第一篇：腹部X線平片檢查對闌尾炎的診斷價值

腹部X線平片檢查對闌尾炎的診斷價值

腹部X線平片檢查對闌尾炎的診斷價值

現(xiàn)代診斷與治療 1999年第4期第10卷

作者：朱世春 舒人九 李元華 金 斌 喻建國

單位：湖南省懷化市湖尺醫(yī)院，湖南 懷化 418000臨床資料 本組20例均系住院病人，其中男14例，女6例。發(fā)病年齡7～75(平均30)歲。首發(fā)病人15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作5例。發(fā)病至攝片時間均在24小時內(nèi)，尤以7～10小時最多，占60%以上。采用國產(chǎn)500MAX光機。中速增感屏。攝取站立及仰臥位片各一張。站立前后位及仰臥前后位、仰臥位用濾線器，站立前后位中心線對準第三至四腰椎，距離150cm，仰臥前后位中心線對準肚臍，距離100cm。X線表現(xiàn)：(1)空腸上段腸曲有少量積氣，右側(cè)腹脂線欠清晰；(2)盲腸至升結(jié)腸明顯積氣，回腸末段于站立位有少量積氣；(3)橫結(jié)腸內(nèi)有少量充氣；(4)右骶髂關節(jié)間隙模糊，同側(cè)腹脂線欠清晰，左髂窩范圍內(nèi)有散在積氣。討論 我院對20例闌尾炎患者行X線平片檢查，結(jié)果均在發(fā)病16小時(多數(shù)在10小時)內(nèi)確診，對異位者更有意義。本組1例逆時針旋轉(zhuǎn)180°的闌尾炎患者，經(jīng)X線檢查確診。筆者認為：闌尾炎發(fā)病在24小時內(nèi)的X線表現(xiàn)如下：(1)前哨征：近盲腸、回腸及升結(jié)腸的積氣現(xiàn)象，本組20例均出現(xiàn)；(2)遠哨征：橫結(jié)腸及空腸上段之腸曲內(nèi)有中度積氣，特別是開始由上腹疼痛轉(zhuǎn)移至右下者明顯，本組7例出現(xiàn)此征；(3)腹脂線模糊不清和(或)受牽拉現(xiàn)象，本組10例有此征像；(4)骶髂關節(jié)炎性改變，表現(xiàn)為同側(cè)骶髂關節(jié)間隙模糊，關節(jié)范圍密度稍增高，有此種征像的患者，腰骶部明顯疼痛，有時可出現(xiàn)腿痛。本組6例出現(xiàn)此征。(5)腰椎彎向病側(cè)。本組只有3例有此征像。對臨床擬診闌尾炎的患者行腹部X線平片檢查，其意義在于：(1)協(xié)助臨床做到早期確診及時治療；(2)協(xié)助鑒別診斷。

小兒化膿性闌尾炎X線表現(xiàn)：①局限性腹膜炎；②動力性腸梗阻，可有粘連梗阻征象；③脊柱側(cè)彎為一輔助征象，應密切結(jié)合其它X線征象作出判斷。

第二篇：X線檢查對人體的何危害

胸透全稱熒光透視，為常用X線檢查方法。它是利用X線具有穿透性、熒光性和攝影效應的特性，使人體在熒屏上形成影像，由于人體組織有密度和厚度的差別，當X線穿透人體不同組織時，X線被吸收的程度不同，所以到達熒屏上的X線量就有差異，形成黑白對比不同的影像，為醫(yī)生的診斷提供依據(jù)。

X線穿透人體將產(chǎn)生一定的生物效應，若接觸的X線量過多，超過容許射量，就可能產(chǎn)生放射反應，甚至產(chǎn)生一定程度的放射損害。但是如果X線射量在容許范圍內(nèi)，一般影響很小。近十年來，由于X線設備的改進，高千伏技術(shù)、影像增強技術(shù)、高速增感屏和快速X線感光膠片的使用，使X線射量已經(jīng)顯著減少，放射損害的可能性也越來越小。

胸透的放射線量在X線檢查中是最大的，做一次胸透就相當于拍10次X光照片檢查。但胸透檢查一般也在數(shù)十秒，所以對人體的危害十分有限。成年人做一次胸透幾乎沒有明顯危害。

兒童應慎做胸透

隨著X光儀器不斷改進，其放射劑量越來越小，加上胸透檢查一般也在十幾秒以內(nèi)，對人體的危害非常微小，基本可忽略。

但由于兒童正處于生長發(fā)育高峰期，細胞分裂活躍，較之成年敏感得多，且年齡越小越敏感(胚胎組織對射線更敏感)，會造成部分機體細胞受損，這些受損細胞如果沒能自我修復(也可能是異常修復)，就會殘存于機體里，像“定時炸彈”，在免疫力低下或促癌因素存在下，開始瘋狂復制，成為一個癌癥病灶。所以說放射檢查次數(shù)做得越多，誘發(fā)癌癥的概率就越大。在其放射檢查后的未來幾十年里，遠后效應就可能被誘發(fā)。

我國和國際的兒童放射衛(wèi)生防護標準，皆明確規(guī)定，不能把肺部的常規(guī)檢查作為幼兒和青少年的常規(guī)檢查(如體檢)項目。兒童應盡量使用拍片檢查。盡量用拍片檢查代替胸透

胸透時所采用的電壓、電流都大大弱于拍片，由于強度弱，射線不能像拍片時那樣迅速穿透人體，因而經(jīng)過人體的時間相對更長，被人體吸收的劑量也更多。而且，胸透的清晰度、準確性也不如拍片的效果好。但胸透具有設備簡單、操作方便、費用較低(一次一般6至10元)、可立即得出結(jié)論的特點。

哪些疾病檢查要做胸透，如何防護

胸透主要用于檢查診斷肺部疾病、心臟的大小、肋骨、胸膜、胸壁縱隔、支氣管。為減少X線的損害，患者做胸透檢查不宜過多，也不宜在短期內(nèi)做多次重復檢查，特別是在胸透時不要一味地要求醫(yī)生看久一點、看仔細一些。

第三篇：臨床體征和影像學檢查對腰椎間盤突出癥診斷分析

臨床體征和影像學檢查對腰椎間盤突出癥診斷分析

【摘要】目的探討臨床體征表現(xiàn)與影像學檢查在腰椎間盤突出癥中的臨床診斷價值。方法選擇我院2013年1月至2013年12月148例腰椎間盤突出患者作為觀察對象，并對其臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計患者臨床體征情況及影像學檢查結(jié)果。結(jié)果患者臨床體征或癥狀可對腰間盤突出癥患者病情做出有效判斷，結(jié)合高分辨率CT和MRI檢查結(jié)果，可100%確診腰間盤突出癥；X射線檢查發(fā)現(xiàn)患者脊柱發(fā)生側(cè)彎，腰生理前凸消失，椎間盤病變位置狹窄，可基本將其他骨科類型疾病排除；結(jié)論通過患者臨床體征表現(xiàn)可對腰間盤突出癥做出基本判斷，將其與其他影像學檢查結(jié)果充分結(jié)合，可對疾病進行明確診斷，為臨床治療提供依據(jù)。

【關鍵詞】臨床體征；影像學檢查；腰間盤突出癥

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0096-02

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是引發(fā)患者腰腿酸痛的主要原因。近年來，腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為影響患者身體健康和生活質(zhì)量的主要疾病。我院在開展臨床診治過程中，根據(jù)患者臨床體征和癥狀表現(xiàn)，結(jié)合多種影像學檢查結(jié)果，對患者進行疾病診斷，取得良好效果。為進一步討論臨床體征表現(xiàn)與影像學檢查在腰椎間盤突出癥中的臨床診斷價值，本文選擇我院2013年1月至2013年12月148例腰椎間盤突出患者作為觀察對象，并對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院148例腰椎間盤突出癥患者臨床資料，其中男82例，女66例，年齡27～78歲，平均年齡（54.3±5.1）歲，病程6個月～7年，所有患者均符合腰椎間盤突出的相關診療標準[1]。

1.2診斷方法

詳細記錄所有患者臨床體征及癥狀表現(xiàn)，并進行分析。運用X射線攝取腰椎正、側(cè)位平片，必要時可進行側(cè)臥位攝取，同時及行CT掃描和MRI 檢查，排除腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫或骨折等有關疾病，進而對患者疾病類型做出準確判斷。

2.結(jié)果

2.1臨床體征（或癥狀）表現(xiàn)

本組患者均表現(xiàn)出不同程度腰腿酸痛、腰椎姿勢異常、腰椎活動受限等，其中部分患者腰痛范圍可由腰部向臀部及下肢蔓延，受累下肢神經(jīng)支配區(qū)域感覺遲鈍（或過敏）。病程較長者可出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，直腿抬高試驗反映出患者膝反射及跟腱反射能力減弱，詳見表1。

2.2影像學檢查

本組148例腰椎間盤突出癥患者，其中X射線檢查發(fā)現(xiàn)124患者脊柱發(fā)生側(cè)彎，腰生理前凸消失，椎間盤病變位置狹窄，診斷為腰間盤突出癥，并基本將其他骨科類型疾病排除；CT掃描結(jié)果顯示，本組共有5例患者腰間盤表現(xiàn)正常，其余患者均明確診斷為腰間盤突出癥，診斷準確性達到96.6%；而MRI檢查表明，本組患者檢查結(jié)果均明確診斷患者為腰間盤突出癥，準確性達到100%。見表2。

2.3突出位置

本組148例腰椎間盤突出患者突出位置發(fā)生在第4～5腰椎79例，發(fā)生率為53.4%；第5～第1骶椎間隙61例，發(fā)生率為41.2%；突出位置在第3～4腰椎8例，發(fā)生率為5.4%。具體結(jié)果詳見表3。

3.討論

腰椎間盤突出病程較長，給患者生活帶來很大不便，現(xiàn)階段醫(yī)療水平并不能將之完全治愈。腰椎間盤突出癥多發(fā)于四十歲以上中老年人群，但由于工作壓力等原因，近幾年發(fā)病人群逐漸向低齡化發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，腰椎間盤突出會導致人體血流速度緩慢，加之長期坐姿不良，可引致椎動脈供血不足。當腰椎間盤受到外傷影響或發(fā)生退行性改變時，損傷處髓核將脫落出來，進而對腰椎神經(jīng)構(gòu)成一定壓迫，患者腰腿等處出現(xiàn)放射性疼痛[2]。通常，患者可表現(xiàn)出不同程度腰腿酸痛、腰椎姿勢異常、腰椎活動受限等，其中部分患者腰痛范圍可由腰部向臀部及下肢蔓延，受累下肢神經(jīng)支配區(qū)域感覺遲鈍（或過敏）。病程較長者可出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，直腿抬高試驗反映出患者膝反射及跟腱反射能力減弱。

腰椎X射線檢查顯示患者脊柱發(fā)生側(cè)彎，腰生理前凸消失，椎間盤病變位置狹窄，且椎體邊緣出現(xiàn)唇妝增生。因此，可基本將其他骨科類型疾病排除，如骨性關節(jié)炎、骨折、腰椎結(jié)核等疾??；CT掃描可顯示早期腰間盤突出癥患者椎管、硬膜囊間脂肪層消失，并顯示椎管內(nèi)出現(xiàn)椎間盤突出狀塊影，CT 掃描可將患者椎間盤突出情況直接顯現(xiàn)出來；MRI 檢查根據(jù)原子核磁成像原理，可分辨不同成分軟組織及液體，并觀察到患者椎間盤變性情況。但由于其成像時間較長、空間分辨率低，骨組織顯示能力較CT差。本組MRI檢查結(jié)果顯示其準確性達到100%，略高于權(quán)威文獻報道[3]，考慮原因可能是本研究所選案例較少。

本研究結(jié)果顯示，本組148例腰椎間盤突出癥患者，124例患者通過X射線檢查確診，143例患者通過CT掃描明確診斷為腰間盤突出癥，而148例患者通過MRI檢查明確診斷患者為腰間盤突出癥。綜合148例患者臨床診斷結(jié)果，患者臨床體征（或癥狀）可對多數(shù)腰椎間盤突出癥做出準確判斷，結(jié)合X線片、CT、MRI 等檢驗設備和儀器，可對疾病進行明確診斷，進一步排除其他類型骨病，并明確病變突出位置，為臨床治療提供依據(jù)。但影像學檢驗也會受到不良因素的制約，臨床診斷過程中可能存在一定局限性。因此，在開展手術(shù)或保守治療前，應綜合患者臨床體征和影像學表現(xiàn)，進一步減少疾病誤診和漏診現(xiàn)象。

參考文獻：

[1]趙曉鷗，李雯，白一冰.腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)后康復治療與常規(guī)治療療效比較[J].武警醫(yī)學，2012，23（4）：302 ～304.[2]常旭，董永鋒.CT 征象與癥狀體征不符的腰椎間盤突出癥的原因分析[J].中外醫(yī)療，2012，6（12）：167.[3]周俊英.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀與體征特點分析[J].中外健康文摘，2011，8（1）：163 ～164.

第四篇：術(shù)前肺功能檢查對腹部手術(shù)風險及并發(fā)癥的評估進展 - 副本[模版]

綜述

術(shù)前肺功能檢查對腹部手術(shù)風險及并發(fā)癥評估的研究進展

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展和進步，腹部外科手術(shù)的操作技術(shù)和圍手術(shù)期護理都得到提高，但術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPC)遠較心臟異常更為普遍,其患病率平均約為30%[1]，是圍手術(shù)期病死率增加的重要因素。許多腹部手術(shù)患者有吸煙及慢性阻塞性肺疾病等病史，肺功能受到程度不等的損害。因此，通過術(shù)前肺功能檢測來評估判斷患者的手術(shù)耐受能力、預測圍手術(shù)期內(nèi)風險及術(shù)后并發(fā)癥相當重要。本文擬就肺功能檢查對腹部手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥的評估做一綜述。腹部手術(shù)相關因素對肺功能的影響

外科手術(shù)是有創(chuàng)治療，不同的手術(shù)操作方式、手術(shù)部位及手術(shù)時間及麻醉選擇等，均可能引起患者呼吸生理紊亂、有效肺通氣及換氣功能下降等肺功能障礙，造成輕重程度不一的術(shù)后并發(fā)癥。1.1 手術(shù)方式對肺功能的影響 1.1.1 開腹手術(shù)對肺功能的影響

開腹手術(shù)對患者肺功能產(chǎn)生不利影響的原因表現(xiàn)在以下幾個方面:①術(shù)后仰臥位、肥胖、腹水、腹膜炎等導致功能殘氣量(FRC)的下降，以上腹部明顯；②手術(shù)影響隔肌功能,可持續(xù)術(shù)后1周時間,進一步加重功能殘氣量(FRC)的下降；③上腹部手術(shù)后常常呈現(xiàn)限制性通氣功能障礙的特點,其肺活量(VC)和第1秒最大呼氣容積(FEVl)可以減少50%～70%；④術(shù)后患者多呈現(xiàn)低氧血癥[2]。

開腹手術(shù)容易出現(xiàn)肺容積、呼氣流量的下降，膈肌功能減弱，通氣血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流低通氣量等改變，尤其是上腹部手術(shù)者，肺功能改變更明顯，從而引起多種肺部并發(fā)癥[3]。國內(nèi)大量的研究表明開腹組較腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥多、拔管時間延長、平均住院日長；這與開腹手術(shù)的肺功能改變相符。1.1.2 腹腔鏡氣腹對呼吸功能的影響

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但CO2氣腹時，一方面體內(nèi)過多的CO2使肺清除的負荷增加；另一方面，增高的胸腹內(nèi)壓力對肺有直接的影響。UmarA [4]等研究表明,腹腔鏡手術(shù)時,建立CO2氣腹,腹腔內(nèi)壓力、呼吸道壓力升高,可致肺順應性降低,肺阻力明顯上升,通氣功能明顯下降。同時建立氣腹期間，腹膜吸收CO2增加,使更多的CO2進入血液,動脈血PaCO2不斷升高,并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束后，這勢必降低機體的pH值。不少作者認為腹腔鏡手術(shù)能降低手術(shù)后肺氧合功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；Hemmes Sabrine NT[5]等發(fā)現(xiàn)機械通氣模式對術(shù)前有肺部疾病者的老年人氧合功能有很大影響,且術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比無肺部疾病的老年人高。1.2 手術(shù)部位對肺功能的影響

腹部手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位可分為上腹部和下腹部手術(shù)。手術(shù)后肺功能的改變與手術(shù)部位的關系密切，上腹部手術(shù)對肺功能影響顯著，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較下腹部手術(shù)高[6]。因上腹部手術(shù)部位臨近胸腔、創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射和炎癥反應對膈肌、胸腔、肺部產(chǎn)生的影響較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙[7]。另上腹部術(shù)后膈肌功能減弱，使肺活量和功能殘氣量顯著下降,術(shù)后肺容積下降持續(xù)時間較下腹部或其它手術(shù)明顯延長。既往國外大樣本研究剖腹手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，認為手術(shù)部位及手術(shù)方式的不同會對術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯的影響，由高到低依次為胃十二指腸（43.2%）、結(jié)腸（34.4％）、小腸（28.9％）、肝膽胰（24.9％）、其它（23.5％）、闌尾（5％）。1.3 手術(shù)時間對肺功能的影響

隨著手術(shù)時間的延長，對患者的損傷亦隨之增加，機體的抵抗力則隨之下降，細菌等微生物的侵入屏障降低，感染發(fā)生可能性更高。林建賢[8]等對腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術(shù)的患者分為手術(shù)長時間（T≥202分鐘，119例）和手術(shù)短時間（T＜202分鐘，213例）組，結(jié)果長時間組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于短時間組(16.0%比8.5%),且住院天數(shù) [(14.2?6.3)天比(12.5?7.0)天]也較長。Shander[9]亦認為手術(shù)時間延長(＞3小時)是全麻腹部手術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨立因素.1.4 麻醉方式對肺功能的影響

腹部手術(shù)主要采用硬膜外麻醉和全身麻醉這兩種方式。早在1992年，北京協(xié)和醫(yī)院對膽囊手術(shù)患者進行全身麻醉與硬膜外麻醉術(shù)后肺功能影響的研究中發(fā)現(xiàn),全身麻醉和硬膜外麻醉下患者術(shù)后肺功能均受到影響,表現(xiàn)為術(shù)后即刻的低氧狀態(tài)和術(shù)后24小時、1周的肺功能仍未完全恢復。另腹部手術(shù)后疼痛、膈肌功能異常和呼氣相腹部、下段肋間肌張力增加等因素可明顯降低術(shù)后肺功能；結(jié)合麻醉的選擇，對肺功能損害程度產(chǎn)生影響。

然而，全身麻醉對肺功能影響的研究更為普遍。CanetJ[10]等人的研究表明,全麻術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)證率可達5%,這些肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺梗塞、全麻期間吸入性肺炎、手術(shù)引起的氣胸或者胸腔積液等[11]。老年病人全身麻醉對肺功能的影響是蘇醒期間必須要面對的一個重要問題。老年人肺功能的退行性改變;長時間手術(shù)及機械通氣影響了老年患者氣道的正常纖毛運動;老年患者無力咳嗽,使得肺內(nèi)的分泌物得不到有效的排出,這些都增加了術(shù)后肺不張的可能。其次腹部手術(shù)影響膈肌運動和傷口疼痛的刺激均可在一定程度上使腹式呼吸減弱,加上麻醉藥殘余作用的影響,老年患者肌力恢復更加遲緩,使得患者不愿呼吸或者通氣量不足,均可影響呼吸功能的恢復[12]。既往研究表明，腹部手術(shù)老年患者中,術(shù)后肺功能均較術(shù)前有所降低,主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,同時合并有阻塞型通氣功能障礙。肺功能的改變以術(shù)后第一天最為明顯,直到術(shù)后第十天仍未能恢復到術(shù)前水平。過高的潮氣量,高氣道壓力,長時間的機械通氣均可引起機械性肺損傷[13,14].硬膜外麻醉時術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率是否低于全身麻醉,對此一直存在爭議。許多研究發(fā)現(xiàn)應用硬膜外麻醉和止痛可改善膈肌功能、降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，減少肺部并發(fā)癥。于2012年的全國麻醉年會上，岳飛[15]提出硬膜外麻醉對腹部手術(shù)可降低肺部并發(fā)癥及感染的發(fā)生率，促進胃腸功能的恢復，與大多數(shù)學者的觀點一致。患者自身因素對肺功能的影響

除手術(shù)方式、手術(shù)部位及麻醉等因素對肺功能的影響外，患者自身因素也對呼吸功能造成影響，如高齡、肥胖、長期吸煙及基礎肺部疾病等?；颊哂捎趥€體、健康及吸煙狀況的差異，其對手術(shù)的耐受力有所不同。2.1 年齡

隨著年齡增長，各級呼吸中樞的功能降低,胸廓及肺組織硬化,呼吸肌收縮力減弱,小氣道變窄,肺泡擴大,支氣管樹的葉狀結(jié)構(gòu)減少,殘氣量、功能殘氣量增加，肺和胸廓的彈性阻力、呼吸道的非彈性阻力增加,肺功能降低.老年患者手術(shù)時的通氣、換氣功能均大幅度受損，通氣/血流比例嚴重失調(diào)，呼吸功能恢復較慢；術(shù)后臥床時間較長，膈肌反射和咳嗽能力減弱進而出現(xiàn)排痰困難、呼吸道分泌物滯留，加之老年患者對刺激的反應較差，易出現(xiàn)反流、誤吸的不良事件，故更易繼發(fā)肺部感染，進而導致呼吸衰竭的出現(xiàn)。由于生理機能的減退，老年人若術(shù)后合并嚴重并發(fā)癥，死亡風險相當高[16]。因此，認識到老年人生理變化，做好術(shù)前評估和預防手術(shù)并發(fā)癥極其重要[17]。但也很多學者認為,年齡并非腹部手術(shù)的絕對禁忌,而更要注重的是患者有無心、肺肝、腎等重要臟器的功能不全；而當高齡和心肺等功能不全兩個因素同時存在時,更需要慎重手術(shù),否則術(shù)后極易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。2.2 吸煙

長期吸煙會刺激呼吸道粘膜腺體增生,并使其粘液分泌大大增多,同時令纖毛柱狀上皮萎縮,部分纖毛變短甚至出現(xiàn)運動障礙,最終導致分泌物難以排出而造成阻塞；長期吸煙還會誘發(fā)肺實質(zhì)廣泛的炎性細胞浸潤,釋放大量的細胞因子等炎性介質(zhì),嚴重損傷組織結(jié)構(gòu),甚至出現(xiàn)鱗狀上皮化生；另外,煙霧中大量毒素物質(zhì)會抑制免疫細胞的吞噬、殺菌作用,降低局部的抵抗力,易導致感染的發(fā)生[18]。美國醫(yī)師學會在非胸心手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥預防指南中明確指出吸煙是增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素[19]。即使沒有COPD病史,吸煙病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也將增加2倍,而且手術(shù)前2周內(nèi)仍然吸煙的病人危險性最高。戒煙超過6個月的病人與非吸煙者的危險性相似。2.3 肥胖

肥胖（尤其是重度肥胖BMI＞27kg/m2）對呼吸功能的影響已被國內(nèi)外學者們所認同.但其發(fā)病機制尚不十分明確。Littleton S.W[20]認為，肥胖者過多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔內(nèi)沉積，使肺和胸壁的順應性下降，使得呼吸肌做功增加和氣道阻力增加，而肌肉內(nèi)脂肪含量增加又影響到呼吸肌的工作能力，這些既妨礙呼吸深度，又影響到單位時間的呼吸頻率，并且前腹壁和腹腔內(nèi)內(nèi)臟脂肪組織的增加會妨礙膈肌的運動，在吸氣的時候會使肺擴張減少，周圍肺泡不完全開放，導致肺通氣-灌注異常和低氧血癥。葉澤慧、黃英[21]等認為肥胖可促進肺部炎性細胞（以巨噬細胞為主）的聚集，但因肥胖系一種慢性隱匿性疾病，在一定代償范圍內(nèi)，并不引起肺功能的改變；隨著肥胖時間的延長和負面作用的不斷積累，脂肪組織在氣道周圍、膈肌、胸壁的過度堆積，超過機體呼吸系統(tǒng)的代償能力，肥胖最終會引起肺功能的改變。Cheryl [22]等認為肺通氣功能的改變和肥胖程度相關，程度越嚴重，相應的肺通氣功能改變越明顯。Astrid van Huisstede等認為，對于病態(tài)肥胖者（BMI＞35kg/m2），即使腹腔鏡手術(shù)前也應常規(guī)肺功能檢查[23]。2.4 肺部基礎疾病

術(shù)前有肺部基礎疾病的患者，術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染、甚至呼吸衰竭、死亡。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)基礎疾病均使手術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加[24]。其中，COPD是最重要的危險因素之一。COPD患者特征性病理改變包括粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓等，更易出現(xiàn)肺部感染。盡管如此，仍然不能僅僅根據(jù)既往肺部疾病史確定病人是手術(shù)的禁忌證，需要對手術(shù)的必要性和風險進行權(quán)衡。術(shù)前肺功能檢查對腹部手術(shù)風險和并發(fā)癥的評估

手術(shù)、麻醉及患者自身因素等相互作用并影響肺功能，特別是對于那些有基礎肺部疾病的患者,可引起致命的PPC。如果術(shù)前通過一些簡便而準確的手段評估手術(shù)風險、預測PPC的發(fā)生，將提高手術(shù)的安全及術(shù)后患者的生活質(zhì)量。術(shù)前肺功能檢測用于手術(shù)評估已有五十年歷史，雖然早期在預計手術(shù)耐受力及術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用上仍有爭議，但國內(nèi)外大多數(shù)學者認為術(shù)前各種心肺功能檢查是可以用來預測術(shù)后肺部并發(fā)癥和評估患者對手術(shù)的耐受力。通過長期臨床觀察，認為以下患者有必要進行術(shù)前肺功能評估： ①胸部手術(shù)，②上腹部手術(shù)，③有長期吸煙史和咳嗽史，④全麻患者，⑤年齡大于70歲者，⑥有呼吸系統(tǒng)疾病史。

3.1 肺功能檢查及指標 3.1.1 常規(guī)肺功能

肺功能檢查的指標主要包括肺通氣功能、肺容量、彌散功能等三個方面。肺通氣功能主要包括：第一秒用力呼氣量(FEV1)、第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)，最大通氣量(MVV)；肺容量指標包括：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、殘氣(RV)、肺總量(TLC)、殘氣比肺總量(RV/TLC)；彌散功能包括：一氧化碳彌散量(DLCO)；小氣道功能包括：75％肺活量最大呼氣流量(MEF75)，50％肺活量最大呼氣流量（MEF50）、25％肺活量最大呼氣流量（MEF25）。鄭勁平[25]認為肺通氣功能檢查既可反映肺容量的改變，也可反映氣道通暢性以及氣道反應性的改變，在臨床上得到廣泛采用，占到所有肺功能檢查80%；其它檢查如彌散功能測定、閉合氣量測定、氣道阻力測定、膈肌功能測定、運動心肺功能試驗、氣道反應性測定等，可對通氣功能檢查作不同程度的補充。

一般認為大手術(shù)病人術(shù)前FVC＜預計值的50%，F(xiàn)EV1＜2L,或FEV1/FVC%＜50%，MVV＜50L/min或預計值的50%，RV/TLC＞50%為高危者，術(shù)后可能延長支持呼吸時間或難以脫離呼吸機。MVV是反映呼吸儲備、呼吸機肉強度和動力水平的指標,無論患者出現(xiàn)阻塞或限制性肺通氣功能障礙都會導致MVV下降。國外學者對單純MVV的意義頗為重視?26?,認為MVV%＞70%時無手術(shù)禁忌,50%~69%者應慎重考慮,30%~49%者應保守或避免手術(shù), ＜30%者為手術(shù)禁忌。小氣道的受損程度同樣影響術(shù)后肺部并發(fā)癥，然而國內(nèi)外對小氣道的指標與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關系的研究較少。3.1.2 動脈血氣分析

動脈血氣分析是肺功能檢查的一部分，通過血氣分析可以了解病人術(shù)前通氣情況、酸堿平衡、氧合狀況及血紅蛋白濃度，還可了解病人的肺疾患嚴重程度、病程的急慢性和病人肺功能的基礎水平。臨床上常用PaO2、SaO2、PaCO2指標進行手術(shù)前后的血氣狀態(tài)的比較。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上，特別是行上腹部大手術(shù)的患者，出現(xiàn)低血氧與呼吸性堿中毒較為常見。大部分學者均認為術(shù)前PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg者，如果進行大手術(shù)則手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率顯著增加。Ninan認為運動時血氧失飽和與PPC的發(fā)生率及病死率相關，術(shù)前PaO2＜50mmHg或PaCO2＞45mmHg者增加了PPC的發(fā)生，但單一測量值不能否定手術(shù)。腹部手術(shù)患者的低氧血癥可能由術(shù)后肺功能明顯下降所致[27]。某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺不張和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。行具有高危險因素手術(shù)的患者，加強術(shù)后血氣分析監(jiān)測有著重要臨床意義。3.1.3 肺彌散功能

肺彌散功能(Pulmonary Diffusion Function)是反應肺換氣功能的重要組成部分，用于評價肺泡與肺毛細血管間氣體交換能力，其測量值明顯下降者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的危險性增加。尤其對于老年患者，60歲以上者存在彌散功能障礙達25.8%[28]。鄭勁平[25]認為當DLCO%＜40%預計值時，需謹慎估計手術(shù)的危險性，包括動脈血氣分析、心肺運動試驗及同位素肺掃描等來進一步評價手術(shù)的風險。3.1.4 脈沖震蕩技術(shù)

脈沖震蕩技術(shù)（Impulse oscillometry，IOS）是在強迫振蕩技術(shù)(Forced Oscillations Technology，F(xiàn)OT)基礎上發(fā)展起來的測定呼吸阻抗的新的肺功能檢測技術(shù)。通過呼吸總阻抗及其組成部分(粘性、彈性和慣性阻力)的特征性改變反映病人平靜呼吸時肺通氣功能的改變，尤其適用于老年人、配合不佳者和肺功能差的重癥患者的術(shù)前評估。國內(nèi)多項研究認為IOS較常規(guī)肺功能對慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、氣道反應性測定等更為敏感[29]，能夠早期對疾病進行診斷，進而為手術(shù)風險評估提供依據(jù)。目前國內(nèi)外尚無脈沖震蕩技術(shù)與腹部手術(shù)風險的相關研究。3.2 運動心肺功能檢查

常規(guī)肺功能只是評估手術(shù)耐受力的初篩檢查，其指標不能反映整個心肺和氧傳遞系統(tǒng)的功能儲備。另外,心肺功能在負荷增加時可以相互影響和代償,而上述指標亦無法反映這種關系。因此，要確保手術(shù)的安全,需有敏感性、特異性更高的運動心肺功能檢查。國外運動心肺試驗（Cardiopulmonary Exercise Test,CPET）用于腹部手術(shù)風險評估相當普遍，大多數(shù)學者認為運動心肺試驗可以用來評估患者對手術(shù)的耐受力。

心肺運動試驗（CPET）是通過監(jiān)測機體在運動狀態(tài)下的攜氧量（VO2）、二氧化碳排出量(VCO2)、心率(HR)、分鐘通氣量(VE)等來評價心肺臟器對運動的反應。由于相關技術(shù)的發(fā)展，CPET已廣泛應用于臨床，圍手術(shù)期的風險評估已成為一個廣泛關注的課題。國外早期經(jīng)過對大型腹部手術(shù)的老年患者的CPET進行回顧性分析中證明無氧閾值(AT)對確定術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率至關重要。近年，EACPR和AHA也認為相對最大攜氧量(VO2max)而言, AT(無氧閾)更能反映肌肉線粒體利用氧的能力[30]。AT的測定反映循環(huán)系統(tǒng)維持氧運輸?shù)哪芰?且與患者的用力無關。它關系到圍手術(shù)期ATP有氧代謝內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。Goodyear等也認為術(shù)前AT＞11ml/kg/min可降低圍手術(shù)期死亡率、住院費用[31]。另一方面，毛友生[32]等還認為,V02max/pred≥70%組與＜70%組術(shù)后心肺并發(fā)癥差別有統(tǒng)計學意義,而且公斤攝氧量結(jié)果更有助于患者風險分層和手術(shù)風險預測。當VO2max＞20ml/min/kg，心肺并發(fā)癥的風險很??；當VO2max＜15ml/min/kg，手術(shù)后常常出現(xiàn)并發(fā)癥。4 展望

術(shù)前肺功能檢查，對決定手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、麻醉措施，提高術(shù)后生存質(zhì)量及減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和死亡率均有不可替代的重要作用，是判斷手術(shù)可行性和決定手術(shù)范圍的主要依據(jù)，應注意不能僅憑其單一結(jié)果決定是否手術(shù)。應對病情作出綜合判斷，尤其應重視患者的體力活動耐受情況，必要時聯(lián)合心肺運動試驗等肺功能檢測指標進行綜合評估。選取靈敏度及特異度都高的肺功能檢測指標進行綜合評估，建立簡易及精確的肺功能預測方程以糾正國內(nèi)外術(shù)前肺功能預測指標使用意見的不統(tǒng)一，將有利于國內(nèi)外醫(yī)學界腹部外科手術(shù)的進一步發(fā)展。

第五篇：醫(yī)學影像診斷學——X線平片病例篇(一)（共）

醫(yī)學影像診斷學——X線平片病例篇

（一）賓大慶（璧山縣中醫(yī)院放射科

402760）

編者言：工作之余，在此總結(jié)平時遇到的一些病例，和大家一起學習。水平有限，望各位同僚指正。在此表示感謝！

在此說明一下：本文參考書籍（X線診斷學·第二版-榮獨山-上?？茖W技術(shù)出版社）

病例一：內(nèi)生軟骨瘤

首先，我們一起來分析一下上圖的X線表現(xiàn)：片中可以看到右手環(huán)指近節(jié)指骨基底部骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見沙粒狀鈣化影，且骨質(zhì)欠連續(xù)。余未見異常。

據(jù)文獻，軟骨瘤又稱內(nèi)生軟骨瘤，是一種常見良性腫瘤，好發(fā)年齡是20~30歲。好發(fā)于四肢短骨，其X線表現(xiàn)有：腫瘤一般為中心性生長，周圍骨質(zhì)菲薄，內(nèi)可見數(shù)個小房，有沙粒樣鈣化，骨質(zhì)多呈膨脹性生長。需與骨囊腫、神經(jīng)纖維瘤病鑒別。

病例三：股骨頭無菌性壞死（軟骨炎）

首先，我們一起來分析上圖的X線表現(xiàn)：片中所見雙側(cè)股骨頭骨質(zhì)密度增大，其內(nèi)可見小的低密度透光區(qū)分布，股骨頭變扁塌陷。右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折線清晰可見（本例病人系外傷入院）。雙側(cè)髖關節(jié)亦受累。

據(jù)文獻，股骨頭壞死因其主要病理系股骨頭血運受阻，遭受破壞而引起的頭部骨質(zhì)缺血，故多稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死。需要與髖關節(jié)結(jié)核、克丁病、退行性關節(jié)病鑒別。

病例五：成骨肉瘤

首先，我們一起來分析上圖的X線表現(xiàn)：片中所見左側(cè)股骨近端（干骺端）骨質(zhì)破壞，大部分表現(xiàn)為致密高密度影，周圍軟組織受累，坐骨棘可見瘤骨分布。

據(jù)文獻，骨肉瘤是多見的惡性腫瘤，易發(fā)病于20歲左右，多發(fā)下肢長管狀骨干骺端，其腫瘤性骨樣組織為透X線的組織，其穿破軟組織，形成軟組織腫塊，可出現(xiàn)各類骨膜反應。可分為溶骨性、成骨性、混合型三型。本例為成骨性骨肉瘤。成骨性骨肉瘤常發(fā)生于干骺端，以骨質(zhì)增生為主伴輕度骨破壞。腫瘤本身和周圍新生骨密度很高，邊緣有時候呈毛刷狀或針狀。其在肺部的轉(zhuǎn)移灶常表現(xiàn)為高密度的結(jié)節(jié)影像。

謝謝各位，先寫到這里。期待下一篇早日出爐······