)呼吸困難、呼吸加快、青紫等癥狀，讓病兒半臥位休息，生活護(hù)理須護(hù)理人員協(xié)助。出現(xiàn)三凹征或點(diǎn)頭呼吸，指、趾甲、口周發(fā)紺，煩躁不安，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

（2）水腫病兒護(hù)理：①給無鹽或少鹽易消化飲食；②尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑；③每周測量體重2次，嚴(yán)重水腫，每日測體重1次；④皮膚護(hù)理：每日做皮膚護(hù)理2次，動作要輕，毛巾要柔軟，如皮膚有破損應(yīng)及時處理；定時翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；將病兒床上鋪海綿墊，保持床單、衣服的清潔、平整、干燥。

（3）咳嗽、咯血的護(hù)理：心臟病患兒并發(fā)肺部感染，須絕對臥床休息；抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時協(xié)助病兒排痰；詳細(xì)記錄痰量、性質(zhì)。應(yīng)送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，應(yīng)遵醫(yī)囑給止咳藥物，發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)師搶救；危重病人應(yīng)設(shè)專護(hù)，密切觀察病情，詳細(xì)記錄。

（4）注意大便通暢，防止便秘，多食含纖維素豐富的食物。病兒超過2天無大便應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地獨(dú)自排便，防止發(fā)生意外。

6.用藥護(hù)理 服用強(qiáng)心苷類藥物后，應(yīng)注意觀察藥物的作用，如：呼吸平穩(wěn)、心音有力、脈搏搏動增強(qiáng)。觀察強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)，如：胃腸道、神經(jīng)、心血管反應(yīng)。服用利尿劑，注意患兒的尿量的變化。

7.預(yù)防感染 注意體溫變化，按氣溫改變及時加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。做小手術(shù)如拔牙時，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。

8.心理護(hù)理 對患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理。對家長和患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過，取得他們的理解和配合。

9.健康教育 指導(dǎo)家長掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全達(dá)到手術(shù)年齡。

第三節(jié) 病毒性心肌炎

心肌炎是指因感染病毒或其他原因引起的局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維變性或壞死，導(dǎo)致不同程度的心功能障礙和周身癥狀性的疾病，是小兒時期較常見的心臟病之一。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

能引起心肌炎的病原體有很多種，主要是病毒，現(xiàn)已知病毒有20余種，常見的有柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、EB病毒、腺病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒等。

本病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。隨著分子病毒學(xué)，分子免疫學(xué)的發(fā)展，揭示病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制涉及到病毒對感染的心肌細(xì)胞直接損害和病毒侵犯人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害。

（二）臨床表現(xiàn)

1.特點(diǎn)：①病情輕重懸殊；②自覺癥狀較檢查所見為輕，多數(shù)在出現(xiàn)心臟癥狀前2～3周內(nèi)有上感或其他病毒疾患，有時病毒可侵犯其他系統(tǒng)。

2.分期

（1）急性期：病程不超過6個月。

輕型：癥狀輕，以乏力為主，有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神萎靡、食欲不振等。檢查見面色蒼白、口周發(fā)紺、昕診第一心音低鈍。

中型：較為少見，起病急，除上述癥狀外，乏力為突出的表現(xiàn)，年長兒訴心前區(qū)痛。檢查見心率過速或過緩，心律不齊，心臟略大，心音鈍，肝臟增大。

重型：罕見，呈暴發(fā)型，起病急驟，1～2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克，患兒極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛，嚴(yán)重心律失常。病情發(fā)展迅速，不及時搶救，有生命危險(xiǎn)。

（2）恢復(fù)期：急性期經(jīng)積極治療及足夠的休息，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查逐漸好轉(zhuǎn)，而進(jìn)入臨床恢復(fù)期，但此時尚未痊愈，病程多在半年以上。

（3）遷延期：急性期過后，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，心電圖和X線改變遷延不愈，病程多在一年以上。

（4）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，病程長達(dá)一年以上。患本病后機(jī)體抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎復(fù)發(fā)，甚至心力衰竭。有的還可逐漸演變成心肌病。

（三）輔助檢查

1.心電圖 可見嚴(yán)重的心律失常，包括各種期前收縮、室上性、室性心動過速，Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。

2.生化檢查 磷酸激酶（CPR）在早期多升高，以心肌同工酶（CK-MB）為主。乳酸脫氫酶（SLDH）同工酶增高，在心肌炎的早期診斷有提示意義。心肌肌鈣蛋白的變化，對心肌炎有特異性診斷意義。

（四）治療原則

1.休息 一般應(yīng)休息至癥狀消除后3～4周；心臟擴(kuò)大者，休息應(yīng)不少于6個月。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個月。

2.保護(hù)心肌的藥物治療

（1）大量維生素C治療：維生素C是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，有清除自由基的作用，從而保護(hù)心肌，改善心肌功能。療程為3～4周。

（2）1，6-二磷酸果糖（FDP）：可改善心肌細(xì)胞代謝，增加心肌能量，并可抑制中性粒細(xì)胞自由基生成，療程1～3周。

（3）泛醌：又名輔酶Q 10，對受病毒感染的心肌有保護(hù)作用，持續(xù)應(yīng)用2～3個月。

（4）黃芪口服液：主要成分有黃芪、麥冬、金銀花、龜板等。它對柯薩奇病毒有明顯的抑制作用。能增強(qiáng)心肌收縮力和改善心肌供血。

（五）護(hù)理措施

1.臥床休息至熱退后3～4周，病情基本穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，但休息不得少于6個月。有心臟擴(kuò)大的患兒，臥床休息半年至1年以上。

2.給以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，少量多餐，多食新鮮蔬菜及水果（含維生素C），但不要暴飲暴食，以免胃腸道負(fù)擔(dān)過重，機(jī)體抵抗力下降，易外感風(fēng)寒，引發(fā)疾病。

3.遵醫(yī)囑給以營養(yǎng)心肌的藥物，向患兒及家長講明藥物治療的重要性，囑患兒按時服藥，堅(jiān)持服藥，不能因自覺癥狀好轉(zhuǎn)，認(rèn)為疾病痊愈，而放松治療，使疾病復(fù)發(fā)。

4.保持大小便通暢，防止便秘發(fā)生。

5.保持情緒穩(wěn)定，避免情緒緊張及激動，調(diào)動機(jī)體的免疫系統(tǒng)，發(fā)揮自身的抗病能力，使疾病得以恢復(fù)。

6.保護(hù)性隔離，應(yīng)積極預(yù)防各種感染，避免去人多的公共場所，防止各種感染的發(fā)生。

7.出院后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院檢查。

第十章 營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理 第一節(jié) 營養(yǎng)不良

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因

（2）發(fā)病機(jī)制

（3）臨床表現(xiàn)

（4）輔助檢查

（5）治療原則

（6）護(hù)理措施

營養(yǎng)不良是指因缺乏熱量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫，常伴有各個器官不同程度的功能紊亂。

（一）病因

1.長期攝入不足 母乳不足而未及時添加其他乳品；驟然斷奶而未及時添加輔食；奶粉配制過??；長期以淀粉類食品喂養(yǎng)為主；不良飲食習(xí)慣如長期偏食、挑食、吃過多零食等引起。

2.消化吸收障礙 消化系統(tǒng)先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，消化系統(tǒng)疾病如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。

3.需要量增多 急、慢性傳染?。ㄈ缏檎睢?、肝炎、結(jié)核等）后的恢復(fù)期，雙胎、早產(chǎn)、生長發(fā)育快速時期等均可因需要量增多而造成相對不足。

4.消耗量過大 大量蛋白尿、長期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。

（二）發(fā)病機(jī)制

由于長期能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致自身組織消耗。糖原不足或消耗過多致低血糖；脂肪消耗致血清膽固醇下降、脂肪肝；蛋白質(zhì)供給不足或消耗致血清蛋白下降，低蛋白水腫；由于全身總液量增多致細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。同時還發(fā)生各組織器官，如消化、循環(huán)、泌尿、免疫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下。

（三）臨床表現(xiàn)

營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)為體重不增，以后體內(nèi)脂肪逐漸消失，體重減輕，久之身長也會低于正常，出現(xiàn)身材矮小。皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部，表現(xiàn)額部出現(xiàn)皺折。兩頰下陷，顴骨凸出，形如老人。皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。體溫低于正常、脈搏減慢、心音低鈍、血壓偏低。初期煩躁，以后變得冷漠。有血清蛋白降低時可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。

營養(yǎng)不良患兒常因缺乏蛋白質(zhì)及造血物質(zhì)并發(fā)營養(yǎng)性貧血，因多種維生素A缺乏而并發(fā)干眼癥、口腔炎、末梢神經(jīng)炎，還可出現(xiàn)皮膚黏膜的出血點(diǎn)、齒齦浮腫。鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

臨床上根據(jù)各種癥狀的程度，將營養(yǎng)不良分為三度（表5-5-1）。

（四）輔助檢查

最突出的表現(xiàn)是血清白蛋白降低；胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平下降，由于其出現(xiàn)在身高（長）、體重等體格發(fā)育指標(biāo)改變前，而且不受肝功能的影響，被認(rèn)為是診斷營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。此外，多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏；生長激素分泌反有增多。

（五）治療原則

盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因，治療原發(fā)?。豢刂评^發(fā)感染；促進(jìn)消化和改善代謝功能；治療并發(fā)癥。

（六）護(hù)理措施

1.飲食管理 原則為循序漸進(jìn)，逐漸補(bǔ)充。根據(jù)營養(yǎng)不良的程度、消化功能來調(diào)整飲食的量及種類。

（1）對于輕度營養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎(chǔ)上，較早添加富含蛋白質(zhì)和熱量較高的食物。開始每日可供給熱量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐漸遞增。

（2）對于中、重度營養(yǎng)不良患兒，熱能和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，應(yīng)由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ／kg（40～55kcal／kg）開始，逐步增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按實(shí)際體重計(jì)算所需熱能。待體重恢復(fù)，可供給正常生理需要量。

選擇食物的原則：一是適合患兒的消化能力，輕度營養(yǎng)不良患兒，可從牛奶開始，逐漸過渡到帶有肉末的輔食。中、重度營養(yǎng)不良患兒則可先給稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后才能給肉末的輔食。二要符合營養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。

2.促進(jìn)消化、改善食欲 遵醫(yī)囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以助消化；給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進(jìn)機(jī)體對蛋白質(zhì)的合成。必要時少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)。

3.預(yù)防感染 保持皮膚清潔、干燥、防止皮膚破損；做好口腔護(hù)理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。

4.觀察病情 密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化。

（1）患兒早晨容易出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，也可有呼吸暫停，出現(xiàn)此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進(jìn)行搶救；對維生素A缺乏引起的眼干燥癥者，可用生理鹽水濕潤角膜及涂抗生素眼膏，同時口服或注射維生素A制劑；腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時報(bào)告，并做好搶救準(zhǔn)備。

（2）治療及護(hù)理開始后應(yīng)每日記錄進(jìn)食情況及對食物的耐受情況，定期測量體重，身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。

5.促進(jìn)生長發(fā)育 提供舒適的環(huán)境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠；及時糾正先天畸形，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒雍腕w格鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，利于生長發(fā)育。

6.健康教育 向患兒家長解釋導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，介紹科學(xué)育兒的知識，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，糾正小兒的不良飲食習(xí)慣；合理安排生活作息制度，堅(jiān)持戶外活動，保證充足睡眠；預(yù)防感染，按時進(jìn)行預(yù)防接種；先天畸形患兒應(yīng)及時手術(shù)治療；做好生長發(fā)育監(jiān)測。

第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因

（2）發(fā)病機(jī)制

（3）臨床表現(xiàn)和輔助檢查

（4）治療原則

（5）護(hù)理措施

維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點(diǎn)防治的四病之一。

一、病因

1.日光照射不足 體內(nèi)維生素D的主要來源為皮膚下7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。紫外線穿透能力較差，難通過普通玻璃，在北方，因寒冷季節(jié)長、日照時間短，小兒戶外活動少，紫外線量明顯不足，佝僂病發(fā)病也較多。

2.維生素D攝入不足 天然食物含維生素D少，不能滿足嬰幼兒需要。若日光照射不足或未添加魚肝油等，則易患佝僂病。

3.維生素D的需要量增加 生長過速，所需維生素D也多。早產(chǎn)兒體內(nèi)儲存不足，出生后生長速度較足月兒快，極易發(fā)生佝僂病。

4.疾病與藥物的影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用；長期服用抗驚厥藥物、糖皮質(zhì)激素均可導(dǎo)致小兒發(fā)生佝僂

二、發(fā)病機(jī)制

維生素D缺乏時，腸道吸收鈣、磷減少，血鈣、血磷水平降低。血鈣降低刺激甲狀旁腺分泌增加，從而加速骨溶解，釋放骨鈣入血，以維持血鈣正?；蚪咏Ｋ健５蚣谞钆韵偎兀≒TH）抑制腎小管對磷的重吸收而使尿磷排出增加，導(dǎo)致血磷降低、鈣磷乘積降低（每分升血清鈣磷含量的毫克數(shù)相乘值，即鈣磷乘積，正常值＞40），最終骨樣組織鈣化受阻，成骨細(xì)胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶增多，從而形成骨骼病變和一系列佝僂病的癥狀體征以及血液生化改變。

三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

（一）初期

多數(shù)小兒出生3個月左右起病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。

此期常無明顯骨骼改變，X線檢查可正?；蚺R時鈣化帶稍模糊；血生化檢查血鈣濃度正?；蛏缘停诐舛冉档?，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶正?；蛟龈摺Ｈ粑唇?jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。

（二）極期

除有上述癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動功能及智力發(fā)育遲緩。

1.骨骼改變

（1）頭部：3～6個月患兒可見顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺；7～8個月患兒可有方顱或鞍形顱；前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。

（2）胸部：胸廓畸形多見于1歲左右小兒。胸部骨骼出現(xiàn)肋骨串珠，以第7～10肋最明顯；膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝；胸骨突出，呈雞胸或漏斗胸，影響呼吸功能。

（3）四肢：6個月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲；小兒開始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負(fù)重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成”O(jiān)”型腿或”X”型腿。常久坐位者可見脊柱后突或側(cè)彎。

2.運(yùn)動功能發(fā)育遲緩 患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無力，坐、立、行等運(yùn)動功能落后，腹肌張力低，腹部膨隆如蛙腹。

3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩 重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。

血生化檢測患兒血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶增高。X線檢查骨骺端臨時鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶明顯增寬，骨密度減低，可有骨干彎曲或青枝骨折。

（三）恢復(fù)期

經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣、磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開始下降，約4～6周恢復(fù)正常。X線檢查骨骺異常明顯改善。

（四）后遺癥期

多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。

四、治療原則

本病治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形和控制病情活動，故應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

1.活動期 合理喂養(yǎng)，多曬太陽；給予維生素D制劑，口服法：每日50μg～100μg（2000IU～4000IU）或1，25-（OH）2D3O.5／μg～2.O／μg，視臨床和X線檢查情況，4周后改預(yù)防量，每日400IU；注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無法口服者，一次肌內(nèi)注射維生素D320萬IU～30萬IU，3個月后口服預(yù)防量。3個月以內(nèi)小嬰兒或有手足搐搦癥病史的嬰兒，在肌內(nèi)注射維生素D前2～3天至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。

2.恢復(fù)期 在夏季多曬太陽，冬季每日給予預(yù)防量口服。

3.后遺癥期 加強(qiáng)體格鍛煉，對骨骼畸形者可采用主動或被動運(yùn)動矯正。嚴(yán)重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。

五、護(hù)理措施

1.定期戶外活動 指導(dǎo)家長帶小兒定期戶外活動，直接接受陽光照射?；顒訒r間由短到長，從數(shù)分鐘增加至1小時以上。夏季氣溫太高，應(yīng)避免太陽直射，可在蔭涼處活動，盡量多暴露皮膚。冬季室內(nèi)活動時開窗，讓紫外線能夠透過。

2.補(bǔ)充維生素D

（1）提倡母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

（2）遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，注意維生素D過量的中毒表現(xiàn)，如遇過量立即停服維生素D。

3.預(yù)防骨骼畸形和骨折 衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免過早、過久地坐、站、走以防發(fā)生骨骼畸形。嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長骨易發(fā)生后骨折，護(hù)理操作時應(yīng)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。

4.加強(qiáng)體格鍛煉 對已有骨骼畸形可采取主動和被動運(yùn)動的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外側(cè)肌，“X”型腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長正確使用矯形器具。

5.預(yù)防感染 保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交叉感染。

6.健康教育 ①給孕婦及患兒家長講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護(hù)理知識，宣傳母乳喂養(yǎng)，及時添加富含維生素D、鈣和蛋白質(zhì)的食物；盡早開始戶外活動和曬太陽；新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU，不能堅(jiān)持口服者，也可肌注維生素D310萬～20萬IU；對處于生長發(fā)育高峰的嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)戶外活動，給予預(yù)防量維生素D和鈣劑，并及時添加輔食。②以示范和指導(dǎo)練習(xí)的方式講授戶外活動、目光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。

第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療原則

（5）護(hù)理措施

維生素D缺乏性手足搐搦癥主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見于4個月～3歲的嬰幼兒。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

血清離子鈣降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。維生素D缺乏的早期，該吸收減少，血鈣降低，而甲狀旁腺分泌不足，不能促進(jìn)骨鈣動員和增加尿磷排泄，致血鈣進(jìn)一步下降。當(dāng)血鈣低于1.75～1.88mmol／L（7.O～7.5mg／dl）或血清鈣離子濃度1mmol／L（4mg／dl）以下時，即可發(fā)病。

誘發(fā)血鈣降低的原因有：①春季開始，接觸日光增多，或開始使用維生素D治療時，骨脫鈣減少，腸吸收鈣相對不足，而骨骼已加速鈣化，大量鈣沉著于骨而致血鈣暫時下降；②人工喂養(yǎng)兒使用含磷過高的奶制品，導(dǎo)致高血磷、低血鈣癥狀；③當(dāng)合并發(fā)熱、感染、饑餓時，組織細(xì)胞分解釋放磷，使血磷增加，抑制25-（0H）D轉(zhuǎn)化為1，25-（0H）D 2，致離子鈣下降，可出現(xiàn)低鈣抽搐；④血清鈣離子水平還受pH值的影響，pH值增高離子鈣降低，故合并酸中毒經(jīng)糾酸治療后，血pH上升，患兒出現(xiàn)低血鈣抽搐。

（二）臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為驚厥、手足抽搐、喉痙攣發(fā)作，常伴有煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥狀。

1.驚厥 驚厥發(fā)作多見于嬰兒。表現(xiàn)為突然發(fā)生兩眼上翻，面肌抽動，四肢抽動，神志不清。發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時間持續(xù)久者可有發(fā)紺。發(fā)作停止后意識恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如常。發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次至1日數(shù)次甚至數(shù)十次。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時僅有短暫的眼球上躥和面肌抽動，神志仍清。

2.手足抽搐 手足抽搐多見于較大的嬰兒、幼兒和年長兒童。表現(xiàn)為突然發(fā)生手足肌肉痙攣成弓狀，手腕屈曲，手指僵直，拇指內(nèi)收貼緊掌心，踝關(guān)節(jié)僵直，足趾彎曲向下，發(fā)作停止后活動自如。

3.喉痙攣 喉痙攣主要見于2歲以下的小兒。表現(xiàn)為喉部肌肉、聲門突發(fā)痙攣，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時喉鳴。嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而死亡。

4.特殊性體征 在不發(fā)作時，可通過刺激神經(jīng)肌肉引出下列體征：

（1）面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕擊患兒顴弓與口角間的面頰可引起眼瞼和口角抽動者為陽性，新生兒可呈假陽性。

（2）陶瑟征：以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，打氣使壓力維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)抽搐為陽性。

（3）腓反射：用叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨頭上方。可引起足向外側(cè)收縮者為陽性。

（三）輔助檢查

血鈣低于1.75～1.88mmol／L（7.O～7.5mg／dl），血磷正?；蚱?。

（四）治療原則

1.急救處理 吸氧，保證呼吸道通暢；控制驚厥與喉痙攣，可用10%水合氯醛每次40～50mg／kg，保留灌腸；或地西泮，每次O.1～O.3mg／kg，肌內(nèi)或靜脈注射。

2.鈣劑治療 常用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，以10%～25%葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推注（10分鐘以上）或滴注，驚厥反復(fù)發(fā)作時可每日注射1～2次。驚厥、喉痙攣發(fā)作控制后或未發(fā)作期，給10%氯化鈣5～10ml，用糖水稀釋3～5倍后口服，每日3次，連服3～5天后改服10%葡萄糖酸鈣。

3.維生素D治療 癥狀控制后按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D，使鈣磷代謝恢復(fù)正常。

（五）護(hù)理措施

1.控制驚厥、喉痙攣 遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。靜脈注射鈣劑時需緩慢推注（10分鐘以上）或滴注，以免因血鈣驟升，發(fā)生嘔吐甚至心跳驟停；避免藥液外滲，以免造成局部壞死。

2.防止窒息 密切觀察晾厥、喉痙攣的發(fā)作情況，作好氣管插管或氣管切開的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)及時吸氧，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，同時將患兒頭偏向一側(cè)，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，避免吸入窒息；對已出牙的患兒，應(yīng)在上、下門齒間放置牙墊，避免舌被咬傷，必要時行氣管插管或氣管切開。

3.補(bǔ)充維生素D 定時戶外恬動，多曬太陽；補(bǔ)充魚肝油。

4.健康教育 指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，合理安排兒童日常生活，堅(jiān)持每天有一定時間的戶外活動，遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D，適量補(bǔ)充鈣，以預(yù)防維生素D缺乏性手足抽搐癥復(fù)發(fā)及治療佝僂病。教會家長驚厥、喉痙攣發(fā)作時的處理方法，如使患兒平臥，松開衣領(lǐng)，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，同時呼叫醫(yī)護(hù)人員。

第十二章 呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

（一）解剖特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

（1）鼻：鼻腔相對小，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染；炎癥時易充血腫脹出現(xiàn)鼻塞，導(dǎo)致呼吸困難、張口呼吸，而影響吮乳。

（2）鼻竇：鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù)，且鼻竇口相對較大，故急性鼻炎時易導(dǎo)致鼻竇炎，嬰兒出生后6個月即可患鼻竇炎，尤以上頜竇及篩竇最易發(fā)生感染。

（3）咽鼓管：較寬、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。

（4）咽部：咽部狹窄且垂直。腭扁桃體在1歲末逐漸增大，至4～10歲時達(dá)高峰，14～15歲時逐漸退化，故扁桃體炎多見于年長兒，1歲以內(nèi)少見。

（5）喉部：喉部較長、狹窄，呈漏斗型，黏膜柔嫩，血管豐富，易發(fā)生炎癥腫脹，故喉炎時易發(fā)生梗阻而致窒息、痙攣及吸氣性呼吸困難和聲音嘶啞。

2.下呼吸道

（1）氣管及支氣管：管腔相對狹窄，缺乏彈力組織，纖毛運(yùn)動差，所以不但易發(fā)生炎癥，炎癥時也易導(dǎo)致阻塞。右側(cè)支氣管粗短，是由氣管直接延伸，因此，異物易進(jìn)入右側(cè)支氣管。

（2）肺：肺組織尚未發(fā)育完善，彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使其含血量相對多而含氣量少，易于感染，并易引起間質(zhì)性肺炎、肺不張及肺氣腫等。

3.胸廓 嬰幼兒胸廓較短且呈桶狀，肋骨呈水平位，橫膈位置較高，使心臟呈橫位；胸腔較小而肺相對較大。呼吸肌發(fā)育差，呼吸時胸廓運(yùn)動不充分，肺的擴(kuò)張受到限制，不能充分通氣和換氣；小兒縱隔相對較大，縱隔周圍組織松軟、富于彈性，胸腔積液或積氣時易致縱隔移位。

（二）生理特點(diǎn)

1.呼吸頻率和節(jié)律 小兒年齡越小，呼吸頻率越快，各年齡呼吸頻率（表5-7-1）；嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒明顯。

2.呼吸形態(tài) 嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呼吸時胸廓的活動范圍小而膈肌活動明顯，呈腹膈式呼吸；隨著年齡的增長，呼吸肌逐漸發(fā)育和膈肌下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，胸廓前后徑和橫徑增大，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

3.呼吸功能 小兒肺活量、潮氣量、每分通氣量和氣體彌散量均較成人小，而呼吸道阻力較成人大，故各項(xiàng)呼吸功能的儲備能力均較低，當(dāng)患呼吸道疾病時，易發(fā)生呼吸功能不全。

4.血?dú)夥治?嬰幼兒的肺活量不易檢查，但可通過血?dú)夥治隽私庋躏柡投人郊把核釅A平衡狀態(tài)。小兒動脈血?dú)夥治稣Ｖ狄姳?-7-2。

（三）免疫特點(diǎn)

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。嬰幼兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（sIgA）為低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。第二節(jié) 急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染簡稱上感，是小兒最常見的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。若上呼吸道某一局部炎癥特別突出，即按該炎癥處命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，而急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染部位不確切者。該病一年四季均可發(fā)生，但以冬春季節(jié)多見。

一、病因

90%以上由病毒引起，如呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒。在病毒感染的基礎(chǔ)上也可繼發(fā)細(xì)菌感染，常見有溶血性鏈球菌，肺炎球菌等。嬰幼兒時期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特點(diǎn)易患呼吸道感染，若有疾病影響（如維生素D缺乏性佝僂病、營養(yǎng)不良、貧血、先天性心臟病等）、環(huán)境因素（如居室擁擠、通風(fēng)不良、冷熱失調(diào)）及護(hù)理不當(dāng)則易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。

二、臨床表現(xiàn)

（一）一般類型上感

1.癥狀 嬰幼兒局部癥狀不明顯而全身癥狀重；年長兒全身癥狀輕，以局部癥狀為主。

（1）局部癥狀：流涕、鼻塞、噴嚏、咳嗽、咽部不適和咽痛等。

（2）全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、煩躁不安、拒奶、乏力等，可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期可有臍周陣發(fā)性腹痛，無壓痛，與發(fā)熱所致腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

2.體征 可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。腸道病毒感染者可出現(xiàn)不同形態(tài)皮疹。肺部聽診一般正常。

（二）兩種特殊類型上感

1.皰疹性咽峽炎 病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。主要表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、拒食等。體檢可見咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭等處黏膜上有2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

2.咽-結(jié)合膜熱 病原體為腺病毒（3、7型），好發(fā)于春夏季，可在集體小兒機(jī)構(gòu)中流行。臨床以發(fā)熱，咽炎，結(jié)合膜炎為特征，主要表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛、畏光、流淚等。體檢可見咽充血，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可有球結(jié)膜充血，頸部及耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。

（三）并發(fā)癥

嬰幼兒上感可并發(fā)中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。年長兒可因鏈球菌感染而并發(fā)急性腎炎及風(fēng)濕熱。

三、輔助檢查

病毒感染者白細(xì)胞正?；蚱?；細(xì)菌感染者白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高。

四、治療原則

以支持療法及對癥治療為主，注意預(yù)防并發(fā)癥?？共《舅幬锍Ｓ美晚f林，中藥治療有一定效果。有繼發(fā)細(xì)菌感染或發(fā)生并發(fā)癥者可選用抗生素，如確診為鏈球菌感染者應(yīng)用青霉素，療程10～14天。

五、護(hù)理措施

1.維持體溫

（1）注意環(huán)境溫度，預(yù)防悶熱，保持室內(nèi)溫度18～22℃，濕度50%～60%，每日通風(fēng)2次以上，保持室內(nèi)空氣清新。

（2）保證營養(yǎng)和水分的攝入，鼓勵患兒多飲水，給予易消化和富含維生素的清淡飲食，必要時按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。

（3）松解衣被，衣服和被子不宜過多、過緊，以免影響散熱，出汗后應(yīng)及時更換衣服。

（4）密切觀察體溫變化，當(dāng)體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如頭部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股溝處置冰袋，溫水擦浴或冷鹽水灌腸等。

（5）按醫(yī)囑給予退熱劑，如口服對乙酰氨基酚或肌注柴胡注射液等。

2.促進(jìn)舒適

（1）及時清除鼻腔及咽喉部分泌物，保證呼吸道通暢。

（2）鼻塞嚴(yán)重時應(yīng)先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黃堿液滴鼻，每天2～3次，每次1～2滴，對因鼻塞而妨礙吮奶的嬰兒，宜在哺乳前15分鐘滴鼻，使鼻腔通暢，保證吸吮。

（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保證口腔清潔。咽部不適或咽痛時可用溫鹽水或復(fù)方硼酸液漱口、含服潤喉片或應(yīng)用咽喉噴霧劑等。

3.病情觀察 密切觀察體溫變化，警惕高熱驚厥的發(fā)生。在護(hù)理患兒時應(yīng)經(jīng)常檢查口腔黏膜及皮膚有無皮疹，注意咳嗽的性質(zhì)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，以便能早期發(fā)現(xiàn)麻疹、猩紅熱及流行性腦脊髓膜炎等急性傳染病。在疑有咽后壁膿腫時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師，同時要注意防止膿腫破潰后膿液流入氣道引起窒息。

4.健康指導(dǎo) 居室要經(jīng)常通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新；在集體小兒機(jī)構(gòu)中，應(yīng)早期隔離患兒，如有流行趨勢，可用食醋熏蒸法消毒；呼吸道疾病流行期間，盡量避免去人多擁擠的公共場所；合理飲食起居，保證充足的營養(yǎng)和睡眠；提倡母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)體格鍛煉；多進(jìn)行戶外活動；按時預(yù)防接種。

第三節(jié) 急性感染性喉炎

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、吸氣性呼吸困難為特征，多發(fā)生在冬春季節(jié)，嬰幼兒多見。

（一）病因

病毒或細(xì)菌感染引起，常為上呼吸道感染的一部分。有時可在麻疹或其他急性傳染病的病程中并發(fā)。

（二）臨床表現(xiàn)

起病急，癥狀重，可有不同程度的發(fā)熱、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，吸氣性喉鳴和三凹征。一般白天癥狀輕，夜間入睡后喉部肌肉松弛。分泌物阻塞導(dǎo)致癥狀加重。嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫、心率加快等缺氧癥狀。體檢可見咽部充血，間接喉鏡檢查可見喉部及聲帶充血、水腫。

臨床上按吸氣性呼吸困難的輕重，將喉梗阻分為4度。Ⅰ度：安靜時無癥狀，活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，肺部聽診呼吸音清晰，心率無改變；Ⅱ度：安靜時有喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率增快（120～140次／分）；Ⅲ度：除上述喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，口唇及指趾發(fā)紺，雙眼圓瞪，驚恐萬狀，頭部出汗，肺部聽診呼吸音明顯減弱，心音低鈍，心率快（140～160次／分）；Ⅳ度：患兒呈衰竭狀態(tài)，昏迷或昏睡、抽搐，面色蒼白，由于無力呼吸，三凹征不明顯，肺部呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音低鈍，心律不齊。

（三）治療原則

1.保持呼吸道通暢 吸氧、霧化吸入，消除黏膜水腫。

2.控制感染 常用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等，有氣急、呼吸困難時，及時靜脈輸入足量廣譜抗生素。

3.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 應(yīng)用抗生素同時給予腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫緩解癥狀，常用潑尼松，每日1～2mg／kg，分次口服；重癥可用地塞米松靜脈推注，每次2～5mg；繼之每日1mg／kg靜脈滴注，用2～3天，至癥狀緩解。

4.對癥治療 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑異丙嗪。

5.氣管切開有嚴(yán)重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及時行氣管切開。

（四）護(hù)理措施

1.改善呼吸功能，保持呼吸道通暢

（1）保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，以減少對喉部的刺激，減輕呼吸困難。置患兒舒適體位，及時吸氧，保持安靜，用1%～3%的麻黃堿和腎上腺皮質(zhì)激素超聲霧化吸入，以迅速消除喉頭水腫，恢復(fù)氣道通暢。

（2）遵醫(yī)囑給予抗生素、激素治療，以控制感染，減輕喉頭水腫，緩解癥狀。

（3）密切觀察病情變化，根據(jù)患兒三凹征、喉鳴、青紫及煩躁等的表現(xiàn)正確判斷缺氧的程度，發(fā)生窒息后及時搶救，隨時作好氣管切開的準(zhǔn)備，以免因吸氣性呼吸困難而窒息致死。

2.維持正常體溫，促進(jìn)舒適

（1）密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃時給予物理降溫。

（2）補(bǔ)充足量的水分和營養(yǎng)，喂飯、喝水時避免患兒發(fā)生嗆咳。

（3）保持患兒安靜，盡可能將所需要的檢查及治療集中進(jìn)行，以不打擾患兒的休息。一般情況下不用鎮(zhèn)靜劑，若患兒過于煩躁不安，遵醫(yī)囑給予異丙嗪，以達(dá)到鎮(zhèn)靜和減輕喉頭水腫的作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉頭肌松弛，加重呼吸困難。

3.健康教育 指導(dǎo)家長正確護(hù)理患兒，如加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，定期預(yù)防接種，積極預(yù)防上呼吸道感染和各種傳染病。第四節(jié) 急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時受累，故又稱為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見。常繼發(fā)于上呼吸道感染，或?yàn)橐恍┘毙院粑纻魅静。檎?、百日咳等）的一種臨床表現(xiàn)。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

病原體常為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥?。凡能引起上呼吸道感染的病原體均可引起支氣管炎。免疫功能低下、特異性體質(zhì)、營養(yǎng)不良、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等均為本病的危險(xiǎn)因素。

（二）臨床表現(xiàn)

大多先有上呼吸道感染癥狀，咳嗽為主要癥狀，初為干咳，以后有痰。嬰幼兒全身癥狀較明顯，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般無氣促和發(fā)紺。體征隨疾病時期而異，雙肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、濕啰音。

嬰幼兒可發(fā)生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，又稱喘息性支氣管炎，泛指一組以喘息為突出表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染?；純撼猩鲜雠R床表現(xiàn)外，主要特點(diǎn)有：①多見于有濕疹或其他過敏史的嬰幼兒；②有類似哮喘的臨床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，聽診兩肺布滿哮鳴音及少量粗濕啰音；③部分病例復(fù)發(fā)，大多與感染有關(guān)；④近期預(yù)后大多良好，3～4歲后發(fā)作次數(shù)減少漸趨康復(fù)，但少數(shù)可發(fā)展為支氣管哮喘。

（三）輔助檢查

病毒感染者白細(xì)胞正常或偏低，細(xì)菌感染者白細(xì)胞增高。胸部X線檢查多無異常改變，或有肺紋理增粗，肺門陰影加深。

（四）治療原則

主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等對癥治療。常口服的祛痰劑如復(fù)方甘草合劑等以止咳祛痰，口服氨茶堿止喘，也可行超聲霧化吸入。一般不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出。

（五）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

（1）保持室內(nèi)空氣清新，避免對流風(fēng)，溫濕度適宜，減少對支氣管黏膜的刺激，以利于排痰。

（2）減少活動，注意休息，保證充足的水分及營養(yǎng)的供給。

（3）臥位時可抬高頭胸部，并經(jīng)常變換患兒體位，指導(dǎo)并鼓勵患兒有效咳嗽，以利呼吸道通暢，易于排痰。

（4）采用超聲霧化吸入或蒸汽吸入，以濕化呼吸道，促進(jìn)排痰。

（5）按醫(yī)囑使用抗生素、止咳祛痰及、平喘劑，并注意觀察藥物療效及副作用。

（6）哮喘性支氣管炎的患兒，注意觀察有無缺氧癥狀，必要時給予吸氧。

2.維持體溫正常密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃時采取物理降溫或按醫(yī)囑給予藥物降溫，以防發(fā)生驚厥。

3.健康指導(dǎo)。第五節(jié) 小兒肺炎

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時期的常見病，肺炎死亡占小兒死亡的第一位，被衛(wèi)生部列為小兒重點(diǎn)防治的四病之一。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。

（一）分類

目前，小兒肺炎的分類尚未統(tǒng)一，常用的分類方法有：

1.病理分類可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質(zhì)性肺炎等。

2.病因分類可分為①感染性肺炎：如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。

3.病程分類分為①急性肺炎：病程＜1個月；②遷延性肺炎：病程1～3個月；③慢性肺炎：病程＞3個月。

4.病情分類分為：①輕癥肺炎：主要是呼吸系統(tǒng)受累，其他系統(tǒng)無或僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累且全身中毒癥狀明顯。

5.臨床表現(xiàn)典型與否分類分為①典型性肺炎：只由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我國發(fā)生一種傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織（WH0）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征，初步認(rèn)定由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性?qiáng)，病死率高。

臨床上若病原體明確，則以病因分類命名，否則常按病理分類命名。支氣管肺炎為小兒常見的肺炎，故本節(jié)重點(diǎn)介紹。

（二）病因

引起肺炎的病原體有病毒、細(xì)菌、支原體、真菌等。發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：發(fā)展中國家小兒肺炎病原以細(xì)菌為主，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌引起的肺炎有增多趨勢。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患此病，且病情嚴(yán)重，易遷延不愈。

（三）發(fā)病機(jī)制

病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。

1.酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂 缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血癥、高熱、進(jìn)食少致代謝性酸中毒，所以重癥肺炎常出現(xiàn)混合性酸中毒。進(jìn)食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導(dǎo)致低鉀性堿中毒。

2.循環(huán)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致肺動脈高壓，引起右心負(fù)荷加重，加之病原體毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。

3.神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起腦水腫。病原體毒素作用也可引起腦水腫、中毒性腦病。

4.消化系統(tǒng) 低氧血癥和病原體毒素可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細(xì)血管通透性增加，可致消化道出血。

（四）臨床表現(xiàn)

1.輕癥肺炎 僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征。

（1）癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫；③氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后；④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。

（2）體征：呼吸加快，40～80次／分，可有鼻翼扇動、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，深吸氣末更為明顯。

2.重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

（1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭。前者主要表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖顯示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，呼吸加快（＞60次／分），煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，心率增快（嬰兒＞180次／分），幼兒＞160次／分），心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律，肝臟迅速增大等。重癥革蘭氏陰性桿菌還可以發(fā)生微循環(huán)障礙、休克甚至DIC。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等。

（3）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時出現(xiàn)明顯的腹脹，呼吸困難加重，腸鳴音消失；發(fā)生消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗(yàn)陽性或柏油樣便。

若延誤診斷或金黃色葡萄球菌感染者可引起并發(fā)癥。如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥的可能。

3.幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見。臨床表現(xiàn)兩種類型。①喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽到細(xì)濕啰音，全身中毒癥狀明顯；②毛細(xì)支氣管炎：表現(xiàn)上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。肺部X線以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。

（2）腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體，臨床特點(diǎn)：①本病多見6個月～2歲幼兒；②起病急驟、全身中毒癥狀明顯；體溫達(dá)39℃以，上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2～3周；③肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺；多在發(fā)熱4～5日后開始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實(shí)變體征；④胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點(diǎn)為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。

（3）肺炎支原體肺炎：臨床特點(diǎn)是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡期兒童多見，學(xué)齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等。肺部X線分為4種改變：①肺門陰影增多；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。

（4）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

（五）輔助檢查

1.血常規(guī)檢查 病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚪档停患?xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。

2.病原學(xué)檢查 可做病毒分離或細(xì)菌培養(yǎng)，以明確病原體。血清冷凝集試驗(yàn)在50%～70%的支原體肺炎患兒中可呈陽性。

3.胸部X線檢查 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片，可伴有肺不張或肺氣腫。

（六）治療原則

主要為控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。①根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素控制感染；使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天?？共《究蛇x用利巴韋林等；②止咳、平喘、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥；③中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程3～5日；④發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應(yīng)及時處理。膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流。

（七）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免直吹或?qū)α黠L(fēng)。室溫維持在18～22℃，濕度60%為宜。

（2）飲食宜給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多喂水。少量多餐，避免過飽影響呼吸。喂哺時應(yīng)耐心，哺母乳者應(yīng)抱起喂，防止嗆咳。重癥不能進(jìn)食時，給予靜脈輸液，輸液時應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入。

（3）及時清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者應(yīng)用超聲霧化或蒸汽吸入；分泌物過多影響呼吸時，應(yīng)用吸引器吸痰。

（4）幫助患兒取合適的體位并經(jīng)常更換，翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)地輕拍背部。

（5）指導(dǎo)和鼓勵患兒進(jìn)行有效地咳嗽。

（6）根據(jù)病情或病變部位進(jìn)行體位引流。

（7）按醫(yī)囑給予祛痰劑。

2.改善呼吸功能

（1）凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白等情況時應(yīng)立即給氧。一般采用鼻導(dǎo)管給氧。氧流量為0.5～5L／min，氧濃度不超過40%，氧氣應(yīng)濕化，以免損傷呼吸道黏膜。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L／min，氧濃度50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。

（2）病室環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜。作好呼吸道隔離，防止交叉感染，不同病原引起的肺炎應(yīng)分別收治。

（3）護(hù)理操作應(yīng)集中完成，以減少刺激，避免哭鬧。

（4）按醫(yī)囑使用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣，并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

3.維持體溫正常 發(fā)熱者應(yīng)注意體溫的監(jiān)測，警惕高熱驚厥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的降溫措施。

4.密切觀察病情

（1）若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快（＞60次／分）、心律增快（＞160～180次／分）、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時，考慮肺炎合并心力衰竭，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，立即給予吸氧、并減慢輸液速度。若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮肺水腫，可給患兒吸入經(jīng)20%～30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20分鐘。

（2）若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)考慮腦水腫、中毒性腦病的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

（3）若患兒病情突然加重，體溫持續(xù)不降或退而復(fù)升，咳嗽和呼吸困難加重，面色青紫，應(yīng)考慮膿胸或膿氣胸的可能，及時報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

5.健康指導(dǎo) 向患兒家長講解疾病的有關(guān)知識和防護(hù)知識。指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，嬰兒期提倡母乳喂養(yǎng)；多進(jìn)行戶外活動；注意氣候變化，及時增減衣服，避免著涼，一旦上感，及時治療，以免繼發(fā)肺炎；讓家長了解所用藥物名稱、劑量、用法及副作用；指導(dǎo)患兒不隨地吐痰、咳嗽時應(yīng)用手帕或紙巾捂住嘴，盡量使痰飛沫不向周圍噴射。

第六節(jié) 支氣管哮喘

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的呼吸道慢性炎癥性疾病，引起呼吸道高反應(yīng)，導(dǎo)致可逆性呼吸道阻塞。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。其發(fā)病率近年呈上升趨勢，以1～6歲為多，大多3歲前發(fā)病。

一、病因

1.病因 哮喘的病因較為復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。哮喘是一種多基因遺傳病，患兒多具有特異性體質(zhì)，多數(shù)患兒既往有嬰兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎、藥物或食物過敏史，不少患兒有家族史。

2.誘發(fā)因素

（1）呼吸道感染：病毒感染是哮喘發(fā)作的重要原因，尤以呼吸道合胞病毒、副流感病毒為甚。

（2）非特異性刺激物：如煙、塵螨、花粉、化學(xué)氣體、油漆等。

（3）氣候變化：如寒冷刺激、空氣干燥、大風(fēng)等。

（4）藥物：如阿司匹林、磺胺類藥物等。

（5）食物：如牛奶、雞蛋、魚蝦、食品添加劑等。

（6）其他：如過度興奮、大哭大笑、劇烈運(yùn)動等。

二、發(fā)病機(jī)制

呼吸道高反應(yīng)是哮喘基本特征。機(jī)體在發(fā)病因子的作用下，免疫因素、神經(jīng)和精神因素以及內(nèi)分泌因素導(dǎo)致了呼吸道高反應(yīng)性和哮喘發(fā)作。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀、體征以咳嗽、胸悶、喘息和呼吸困難為典型癥狀，常反復(fù)出現(xiàn)，尤以夜間和清晨更為嚴(yán)重。發(fā)作前常有刺激性干咳、流涕、噴嚏，發(fā)作時呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴聲；重癥患兒呈端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，面色青灰。

體檢可見胸廓飽滿，三凹征，叩診過清音，聽診呼吸音減弱，雙肺布滿哮嗚音，但重癥患兒哮鳴音可消失。

哮喘發(fā)作以夜間更為嚴(yán)重，一般可自行或用平喘藥后緩解。若哮喘急劇嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物仍不能在24小時內(nèi)緩解，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。

2.分類

（1）嬰幼兒哮喘：指年齡 <3歲者。特點(diǎn)：①喘息發(fā)作≥3次；②肺部出現(xiàn)哮鳴音，呼氣相延長；③具有特異性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；④父母有哮喘病史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者為嬰幼兒哮喘；如喘息發(fā)作只2次，并具有②和⑤者為可疑哮喘或哮喘性支氣管炎。

（2）兒童哮喘：指年齡 >3歲者。特點(diǎn)：①喘息反復(fù)發(fā)作；②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相為主的哮鳴音；③支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效；④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

（3）咳嗽變異性哮喘：小兒哮喘可無喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，常于夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。特點(diǎn)：①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作 >1個月，抗生素治療無效；②支氣管擴(kuò)張劑可緩解咳嗽發(fā)作；③有過敏史或過敏家族史；④呼吸道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

四、輔助檢查

1.血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增高。

2.X線檢查肺透亮度增加，呈過度充氣狀，肺紋理增多，并可見肺氣腫或肺不張。

3.肺功能檢查 顯示呼氣流速峰值及一秒鐘用力呼氣量降低，殘氣容量增加。

4.血?dú)夥治?Pa0 2降低，病初PaC02可降低，病情嚴(yán)重時PaCO2增高，pH值下降。

5.過敏原測試 將各種過敏原進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)可疑的過敏原。

五、治療原則

祛除病因、控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化的治療。發(fā)作期治療重點(diǎn)是抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；緩解期應(yīng)堅(jiān)持長期抗炎和自我保健，避免觸發(fā)因素。常用藥物有支氣管擴(kuò)張劑（茶堿類與擬腎上腺素類）及腎上腺糖皮質(zhì)激素等。吸入治療是首選的藥物治療方法。

六、護(hù)理措施

1.緩解呼吸困難

（1）給患兒取舒適坐位或半坐位，以利呼吸，另外還可以采用體位引流以協(xié)助患兒排

第二篇：兒科護(hù)理學(xué)

2011年08月兒科護(hù)理測試題

一、單項(xiàng)選擇題（每小題1分，共50分）

1.乳牙出齊的年齡是（）

A、生后4-6個月B、8個月-1歲C、1-1.5歲D、2-2.5歲

2.肺炎患兒的護(hù)理措施是（）

A、疏通呼吸道B、正確輸氧C、維持正常體溫D、以上都是

3.麻疹疫苗初種的年齡是（）

A、6個月B、8個月C、10個月

4.完全斷奶的時間是（）

A、8-10個月B、10-12個月

C、12-18個月D、18-24個月 5.肺炎患兒的護(hù)理診斷不正確的是（）A、活動無耐力C、清理呼吸道無效B、氣體交換受損D、體溫過高 D、12個月

6.前囟門隆起最常見于（）

A、VitD缺乏性佝僂病B、甲低患兒C、顱內(nèi)壓增高D、脫水患兒

7.新生兒寒冷損傷綜合征最關(guān)鍵的護(hù)理措施是（）

A、復(fù)溫B、合理喂養(yǎng)C、預(yù)防感染D、密切觀察病情

8.5歲小兒的體重是（）

A、12kgB、14kgC、16kgD、18kg

9.嬰兒停用洋地黃藥物的指征是（）

A、心率＜120次/分B、心率＜100次/分

C、心率＜80次/分D、心率＜60次/分

10.正常足月新生兒開始喂母乳的時間是（）

A、生后2小時B、生后1.5小時C、生后1小時D、生后半小時

11.重型腹瀉不同于輕型腹瀉最主要的是（）

A、大便性質(zhì)B、腹瀉次數(shù)C、感染中毒癥狀D、水電解質(zhì)紊亂程度

12.對于生理性黃疸描述錯誤的是（）

A、生后24小時內(nèi)出現(xiàn)B、7~14天消失（早產(chǎn)兒3~4周）

C、血清膽紅素≤221umol/LD、除輕度黃疸外一切情況正常

13.添加輔食不正確的是（）

A、2個月加魚肝油滴劑B、3個月加瘦肉末

C、4個月加動物血D、5個月加蛋黃

14.藍(lán)光燈照射不正確的方法是（）

A、床內(nèi)溫度預(yù)熱至30~32℃B、燈管距患兒皮膚33~50cm

C、全身裸露，充分暴露身體各部位D、每2~4小時測體溫，箱溫1次

15.衡量小兒營養(yǎng)狀況重要的指標(biāo)是（）

A、頭圍B、胸圍C、身長D、體重

16.不符合腹瀉患兒護(hù)理診斷的是（）

A、有效呼吸受損B、腹瀉

C、皮膚完整性受損D、有體液不足的危險(xiǎn)

17.小兒體格發(fā)育最快的時期是（）

A、嬰兒期B、幼兒期C、學(xué)齡前期D、青春期

18.不是肺炎并心衰的臨床表現(xiàn)的是（）

A、兩眼上翻，前囟門隆起B(yǎng)、極度呼吸困難，煩躁

C、心率增快，＞160~180次/分D、肝臟增大

19.低鈣致驚厥時正確的護(hù)理方法是（）

A、補(bǔ)VitD→補(bǔ)鈣B、補(bǔ)鈣→補(bǔ)VitD

C、止痙→補(bǔ)VitD→補(bǔ)鈣D、止痙→補(bǔ)鈣→補(bǔ)VitD

20.足月新生兒適宜的室溫是（）

A、18~20℃B、20~22℃C、22~24℃D、24~26℃

21.ORS溶液不宜用于（）

A、預(yù)防脫水B、新生兒C、輕度脫水D、以上都不對

22.新生兒補(bǔ)VitD的時間是（）

A、生后1—2周B、生后2—3周C、生后1—2個月D、生后2—3個月

23.肺炎鼻導(dǎo)管給氧的方法是（）

A、氧流量0.5~1L/min，氧濃度不超過40%

B、氧流量2~4L/min，氧濃度不超過50%

C、氧流量4~6L/min，氧濃度不超過60%

D、以上都不是

24.從母體獲得的免疫球蛋白是（）

A、IgAB、IgGC、IgMD、IgD

25.200ml溶液中加入10%氯化鉀溶液不能超過（）

A、3mlB、6mlC、9mlD、12ml

26.早產(chǎn)兒體重低于哪項(xiàng)應(yīng)放入暖箱（）

A、1000gB、1500gC、2000gD、2500g

27.2歲內(nèi)小兒心尖搏動的位置是（）

A、胸骨左緣第4肋間隙鎖骨中線外1~2cm處

B、胸骨左緣第4肋間隙鎖骨中線上初

C、胸骨左緣第5肋間隙鎖骨中線外1~2cm

D、胸骨左緣第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm

28.金葡菌肺炎最易發(fā)生的并發(fā)癥是（）

A、化膿性腦膜炎B、呼吸衰竭C、膿胸、膿氣胸D、胸腔積液

29.防止顱內(nèi)出血加重的護(hù)理措施不妥的是（）

A、抬高下肢B、抬高頭肩部C、頭保持正中位D、少搬動患兒

30女孩初入青春期的年齡是（）

A、10~11歲B、11~12歲C、13~14歲D、14~15歲

31.室間隔缺損X線檢查為主的改變是（）

A、右心室肥厚B、右心房、室擴(kuò)大C、左室擴(kuò)大D、心影靴形

32.新生兒期重要的護(hù)理措施是（）

A、消毒、隔離、防感染B、加強(qiáng)保溫C、精心喂養(yǎng)D、以上都是

33.6個月—6歲小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是（）

A、Hb低于90g/LB、Hb低于100g/L

C、Hb低于110g/LD、Hb低于120g/L

34.佝僂病激期最主要的表現(xiàn)是（）

A、非特異性神經(jīng)精神癥狀B、骨骼改變

C、肌肉松弛D、生長發(fā)育遲緩

35.正確服用鐵劑的方法除外（）

A、選二價(jià)鐵，兩餐間服

B、加服VitC，禁與牛奶、茶同服

C、向患兒和家長解釋出現(xiàn)藥物的一般反應(yīng)不必停藥

D、面色紅潤，Hb恢復(fù)正常后即可停藥

36.重型腹瀉禁食的時間是（）

A、2~4小時B、4~6小時C、8~10小時D、10小時以上

37.法洛四聯(lián)癥腦缺氧發(fā)作立即?。ǎ?/p>

A、半坐臥位B、頭低位C、胸膝臥位D、抬高下肢15~30°

38.5歲小兒的正常血壓約為（）

A、84/56mmHgB、86/58mmHgC、88/58mmHgD、90/60mmHg

39.新生兒敗血癥出生后最常見的感染途徑是（）

A、呼吸道B、臍部C、消化道D、泌尿道

40.2歲，體重10kg，身高80cm，智力差，前囟門未閉，雙目細(xì)小，外眼角斜向外上，舌尖伸出口外，關(guān)節(jié)柔軟，最大可能是（）

A、甲低B、佝僂病C、唐氏綜合征D、營養(yǎng)不良

41.佝僂病最主要的預(yù)防措施是（）

A、提倡母乳喂養(yǎng)B、增加戶外活動，多曬太陽

C、及時添加含VitD食物D、口服VitD

42.正常足月新生兒是指（）

A、胎齡滿37~42周歲B、出生時體重＞2500g

C、出生時身長＞47cmD、以上都是

43.腹瀉中度等滲性脫水患兒選用的溶液是（）

A、2：1液B、4：3：2液C、2：3：1液D、1：3液

44.風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)特點(diǎn)不正確的是（）

A、大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛B、呈游走性

C、功能障礙D、愈后關(guān)節(jié)畸形

45.OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)硬結(jié)直徑是（）

A、＞10mmB、＞15mmC、≥20mmD、局部水泡、潰爛

46.急性腎炎復(fù)學(xué)的指征是（）

A、血尿消失B、血壓降至正常C、血沉降至正常D、蛋白尿消失

47.預(yù)防結(jié)核病行之有效的措施是（）

A、定期注射丙種球蛋白，增強(qiáng)抵抗力B、避免與結(jié)核病人接觸

C、按時接種卡介苗D、必要時可預(yù)防性服藥

48.單純性腎病首選的藥物是（）

A、環(huán)磷酰胺B、速尿C、潑尼松D、地塞米松

49.結(jié)核性腦膜炎最早期的癥狀是（）

A、結(jié)核中毒癥狀B、顱高壓C、噴射性嘔吐D、性情改變

50.無尿是指每日尿量少于（）

A、20ml/m2B、50ml/m2C、60/m2D、80ml/m2

二、名詞解釋（每小題4分，共20分）

1.生理性貧血：

2.圍生期：

3.原發(fā)綜合征：

4.法洛四聯(lián)癥：

5.腎病綜合癥：

三、簡答題（共30分）

1.急性腎炎的典型表現(xiàn)有哪些？（6分）

2.為什么說母乳是嬰兒最理想的食品？（10）

3.請說出腹瀉患兒的護(hù)理措施？（14分）

?？啤秲嚎谱o(hù)理學(xué)》試題標(biāo)準(zhǔn)答案

一、單項(xiàng)選擇題（每小題1分，共50分）

1.D2.D3.B4.B5.A6.C7.A8.D9.B10.D

11.D12.A13.B14.C15.D16.A17.A18.A19.D20.C

21.B22.A23.A24.B25.B26.C27.A28.C29.A30.B

31.C32.D33.C34.B35.D36.B37.C38.D39.B40.C

41.B42.D43.C44.D45.C46.C47.C48.C49.D50.B

二、名詞解釋（每小題4分，共20分）

1.生理性貧血：

小兒出生后隨血氧含量的增多，紅細(xì)胞破壞加速；生長發(fā)育加快，血容量增多；紅細(xì)胞生成素不足，骨髓的造血功能仍然低下，故于2—3個月時，RBC降至3.0×1012 /L，Hb降至110g/L以下，出現(xiàn)輕度貧血，小兒一般狀況良好。3個月后二者回復(fù)正常，即稱之為。

2.圍生期：

是指妊娠第28周—生后7天內(nèi)的新生兒。

3.原發(fā)綜合征：

系指結(jié)核桿菌初次侵犯肺部，在局部形成原發(fā)感染病灶，可致淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，三者構(gòu)成。

4.法洛四聯(lián)癥：

是指由肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨及右心室肥厚四種畸形組成的一種嚴(yán)重的先天性心臟病。

5.腎病綜合征：

系指高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥“三高一低”為主要特征的一種癥候群。

三、簡答題（共30分）

1.急性腎炎患兒的典型表現(xiàn)有哪些？（6分）

答：（1）水腫，少尿。水腫起始于眼瞼，晨起尤甚，呈非凹陷性；

（2）血尿。程度不一，有鏡下血尿和肉眼血尿之分；

（3）高血壓。

2.為什么說母乳是嬰兒最理想的食品？（10分）

答：（1）營養(yǎng)物質(zhì)豐富，比例恰當(dāng)，易于消化吸收；

（2）鈣磷比例呈2：1，較少發(fā)生佝僂病；

（3）免疫物質(zhì)多，可增強(qiáng)嬰兒抵抗力；

（4）可促進(jìn)嬰兒大腦發(fā)育；

（5）清潔無菌，喂哺方法簡便，經(jīng)濟(jì)，亦可增進(jìn)母嬰感情。

3.請說出腹瀉患兒的護(hù)理措施？（14分）

答：（1）加強(qiáng)飲食護(hù)理，減輕腹瀉；

（2）防止交叉感染；

（3）腸炎者控制感染；（4）注重臀部護(hù)理，保持皮膚完整性；（5）遵醫(yī)囑正確輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂；（6）密切觀察病情；（7）進(jìn)行健康教育。

第三篇：兒科護(hù)理學(xué)

兒科護(hù)理學(xué)

1、兒科護(hù)理學(xué)：是一門研究從胎兒期至青少年階段小兒生長發(fā)育規(guī)律、健康保健、疾病預(yù)防和疾病臨床護(hù)理的學(xué)科。

2、小兒年齡分期：

胎兒期：從卵子和精子結(jié)合到小兒出生前 新生兒期：出生后臍帶結(jié)扎起至28天

嬰兒期：出生后到滿1周歲之前。又稱乳兒期 幼兒期：1周歲后到滿3周歲之前為幼兒期。學(xué)齡前期：3周歲至6～7歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期 學(xué)齡期：從6～7歲到青春期前,又稱小學(xué)學(xué)齡期

青春期：從第2性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟

3、生長是指小兒整體和各器官的增長，表示機(jī)體在量方面的增加；

發(fā)育是指細(xì)胞、組織、器官功能的成熟和機(jī)體能力的演進(jìn)，表示功能方面的變化。

4、生長發(fā)育規(guī)律：

生長發(fā)育的連續(xù)性和階段性、各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性、生長發(fā)育的順序性、生長發(fā)育的個體差異性

5、小兒體重估計(jì)：

1～6月： 體重（kg）＝出生體重（kg）＋0.7（kg）×月齡

7～12月：體重（kg）＝出生體重（kg）＋0.7（kg）×6＋0.5（kg）×（月齡－6）

2歲時體重4倍于出生體重（12kg）。2歲后到11、12歲前體重穩(wěn)步增長，平均每年增長2kg，推算公式如下：

2～12歲：體重（kg）＝12（kg）＋2（kg）×（年齡－2）＝8（kg）＋2（kg）×年齡

6、骨骼發(fā)育：

可通過頭圍和囟門大小以及骨縫閉合情況來衡量顱骨的發(fā)育。前囟出生時約1.5～2cm，至1～１歲6個月閉合。前囟早閉或過小見于小頭畸形，晚閉或過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減低癥或腦積水患兒。前囟飽滿反映顱內(nèi)壓增高，而前囟凹陷見于脫水患兒或極度消瘦者。

7、牙齒發(fā)育：乳牙共20個，2.5歲出齊，2歲以內(nèi)乳牙數(shù)目約為月齡減4～6。6歲左右開始出恒牙。

8、嬰兒特點(diǎn)與保健

9、計(jì)劃免疫：是指根據(jù)某些傳染病的發(fā)生規(guī)律，將有關(guān)疫苗，按科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地給人群接種，使人體獲得對這些傳染病的免疫力。從而達(dá)到控制、消滅傳染源的目的

10、免疫方式：

主動免疫：是指給易感者接種特異性抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，從而產(chǎn)生相應(yīng)的免疫能力。被動免疫：未接受主動免疫的易感者在接觸傳染源后，被給予相應(yīng)的抗體，而立即獲得免疫力。

11、預(yù)防接種注意事項(xiàng)：

卡介苗：2月以上嬰兒接種錢應(yīng)做PPD試驗(yàn)，陰性者才能接種 脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合減毒活疫苗：冷開水送服

麻疹：接種錢一個月及接種后2周避免用胎盤球蛋白、丙球蛋白制劑 百日咳、破傷風(fēng)、白喉

乙肝疫苗

12、能量的需要：基礎(chǔ)代謝、食物的特殊動力作用、活動、生長（小兒縮特需）、排泄

13、母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：滿足營養(yǎng)需要、增進(jìn)身體健康、哺乳方便易行、促進(jìn)感情交流、利于母體恢復(fù)。

全脂奶粉：重量1:8或者按容量1:：4配奶。

14、小兒輔食添加原則： 添加方式： 添加時機(jī)： 食物質(zhì)量：

注意觀察：

出生1-3個月添加青菜水、新鮮果汁，每次3-5ml，每日15-30ml，以后每日100ml，魚肝油，開始每日1粒/隔日，4個月以后1粒/每日。

4-6個月可以添加含鐵多的食物，菜泥、魚泥、蛋黃、米糊、稀粥、動物血等。

注意：嬰兒腹瀉時，要推遲增加輔食的時間。7-9個月餅干、饅頭、面包、煮熟的水果、爛面條、雞肝、魚、瘦肉等。10-12個月可以逐漸加喂稠粥，軟飯、面包、碎菜、碎肉、豆制品等。1-1.5歲時，可以吃軟的米飯面條，小餃等。

在添加這些食品的過程中，需要注意以下幾個問題：

1)最初開始添加這些食品時，要注意給予的量和種類不宜過多，可少給一點(diǎn)試喂，如果嬰兒消化吸收好，可逐漸增加量;對于嬰兒當(dāng)時不愛吃的食物也不要勉強(qiáng)，可過段時間后再試著給予。

2)添加這些食物時，要定食定量，可在喂奶前或喂奶后。

3)嬰兒患病期間或夏天食欲不好時，可增加喂哺母乳的次數(shù)，而且不宜更換輔食。4)在增加輔食或更換種類時，需要注意觀察嬰兒的大小便是否正常，如果出現(xiàn)消化不良的癥狀，要及時找出原因，并盡快糾正。

15、急診搶救的五要素：人（主要作用）、醫(yī)療技術(shù)、藥品、儀器設(shè)備和時間。

16、小兒體液特點(diǎn)：

（一）體液總量的分布

年齡越小，體內(nèi)水分的比例越大，主要是間質(zhì)液比例較高。

（二）體液的電解質(zhì)成分

小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。只有新生兒生后數(shù)日血鉀、氯和磷偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。

（三）水的交換

正常人體液經(jīng)常保持動態(tài)平衡，水分的需要和能量的消耗成正比。正常小兒每日需水量為120～150m1/418kJ（100kcal），嬰幼兒水交換率為成人的3～4倍，因而小兒較成人對缺水的耐受性差，易發(fā)生脫水。

1.不顯性失水多 按體重計(jì)算約為成人的2倍，每日約為300～500m1/m2。

2.體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加75m1/m2.內(nèi)生水量指食物代謝、組織分解所釋放的水分，一般約為每日100m1/m2。

2.消化道的液體交換量大

正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現(xiàn)消化功能障礙，如腹瀉，水的再吸收障礙，極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。

3.腎臟調(diào)節(jié)功能差

年齡越小，腎調(diào)節(jié)能力越差，其濃縮、稀釋功能，酸化尿液和保留堿基的能力均較低，比成人更易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂。因此嬰兒補(bǔ)液時更應(yīng)注意補(bǔ)液量和速度。

17、脫水：

高滲性脫水以失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L）、血漿滲透壓＞310mOsm /L為主要特征。

低滲性脫水以失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L（＜130mEq/L），血漿滲透壓280mOsm/L為主要特征。

水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時，可引起等滲性脫水。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水。

18、低鉀血癥

A、原因：a、攝入量不足；b、丟失增加；c、分布異常；d、各種原因的堿中毒。B、臨床表現(xiàn)：a、神經(jīng)肌肉：表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退；

b、心血管：一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。心電圖可出現(xiàn)U波。；

c、腎臟損害：長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。

19、ORS是口服補(bǔ)液鹽的英文簡稱

ORS配方:氯化鈉3.5克,碳酸氫鈉2.5克,氯化鉀1.5克,葡萄糖粉20克,加涼開水1000毫升 20、靜脈補(bǔ)液前“三定”：定量、定性、定速；“三先”：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢；“兩補(bǔ)”：見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣。

補(bǔ)液量：輕度脫水30—50ml/kg；中度50—100ml/kg；重度100—150ml/kg 輸液種類：低滲2/3張含鈉液；等滲1/2張含鈉液；高滲1/3—1/5張含鈉液

21、新生兒分類

足月兒: 37足周≤胎齡＜42足周

早產(chǎn)兒

未成熟兒: 28足周≤胎齡＜37足周 過期產(chǎn)兒: 胎齡≥ 42足周

正常出生體重兒(NBW)2500g≤ BW ＜4000g 低出生體重兒(LBW)：< 2500g 極低出生體重兒(VLBW)：<1500g 超低出生體重兒

（ELBW）： < 1000g 巨大兒（macrosomia）: ＞4000ｇ 小于胎齡兒：出生體重＜第10百分位

適于胎齡兒：第10百分位≤體重≤第90百分位 大于胎齡兒：出生體重>第90百分位

22、正常足月兒特點(diǎn)及護(hù)理

見P103頁 適中溫度：指能維持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。

常見生理狀態(tài)：生理性體重下降、生理性黃疸、乳腺腫大、馬牙和螳螂嘴、假月經(jīng)、粟粒疹

23、早產(chǎn)兒護(hù)理特點(diǎn)：

呼吸暫停：呼吸停止時間達(dá)15—20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢（<100次/分）并出現(xiàn)紫紺及四肢肌張力的下降。

24、新生兒窒息：是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。Apgar評分內(nèi)容：呼吸、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色。分?jǐn)?shù)越低越嚴(yán)重。復(fù)蘇程序：A開放氣道—B建立呼吸— C維持循環(huán)—D藥物治療

25、新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。

HIE臨床分度及比較

26、新生兒呼吸窘迫綜合征：指新生兒出生后已了現(xiàn)短暫（數(shù)分鐘至數(shù)小時）的自然呼吸，繼而發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。多見于早產(chǎn)兒、過低體重兒或過期產(chǎn)兒?；純悍蝺?nèi)形成透明膜為其主要病變，故又稱新生兒肺透明膜病?；紜攵酁樵绠a(chǎn)兒剛出生時哭聲可以正常，6～12小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重伴呻吟。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))、鼻扇和三凹征、呼吸快(RR>60/min)、呼氣呻吟、發(fā)紺；胸廓扁平，肺部呼吸音減弱、恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA、3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)。

27、

第四篇：兒科護(hù)理學(xué)

一、兒科護(hù)理學(xué)是研究0---14歲兒童的生長發(fā)育的保健、疾病的防治性照顧及促進(jìn)兒童身心健康等規(guī)律的一門科學(xué)。

二、現(xiàn)代兒科護(hù)理人員的素質(zhì)：

1、思想道德好。

2、業(yè)務(wù)技術(shù)精。

3、綜合素質(zhì)強(qiáng)。

三、兒童健康評估及指導(dǎo)

（一）小兒生長發(fā)育的規(guī)律：

1、四、新生兒分類

七、新生兒高膽紅素血癥

十二、腹瀉

（一）臨床表現(xiàn) ： 1.根據(jù)胎齡分類：

（一）新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)1輕型：大便次數(shù)增多：3-5-10足 月兒：37周≤胎齡＜42周；易發(fā)生高膽紅素血癥：

1、膽紅素次；無脫水及全身中毒癥狀；飲早產(chǎn)兒：胎齡＜37周 ；生成較多。2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽食/ 腸道外感染過期產(chǎn)兒：胎齡≥ 42周 紅素的能力不足。

3、肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)和.2重型胃腸道癥狀重：1）食欲低2.根據(jù)出生體重分類 ： 清除膽紅素能力差。

4、初生嬰兒下，常伴有嘔吐；2）大便>10次；低出生體重兒：BW＜2500g。極的腸肝循環(huán)特點(diǎn)。3）全身中毒癥狀：發(fā)熱/煩躁/萎低~~~~~~~：BW＜1500g。

（二）生理性黃疸：1.一般情況靡/嗜睡/昏迷/休克；4）水電解質(zhì)超低~~~~~~~：BW＜1000g良好。2.生后的2~5天出現(xiàn)黃疸，紊亂脫水（等滲/ 低滲/高滲）：代生長發(fā)育的有序性：由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到高級。

2、生長發(fā)育速度的不均一性。

3、各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性。

4、生長發(fā)育的個性差異及各年齡生長發(fā)育各有特點(diǎn)等

（二）體重：體重的增長是體格生長的重要指標(biāo)之一。

1～6個月：體重(kg)＝出身體重（kg）＋月齡×0.7（kg）

7~12月：體重（kg）=6＋月齡×0.2

52~12歲：體重（kg）= 年齡×2+7(或8)

正常同齡、同性別兒童的體重一般波動在＋/－10%。常見疾?。?慢性消耗性疾病，營養(yǎng)不良，內(nèi)分泌疾病等。

（三）身長(高)：是反映骨骼發(fā)育的一個重要指標(biāo)。平均出生身長50cm,1y 75cm,2y 85cm，2~12y 身高(cm)= 年齡× 7+70(cm)

臥位測量身長 < 3y, 站位測量身高>3y

(四)頭圍: 是反映腦和顱骨的發(fā)育程度。出生：34cm月： 44cm1 歲：46cm2 歲： 48cm5歲：50cm 15歲：54~58cm(接近成人)

常見疾病:頭圍過小：大腦發(fā)育不全，頭小畸形。頭圍過大：腦積水，佝僂病

（五）前囟:組成：由額骨和頂骨形成菱形間隙。大?。?.5~2cm（對邊中點(diǎn)連線），閉合時間: 1~1.5y。后囟組成：頂骨和枕骨形成的三角形間隙。最遲于生后6～8周 閉合。骨縫閉合：生后3－4月閉合十一、肺炎分類：

1病理分類：大葉性，支氣管，間質(zhì)性、毛細(xì)支氣管肺炎。2病因分類： 病毒、細(xì)菌、真菌、支原體，吸入性、過敏性肺炎。3病程分類：

急性肺炎（病程1個月內(nèi)）、遷延性肺炎（病程在1---3個月）、慢性肺炎（病程超過3個月）4病情分類：

輕癥、重癥肺炎。巨大兒：BW＞4000g。3.根據(jù)體重與胎齡關(guān)系分類 :①小于胎齡兒（SGA）：指出生體重在相同胎齡平均體重的第10百分位者 ②適于胎齡兒（AGA）：指出生體重在相同胎齡平均體重的第10～90百分位者。③大于胎齡兒（LGA）：指出生體重在相同胎齡平均體重的第90百分位以上的嬰兒。

4、高危新生兒：指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的的新生兒。

五、計(jì)劃免疫：出生乙肝卡介苗；二月脊灰炎正好；三四五月百白破；八月麻疹歲乙腦

六、新生兒窒息，復(fù)蘇的程序：A通暢氣道。B建立呼吸。C恢復(fù)循環(huán)。D藥物治療。E評價(jià)。

八、新生兒呼吸窘迫綜合征（肺透）：由于缺乏肺表面活性物質(zhì)引起的，在早產(chǎn)、缺氧、剖宮產(chǎn)、糖尿病孕母的嬰兒和肺部嚴(yán)重感染情況下，本病發(fā)病率增高。

十七、驚厥的護(hù)理

（一）驚厥的病因1 感染性疾?。猴B內(nèi)感染：腦炎，腦膜炎，腦膿腫。顱外感染：高熱驚厥，中毒性腦病。2 非感染性疾病：顱內(nèi)疾?。喊d癇，顱內(nèi)占位，顱內(nèi)損傷，顱內(nèi)畸形。顱外疾?。捍x性疾病，中毒，心源性或腎源性引起腦缺氧缺血

（二）驚厥的護(hù)理措施：1 保持呼吸道通暢：體位：立即平臥，頭偏向一側(cè)。清除口鼻咽部分泌物，避免窒息。2 吸氧3 病情觀察要點(diǎn)：1）意識狀態(tài)，生命體征，瞳孔，血氧飽和度2）驚厥類型：①全身發(fā)作②局限性抽搐3）伴隨癥狀4 藥物：安定；10%水合氯醛；苯巴比妥鈉；冬非合劑5 安全護(hù)理：專人守護(hù)，床邊加床欄桿，防止碰傷、跌傷等意外事故。6 病因治療的護(hù)理：1）高熱者予物理或藥物降溫2）低鈣者予補(bǔ)鈣7 健康教育：解釋驚厥的原因、性質(zhì)、危害性；宣傳驚厥的家庭預(yù)防；定期隨訪和保健查體。足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒在3~4周內(nèi)消退。3.血清膽紅素濃度 足月兒<220μmol/L(12.9mg/d）早產(chǎn)兒<257μmol/L(15mg/dl)4.血清膽紅素每天增加<85μmol/L(5mg/dl)

（三）病理性黃疸：1.黃疸出現(xiàn)早(生后24小時內(nèi)出現(xiàn))2.黃疸程度過重：足月兒血清膽紅素濃度>221μmol/L，早產(chǎn)兒 >257μmol/L。3.黃疸發(fā)展過快：血清膽紅素每天增加>85μmol/L(5mg/dl)4.黃疸持久不退：足月兒>2 w，早產(chǎn)兒>4 w5.黃疸退而復(fù)現(xiàn) 6.血清結(jié)合膽紅素超過34μmol/L(2mg/dl)

（四）膽紅素腦?。ê它S疸）：當(dāng)膽紅素超過342umol/l(20mg /dl）者可因脂溶性膽紅素過多而透過血腦屏障使腦細(xì)胞受損，變性，壞死，其中以大腦基底節(jié)，下丘腦及第4腦室底部黃染最明顯，稱膽紅素腦病。

（五）黃疸實(shí)施光照療法的護(hù)理：護(hù)眼、盡量裸露光照、測體溫、補(bǔ)充不顯性失水、觀察副作用、保持光管的清潔。

（六）黃疸實(shí)施換血療法的護(hù)理：觀察生命體征、創(chuàng)口是否有滲血、監(jiān)測膽紅素、換血期間禁食、改變體位防止肺擴(kuò)張不全、注意有無核黃疸表現(xiàn)。

十五、先天性心臟病的分類：

1、左向右分流型（潛在青紫型）：有室間隔缺損（發(fā)病最多的），房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉

2、右向左分流型（青紫型）：常見的有法洛四聯(lián)癥（存活率最多），主要由四個畸形組成：1）肺動脈狹窄2）主動脈右胯3）室間隔缺損4）右心室肥厚

3、無分流型：有肺動脈狹窄和主動脈縮窄謝性酸中毒，低鉀血癥，低鈣低鎂血癥。

（二）腹瀉的護(hù)理診斷：1腹瀉。2體液不足。3體溫過高。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。5潛在并發(fā)癥：酸中毒，低血鉀，低血鈣。6知識缺乏。(三)腹瀉的補(bǔ)液：

1、口服補(bǔ)液（口服ORS溶液）用于輕―中度脫水的患兒，口服補(bǔ)液是2/3張液?？诜a(bǔ)液的新配方：Nacl3.5g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，無水葡萄糖20g，加水到1000ml。

2、靜脈補(bǔ)液：輸液總量：一般輕度脫水約90―120ml/kg，中度脫水約：120―150ml/kg，重度脫水約150―180ml/kg

3、溶液的種類： 等滲脫水：用1/2張液； 高滲脫水：用1/2―1/3張液；低滲脫水：用2/3張液。重度脫水：用10％氯化鉀，每日3―4mmol/kg(200---300mg/

kg),分3―4次口服，或配成0.15％―0.2％濃度由靜脈均勻輸入。

4、輸液速度：遵循先快后慢原則。一般前8―12小時，每小時8―10ml/kg，若中度和重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙，先快速擴(kuò)容，用2:1等張含鈉液20ml/kg，于30―60分鐘內(nèi)靜脈輸入；脫水糾正后，補(bǔ)充生理需要量和異常的損失量時速度宜減慢，于12―16小時內(nèi)補(bǔ)完，每小時約5ml/kg。若吐瀉緩解，可情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。

九、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施：1）絕對禁食7-14天。2）喂奶前檢查胃殘留，聽腸鳴音。3）補(bǔ)充液體、維持營養(yǎng)，維持水，電解質(zhì)平衡。4）嚴(yán)密觀察病情變化，大便次數(shù)，色，量。5）禁測肛溫，不俯臥。6）注意并發(fā)癥。7）如氣腹行手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。8）健康教育。

血。4生長發(fā)育改變。5知識缺乏。

十三、貧血的護(hù)理

十六、腎病綜合征（病例分析）（1）腎上腺皮質(zhì)激素：是兒童原 營養(yǎng)性缺鐵性貧血是小細(xì)胞低色

（一）腎病綜合征的臨床具有四發(fā)性腎病的首選藥。方案：目前 素性貧血，有鐵劑治療?？诜F大特征：大量蛋白尿、低蛋白血多采用潑劑同時口服Vitc可促進(jìn)鐵的吸癥、高脂血癥和不同程度的水腫 尼松中長程療法。①潑尼松每日 收。一般鐵劑治療后，網(wǎng)織紅細(xì)

（二）輔助檢查：

1、尿液檢查：1.5mg/kg,分3---4次口服，共4 胞于3~4天后升高，血紅蛋白1~2蛋白定性多為﹢﹢﹢~﹢﹢﹢﹢，周。②若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰（7 周后上升，但在血紅蛋白接近正24h尿蛋白定量》50~100mg/kg。天內(nèi)尿蛋白連續(xù)3次陰性或極微 常后還須繼續(xù)服用鐵劑2個月左可見透明和顆粒管型。腎炎性腎量），則改為潑尼松2mg/kg，隔 右再停藥，以補(bǔ)充鐵的儲存量。病患兒尿中紅細(xì)胞增多。

2、血液日早餐后頓服，繼續(xù)4周。以后

十四、特發(fā)性血小板減少性紫癜檢查：血漿總蛋白及白蛋白顯著每2―4周減量一次，直至停藥。（ITP）下降，白、球比例（A/G）倒置；療程達(dá)6個月者為中程療法，達(dá) ITP護(hù)理診斷：

1、出血傾向和出膽固醇明顯增高（5.7mmol/L）;9個月及以上者為長程療法。③ 血 ：與血小板減少、血管異?；蜓猎隹?，可達(dá)（100mm/h以上）。重癥患兒用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療 止凝血功能異常有關(guān)

2、感染的（三）并發(fā)癥：

1、感染

2、電解法：甲基強(qiáng)的松龍15－30mg/kg, 危險(xiǎn) ：藥物治療致免疫功能低質(zhì)混亂

3、低血容量休克

4、血栓加入10％葡萄糖液250ml中，2 下、局部出血

3、疼痛：與關(guān)節(jié)形成5、急性腎功能衰竭

6、生長－3小時內(nèi)滴入，每日一次，共3 腔出血、肌肉創(chuàng)傷有關(guān)

4、軀體延遲 天為一療程（必要時1周后再用 移動障礙： 關(guān)節(jié)功能障礙

5、有

（四）護(hù)理診斷：

1、體液過多

2、一療程），第5日起潑尼松2－ 損傷的危險(xiǎn)

6、有休克的危險(xiǎn)

7、營養(yǎng)失調(diào)

3、有感染的危險(xiǎn)

4、潛3mg/kg,隔日頓服，4周后緩慢減 顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)

8、恐懼 與出血在并發(fā)癥：藥物副作用，電解質(zhì)量。（2）療效觀察：①激素敏感： 有關(guān) 混亂，低血容量性休克等

5、焦激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，ITP護(hù)理措施：1.觀察病情（1）慮 水腫消退。②激素部分敏感：激 出血情況（2）監(jiān)測生命體征，密

（五）護(hù)理措施：

1、適當(dāng)休息

2、素治療后8周水腫消退，但尿蛋 切注意是否有休克、顱內(nèi)出血、飲食指導(dǎo)，保證營養(yǎng)攝人，減輕白仍＋――＋＋。③激素耐藥啊: 消化道出血。2.控制出血3.避免水腫。1）一般不需特別限制飲食，治療滿8周，尿蛋白仍在＋＋以 損傷：急性期減少活動，避免損可給易消化、少脂肪、高維生素、上者。④激素依賴：對激素敏感，傷，臥床休息；提供安全的環(huán)境；足量碳水化合物及含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)用藥即緩解，但停藥或減量2周 減少注射或穿刺等損傷性操作；（如魚、蛋、乳類、家禽）的食內(nèi)復(fù)發(fā)，再次用藥或恢復(fù)劑量又 軟食，保持大便通暢。4.預(yù)防感物。2）水腫患兒應(yīng)少鹽飲食可緩解，并重復(fù)2――3次者。⑤ 染5.藥物治療的護(hù)理：1）激素：（2g/d），嚴(yán)重水腫和高血壓者應(yīng)復(fù)發(fā)和反復(fù)：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停 主要用于急性性血小板減少紫癜予以無鹽飲食，但不宜長期限鹽，用激素4周以上，尿蛋白又》＝ 或急性發(fā)作癥狀明顯的過敏性紫以免電解質(zhì)紊亂。少尿者應(yīng)限制＋＋為 復(fù)發(fā)；如在激素應(yīng)用過程 癜。2）大劑量丙種球蛋白6.健康入水量。3）大量蛋白尿期間蛋白中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)。⑥頻復(fù) 教育：指導(dǎo)預(yù)防損傷；指導(dǎo)自我質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在每日2g/kg發(fā)和頻反復(fù)：指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反 保護(hù)；學(xué)習(xí)止血方法。左右為宜。

3、預(yù)防感染：1）講復(fù)》＝2次，1年內(nèi)》＝3次。（3）

十、蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良解預(yù)防感染的重要性2）避免交激素副作用：長期應(yīng)用激素治療（PEM）的主要原因：1長期攝叉感染3）注意個人衛(wèi)生4）合并易發(fā)生庫欣病、高血壓、消化道 入不足。2消化吸收障礙。3需要感染者，遵醫(yī)囑抗感染治療，監(jiān)潰瘍、合并感染、骨質(zhì)疏松及生 量增多。

4、代謝消耗量過大。測患兒體溫變化。

4、觀察病情變長延遲。2）、利尿劑治療。3）、護(hù)理診斷：1營養(yǎng)失調(diào)。2有感染化，注意藥物療效及副作用。藥免疫抑制劑治療4）、抗凝治療

5、的危險(xiǎn)。3潛在并發(fā)癥：1）低血物治療（包括激素、利尿劑、免提供心理支持

6、健康宣教與出 糖2）干眼病3）營養(yǎng)性缺鐵性貧疫抑制劑及抗凝治療）。院指導(dǎo)。腹瀉脫水程度判斷

急性型和慢性型ITP的臨床特征 新生兒窒息的Apgar評分： 急性型慢性型 發(fā)病年齡2-8歲>8歲012 感染史多伴有感染史不明顯 皮膚 起病急驟 緩慢 顏色青紫或蒼白軀干紅，肢青全身紅 出血程度重 較輕

心率無<100>100 臟器出可有 較少 病程80％4-6周恢復(fù)>6個月 反射無反應(yīng)有皺眉動作哭、噴嚏

90％半年內(nèi)自愈肌張力 松弛四肢略屈曲四肢能活動30-50％數(shù)年后自愈

呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭響 血小板計(jì)數(shù)<20X109/L>50X109/L巨核細(xì)胞數(shù) 正?；蛟龆?，明顯增多幼巨核細(xì)胞增多產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少

第五篇：兒科護(hù)理學(xué)

1、胎兒期是指()

A、受精后的38周B、受精后的270天C、精卵結(jié)合到分娩前約40周D、受精后39周E、精卵結(jié)合后的28周2、小兒生長發(fā)育最快的時期為()

A、學(xué)齡期B、幼兒期C、學(xué)齡前期D、新生兒期E、嬰兒期

3、、一個正常5歲兒童的體重約為()

A、22kgB、18kgC、16kgD、19kgE、20kg4、體重達(dá)到出生體重3倍的年齡是()

A、1歲半B、2歲C、3歲D、1歲E、2歲半

5、小兒乳牙應(yīng)出齊的時間()

A、8周B、12個月C、10歲D、2歲半E、12歲

6、新生兒病室的適宜溫是()

A、22~24℃B、18~20℃C、16~18℃D、26~28℃E、28~30℃

7、嬰兒計(jì)劃免疫下列哪項(xiàng)正確()

A、5個月接種麻疹疫苗B、2個月開始口服脊髓灰質(zhì)炎糖丸

C、7個月開始接種百日咳疫苗D、4個月開始接種卡介苗 E、8~10個月注射乙腦疫苗

8、女嬰，11個月，其營養(yǎng)需要與成人最主要的不同之處是()

A、基礎(chǔ)代謝所需的營養(yǎng)素和能量B、排泄物中熱量的損失

C、食物特殊動力作用所需的熱量D、活動所需的營養(yǎng)素與熱量 E、生長發(fā)育所需的營養(yǎng)素與熱量

9、嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸中樞發(fā)育不成熟，選擇鎮(zhèn)靜止驚藥時不宜選擇()

A、安定B、苯巴比安C、異丙嗪D、氯丙嗪E、嗎啡

10、母乳喂養(yǎng)的方法，下述哪項(xiàng)不合適()

A、正常新生兒生后半小時即可開始喂乳B、1~2個月的嬰兒可按需隨時喂乳

C、每次哺乳約15~20minD、應(yīng)兩側(cè)乳房各喂一半量

11、新生兒的正常呼吸頻率為()

A、50~60次/分B、40~45次/分C、18~24次/分

D、20~30次/分E、15~18次/分

12、新生兒出生后開始排便時間一般為()

A、生后18小時內(nèi)B、生后24小時內(nèi)C、生后36小時內(nèi)

D、生后12小時內(nèi)E、生后5小時內(nèi)

13、新生兒上腭中線和齒齦切緣上有黃白色小斑點(diǎn)，俗稱“板牙”，應(yīng)如何處理()

A、抗炎治療B、刮擦C、用針挑破D、無需處理，可自行消失E、涂制霉菌素

14、新生兒病理性黃疸，實(shí)施藍(lán)光治療時，燈管與嬰兒皮膚距離為

()

A、55~60cmB、10~20cmC、33~50cmD、20~30cmE、60~70cm15、營養(yǎng)不良時皮下脂肪消減順序最先是()

A、面頰B、腹部C、軀干D、臂部E、四肢

16、皰診性咽峽炎的病原體是()

A、支原體B、流感病毒C、帶狀皰疹病毒D、柯薩奇病毒E、副流感病毒

17、咽-結(jié)合膜熱的病原體是()

A、腺病毒B、支原體C、衣原體D、柯薩奇病毒E、呼吸道合胞病毒

18、鵝口瘡的致病菌為()

A、金黃色葡萄球菌B、白色念珠菌C、肺炎雙球菌

D、溶血性鏈球菌E、沙門氏菌

19、嬰兒秋季腹瀉的病原體為()

A、柯薩奇病毒B、腺病毒C、合胞病毒D、輪狀病毒E、流感病毒

20、小兒腹瀉飲食管理，下列哪項(xiàng)不正確()

A、嚴(yán)重嘔吐者暫時禁食B、嚴(yán)重脫水患兒禁食2天

C、母乳喂養(yǎng)者暫停輔食D、人工喂養(yǎng)者禁食4~6小 時E、恢復(fù)人工喂養(yǎng)，奶可由稀到稠

名詞解釋

1、脫水 由于丟失體液過多和攝入不足使體液總量尤其是細(xì)胞外液量

減少的病理生理狀態(tài)。

2、圍產(chǎn)期從胎齡滿28周至出生后7天。

3、驚厥是指由于神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起全身或局部肌群發(fā)生不自主的強(qiáng)直或陣攣性收縮，同時伴有意識障礙的一種神經(jīng)系統(tǒng)暫時紊亂的狀態(tài)。

4、小兒腹瀉 是一組由多種原因引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹鞯呐R床綜合征，嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。

5、維生素D缺乏性佝僂病 由于維生素D缺乏，導(dǎo)致鈣、磷代謝失常，進(jìn)而引起以骨骼發(fā)育障礙為主的慢性營養(yǎng)缺乏癥，重者造成骨骼畸形。

6、高危兒是指那些在圍產(chǎn)期或出生后存在可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷或發(fā)育障礙因素的小兒

7、貧血 單位容積外周血中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度，血細(xì)胞比容低于正常水平下限的臨床綜合征。

簡答題

1、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

① 營養(yǎng)價(jià)值高 ② 增強(qiáng)免疫力 ③ 喂養(yǎng)溫度適宜，不易污染，經(jīng)濟(jì)方便，且乳量隨嬰兒增長生長而增加 ④ 可增進(jìn)母嬰感情，促經(jīng)嬰兒智力發(fā)育 ⑤ 有利于母親健康和產(chǎn)后康復(fù)

2、新生兒復(fù)蘇的方案

A（Air way）建立通暢呼吸道

B（Breathing）建立呼吸

C（Circulation）建立正常循環(huán)

D（Drug）藥物治療

E（Evaluation）評價(jià)、監(jiān)護(hù)

3、新生兒常見的幾種特殊的生理狀態(tài)

生理性體重下降生理性黃疸乳腺腫大口腔內(nèi)改變：新生兒上腭中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點(diǎn)，系上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌物積留所致，分別俗稱為“上皮珠”和“板牙”，于生后數(shù)周至數(shù)月自行消失。新生兒面頰部的脂肪墊，俗稱“螳螂嘴”，對吸乳有利，不應(yīng)挑割，以免發(fā)生感染假月經(jīng)

4、維生素D缺乏性佝僂病的病因

1.日光照射不足2.維生素D攝入不足3.食物中鈣、磷含量過低或比例不當(dāng)4.維生素D的需要量增加5.疾病或藥物影響

5、口服鐵劑的護(hù)理

餐中或者餐后服用，以減輕胃腸道的癥狀；與維生素C同服，促進(jìn)鐵的吸收；避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶等同服，以免影響鐵的吸收；避免與H2受體阻滯劑同服?？诜F劑時用吸管服用，避免染黑牙齒。

6、輔食的添加原則

由少到多，一種到多種，由稀到稠，由細(xì)到粗循序漸進(jìn)的原則

7、對麻疹患兒高熱的護(hù)理特點(diǎn)

除高熱的常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)注意以下方面：絕對臥床休息至皮疹消退、體溫正常為止。衣被穿蓋合適，忌捂汗，及時更換汗?jié)竦囊卤?。慎用退熱劑，物理降溫時忌冷敷和酒精擦浴。