第一篇：間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器

間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器 的病理學(xué)改變

郭立云* 孫恒 王廷華

[摘要] 目的 研究間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的超微結(jié)構(gòu)，以期探討間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制。方法 取10例間歇性外斜視患者及5例同期角膜移植供體的健康人眼內(nèi)直肌，光鏡及透射電鏡觀察肌纖維及眼外肌本體感受器的超微結(jié)構(gòu)。結(jié)果（1）光鏡下及電鏡下間歇性外斜視患者，正常對(duì)照組比較，眼外肌纖維呈萎縮、損傷樣改變。（2）光鏡下及電鏡下眼外肌本體感受器正常對(duì)照組比較，眼外肌本體感受器結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯異常。結(jié)論 間歇性外斜視患者弱側(cè)眼外肌內(nèi)直肌及其本體感受器發(fā)生了病理性改變，可能與間歇性外斜視病因及發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

關(guān)鍵詞： 間歇性外斜視 眼外肌 本體感受器

Pathological changes of extraocular muscule and proprioceptors in extraocular muscles in intermittent exotropia

Guo Liyun*，Sun Heng,Wang Tinghua.*Department of Ophthalmology,the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Yunnan 650031,China

[Atstract] Objective To observe the ultrastructure of extraocular muscle(EOM)and proprioceptors in extraocular muscles(EMP)in intermittent exotropia and discuss it's pathothogenesis.Methods The samples were obstained from medial rectus of 10 patients who were suffering from intermittent exotropia 5 corneal graft donors ,after being stained ,the samples were examined under light microscopy(LM)and transmission electron microscopy(TEM)to observe the structure of extraocular muscle and EMP.Results(1)Under light microscopy and transmission electron microscopy(TEM),the muscle fibers of medial rectus of patients with intermittent exotropia showed atrophied and injured compared with that of the normal controls..(2)Under electron microscopy and transmission electron microscopy(TEM), The proprioceptors in the extraocular muscle from intermittent exotropia showed ultrastructual change ompared with that of the normal controls..Conclusion The ultrastructure of medial rectus of intermittent exotropia subjects were all changed compared with that of the controls.These alterations are probably related to the etiology and pathogenesis of intermittent exotropia.[Key Words]: intermittent exotropia;extraocular muscule;proprioceptor 作者單位：昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院眼科,昆明醫(yī)學(xué)院在讀博士 通訊作者：王廷華Email:tinghua_neuron@263.net

引 言

間歇性外斜視是從外隱斜過(guò)渡到外顯斜的一種斜視，其發(fā)病率位居外斜視患者的首位，但病因尚無(wú)定論 [1]。一直以來(lái)，對(duì)斜視的病因，人們堅(jiān)持“流出學(xué)說(shuō)”、“傳出原理”，認(rèn)為眼位信息是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳出至眼外肌的，但不能解釋一些臨床現(xiàn)象，例如，間歇性外斜視的視網(wǎng)膜雙重對(duì)應(yīng)。國(guó)外學(xué)者用大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)眼外肌本體感受器在眼位控制、雙眼共軛運(yùn)動(dòng)、空間定位、深度覺(jué)、立體視、固視反射及眼位調(diào)整中起重要的作用[2-4]。提出了“傳入學(xué)說(shuō)”，即眼位信息經(jīng)眼外肌本體感受器、三叉神經(jīng)眼支傳至中樞系統(tǒng)，再由傳出神經(jīng)傳至眼外?。粋鹘y(tǒng)認(rèn)為共同性斜視眼外肌及其神經(jīng)支配均無(wú)器質(zhì)性病變[5]，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)部分斜視患者眼外肌出現(xiàn)了病理形態(tài)學(xué)改變[6,7]。所以本研究觀察間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的超微病理學(xué)改變，以期為正確認(rèn)識(shí)間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制奠定理論基礎(chǔ)并為臨床治療提供理論依據(jù)，進(jìn)而外斜視的治療開(kāi)辟新的思路。

1.材料與方法

1.1光鏡標(biāo)本

1.1.1研究資料 收集2005年6月至2006年8月在我院確診的的間歇性外斜患者10例，男性5例，女性5例，年齡7－30歲,平均16.3歲，斜視度數(shù)30△－120△。同期角膜移植供體的健康人眼內(nèi)直肌5條為正常對(duì)照。1.1.2取材與保存

在治療外斜視的手術(shù)（內(nèi)直肌縮短）中取患者非注視眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)后長(zhǎng)約4mm，寬約10mm的眼外肌，嚴(yán)格按照活檢標(biāo)本病理檢查的技術(shù)操作要求，避免擠壓肌肉，取下的組織立即置入有液氮的容器中，溫度約－160℃，同樣方法取新鮮角膜移植供體的健康人內(nèi)直肌及保存。1.1.3標(biāo)本制作方法

置入液氮容器的標(biāo)本達(dá)速凍目的后，取出置于－20℃恒冷切片機(jī)進(jìn)行切片(附著點(diǎn)后4mm處連續(xù)切片，層厚約10um)，常規(guī)HE染色，置光鏡下檢查。1.1.4圖像處理

采用Olympus BH2-RFCA顯微鏡進(jìn)行觀察并顯微照相，1.2電鏡標(biāo)本

1.2.1研究資料

另外收集同期在我院行間歇性外斜視矯正術(shù)患者10例；年齡8－31歲，平均19.5歲，斜視度數(shù)40△－110△，平均60.8△。同期角膜移植供體的健康人眼內(nèi)直肌5條作為正常對(duì)照。1.2.2．取材及保存

在治療間外的手術(shù)中取患者非注視眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)后長(zhǎng)約5mm，寬約10mm眼外肌，取肌肉－肌腱連接處3塊3mm×1mm×1mm組織，置于3.5％戊二醛固定液中，4℃保存。對(duì)正常對(duì)照組同樣方法取材及保存。1.2.3標(biāo)本制作方法

將3.5％的戊二醛固定后的標(biāo)本，移入二甲砷酸緩沖液（PH=7.4）中浸泡24小時(shí)以上，1％四氧化鋨后固定2小時(shí)，50％、70％、90％、100％丙酮脫水每級(jí)10分鐘，Epon8.2環(huán)氧樹(shù)酯混合液浸泡24小時(shí)，定向包埋，半薄切片定位，超薄切片采用醋酸雙氧鈾/檸檬酸鉛雙染色后，置于PHILIPS CM120透射電鏡下觀察。

2.結(jié) 果 2.1光鏡下眼外肌形態(tài)結(jié)構(gòu)

正常對(duì)照組眼外肌纖維排列緊密、整齊有序，大小均一；間歇性外斜視患者眼外肌纖維數(shù)量減少,排列失去規(guī)律，大小不一。

2.2光鏡下眼外肌本體感受器――肌梭的形態(tài)結(jié)構(gòu)

兩組眼外肌肌梭多位于肌腹或肌肉－肌腱連接處，其長(zhǎng)軸與梭外肌平行，外被結(jié)締組織構(gòu)成的梭囊包繞，梭囊在肌梭赤道部膨大，其外觀呈梭形，梭內(nèi)肌纖維的直徑明顯小于梭外肌纖維，細(xì)胞核呈緡線狀排列，或集中于肌纖維中段，而使該處膨大。梭囊內(nèi)可見(jiàn)有髓及無(wú)髓神經(jīng)。兩組在光鏡下比較無(wú)明顯差別。2.3光鏡下眼外肌本體感受器――柵欄終端的形態(tài)結(jié)構(gòu)

兩組內(nèi)直肌柵欄終端分布、走行、及終末形態(tài)無(wú)明顯區(qū)別，均表現(xiàn)為肌肉－肌腱連接處，肌纖維與肌腱相嵌插，近似平行分布，感受器神經(jīng)纖維從肌腱傳入鄰近相嵌的單個(gè)梭外肌纖維中，并沿該肌纖維干延伸、分支，附著于上、下兩側(cè)。

2.4電鏡下眼外肌本體感受器――肌梭的形態(tài)結(jié)構(gòu)

正常對(duì)照組眼外肌肌梭的結(jié)締組織被囊，分為兩層，外囊較厚，由兩層扁平細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)囊較薄，由一層扁平細(xì)胞構(gòu)成，包繞梭內(nèi)肌和神經(jīng)末梢。兩層之間軸周間隙。梭內(nèi)肌纖維較細(xì)，胞漿和線粒體較少，可見(jiàn)較大的細(xì)胞核，無(wú)肌萎縮、水腫、溶解壞死。囊內(nèi)可見(jiàn)有髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維，神經(jīng)末梢周?chē)籗chwann細(xì)胞包裹，軸漿內(nèi)可見(jiàn)大量微管、微絲及少量空泡，線粒體少而小，未見(jiàn)明顯異常（圖1）；間歇性外斜視組患者眼外肌肌梭發(fā)生了病理性變化，肌梭內(nèi)、外囊不完整,梭內(nèi)肌纖維排列紊亂梭囊內(nèi)無(wú)髓神經(jīng)軸漿有殘?bào)w形成，微絲、微管等細(xì)胞器明顯減少，甚至消失；部分梭內(nèi)肌纖維的肌原纖維水腫，肌絲溶解，線粒體變性融合；嚴(yán)重者囊內(nèi)有髓神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象，表現(xiàn)為部分髓鞘溶解，其神經(jīng)纖維內(nèi)的微絲、微管等細(xì)胞器成分明顯減少，出現(xiàn)空泡狀結(jié)構(gòu)；肌梭外囊與梭外肌交界處，膠原纖維增生，肌膜增厚（圖2-3）。

2.5電鏡下眼外肌本體感受器――柵欄終端的形態(tài)

正常對(duì)照組：肌肉－肌腱連接處眼外肌柵欄終端較集中，為有囊的感受器，由肌肉終末、肌腱及神經(jīng)末梢構(gòu)成，成纖維細(xì)胞形成內(nèi)、外包膜，內(nèi)膜將腱分隔成小區(qū)，小區(qū)內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)終末。腱由疏松細(xì)小的膠原纖維組成（圖4）。間歇性外斜視組：內(nèi)膜不完整，腱由粗大、致密的膠原纖維組成，有髓神經(jīng)軸漿內(nèi)有殘?bào)w形成，線粒體缺如，內(nèi)膜與Schwann細(xì)胞間可見(jiàn)粗大致密的膠原纖維增生，神經(jīng)纖維內(nèi)微絲、微管等細(xì)胞器減少,嚴(yán)重者可見(jiàn)有髓神經(jīng)脫髓鞘（圖5）。

3討 論

3.1正常眼外肌及其本體感受器的特點(diǎn)

人類(lèi)眼外肌屬于橫紋肌，具有豐富的神經(jīng)末梢和本體感受器，眼外肌通過(guò)興奮－收縮耦聯(lián)機(jī)制實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)功能，收縮和舒張功能都是主動(dòng)的[8]。正常的眼外肌組織在光鏡下肌纖維大小均勻、形態(tài)一致，排列整齊有序，排列規(guī)則；在電鏡下肌腱連接處含有豐富的神經(jīng)末梢和本體感受器[9]。眼外肌本體感受器有三種形式被發(fā)現(xiàn)：肌梭、高爾基腱器官、柵欄終端[10]。研究表明，人眼外肌僅有肌梭和柵欄終端兩種本體感受器[11]。眼外肌分三層，肌梭位于眼眶層，柵欄終端位于眼球?qū)覽10]。實(shí)驗(yàn)表明，人眼外肌本體感受器最集中處為肌肉－肌腱連接處[12，13，14]。肌梭對(duì)肌肉伸長(zhǎng)刺激敏感，柵欄終端對(duì)肌肉的收縮刺激敏感[9]。，最近證明，來(lái)自肌梭的信息確實(shí)到達(dá)大腦皮層，并形成意識(shí)[15]。

3.2間歇性外斜視患者眼外肌本體感受器超微結(jié)構(gòu)與斜視的關(guān)系

人們用大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)了眼外肌本體感受器在感受控制眼位中的作用，認(rèn)為眼位信息經(jīng)本體感受器三叉神經(jīng)眼支傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（小腦、上丘、視皮質(zhì)、楔狀核和前庭核），傳出神經(jīng)至眼外肌。Coris[16]發(fā)現(xiàn)先天性斜視患者眼外肌本體感受器發(fā)生了變化，提出眼位的控制和雙眼共軛運(yùn)動(dòng)依賴本體感受器傳遞信號(hào)至每眼的特定位置，認(rèn)為眼外肌本體感受器異常是斜視發(fā)病的因素之一。Lawrence[17]等報(bào)道在視物過(guò)程中眼外肌本體感受器不斷調(diào)整雙眼視信號(hào)，保持注視的穩(wěn)定性和共軛性。Campos[18]等報(bào)道眼部帶狀皰疹患者，因三叉神經(jīng)受到侵犯而出現(xiàn)空間定位功能缺陷。本研究觀察到間歇性外斜視眼外肌本體感受器的主要病理病變?yōu)椋罕倔w感受器內(nèi)外囊的完整性破壞，影響其分泌、運(yùn)轉(zhuǎn)、收縮功能及對(duì)再生梭內(nèi)肌纖維的支架作用，從而導(dǎo)致了眼外肌本體感受器功能異常。內(nèi)囊膜與神經(jīng)末梢間增生的膠原纖維，阻礙了梭內(nèi)肌纖維與神經(jīng)末梢間的本體感受信息的傳遞，可能導(dǎo)致向中樞傳遞的本體感受信息出現(xiàn)偏差。梭內(nèi)肌纖維水腫變性，萎縮，甚至溶解壞死，線粒體變性，均可導(dǎo)致本體感受器的功能受到較大影響。同樣，神經(jīng)末梢的異常變性極有可能影響神經(jīng)纖維的信息傳遞。眼外肌本體感受器的傳入信息能夠到達(dá)大腦皮層形成意識(shí)，傳出沖動(dòng)使肌肉隨意性運(yùn)動(dòng)，因此我們推測(cè)間歇性外斜視初期眼外肌本體感受器病變不嚴(yán)重情況下，眼外肌本體感受器仍能在意識(shí)控制下發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)眼外肌運(yùn)動(dòng)，控制眼球正位，即表現(xiàn)為間歇性眼斜，但病變后期眼外肌本體感受器的結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p害，加強(qiáng)意識(shí)也無(wú)法發(fā)揮以上功能，眼位不能控制正位，出現(xiàn)恒定性外斜視。

近年來(lái)國(guó)外許多學(xué)者利用肉毒桿菌毒素A(BTA)治療斜視，間歇性外斜視治療效果令人滿意[19],肉毒桿菌毒素A能使肌肉發(fā)生去神經(jīng)樣改變，導(dǎo)致眼外肌部分萎縮，肌肉肌力減弱；使眼外肌本體感受器傳入沖動(dòng)減少，抑制眼外肌本體感受信息的傳遞。對(duì)間歇性外斜視患者強(qiáng)側(cè)眼外肌外直肌注射肉毒桿菌毒素A后，矯正間歇性外斜視患者內(nèi)直肌與外直肌運(yùn)動(dòng)的不平衡，達(dá)到治療間歇性外斜視的目的。這也證實(shí)了間歇性外斜視患者內(nèi)直肌、外直肌及眼外肌本體感受器功能不平衡是間歇性外斜視發(fā)病的因素之一，與我們所觀察到的間歇性外斜視患者內(nèi)直肌及其本體感受器發(fā)生了病理性損害相符合。

3.3研究意義

本研究結(jié)果表明，間歇性外斜視患者內(nèi)直肌的超微結(jié)構(gòu)的確發(fā)生了病理性改變，為臨床選擇間歇性外斜視手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式提供理論指導(dǎo)，即應(yīng)盡早手術(shù)，弱側(cè)肌手術(shù)不應(yīng)作為首選，可選擇強(qiáng)側(cè)眼外肌減弱術(shù)。

眼外肌本體感受器結(jié)構(gòu)紊亂會(huì)導(dǎo)致其功能異常，本研究從形態(tài)學(xué)的角度證實(shí)了間歇性外斜視眼外肌本體感受器結(jié)構(gòu)發(fā)生了異常改變，為眼科臨床深入正確認(rèn)識(shí)間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制提供了理論基礎(chǔ)；同時(shí)，本研究結(jié)果對(duì)眼科臨床治療間歇性外斜視有指導(dǎo)意義，在選擇手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)盡量選用眼外肌后徙術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)，應(yīng)盡量避免眼外肌截除術(shù)、切開(kāi)術(shù)，因后者更易造成眼外肌本體感受器存在部位組織結(jié)構(gòu)紊亂和丟失，從而影響臨床效果[11]；如能進(jìn)一步證實(shí)眼外肌本體感受器的作用，可針對(duì)眼外肌本體感受器較密集部位采取措施，例如肉毒素注射，通過(guò)改變本體感受器向中樞的信息傳遞，以達(dá)到手術(shù)的目的。

神經(jīng)干細(xì)胞具有未分化特性，增殖和自我更新能力，具有多向分化潛能和修復(fù)損傷組織的能力。除可分化產(chǎn)生中樞系統(tǒng)主要類(lèi)型細(xì)胞外，有研究表明，神經(jīng)干細(xì)胞亦能分化成有收縮功能的平滑肌細(xì)胞（平滑肌肌原纖維的收縮過(guò)程橫紋肌一致），且能分泌營(yíng)養(yǎng)因子，影響神經(jīng)-肌肉連接及反射弧的功能[20]。隨著神經(jīng)生物學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，組織損傷修復(fù)和再生成為人們重點(diǎn)關(guān)注的課題，利用神經(jīng)干細(xì)胞移植治療某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷，已取得成功。本研究證實(shí)眼外肌纖維（細(xì)胞）眼外肌本體感受器（神經(jīng)-肌肉連接）均出現(xiàn)了病理性改變，若能將神經(jīng)干細(xì)胞應(yīng)用于斜視的治療，將產(chǎn)生重大的意義。

本研究以臨床來(lái)源的標(biāo)本及現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)條件，僅為神經(jīng)干細(xì)胞移植應(yīng)用于眼科疾?。ㄐ币暎┑闹委熖峁┙M織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，許多問(wèn)題有待深入研究，例如，可移植神經(jīng)干細(xì)胞治療麻痹性斜視動(dòng)物模型，觀察其作用，為斜視治療開(kāi)拓新思路。參考文獻(xiàn)

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第二篇：腹外疝患者護(hù)理常規(guī)

腹外疝患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間、發(fā)展情況、自覺(jué)癥狀，既往有無(wú)嵌頓或絞窄史。2.詢問(wèn)患者有無(wú)慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因素。3.病人的腹股溝區(qū)腫物大小、質(zhì)地、有無(wú)增大壓痛、能否回納入腹腔。

4.了解病人的情緒反應(yīng)，有無(wú)因腫塊突出反復(fù)發(fā)作影響其工作、學(xué)習(xí)、生活與社會(huì)活動(dòng)而焦慮不安。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.疼痛

與臟器或組織嵌頓、血運(yùn)減少、缺血缺氧有關(guān)。2.有陰囊血腫的危險(xiǎn)

與陰囊位置低、體位因素有關(guān)。3.有疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)

與患者術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)運(yùn)用不良有關(guān) 【護(hù)理措施】

（一）術(shù)前護(hù)理

1.向病人介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)師、主管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，消除陌生感，介紹病區(qū)規(guī)章制度，做好入院宣教工作。

2.指導(dǎo)病人進(jìn)半流質(zhì)飲食，避免勞累。

3.病情觀察：如有咳嗽、便秘、排尿困難等應(yīng)給予治療；如有吸煙應(yīng)勸其在術(shù)前戒煙，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4.完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)備皮、藥物皮試、20：00后禁食禁飲。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6h后，可枕枕頭。非無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)者，術(shù)后平臥位3日，不宜過(guò)早下床活動(dòng)。

2.密切觀察病情和生命體征變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師。

3.觀察傷口敷料有無(wú)滲血，予砂袋壓迫傷口，托高陰囊。防止切口感染，注意防止大、小便污染切口。

4.術(shù)后患者如有咳嗽、大便秘結(jié)、排尿困難，及時(shí)處理，防止腹內(nèi)壓過(guò)高。5.臥床期間提供細(xì)致的生活護(hù)理，滿足病人生理需求。指導(dǎo)病人行床上功能鍛煉，年老、體弱者下床活動(dòng)時(shí)，防止發(fā)生體位性低血壓。

6.出院時(shí)應(yīng)囑患者三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，防止復(fù)發(fā)。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化癥狀。

2.影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無(wú)進(jìn)油膩食物、過(guò)度疲勞或情緒變化等情況。

3.詢問(wèn)既往史，有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，治療及檢查情況，注意有無(wú)膽囊腫大、發(fā)熱及黃疸。4.監(jiān)測(cè)神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無(wú)黃染及粘膜干燥情況、尿量改變等，判斷有無(wú)休克及脫水。

【健康教育】

1.多吃營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通暢。忌剌激性食物特別是煙酒。

2.手術(shù)前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸雙手按壓傷口，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

3.患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。

4.出院后仍需注意休息，可適當(dāng)勞動(dòng)，一般三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

第三篇：住院患者外送檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)單

北京大學(xué)第一醫(yī)院

住院患者外送檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)單（1）

科別:

送檢標(biāo)本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病歷號(hào):

姓名: 性別: 年齡: 歲

臨床診斷: 標(biāo)本采集時(shí)間:20 年 月 日 時(shí) 分

注：外送標(biāo)本不需要掃條碼，標(biāo)本及申請(qǐng)單可送一部、二部、三部檢驗(yàn)科。請(qǐng)留出足夠外送時(shí)間。

代謝物檢測(cè)1兒茶酚胺組合（外送）說(shuō)明實(shí)驗(yàn)時(shí)間取樣要求尿標(biāo)本第一次取樣前容器中加10ml鹽酸，當(dāng)尿量達(dá)到1000ml后,再加5ml鹽酸，4℃保存，記24小時(shí)尿量，混勻后留取15ml尿樣送檢。如當(dāng)天送檢4℃保存即可，如當(dāng)天不能送檢，-20℃保存，可保存3天。血標(biāo)本綠頭管8ml，送檢驗(yàn)科分離獲得血漿。如當(dāng)天送檢4℃保存即可，如當(dāng)天不能送檢，-20℃保存，可保存3天尿標(biāo)本記24小時(shí)尿量，4℃保存，混勻后留取10ml尿樣送檢紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml（尿）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺（血）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567兒茶酚胺組合（外送）24小時(shí)尿-17酮類(lèi)固醇17-Keto胰島素抗體胰島素樣生長(zhǎng)因子降鈣素17α—羥孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金屬檢測(cè)89101112微量元素五項(xiàng)（原子）血鉛測(cè)定尿鉛測(cè)定尿銅測(cè)定尿鋅測(cè)定說(shuō)明CaZnCuFeMgPbPbCuZn實(shí)驗(yàn)時(shí)間周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取樣要求綠頭管4ml綠頭管4ml晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右毒物鑒定13尿嗎啡快速測(cè)定尿嗎啡說(shuō)明實(shí)驗(yàn)時(shí)間周一至周五取樣要求無(wú)菌尿杯，需50ml左右其他項(xiàng)目14其他：要求送檢的機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)醫(yī)師： 申請(qǐng)日期： 年 月 日

第四篇：外四科新入院患者護(hù)理流程

外四科入院患者護(hù)理流程

1、病人持入院證到護(hù)士站時(shí)病區(qū)辦公護(hù)士主動(dòng)熱情接待，微笑迎接患者。為其安排床位，根據(jù)病人職業(yè)、年齡、性別給予合適的稱呼和問(wèn)候?！澳?，XXX（尊稱），我是XXX，請(qǐng)把您的住院證給我，把您的繳款單保存好，如果丟失，出院時(shí)結(jié)帳會(huì)很麻煩。您的新農(nóng)合（醫(yī)保）證需要暫時(shí)保存在二樓/一樓住院辦理處進(jìn)行身份核定，出院結(jié)算時(shí)再歸還給您?，F(xiàn)在由X老師接待您?！?/p>

通知整班護(hù)士接診病人，通知主管醫(yī)生新收病人

2、整班護(hù)士接診病人。“您好！我是護(hù)士××，負(fù)責(zé)您的接待?！比鐬樾凶叻?便的患者 ：“請(qǐng)您到這里稱一下體重”。（到磅秤處）請(qǐng)您站到這秤上秤體 重、量身高，對(duì)體弱、老人、幼童予以必要的攙扶。（量畢）謝謝！體重×× 公斤、身高××公分，請(qǐng)隨我來(lái)?，F(xiàn)送您入住××床?！澳呢?zé)任護(hù)士是××，主管醫(yī)生是××，您先休息一下，他們馬上就來(lái)看你，這是呼叫器，如果有事 的話您可以按鈴?fù)ㄖ覀??！?/p>

整班護(hù)士將患者送到床單位安置妥當(dāng)后于責(zé)任護(hù)士交接，并再次通知主管

醫(yī)生

3、責(zé)任護(hù)士接到整班護(hù)士通知到新病人床前與病人見(jiàn)面做自我介紹，并做入院宣教。介紹具體內(nèi)容如下：

（1）介紹科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及自我介紹，如：您好！我是您的責(zé)任護(hù)士XXX，您的主管醫(yī)生是XXX，科主任是XXX，護(hù)士長(zhǎng)是XXX。

（2）介紹查房、診療及作息時(shí)間，介紹病區(qū)環(huán)境。

（3）介紹床頭燈、呼叫器、病床等的使用方法。如：這是您的床位，有床頭燈及床頭柜供您使用，這是呼叫器，有事您可以按這里，我們會(huì)馬上為您提供幫助。您的床頭及床尾可根據(jù)需要升降。

（4）介紹醫(yī)生辦、治療室、衛(wèi)生間、熱水爐、餐廳等的位置。

（5）介紹呼叫器的對(duì)話方式及監(jiān)督投訴方法。

（6）告知貴重物品的保管方式及其他物品規(guī)范放置位置。

（7）告知患者由家屬留陪床，若家屬離開(kāi)需告訴護(hù)理人員，防墜床，摔傷等安全防范意識(shí)。

（8）告知外出請(qǐng)假制度、無(wú)煙醫(yī)院制度等。

（9）各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)。

（10）介紹病室內(nèi)病友。

介紹完畢感謝病人配合工作，如：這位是您的病友XX，您先休息一下，醫(yī)生馬上來(lái)看您。謝謝您的合作。

根據(jù)病人自理能力情況協(xié)助或督促其做衛(wèi)生處置，如剪指（趾）甲、刮胡須等。醫(yī)生查體時(shí)，協(xié)助查體。醫(yī)生查體離開(kāi)后，測(cè)量生命體征，收集護(hù)理資料。執(zhí)行醫(yī)囑，為患者進(jìn)行治療。

4、護(hù)士長(zhǎng)到位自我介紹及關(guān)照病人。

第五篇：Picc在普外患者中的應(yīng)用

PICC在普外患者中的應(yīng)用與護(hù)理

摘要

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管簡(jiǎn)稱PICC。PICC經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處。起到了外周血管穿刺，中央靜脈治療的效果[1]。聚氨基甲酸乙酯材料制成的導(dǎo)管，有良好的組織兼容性和順應(yīng)性，靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年之久[2]。在腫瘤病人化療中，避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過(guò)程的順利進(jìn)行?；颊呖蓭Ч芑顒?dòng)，同時(shí)也避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦，提高了生存質(zhì)量，我科自2010年3月至2010年11月共行PICC置管20例，現(xiàn)總結(jié)如下：資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，平均年齡54.6歲，其中胃癌3例，惡性淋巴瘤1例，結(jié)腸癌11例，直腸癌5例，穿刺靜脈為貴要靜脈18例，肘正中靜脈2例。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度(43-52)cm，置管時(shí)間(35-185)天，平均置管時(shí)間78天。除2例病人自行拔管外，余均按治療計(jì)劃撤管。

1.2 材料

選用BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式[3] PICC 單腔導(dǎo)管、無(wú)菌手套2副、無(wú)菌輸液接頭1個(gè)、生理鹽水1袋、肝素鈉1支，3M無(wú)菌半透膜。

1.3 置管前準(zhǔn)備

應(yīng)用此導(dǎo)管應(yīng)先征得患者及家屬同意，向患者講解插管目的、方法、優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，以消除緊張心理，并簽定知情同意書(shū)。環(huán)境準(zhǔn)備：置管前紫外線消毒病室30 分鐘，室內(nèi)減少不必要的人員走動(dòng)，保持病安靜整潔。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，惡性腫瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中應(yīng)牢固樹(shù)立無(wú)菌觀念，術(shù)前嚴(yán)格洗手，術(shù)中防止皮膚和導(dǎo)管污染，使感染率降到最低。

1.4 操作步驟

1.4.1穿刺部位選擇 依次選擇肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)置管條件的血管，避免選擇損傷硬化過(guò)細(xì)的血管，避免選擇乳腺或腋部曾手術(shù)一側(cè)的手臂。

1.4.2操作方法 患者仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，頭偏向穿刺側(cè)。測(cè)量插管長(zhǎng)度，從預(yù)刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二肋間隙[2]。操作者帶戴口罩及手套，將第一塊無(wú)菌巾墊在患者手臂下，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm×10cm，扎止血帶，更換手套，鋪孔巾，用穿刺針進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后，再將針鞘向血管內(nèi)送進(jìn)約0.15cm，撤出穿刺針芯，將導(dǎo)管由鞘內(nèi)送入中心靜脈至預(yù)定長(zhǎng)度，固定導(dǎo)已置管患者的感受，解除顧慮及緊張情緒，同時(shí)向他們介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 護(hù)理

1.5.1 穿刺后做好有關(guān)記錄 包括導(dǎo)管型號(hào)，穿刺靜脈名稱，置管名稱長(zhǎng)度，胸片結(jié)果、穿刺日期及操作者，置管過(guò)程。

1.5.2 正確封管 封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時(shí)避免壓力過(guò)大，不宜用10ml以下的注射器封管，因?yàn)樽⑸淦鞯墓芮蝗莘e越小，施在導(dǎo)管壁上的壓力就越大。輸液后用20ml無(wú)菌生理鹽水脈壓正壓封管，再用肝素鹽水10ml脈沖式正壓封管

1.5.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作 更換貼膜時(shí)應(yīng)注意沿導(dǎo)管方向向上揭開(kāi)敷貼，觀察有無(wú)滲血紅腫，換藥時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數(shù)分鐘，傷口無(wú)滲血時(shí)根據(jù)情況每周換藥1次-2次，如傷口紅腫伴疼痛，則消毒后針眼處涂百多邦軟膏，發(fā)現(xiàn)敷貼潮濕脫落疑污染時(shí)及時(shí)更換，每次換藥后護(hù)理記錄上應(yīng)記錄導(dǎo)管留置體內(nèi)長(zhǎng)度。

1.5.4 保持導(dǎo)管通暢延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間 在輸液過(guò)程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無(wú)菌生理鹽水100ml沖管。患者變動(dòng)體位，大便、惡心嘔吐時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整滴速，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血、折疊、脫落等，以便及時(shí)處理。并發(fā)癥的預(yù)防與治療

2.1靜脈炎 是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率2.6%-9.7%，多發(fā)生穿刺后1～7d[4]。判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或（和）腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。主要為機(jī)械性刺激所致。原因可能為：①導(dǎo)管在血管內(nèi)的機(jī)械性刺激;②選擇的導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng)(導(dǎo)管粗、血管細(xì)，導(dǎo)管不能在血管內(nèi)漂浮)，材料過(guò)硬;③穿刺技術(shù)不熟練反復(fù)探刺血管造成機(jī)械性刺激和損傷;④穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)[5,6]。一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理，若處理后2-3天癥狀不緩解或加重，則應(yīng)立即拔管。本組未發(fā)生靜脈炎。

2.2 血栓形成 PICC置管的腫瘤患者靜脈血栓的形成主要與患者的疾病類(lèi)型、性別相關(guān)，與導(dǎo)管的類(lèi)型、插入的血管、患者年齡無(wú)明顯相關(guān)[7]。本組患者未出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。

2.3 穿刺點(diǎn)滲血 在腫瘤化療患者出現(xiàn)，首先應(yīng)排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障礙。另外，多見(jiàn)于局部壓迫止血不足，或患者運(yùn)動(dòng)過(guò)頻、動(dòng)作過(guò)大。對(duì)此，常規(guī)置管前了解患者血常規(guī)、凝血機(jī)制檢查結(jié)果。同時(shí)置管后做好宣教工作，避免不良因素發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有滲血，勤換敷貼，勤加置管管理操作規(guī)范，加強(qiáng)無(wú)菌觀念及技術(shù)。

2.4 導(dǎo)管堵塞 除外血栓形成原因主要是沖管、封管方法不正確，沒(méi)有定期沖管造成導(dǎo)管扭曲、打折。預(yù)防措施：保持PICC 導(dǎo)管的順暢，避免扭曲、打折;輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈才能封管;輸液完畢時(shí)應(yīng)及時(shí)封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式推注沖管，患者未輸液時(shí)要正壓封管，定期沖管。

2.5 導(dǎo)管脫出 本組1例患者在睡覺(jué)時(shí)自行拔出導(dǎo)管。對(duì)此，我科加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培養(yǎng)，置管前應(yīng)反復(fù)交待、教育，并對(duì)患者家屬行健康教育。囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護(hù)膝保護(hù)肘部。護(hù)士在固定導(dǎo)管時(shí)，也不宜留有過(guò)多的導(dǎo)管在敷貼外。結(jié)果

本組20例患者施行PICC，置管成功率100%，治療后痊愈。1例患者自行拔除PICC管，重新置管，并完成化療。討論

PICC的優(yōu)點(diǎn)

PICC導(dǎo)管為輸液治療提供了一條安全、簡(jiǎn)便的途經(jīng)，減少了反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦。PICC能有效減少化療藥物對(duì)血管的毒性作用，具有操作方便，穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且不受年齡、性別、疾病種類(lèi)所限。護(hù)士按照嚴(yán)格的無(wú)菌操作下可以獨(dú)立完成，故成功率高，無(wú)須縫針、創(chuàng)傷小，患者可帶管活動(dòng)，提高了生存質(zhì)量。值得臨床推廣。

普外科 劉鳳霞

參 考 文 獻(xiàn)

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