心臟檢查

一、視診

1、心前區(qū)隆起與凹陷。

2、心尖搏動：正常位置；

移位：橫膈、縱隔、心臟增大、體位改變；

強(qiáng)度和范圍的改變；

負(fù)性心尖搏動。

3、心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第三、四肋間搏動；

劍突下搏動：鑒別右心室搏動和腹主動脈搏動；

心底部異常搏動：胸骨左緣或右緣第二肋間。

二、觸診

1、心尖搏動和心前區(qū)搏動：與視診互補(bǔ)。心前區(qū)抬舉性搏動。

2、震顫：

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位

時相

常見病變

胸骨右緣第二肋間

胸骨左緣第二肋間

胸骨左緣第3～4肋間

胸骨左緣第二肋間

心尖區(qū)

心尖區(qū)

收縮期

收縮期

收縮期

連續(xù)性

舒張期

收縮期

主動脈瓣狹窄

肺動脈瓣狹窄

室間隔缺損

動脈導(dǎo)管未閉

二尖瓣狹窄

重度二尖瓣關(guān)閉不全

3、心包摩擦感：胸骨左緣第四肋間，前傾坐位、呼氣末更明顯。

三、叩診

1、叩診順序：先左后右、由下而上、由外向內(nèi)。

2、正常心相對濁音界距胸骨中線距離及各部組成右界（c

m）

肋間

左界（c

m）

2～3（升主動脈和上腔靜脈）

（右心房）

2～3

3～4

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

2～3

（肺動脈段）

3.5～4.5

（左心耳）

（左心室）

5～6

7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）

3、心濁音界改變的臨床意義：心臟移位、房室增大、心包積液。

①

左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；

②

右心室增大：心界向左右增大，向左顯著，但不向下增大；

③

左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；

④

左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰飽滿（梨形心/二尖瓣型）。

⑤

心包積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位燒瓶形，臥位心底部濁音界增寬。

四、聽診

1、聽診體位：平臥位或坐位；疑有二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位；疑有主動脈瓣關(guān)閉不全，取前傾坐位。

2、各瓣膜聽診區(qū)及聽診順序：

a、二尖瓣區(qū)——心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）；

b、肺動脈瓣區(qū)——胸骨左緣第2肋間；

c、主動脈瓣區(qū)——胸骨右緣第2肋間；

d、主動脈瓣第二聽診區(qū)——胸骨左緣第3肋間；

e、三尖瓣區(qū)——胸骨下段左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

3、聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。

①

心率：正常成人60～100次。

成人＞100次/分，嬰幼兒＞150次/分，為心動過速；＜60次/分，為心動過緩。

②

心律：竇性心律不齊；

期前收縮；

心房顫動：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心率快于脈率（脈搏短絀）。

③

正常心音：S1與S2的鑒別（下表），S3：健康兒童及青少年可及，S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病。

標(biāo)志

機(jī)制：瓣膜

起源學(xué)說

特

點(diǎn)

音調(diào)

強(qiáng)度

性質(zhì)

歷時

心尖搏動

最響部位

S1

心室收縮

開始二、三尖瓣

關(guān)閉

較低

較響

較鈍

較長

0.1s

同時

心尖部

S2

心室舒張

開始

主、肺動脈瓣

關(guān)閉

較高

較S1低

較S1

清脆

較短

0.08s

之后

心底部

S3

心室舒張

早期S2之后

0.12-0.18s

血流沖擊心

室壁（心室

充盈音）

低

弱

重濁

而低

鈍

短

0.04s

心尖部及內(nèi)

上方，仰臥

或左側(cè)臥，呼氣末

S4

S1之前

（收縮期前）

心房收縮

震動

低

很弱

沉濁

心尖部及內(nèi)側(cè)

④

心音改變

A、心音強(qiáng)度改變

S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄；高熱、貧血、甲亢；完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）

S1

S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭

S1強(qiáng)弱不等：房顫；完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）

S2

=

A2

+

P2

原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加

S2增強(qiáng)

A2

增強(qiáng)：高血壓、動脈粥樣硬化

S2

P2

增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病

原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少，瓣膜關(guān)閉不全、低血壓

S2減弱

A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

B、心音性質(zhì)改變：鐘擺律或胎心律

鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。

若同時有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。

臨床意義：主要由于心肌有嚴(yán)重病變，心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞。

C、心音分裂

S1分裂：

生理

兒童與青少年

病理

完全性右束支阻滯、右心衰竭等

S2分裂：

生理

兒童與青少年

病理

任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時間延長

生理性分裂

通常分裂（P2落后于A2）：

右室射血延長：完右，肺動脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄；

左室射血縮短：二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損。

固定分裂：房間隔缺損

反常分裂（逆分裂

即A2落后于P2）：完左，主動脈瓣狹窄，重度高血壓。

⑤

額外心音

A、舒張期額外心音

奔馬律：S2之后出現(xiàn)的響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲。

舒張早期奔馬律：實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)

收縮期前奔馬律：S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4

重疊型奔馬律：舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時互相重疊所引起

開瓣音：二尖瓣狹窄；S2后0.07s，音調(diào)高、響度強(qiáng)、時限短促的尖銳拍擊性附加音

心包扣擊音：舒張早期附加音，S2后0.1s，心尖區(qū)和胸骨下段左緣，見于縮窄性心包炎。

腫瘤撲落音：性質(zhì)類似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)。

B、收縮期額外心音

收縮早期噴射音：收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳，清脆呈爆裂樣聲音

收縮中、晚期喀喇音：非噴射性，性質(zhì)與前相同，常見于二尖瓣脫垂，收縮中、晚期喀喇音

+

收縮晚期雜音=

二尖瓣脫垂綜合征

C、醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。

⑥

雜音

最響的部位

傳導(dǎo)方向

聽診要點(diǎn)

雜音發(fā)生的時間

雜音的性質(zhì)

強(qiáng)度與形態(tài)

雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系

A、最響的部位：往往就是雜音發(fā)生的部位

心尖區(qū)－二尖瓣病變

主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變

肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變

胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD

B、傳導(dǎo)方向：MR-左腋下，AS-頸部，MS-無傳導(dǎo)

C、雜音發(fā)生的時間：首先識別S1與S2，此點(diǎn)對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義。

收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性；

舒張期雜音：器質(zhì)性

連續(xù)性雜音：器質(zhì)性

雙期雜音

早期、中期、晚期、全期。

MS：舒張中晚期

MR：全收縮期

D、雜音的性質(zhì)：主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）。

音調(diào)（柔和、粗糙）：功能性雜音往往柔和，器質(zhì)性雜音往往粗糙。

音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等。

E、強(qiáng)度與形態(tài)

雜音的強(qiáng)度：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。Levine

6級分級法用于收縮期，舒張期不分級，也可分為輕、中、重。

雜音的形態(tài)：是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律。用心音圖記錄類型：

遞增型：MS；遞減型：AR；遞增遞減型：菱形

AS；連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失

PDA；一貫型：MR。

F、雜音與呼吸、運(yùn)動及體位的關(guān)系

體位：左側(cè)臥位-MS↑，坐位前傾-AR↑，由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：MR、TR、AR、PS、PR↓，HOCM↑；

呼吸：深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR↑；

Valsava

動作：HOCM↑。

運(yùn)動：

使雜音增強(qiáng)

G、雜音的臨床意義：有重要價值，但并非必備條件，分：功能性雜音與器質(zhì)性雜音。

功能性雜音：生理性雜音、無害性雜音、相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）。

器質(zhì)性雜音：收縮期雜音與舒張期雜音。

收縮期雜音的臨床意義：

二尖瓣區(qū)

功能性：運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢。特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6

級、局限。

相對性：左室擴(kuò)大引起相對關(guān)閉不全。高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴(kuò)心病。

器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂。特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)。

主動脈瓣區(qū)

器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄。特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙，常有震顫、向頸部傳導(dǎo)。

相對性：升主動脈擴(kuò)張，如高血壓、動脈粥樣硬化。特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和。

肺動脈瓣區(qū)

生理性：尤多見于兒童及青少年。特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下

相對性：

肺血增多或肺動脈高壓引起肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄。見于：ASD、二尖瓣狹窄。

器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄。特點(diǎn):P2減弱、噴射性、響亮、粗糙、常有震顫。

三尖瓣區(qū)

相對性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全。柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級以下，吸氣增強(qiáng)，右室擴(kuò)大時雜音可移向心尖。

器質(zhì)性：極少見。可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動

胸骨左緣3、4肋間：室間隔缺損（VSD）、肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。

舒張期雜音的臨床意義：

二尖瓣區(qū)

器質(zhì)性：二尖瓣狹窄。S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音、遞增型、震顫。

相對性：重度主動脈瓣關(guān)閉不全（Austin

Flint

雜音）。

二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別

器質(zhì)性

相對性

雜音特點(diǎn)

粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫

柔和，遞減型，為舒張早期雜音，無震顫

拍擊性S1

常有

無

開瓣音

可有

無

心房顫動

常有

無

X線心影

呈二尖瓣型，右室、左房增大

呈主動脈型，左室增大

主動脈瓣區(qū)：各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎、Marfan

綜合征。

坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚；舒張早期、遞減型、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)。

肺動脈瓣區(qū)

相對性：肺動脈擴(kuò)張。P2亢進(jìn)、遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，稱Graham

Steell

雜音，見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓。

器質(zhì)性：極少

三尖瓣區(qū)：胸骨左緣４、５肋間隆隆樣，三尖瓣狹窄。

連續(xù)性雜音的臨床意義

動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第２肋間，機(jī)器樣伴震顫

收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)

鑒別點(diǎn)

生理性

器質(zhì)性

年齡

兒童、青少年多見

不定

部位

肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)

不定

性質(zhì)

柔和、吹風(fēng)樣

粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)

持續(xù)時間

短促

較長、常全收縮期

強(qiáng)度

一般3/6級以下

一般3/6級以上

震顫

無

3/6級以上常伴有

傳導(dǎo)

局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)

傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣

⑦

心包摩擦音：心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生。

音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致，收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關(guān)，見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等。