機(jī)械檢修工作票

單位：

附頁

張

編號：

檢修班組：

工作負(fù)責(zé)人：

工作班人員（共

人）：

工作內(nèi)容和工作地點(diǎn)：

設(shè)備名稱：

計劃工作時間：

月

日

時

分至

月

日

時

分

批準(zhǔn)工作時間：

月

日

時

分至

月

日

時

分

值

長：

月

日

時

分

必須采取的安全措施（隔離對象名稱和要求）

√

掛牌/上鎖

運(yùn)行人員補(bǔ)充的安全措施

√

由控制人員執(zhí)行的控制措施

√

控制措施已執(zhí)行，執(zhí)行人：

監(jiān)護(hù)人：

月

日

時

分

控制措施已恢復(fù)，執(zhí)行人：

監(jiān)護(hù)人：

月

日

時

分

措施票內(nèi)容及編號：

審核無誤！單位簽發(fā)人：

審核無誤！風(fēng)電場簽發(fā)人：

工作票接收！接票人：

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

通知執(zhí)行控制措施！許可人：

安全措施已執(zhí)行！許可人：

具備開工條件！值長：

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

工作票許可開工時間：

月

日

時

分

工作許可人：

工作聯(lián)系人：

工作負(fù)責(zé)人變更為，變更時間：

月

日

時

分，外包單位簽發(fā)人：

工作票延期至

月

日

時

分，工作負(fù)責(zé)人：

工作許可人：

檢修設(shè)備試運(yùn)后工作票所列措施已全部執(zhí)行，允許恢復(fù)工作時間

工作許可人

工作負(fù)責(zé)人

月

日

時

分

工作終結(jié)時間：

月

日

時

分

工作負(fù)責(zé)人：

工作許可人：

通知檢修人員恢復(fù)控制措施！工作許可人：

檢修設(shè)備已復(fù)役！值班負(fù)責(zé)人：

月

日

時

分

月

日

時

分

備

注：

評

價：

檢查人：