第一篇：陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院在“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)中，把每年的11月份定為“醫(yī)療質(zhì)量安全月”，今年活動(dòng)的主題是：規(guī)范管理、依法執(zhí)業(yè)。

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展這次活動(dòng)的目的，為使醫(yī)院硬件、軟件等依法行醫(yī)環(huán)境逐漸完善；按照衛(wèi)生法律法規(guī)要求，各項(xiàng)執(zhí)法行為逐漸規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，完善醫(yī)療安全管理，樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)上水平、醫(yī)療作風(fēng)大轉(zhuǎn)變、醫(yī)療安全有保證，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量有明顯提高、醫(yī)患關(guān)系更加和諧的目標(biāo)。

成立以院長(zhǎng)菅春嶺為組長(zhǎng)的“醫(yī)療質(zhì)量安全月”領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行院委會(huì)成員包科室工作機(jī)制，確?；顒?dòng)開(kāi)展的扎實(shí)有效。

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展的這次活動(dòng)共分五個(gè)階段，一是學(xué)習(xí)階段，共同學(xué)習(xí)科目，分類(lèi)學(xué)習(xí)科目，專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)科目；二是問(wèn)題查擺階段?？剖液吐毠ひJ(rèn)真查擺本科室及本崗位存在的問(wèn)題，并寫(xiě)出自查自糾報(bào)告。三是整改提高階段?？剖乙Y(jié)合實(shí)際，制定本科室的整改方案，認(rèn)真落實(shí)整改責(zé)任，制定整改時(shí)限，切實(shí)把整改措施落到實(shí)處。特別是影響醫(yī)療安全的突出問(wèn)題，要集中精力進(jìn)行整改，務(wù)求取得實(shí)效；四是檢查驗(yàn)收階段。由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)人員組成的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)學(xué)習(xí)的法律、法規(guī)成立檢查驗(yàn)收組，對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收。五是活動(dòng)總結(jié)與評(píng)比。召開(kāi)總結(jié)大會(huì)，對(duì)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)在“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)中工作突出、成效顯著的科室予以表彰。（方占明）

第二篇：人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作匯報(bào)

****市第****人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

根據(jù)省衛(wèi)生廳開(kāi)展“學(xué)習(xí)貫徹十八大、爭(zhēng)創(chuàng)發(fā)展新業(yè)績(jī)”和 “三抓一促”活動(dòng)的有關(guān)要求，我院對(duì)照“三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)細(xì)則”，結(jié)合“三好一滿(mǎn)意” “平安醫(yī)療創(chuàng)建”“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行” “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程” “ ****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案”等活動(dòng)，深入開(kāi)展以“強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量安全量管理”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深化醫(yī)改惠民生，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

現(xiàn)將我院開(kāi)展醫(yī)療完全工作情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，組織框架結(jié)構(gòu)更加緊密，各委員會(huì)分工更明確，日常管理情況落實(shí)到位，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時(shí)，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，深化平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)為抓手，突出抓好醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)，狠抓措施落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

（一）成立了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)

我院結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全有了明顯提高。醫(yī)院制定并實(shí)施了《醫(yī)療質(zhì)量安全綜合考評(píng)細(xì)則》，對(duì)臨床、護(hù)理、院感、教學(xué)、科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的工作進(jìn)行量化考核，成立了“院級(jí)質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組—質(zhì)控專(zhuān)家組—科室質(zhì)控小組”三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系，以組織夜查房、抽查運(yùn)行病歷、監(jiān)控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開(kāi)展病案質(zhì)量展評(píng)等多種形式，定期或不定期的組織專(zhuān)人對(duì)核心制度的落實(shí)，運(yùn)行病歷、圍手術(shù)期的管理等情況進(jìn)行檢查。完善了醫(yī)療管理制度，具有針對(duì)性、導(dǎo)向性、可操作性，落實(shí)崗位責(zé)任制，分工責(zé)任明確；醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，保證了各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的正常運(yùn)行。

（****）成立了臨床路徑管理工作委員會(huì)

為了貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》的精神，衛(wèi)生部組織制定了22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作方案》），按照《工作方案》要求，結(jié)合我院“創(chuàng)三”工作的實(shí)際成立了臨床路徑管理工作委員會(huì)，并制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃及相關(guān)制度。

（三）成立了醫(yī)院病案管理委員會(huì)、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病案管理工作 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件精神按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對(duì)門(mén)診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，提高醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，充分體現(xiàn)醫(yī)療病案在疾病診療、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防保健以及法律事務(wù)處理方面的作用。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)考核，提高甲級(jí)病歷率，減少和杜絕丙級(jí)病歷。

（四）持續(xù)強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理

一）規(guī)范和完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。

為使院感管理工作能夠更規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，2013年院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》以及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員在從事各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中有據(jù)可依、有章可循。****）加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急預(yù)案演練，提高全院醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。

1、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員積極參加省內(nèi)外醫(yī)院感染控制與管理培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)；并按照年初制定的培訓(xùn)計(jì)劃，逐一落實(shí)了對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括《預(yù)防多重耐藥菌感染控制措施》、《醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)》、《院感相關(guān)法律法規(guī)及日常工作》、《重要感染性疾病的臨床診治與預(yù)防》等，通過(guò)集中進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合科室組織的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，讓培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。

2、積極開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案演練活動(dòng)。6月中旬由院感辦組織，主管領(lǐng)導(dǎo)方麗主席主持，分別在消化內(nèi)科、泌尿外科、普外科病區(qū)分批次開(kāi)展了全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案處置流程的演練。本次演練參演科室及人員準(zhǔn)備充分，流程清楚，措施規(guī)范。其他觀(guān)摩人員認(rèn)真觀(guān)看，演練結(jié)束后積極參與討論，并就平時(shí)工作中遇到的問(wèn)題咨詢(xún)?cè)焊修k，院感辦一一作出解答和指導(dǎo)。整個(gè)演練整體組織較好，形象生動(dòng)達(dá)到了預(yù)期效果。在6月底院感辦對(duì)本次演練效果進(jìn)行了追蹤與成效評(píng)價(jià)，各科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率均達(dá)到了100%。

三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

2013年院感辦制定了詳細(xì)的《質(zhì)控實(shí)施方案》、《監(jiān)測(cè)計(jì)劃》、《重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃》等，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開(kāi)展了全院綜合性監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入了醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系與科室的績(jī)效掛鉤。通過(guò)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例感染的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。近半年來(lái)無(wú)重大感染事件發(fā)生。

（五）加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥，積極開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。****是定期對(duì)院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開(kāi)抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)題分析會(huì)議，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個(gè)人談話(huà)、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。五是加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類(lèi)藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購(gòu)置、安全保管和使用制度。深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”等活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（六）進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理

為了加強(qiáng)臨床輸血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，確保臨床輸血安全，醫(yī)院輸血管理委員會(huì)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善輸血管理；重視輸血科的硬件建設(shè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和管理制度；并且加強(qiáng)質(zhì)量控制，為臨床用血提供了安全保證。

醫(yī)院成立有臨床輸血管理委員會(huì)，制定了各級(jí)專(zhuān)職人員的職責(zé)、《輸血管理手冊(cè)》、《輸血知識(shí)手冊(cè)》，由主管院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)的輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全院輸血工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，定期召開(kāi)會(huì)議，每年有工作計(jì)劃和工作總結(jié)，每月進(jìn)行輸血病歷質(zhì)量檢查，分析臨床輸血中存在的問(wèn)題，討論制訂并實(shí)施醫(yī)院用血管理制度，對(duì)安全輸血起到了促進(jìn)作用；定期開(kāi)展臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)提高了我院的臨床輸血水平，同時(shí)也規(guī)范了我院的臨床輸血流程。醫(yī)院按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》要求，為了規(guī)范我院的臨床輸血管理，在****地區(qū)率先成立了獨(dú)立建制的輸血科。

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，輸血科的建設(shè)嚴(yán)格按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》要求，現(xiàn)有科室面積200余平米，房間布局合理，功能劃分明確，科室業(yè)務(wù)日臻完善。輸血前的相容性檢測(cè)，采用了目前國(guó)內(nèi)比較先進(jìn)的微柱凝膠免疫檢測(cè)技術(shù)，血液檢測(cè)也逐步發(fā)展為包括肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙型肝炎抗體、HIV病毒抗體、梅毒抗體等檢測(cè)項(xiàng)目，有效地遏制了經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，到目前為止未發(fā)生一起因在我院輸血而引起的醫(yī)療糾紛。輸血科血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室從建科之初的手工鹽水介質(zhì)配血到今天的凝聚胺介質(zhì)配血解決了許多疑難輸血問(wèn)題，結(jié)合我院醫(yī)療工作特點(diǎn)開(kāi)展了ABO正、反定型、RH（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、新生兒溶血病篩查等一系列科室特色檢驗(yàn)項(xiàng)目；還配合醫(yī)院麻醉科有效的開(kāi)展了自體輸血?？蒲泄ぷ鲝臒o(wú)到有已陸續(xù)在各類(lèi)專(zhuān)業(yè)期刊發(fā)表科研論文近10余篇。參加了湖北省輸血前相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為100分，因此確保了我院臨床輸血檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。輸血科除負(fù)責(zé)日常具體工作外，還協(xié)助醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對(duì)臨床用血進(jìn)行監(jiān)督管理，從而保證了輸血安全。

（八）為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理工作，不斷提高護(hù)理服務(wù)水平，成立了“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理特色服務(wù)整體質(zhì)量

一）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)，市****醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，從人力、設(shè)備、后勤保障等各方面給予了大力支持。共新增護(hù)士266人，逐漸滿(mǎn)足了臨床需要；靜脈藥物配置中心為全院臨床科室集中配送靜脈用藥；物資庫(kù)房按科室上報(bào)領(lǐng)物申請(qǐng)單下送至病房。真情服務(wù)隊(duì)24小時(shí)免費(fèi)為患者陪檢，為科室送標(biāo)本、取藥等，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)。

****）各臨床科室從細(xì)節(jié)入手，開(kāi)展具有專(zhuān)科特色護(hù)理服務(wù)。產(chǎn)科設(shè)計(jì)“愛(ài)心親情包”、“嬰兒呵護(hù)包”，為產(chǎn)前產(chǎn)后的媽媽們提供細(xì)心周到的服務(wù)；普外科設(shè)制“愛(ài)心書(shū)包”、“愛(ài)心胃管袋”，方便患者下床活動(dòng)，美觀(guān)實(shí)用； ICU為氣管切開(kāi)患者設(shè)計(jì)“背心式蓋被頭”，溫暖又保潔；兒科在“六一”兒童節(jié)為患兒發(fā)放小禮物。開(kāi)展多種形式的健康教育，如各病區(qū)制作各種疾病健康教育處方，神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展“卒中康復(fù)訓(xùn)練講堂”，產(chǎn)科開(kāi)設(shè)“準(zhǔn)媽媽學(xué)?！?，內(nèi)分泌科開(kāi)設(shè)“糖尿病患者健康樂(lè)園”，都深受患者的喜愛(ài)和好評(píng)。

三）著力建立有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。就必須激發(fā)廣大護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)、爭(zhēng)當(dāng)先進(jìn)的熱情，各科室每月評(píng)選一名“護(hù)理明星”，護(hù)理部每季度評(píng)選“溫馨護(hù)理站”，全院每年評(píng)選“十佳護(hù)士”、“優(yōu)秀護(hù)理管理者”“理論高手”、“操作能手”等并進(jìn)行表彰。為了發(fā)揮高年資護(hù)理人員的傳幫帶作用，營(yíng)造積極向上的工作氛圍，今年在全院范圍內(nèi)評(píng)選了12名護(hù)理中青年骨干。開(kāi)展多種形式的競(jìng)賽活動(dòng)，如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)成果展示競(jìng)賽、護(hù)理安全知識(shí)競(jìng)賽、護(hù)士職業(yè)禮儀競(jìng)賽、護(hù)理理論知識(shí)競(jìng)賽、護(hù)理操作競(jìng)賽等，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性。

（九）加強(qiáng)了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作

我院根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《科室臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性；提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，滿(mǎn)足了臨床需要；對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（十）加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識(shí)

1、開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識(shí)。培訓(xùn)形式多樣化、內(nèi)容全面化。

①2013年我院為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，提高臨床醫(yī)師對(duì)危重癥患者的早期診斷及治療水平，醫(yī)務(wù)科對(duì)全院臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“危重癥患者的早期診斷及治療”的相關(guān)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)。并對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)修考核?？荚囆问綖殚]卷理論考試，應(yīng)考人數(shù)103人，實(shí)際參考102人，實(shí)考率99%。本次考試60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。

②開(kāi)展院內(nèi)繼續(xù)教育，以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。繼續(xù)教育的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個(gè)職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專(zhuān)業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展為進(jìn)一步提高員工素質(zhì)，激發(fā)員工潛能，提高工作績(jī)效，使員工能夠獲得醫(yī)院發(fā)展所需要的知識(shí)和技能，促進(jìn)員工與醫(yī)院共同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)員工繼續(xù)教育培訓(xùn)工作的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。結(jié)合我院實(shí)際情況制定了《市****醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)制度》并落實(shí)。

③醫(yī)務(wù)科將理論聯(lián)系實(shí)際，抓好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，以“三基三嚴(yán)”、“臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，結(jié)合我院的特點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療新進(jìn)展情況以及疾病流行、上級(jí)要求等進(jìn)行培訓(xùn)。重點(diǎn)是核心制度、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通、心肺復(fù)蘇、疾病診斷、知情告知、安全醫(yī)療、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、傳染病、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)等培訓(xùn)并考核。、④加強(qiáng)各科室內(nèi)教學(xué)培訓(xùn)，針對(duì)各專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化各科教學(xué)，同時(shí)對(duì)住院醫(yī)師予以確定指導(dǎo)老師，每人最多帶2人（需征得本人的同意）。指導(dǎo)老師必須是中級(jí)職稱(chēng)以上有工作責(zé)任心業(yè)務(wù)能力強(qiáng)有一定教學(xué)能力者。

2、加強(qiáng)急救工作，開(kāi)展了臨床急救技能大比武，進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，建立了院前、院內(nèi)急救體系；優(yōu)化急救服務(wù)，加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)院急診科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對(duì)急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時(shí)施治。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開(kāi)展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項(xiàng)比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等?？己伺R床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過(guò)技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

3、制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位；對(duì)于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

4、制定了《市****醫(yī)2013年消防安全專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)方案》院消防通道暢通，無(wú)障礙物，標(biāo)志醒目，各類(lèi)消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專(zhuān)人管理。不定期的組織全院消防安全技能學(xué)習(xí)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了消防知識(shí)和滅火器使用培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

****、扎實(shí)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿(mǎn)意”確?；颊甙踩?。

今年我院把創(chuàng)建“三好一滿(mǎn)意”醫(yī)院活動(dòng)作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理工作的重點(diǎn)，并與醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)治理工作結(jié)合起來(lái)，做到一起動(dòng)員部署，一起組織實(shí)施，一起整改落實(shí)。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門(mén)診環(huán)境和流程。將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)。實(shí)行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過(guò)5分鐘。加強(qiáng)門(mén)診服務(wù)窗口和診室彈性排班；實(shí)行窗口、出院、電話(huà)、入戶(hù)等多種預(yù)約方式，方便患者檢查，力爭(zhēng)做到隨到隨查；全面推行檢驗(yàn)檢查報(bào)告及時(shí)發(fā)放制度，在確?；颊唠[私的前提下，合理安排節(jié)假日門(mén)急診和住院醫(yī)療服務(wù)，完善醫(yī)院標(biāo)識(shí)和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)；推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。

2、優(yōu)化急救服務(wù)。完善院前急救，加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)院急診科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對(duì)急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時(shí)施治。

3、改進(jìn)住院服務(wù)。全面實(shí)施以合理配置護(hù)士人力、實(shí)行責(zé)任護(hù)士制度、規(guī)范提供分級(jí)護(hù)理和整體護(hù)理服務(wù)為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)。加強(qiáng)病區(qū)規(guī)范化建設(shè)，嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理，為住院患者創(chuàng)造整潔、安寧的住院環(huán)境。認(rèn)真落實(shí)出院患者電話(huà)隨訪(fǎng)制度，出院患者一周內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)率達(dá)到100%。

4、推行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費(fèi)用。

5、建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，深入開(kāi)展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(****)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，努力做到“質(zhì)量好”。

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升醫(yī)療質(zhì)量。依法加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和手術(shù)安全核對(duì)工作。強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理和手術(shù)分級(jí)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核，堅(jiān)決查處違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象。健全醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系、制度和機(jī)制，及時(shí)、完整、如實(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)質(zhì)控信息。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門(mén)建設(shè)與管理，做到人員配備到位、設(shè)施設(shè)備配套、技術(shù)水平過(guò)硬、管理科學(xué)規(guī)范。繼續(xù)強(qiáng)化臨床專(zhuān)科能力建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范。大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度。

（三）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

1、繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。要堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹(shù)立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，深入開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2、貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防的方針，大力加強(qiáng)懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。建立醫(yī)患溝通責(zé)任人制度，住院患者主要由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由主刀醫(yī)師溝通，門(mén)診患者有接診醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫(yī)院巡查和違法違紀(jì)行為懲處力度，嚴(yán)肅執(zhí)業(yè)紀(jì)律。

3、堅(jiān)決杜絕醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。堅(jiān)決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現(xiàn)象的發(fā)生。強(qiáng)化治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序。

（四）深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，我院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，并圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效的保障了患者合法權(quán)益和用藥安全。

1）落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。明確各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，并把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，并納入科室和個(gè)人績(jī)效考核。

2）開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例，根據(jù)調(diào)查情況，結(jié)合本單位實(shí)際，制定了相關(guān)管理措施，加強(qiáng)監(jiān)管。

3）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

4）加強(qiáng)了抗菌藥物購(gòu)用管理。認(rèn)真執(zhí)行網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購(gòu)各項(xiàng)規(guī)定，統(tǒng)一由藥劑科采購(gòu)中標(biāo)藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，并建立抗菌藥物采購(gòu)目錄備案制度。

5）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。6）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。分析本院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

7）加強(qiáng)了臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

8）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

9）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（五）深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿(mǎn)意”。

1、認(rèn)真開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查和出院患者回訪(fǎng)活動(dòng)，征求意見(jiàn)和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)。

2、開(kāi)展民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，充分發(fā)揮行風(fēng)督促員的作用，認(rèn)真傾聽(tīng)群眾呼聲，及時(shí)解決群眾反映的突出問(wèn)題，努力讓社會(huì)滿(mǎn)意。

3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項(xiàng)要求，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和推動(dòng)內(nèi)部民主管理決策。

三、院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程。

1.首先健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科****級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立了醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

4.加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

5.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類(lèi)人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

7.加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

8.依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

9.充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

10堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪(fǎng)，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

11.切實(shí)加強(qiáng)臨床一線(xiàn)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)細(xì)則》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定了切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。

12.主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（****）手術(shù)科室

（三）門(mén)診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗(yàn)

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十****）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

13.定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)，并形成文字報(bào)告在院網(wǎng)上發(fā)布。

我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀(guān)念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為****的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

匯報(bào)完畢，不當(dāng)之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家指正。謝謝！

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。我科以“精湛的技術(shù)、一流的管理、周到的服務(wù)”為宗旨；以“一切是否有利于患者為治療決策的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”為指導(dǎo)思想；以“提供專(zhuān)業(yè)、放心的醫(yī)療服務(wù)”為服務(wù)理念。現(xiàn)將我科醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)總結(jié)如下：

一、完成的工作： 1.科室管理方面

（1）健全和完善了科室必備的質(zhì)量管理組織。根據(jù)質(zhì)控考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，對(duì)人員組成進(jìn)行了調(diào)整和補(bǔ)充，完善了各種工作制度，使各自的職責(zé)與權(quán)限范圍進(jìn)一步得到清晰。

（2）完善了各項(xiàng)醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我科實(shí)際情況，完善了有關(guān)的管理規(guī)定和制度。

（3）加強(qiáng)了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。我科廣泛開(kāi)展《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。（4）進(jìn)一步規(guī)范和提高了醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。我科加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查工作：一是科主任經(jīng)常不定期抽查運(yùn)行病歷，對(duì)不合格的病歷通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。二是質(zhì)控小組對(duì)每份歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對(duì)病歷質(zhì)量反饋的情況進(jìn)行科室討論分析。三是科室質(zhì)控小組加大了管理力度，針對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題討論，制定了整改措施，督促及時(shí)整改。

（5）強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)了和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳和溝通。科室定期召開(kāi)患者座談會(huì)，對(duì)我科室住院患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，將患者的意見(jiàn)和建議及時(shí)反饋，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)方面

（1）創(chuàng)新了管理理念，結(jié)合我科的實(shí)際，建立了科員個(gè)個(gè)參與的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系。按照二級(jí)甲等醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對(duì)我科的醫(yī)療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如重點(diǎn)檢查住院病歷、歸檔病歷、合理用藥、各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等。把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。有了完善的質(zhì)量管理體系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

（2）加強(qiáng)了核心醫(yī)療制度的貫徹落實(shí)，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。

① 病歷書(shū)寫(xiě)制度方面：加強(qiáng)了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。根據(jù)醫(yī)務(wù)科要求，加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到了個(gè)人自查，科主任、質(zhì)控員每周抽查出院病歷并且不定期抽查運(yùn)行病歷；所有檢查結(jié)果均在晨會(huì)上公布并提出整改措施，對(duì)不合格的病歷的問(wèn)題進(jìn)行公示并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。甲級(jí)病歷率逐步提高，病歷書(shū)寫(xiě)存在的普遍問(wèn)題也得到明顯的改善。

②抓好《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》的落實(shí)，提高合理用藥水平。進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理；每周對(duì)科室醫(yī)師的處方及病歷中存在的不合理用藥、抗生素越級(jí)使用等情況進(jìn)行抽查并公示，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

③實(shí)行病房危急重癥患者、特殊患者日?qǐng)?bào)制，嚴(yán)格落實(shí)《會(huì)診制度》和《疑難病例討論制度》，組織院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診，針對(duì)特殊危重病人成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步完善急救、會(huì)診、住院、轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程，做到及時(shí)、安全、有效的救治病人，推行多科協(xié)作、全院疑難病例討論、死亡病例討論新模式，為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實(shí)，定期對(duì)科室的各種記錄本進(jìn)行自查，重點(diǎn)抽查疑難病例討論，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的進(jìn)行全科通報(bào)批評(píng)和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

④積極實(shí)施臨床路徑管理和常見(jiàn)病診療規(guī)范：通過(guò)臨床路徑管理模式的實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療管理模式創(chuàng)新，使得醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

二、存在的問(wèn)題：

1.病案質(zhì)量管理中存在缺陷：住院病歷歸檔不及時(shí)。2.醫(yī)患溝通不到位及服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，是造成某些醫(yī)療糾紛和投訴的主要原因。

3.臨床路徑工作開(kāi)展速度較慢。未結(jié)合我科實(shí)際病種情況對(duì)中管局下發(fā)的臨床路徑表單進(jìn)行細(xì)化及優(yōu)化，對(duì)出現(xiàn)的變異及退出未及時(shí)進(jìn)行分析。

4.合理用藥問(wèn)題：（1）激素等藥物應(yīng)用指征把握不夠精準(zhǔn)

（2）無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物

（3）越級(jí)應(yīng)用抗菌藥物

（4）聯(lián)合用藥方案不夠合理

三、整改措施：

1.病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量檢查是醫(yī)療安全落實(shí)的核心，進(jìn)一步建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，出院病歷按時(shí)歸檔，進(jìn)一步提高甲級(jí)病歷率。

2.針對(duì)科室質(zhì)控小組發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要立新規(guī)、出新意，重點(diǎn)完善醫(yī)師考核、技術(shù)準(zhǔn)入、藥事管理、醫(yī)患溝通等規(guī)章制度； 3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)意識(shí)。對(duì)我科出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)核實(shí)原因，及時(shí)處理。

4.組織全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑等相關(guān)文件。切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范臨床路徑行為。加大對(duì)科室臨床路徑實(shí)施管理力度，做好臨床路徑數(shù)據(jù)上報(bào)工作。

5.堅(jiān)持合理用藥、加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理，加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員合理用藥相關(guān)培訓(xùn)。

骨傷二科

2015年3月3日

第四篇：衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)實(shí)施方案

2012年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線(xiàn)，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療需求?！搬t(yī)院管理年” “三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)?，F(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，特制定本活動(dòng)方案，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。

一、指導(dǎo)思想和目的以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理為主題，以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、安全管理活動(dòng)作為“醫(yī)院管理年”和“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，通過(guò)制度學(xué)習(xí)，查找薄弱環(huán)節(jié)，完善醫(yī)療管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立“醫(yī)療安全月”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)

成員：各科室負(fù)責(zé)人

四、活動(dòng)內(nèi)容和安排

本次活動(dòng)時(shí)間集中安排在六月份進(jìn)行。

一）、“醫(yī)療安全月”活動(dòng)的宣傳及動(dòng)員1、6月1號(hào)下午由柏福才副院長(zhǎng)主持召開(kāi)“醫(yī)療質(zhì)量安全月”動(dòng)員大會(huì)，易明亮院長(zhǎng)做重要報(bào)告，參加人員包括各科室負(fù)責(zé)人。各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)高度重視，形成“人人參與學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量安全，人與人持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)”的良好氛圍。保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的有序進(jìn)行。

2、6月6日學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療糾紛的防范及處理》。要求全員人員參加，通過(guò)學(xué)習(xí)提高全員醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

3、6月16日即給全員職工講訴近幾年其他醫(yī)院的醫(yī)療糾紛，指出工作中要注意的問(wèn)題，舉一反三，給全員醫(yī)護(hù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。

4、6月23日組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)患溝通技巧》、《護(hù)理過(guò)程中易引起的醫(yī)療糾紛及防范措施》。

二）、核心制度學(xué)習(xí)。

要求各科室學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師查房制度和病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理查對(duì)制度和護(hù)理查對(duì)缺陷、事故登記報(bào)告制度。

三）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專(zhuān)項(xiàng)檢查

醫(yī)院管理小組于6月27日有按照《廣東省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則》中有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全等方面的內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地對(duì)各科室的處方、病歷，存在的隱患進(jìn)行督察，將檢查結(jié)果及時(shí)反饋。

五、認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在整治活動(dòng)中，積極參與，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，并認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：最終醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)總結(jié)1

青島開(kāi)發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)總結(jié)

已連續(xù)開(kāi)展三年每年一度的醫(yī)療質(zhì)量安全月日前已圓滿(mǎn)結(jié)束。為繼續(xù)深入貫徹落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和衛(wèi)生部“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院于今年3月份開(kāi)展了以“提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高滿(mǎn)意度”為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)。在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的精心組織和各科室的密切配合下，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的努力，收到了顯著的成效，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下:

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動(dòng)員，各科室認(rèn)真落實(shí)活動(dòng)精神

院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)院存在的根本，把保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的重中之重，高度重視本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)，成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的“醫(yī)療質(zhì)量安全月”領(lǐng)導(dǎo)小組和分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的督查小組，并組織召開(kāi)院、科兩級(jí)會(huì)議層層發(fā)動(dòng)，充分傳達(dá)貫徹醫(yī)療安全月活動(dòng)精神。本次活動(dòng)月分為宣傳發(fā)動(dòng)、自查自糾、整改落實(shí)、總結(jié)提高四個(gè)階段。各分管院長(zhǎng)親自帶隊(duì)深入各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查，使得活動(dòng)精神得到深入貫徹落實(shí)。

二、召開(kāi)臨床醫(yī)技科主任座談會(huì)，有效加強(qiáng)科室間協(xié)調(diào)與合作 安全月期間，為扎實(shí)推進(jìn)安全月活動(dòng)的有效開(kāi)展，進(jìn)一步促進(jìn)各職能科室與臨床、醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)與合作，我院組織召開(kāi)了旨在加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作、持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量安全的臨床、醫(yī)技科主任座談會(huì)。與會(huì)主任積極踴躍發(fā)言，查找工作中存在的問(wèn)題與不足，針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并就如何加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全、進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患溝通、如何提高社會(huì)滿(mǎn)意度等問(wèn)題提出了具有建設(shè)性的意見(jiàn)。座談會(huì)的召開(kāi)不但加強(qiáng)了各科室之間的了解與溝通，還促進(jìn)了工作的有效開(kāi)展，取得了良好的成效。

三、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量安全管理得到強(qiáng)化

1.為充分保障手術(shù)病人安全，建立健全手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，能夠

最大限度減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。醫(yī)務(wù)科向臨床科室下發(fā)了CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同對(duì)包括手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，使得術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容更加具體、詳細(xì)，最大限度保障手術(shù)過(guò)程的安全。

2.制定院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)主任三級(jí)醫(yī)師查房督導(dǎo)制度，使三級(jí)醫(yī)師查房制度得到有效落實(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量進(jìn)一步提高。各臨床科室主任加強(qiáng)了對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房的重視，呼吸科三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范、細(xì)致、認(rèn)真，受到病人及家屬?gòu)V泛好評(píng)；保健科堅(jiān)持每周兩次以上主任查房，為下級(jí)醫(yī)師講解、分析病情，做好下級(jí)醫(yī)師的病歷修改以及醫(yī)囑檢查，解決臨床疑難病例。

3.處方點(diǎn)評(píng)制度得到有效落實(shí)，處方合格率穩(wěn)定上升。為進(jìn)一步提高處方管理質(zhì)量，我院建立健全了處方質(zhì)量考核的工作程序，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門(mén)診部及臨床科室主任聯(lián)合定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，使得處方合格率與門(mén)診用藥合理性大大提升。

4.抗生素使用更加合理規(guī)范。醫(yī)務(wù)科聯(lián)合院感科定期不定期對(duì)抗生素使用進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每月對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用進(jìn)行事后評(píng)價(jià)與考核，尤其加強(qiáng)對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的管理，使得臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的認(rèn)識(shí)得到不斷提高，用藥更加規(guī)范合理；

5.臨床用血管理更加規(guī)范。我院積極采取有效措施，規(guī)范臨床用血，加強(qiáng)對(duì)臨床用血安全的監(jiān)督檢查，使輸血后病程記錄進(jìn)一步落實(shí)，內(nèi)容更加詳細(xì)、全面，合理用血水平顯著提高，有效防范了血液安全事件的發(fā)生，在3月召開(kāi)的2011青島市安全用血年會(huì)上，我院被評(píng)選為青島市安全用血先進(jìn)單位。

6.臨床路徑實(shí)施扎實(shí)有效，醫(yī)療行為更加規(guī)范。截止至2011年3月份我院共完成臨床路徑病例350余例，在青島市同級(jí)醫(yī)院中處領(lǐng)先地位，受到省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行檢查組專(zhuān)家的充分肯定和表?yè)P(yáng)。在前期做好臨床路徑各項(xiàng)工作的同時(shí)，在已制定臨床路徑工作制

度、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善了臨床路徑進(jìn)行表，從而更科學(xué)、更有效地促進(jìn)臨床路徑的實(shí)施。

7.病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提高，病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容更加規(guī)范。為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，由醫(yī)院病歷質(zhì)量控制委員會(huì)定期對(duì)運(yùn)行病歷及出科病歷進(jìn)行集中評(píng)審，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，通過(guò)不斷努力，使我院病歷質(zhì)量不斷持續(xù)提高，病程記錄更加詳實(shí)，對(duì)出院病例、特殊病例的回顧分析更加全面，受到區(qū)市有關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的肯定及好評(píng)。如神經(jīng)內(nèi)科、骨二科定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，查找病歷中存在的不足，科主任定期組織科室學(xué)習(xí)優(yōu)秀病歷，對(duì)于存在問(wèn)題的病歷及時(shí)整改，病案室嚴(yán)把終末病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷及時(shí)反饋整改，從而杜絕了不合格病歷的上架。

8．不拘一格，采取多種形式行政查房、醫(yī)療安全檢查，包括定期不定期、關(guān)鍵時(shí)間段及各臨床科主任互查等形式，從而進(jìn)一步從組織上加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的重視與管理，科主任之間可以相互學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督，杜絕了節(jié)假日、夜間等關(guān)鍵時(shí)間段醫(yī)療管理的真空，有效防范了醫(yī)療隱患的發(fā)生。

四、服務(wù)理念改進(jìn)，服務(wù)水平提升，患者滿(mǎn)意度提高

安全月期間，我院服務(wù)意識(shí)得到增強(qiáng)，“三二七”服務(wù)理念進(jìn)一步提高，具體體現(xiàn)在第一：血液腎內(nèi)科的實(shí)施的無(wú)陪護(hù)病房管理，得到病人及病人家屬的廣泛贊揚(yáng)與好評(píng)，在醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行檢查中受到專(zhuān)家一致肯定；第二：在每月例行的病人滿(mǎn)意度調(diào)查中，滿(mǎn)意度呈現(xiàn)逐月提高；第三：與病人的溝通意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，做到在做檢查之前向病人詳細(xì)告知病情、初步診斷結(jié)果、還需要做哪些檢查及檢查的目的、大致費(fèi)用等，使病人滿(mǎn)意度較前明顯提高。如口腔科與患者的溝通工作貫穿始終，并將主管醫(yī)師及科主任電話(huà)告知患者，在門(mén)診接診、進(jìn)

病房時(shí)簡(jiǎn)單的一聲問(wèn)候，一個(gè)微笑，自然地一個(gè)握手或拍肩的動(dòng)作，逐漸拉近與患者的距離；影像科轉(zhuǎn)變服務(wù)意識(shí)和服務(wù)態(tài)度，對(duì)特殊群體患者（兒童、老弱、殘疾）一小時(shí)出具檢查結(jié)果，注重與臨床和患者的溝通，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；神經(jīng)外科針對(duì)病人特點(diǎn)，加強(qiáng)病房及重點(diǎn)病人管理，把有限的科室資源分配給危重病人和有精神癥狀的病人，把有自殺、自殘傾向的病人安排到有窗欄的病房，加強(qiáng)與陪護(hù)人員的溝通，加強(qiáng)護(hù)理人員的巡視和宣教，從而最大限度避免此類(lèi)事故的發(fā)生。

五、健康宣教到社區(qū)、增進(jìn)溝通促和諧

我院根據(jù)婦幼保健主題印制了《女性健康標(biāo)準(zhǔn)》宣傳海報(bào)1000份，在醫(yī)院內(nèi)及各大社區(qū)、居委會(huì)進(jìn)行張貼和分發(fā)，起到了普及女性健康常識(shí)的作用。建立準(zhǔn)媽媽QQ群，為開(kāi)發(fā)區(qū)的準(zhǔn)媽媽和新寶寶媽媽們創(chuàng)建了交流的平臺(tái)。定期發(fā)送孕期保健常識(shí)、育嬰常識(shí)、常見(jiàn)病的預(yù)防和治療處臵常識(shí)等，受到了廣大準(zhǔn)媽媽和新媽媽們的歡迎。得到了廣泛認(rèn)可和一致好評(píng)。

醫(yī)院根據(jù)活動(dòng)主題特點(diǎn)采用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的方式，先后在會(huì)議中心、松下電器、醫(yī)院本部舉行了兒童保健、女性健康、孕期保健主題講座，培訓(xùn)人數(shù)達(dá)340余人，起到了普及婦幼衛(wèi)生科普知識(shí)水平的目的，起到了很好的宣傳效果，切實(shí)提高了廣大群眾的健康意識(shí)和常見(jiàn)病預(yù)防能力。

六、醫(yī)護(hù)人員的安全質(zhì)量意識(shí)與依法執(zhí)業(yè)意識(shí)有了明顯提高，我院通過(guò)開(kāi)展工作作風(fēng)教育整頓活動(dòng)，狠抓了工作人員的行風(fēng)建設(shè)，使

得質(zhì)量安全意識(shí)、依法執(zhí)業(yè)規(guī)范行醫(yī)的理念深入人心。對(duì)于與醫(yī)療安全密切相關(guān)的司法建議書(shū)高度重視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改

1、對(duì)昏迷的老人和患兒病床加防護(hù)欄，要求所有病床萬(wàn)向定輪要固定好，以防患者出現(xiàn)意外。

2、要求物業(yè)始終保持門(mén)診、病房、衛(wèi)生間及檢查室地面干燥，以免滑倒事件發(fā)生，清潔后潮濕的地方設(shè)有防護(hù)警示。

3、要求對(duì)高血壓病人改變體位時(shí)提前給予指導(dǎo)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要求在對(duì)病人手術(shù)、有創(chuàng)檢查及應(yīng)用貴重藥品或特殊藥品前都要進(jìn)行溝通，做到使患者知情同意。

七、科室管理更加規(guī)范。通過(guò)安全月活動(dòng)的實(shí)施，我院對(duì)科室實(shí)行規(guī)范化管理，并對(duì)門(mén)診布局進(jìn)行了調(diào)整，使我院整體形象發(fā)生了較大變化，科室及門(mén)診環(huán)境煥然一新，科室人員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神得到進(jìn)一步加強(qiáng)，形成了獨(dú)特的服務(wù)品牌。我院科室規(guī)范化管理已取得初步成效，進(jìn)一步提升了科室服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，贏(yíng)得了社會(huì)各界的廣泛好評(píng)。如保健科嚴(yán)格工作紀(jì)律，樹(shù)立員工的責(zé)任心和榮譽(yù)感，整齊著裝，使得科室形象得到提高；兒科建立學(xué)習(xí)型科室，主任、護(hù)士長(zhǎng)帶頭學(xué)習(xí)，教育醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)核心制度、三基訓(xùn)練，并督促落實(shí)，定時(shí)提問(wèn)，大大提高了科室的學(xué)習(xí)氛圍。

八、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核力度，全面提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)

一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，各科室通過(guò)自學(xué)與集中學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全月實(shí)施方案。二是強(qiáng)化培訓(xùn)與考核。在本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)中，我院組織醫(yī)護(hù)及后勤人員參加培訓(xùn)、講座6場(chǎng)次，共1千余人次參加，參學(xué)率達(dá)98％；進(jìn)行三基理論、技能操作、院感知識(shí)考試共6場(chǎng)次，612人參加，合格率達(dá)100%。三是組織開(kāi)展優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng)。通過(guò)培訓(xùn)與考核，我院醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)與操作技能得到較大提高。

“安全月”期間，省衛(wèi)生廳對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里活動(dòng)進(jìn)行復(fù)查，專(zhuān)家組對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的開(kāi)展情況給予高度評(píng)價(jià)，并對(duì)我院工作取得的成績(jī)和亮點(diǎn)給予充分肯定。我院在安全月期間共收到感謝信5封、錦旗11面、拒收紅包14次，拾金不昧一次。

在肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也清醒地認(rèn)識(shí)到自身仍有不足。在本次活動(dòng)月中，通過(guò)查找，發(fā)現(xiàn)我院主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：一是部分科室規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，交接班記錄不詳細(xì)；二是醫(yī)技人才匱乏，醫(yī)床比例偏低；三是個(gè)別科室疏于管理，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄，精細(xì)化服務(wù)不完善；四是個(gè)別科室醫(yī)患溝通、醫(yī)醫(yī)溝通不到位；五是大處方、不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，自費(fèi)比例偏高，嚴(yán)重影響了病人滿(mǎn)意度的提高。

針對(duì)存在的問(wèn)題，我院將加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的工作：一是進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度督導(dǎo)及落實(shí)，定期對(duì)核心制度進(jìn)行書(shū)面及口頭上的檢查，對(duì)于不合格的醫(yī)生進(jìn)行處罰；嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，注意交班質(zhì)量；二是加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格工作紀(jì)律，杜絕脫崗現(xiàn)象；三是強(qiáng)化院科兩級(jí)管理，強(qiáng)調(diào)科主任要以身作則，時(shí)刻注意培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)科室的凝聚力；四是充分發(fā)揮質(zhì)控小組監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格督查環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴(yán)抓各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)；五是加強(qiáng)與病人溝通，對(duì)從接收病人入院到出院、從問(wèn)診到治療、從護(hù)理著衣、言行舉止到服務(wù)態(tài)度等各個(gè)環(huán)節(jié)制訂明細(xì)的細(xì)則，做到精細(xì)化服務(wù)；六是進(jìn)一步加強(qiáng)大處方、合理使用抗生素工作的管理力度；七是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，做好通科知識(shí)與專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)與定科制度相結(jié)合，以促進(jìn)新進(jìn)醫(yī)師醫(yī)療水平的提高。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理是一個(gè)長(zhǎng)抓不懈的重要工作，需要全院醫(yī)護(hù)人員共同努力，通過(guò) “醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)，我院強(qiáng)化制度落實(shí)，改善工作作風(fēng)，提高了全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)、責(zé)任意

識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，使得全心全意為患者服務(wù)的理念得到深化。我院將以“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)為契機(jī)，常抓醫(yī)療質(zhì)量不松懈，建立長(zhǎng)效機(jī)制，把活動(dòng)貫穿全年，堅(jiān)持以病人為中心，努力解決在醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，為患者提供最優(yōu)質(zhì)最安全的服務(wù)，為患者打造更加良好的就醫(yī)環(huán)境，為創(chuàng)建平安和諧醫(yī)院而努力。

青島開(kāi)發(fā)區(qū)第一醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2011.04.11