第一篇：赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法

赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法

為了深入貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及赤壁市衛(wèi)生局下發(fā)的赤衛(wèi)發(fā)【2009】7號文件《赤壁市醫(yī)療事故責任追究暫行辦法》精神，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控、處理機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷及糾紛的發(fā)生，特制定本辦法。

一、總則

第一條 目的

增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，正確面對就醫(yī)患者、家屬及社會對疾病康復(fù)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)期望值日益提高的壓力。

第二條 范圍

全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的管理范圍。

第三條 原則

醫(yī)療安全管理工作遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

第四條 要求

醫(yī)療安全管理工作分院、科二級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負其責，全面抓好落實。

第五條 內(nèi)容

本管理辦法由醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理制度，醫(yī)療安全警示制度，醫(yī)療糾紛責任追究制度三部分組成。

二、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理制度

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理是一種新的風(fēng)險預(yù)防管理模式，是指在整個診療過程中，對可能發(fā)生的風(fēng)險和危機，進行事先預(yù)測和防范，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效的措施，并進行醫(yī)患溝通。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理自2008年在我院試行以來，由于對風(fēng)險進行提前預(yù)測，提前干預(yù)，能有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因此特完善本制度，盡可能減少醫(yī)療糾紛。

第六條 預(yù)警對象（醫(yī)療糾紛易發(fā)人群）

與疾病有關(guān)的情形：

1、新入院的特別是病情不穩(wěn)定、診斷不明確的危重病人；

2、有嚴重合并癥或有嚴重復(fù)合傷需要多科室多專業(yè)協(xié)作的病人；

3、入院3日不能確診或估計在我院確診困難的病人；

4、病情可能突然變化的病人，如顱腦損傷、閉合性胸腹損傷、心腦血管病、動脈瘤、病重的新生兒、小兒等；

5、妊娠合并其他疾病，如肺炎、心臟病、肝病、腎病、腦血管病、敗血癥等；

6、特殊體質(zhì)如惡液質(zhì)、過敏體質(zhì)或處超敏狀態(tài)（過敏性皮炎、休克）的病人；

7、療效可能不滿意的病人；久治不愈的病人；

與手術(shù)有關(guān)的情形：

8、需急診手術(shù)直接送入手術(shù)室而無法確定收治科室的病人；

9、術(shù)前診斷不明確的病人；

10、術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況的病人；

11、術(shù)中死亡的病人；

12、病情危急又拒絕手術(shù)簽字者，或簽字后未能進行手術(shù)的病人；

13、術(shù)后器械、敷料清點數(shù)量有誤的病人；

14、需要二次手術(shù)（“二進宮”）的病人；

15、術(shù)后可能致殘或功能障礙的病人；

16、老年手術(shù)病人（易并發(fā)心、肺、腦血管等嚴重并發(fā)癥）；

與精神、經(jīng)濟有關(guān)的情形：

17、有自殺史、自殺傾向的病人；

18、有精神異常、心理變態(tài)需要特殊看護對待的病人；

19、有糾紛史的病人，揚言要扯皮的病人；

20、病人或家屬不配合檢查、治療的；

21、經(jīng)濟困難及費用過大的病人；

其他特殊情形：

22、院外治療效果不佳而轉(zhuǎn)入的病人；

23、需要大量備血、輸血者或需要稀有血型血液的病人；

24、發(fā)藥、配藥、注射藥物錯誤的病人；

25、注射藥物時（后）發(fā)生輸液反應(yīng)、過敏性休克或其它異常反應(yīng)的病人；

26、發(fā)生墜床、墜車、墜樓、摔倒、觸電、燒傷等意外傷害事件的病人；

27、群體性中毒、外傷時；

28、其他特殊人群，包括棄嬰、無家屬者、家屬惡意離院者、既往與醫(yī)療人員有私人怨恨的病人、社會閑雜人員等；

29、醫(yī)務(wù)人員認為有必要報告的其他情形。

特別提醒注意：

30、醫(yī)務(wù)人員親屬；或親屬中有醫(yī)務(wù)、法律工作者的病人；

第七條 預(yù)警方法

原則：及早上報，逐級處理；積極會診，獎優(yōu)罰劣。

1、醫(yī)護人員接診上述醫(yī)療糾紛易發(fā)人群時，要有高度的防范意識，做好必要的解釋、溝通工作，確保醫(yī)療文書記錄的完善和規(guī)范，及時、認真填寫《醫(yī)患談話記錄單》或《病危通知書》，并及時向上級醫(yī)生或護士長（護理問題）報告，如上級醫(yī)生或護士長處理不了，應(yīng)及時向科室負責人報告。

2、科室負責人接到報告后應(yīng)深入了解情況，作好調(diào)查、分析、解釋、溝通、協(xié)調(diào)工作，及時處理、化解矛盾，防范事態(tài)擴大及醫(yī)療糾紛發(fā)生，必要時作好應(yīng)對醫(yī)療糾紛的準備。

3、如科室負責人認為事態(tài)嚴重，則填寫《特殊病人報告單》向醫(yī)務(wù)部報告，緊急情況電話報告后補送書面報告（非行政上班時間向醫(yī)院總值班報告）。醫(yī)務(wù)部接到科室負責人書面報告后立即備案并提出應(yīng)對意見，進行適當干預(yù)，必要時組織相關(guān)部門和人員作好調(diào)查處理、會診工作。

4、醫(yī)務(wù)部必要時向院領(lǐng)導(dǎo)報告。

5、醫(yī)務(wù)人員和科室未及時報告并產(chǎn)生了嚴重后果的，在以后糾紛處理時將按職責履行不到位被加重處罰。

6、及時報告，同時科主任積極處理仍出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)務(wù)部提請院辦公會討論，酌情減輕或免除處罰。

7、對及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭和安全隱患并積極處理，杜絕了重大糾紛事故的有功人員給予適當?shù)募为劇?/p>

三、醫(yī)療安全警示制度

原則：落實細則，全程督導(dǎo)，警告教育，嚴肅處理。

為進一步加強廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療缺陷分三級，分別采取不同方法對當事人及所在科室進行警告、教育、處罰。

第八條 一級醫(yī)療安全警示項目

一級醫(yī)療安全警示項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

1、醫(yī)療文書

（1）門、急診醫(yī)師未按時書寫門診或急診病歷。

（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。

（4）凡決定轉(zhuǎn)出的患者，主治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

（5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務(wù)部或總值班。

（6）大、中型手術(shù)未進行術(shù)前討論。

（7）未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。

（8）造成病歷等資料損壞或者丟失。

2、紀律

（1）工作人員擅自離崗。

（2）對于疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診（書面或電話）邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。

（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者查房、診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。

（4）門、急診醫(yī)師、護士未及時將門、急診危重患者轉(zhuǎn)送到急診科、病區(qū)。

（5）首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按《新技術(shù)、新項目審批備案制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實施。（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負責任地向患者或其家屬透露。

（8）不負責任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

（9）違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

3、診療規(guī)范

（1）門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。

（2）危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。

（3）會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。

（4）門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重患者未實施首診負責制。

（5）門、急診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。

（6）三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。

（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師或科主任會診。

（8）對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。

（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

（10）對危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項記入交班記錄。

（11）臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。

（12）特殊患者擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)部。

（13）麻醉師術(shù)前及術(shù)后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。

（14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。

（15）錯發(fā)、漏發(fā)藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。

（16）醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行。

（17）供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。

第九條 二級醫(yī)療安全警示項目

（1）因發(fā)生一級醫(yī)療安全警示而引起患者投訴。

（2）半年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示。

（3）由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，金額低于1000元人民幣。

第十條 三級醫(yī)療安全警示項目

（1）一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。

（2）由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，金額超過2000元人民幣。

（3）各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖尚未認定為醫(yī)療事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的毀損。

（4）嚴重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，或被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。

第十一條 醫(yī)療安全警示程序

1、立案調(diào)查（1）科內(nèi)自查發(fā)現(xiàn)一級醫(yī)療安全警示項目，由科室進行處理，并在考核記錄本上進行記錄?？剖易圆榘l(fā)現(xiàn)二級或三級醫(yī)療安全警示項目要向相關(guān)職能部門匯報。

醫(yī)務(wù)部、護理部、臨床醫(yī)技科室及其他職能部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警示項目內(nèi)容，并交由相關(guān)部門處理。

（2）院辦、黨辦、紀檢監(jiān)察部門、醫(yī)務(wù)部、護理部等職能部門接到患者投訴以及科室上報的二級或三級醫(yī)療安全警示項目，經(jīng)核實，于接到投訴后24小時內(nèi)立案。

2、警示處理

（1）科室上報或職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的二級或三級醫(yī)療安全警示項目，相關(guān)職能部門在24小時立案并立即下達《醫(yī)療安全警示通知單》（白、黃、紅三色）。

（2）接受投訴立案的，于接到投訴后進行調(diào)查、核實，于立案后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療安全警示通知單》。

（3）被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人，必須在接到《醫(yī)療安全警示通知單》后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參考談話后本人的悔過表現(xiàn)，48小時后給予處罰。

（4）經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照《醫(yī)療糾紛責任追究制度》進行合并處理。

（5）經(jīng)醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定為醫(yī)療事故者參照《醫(yī)療糾紛責任追究制度》進行合并處理。

3、監(jiān)督實施

職能部門應(yīng)檢查監(jiān)督責任部門（或人）對醫(yī)療缺陷的整改情況，對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。

第十二條 處罰

1、處罰原則

（1）根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

（2）區(qū)別直接責任人、間接責任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔的責任，并給予相應(yīng)處罰。

（3）對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則，對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵。

2、處罰類別：見下表：

醫(yī)療安全警示制度處罰類別

處罰人員 一級警示 二級警示（黃牌）三級警示（紅牌）

直接責任人 職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的一級警示扣除效益工資20-100元／處，相關(guān)職能部門進行教育。全院通報并扣除效益工資100-300元，造成損失的另外：技術(shù)原因負擔5%賠償金；責任因素承擔10%賠償金。書面反省。全院通報并扣除效益工資500元，造成損失的另外：①技術(shù)原因負擔3%賠償金；責任因素承擔5%賠償金。②視具體情況處以記過、待崗、一年內(nèi)取消晉升資格等處罰。③屬醫(yī)療事故的按《醫(yī)療糾紛責任追究制度》進行合并處理。

間接責任人（科主任）扣除效益工資30元 扣除效益工資100元 扣除效益工資200元

責任科室 科室進行專題討論 損失作科室支出 經(jīng)濟損失作科室支出

四、醫(yī)療糾紛責任追究制度

原則：倡導(dǎo)預(yù)警，分級處理，落實責任，處罰到人。

為了深入貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及赤衛(wèi)發(fā)【2009】7號文件《赤壁室醫(yī)療事故責任追究暫行辦法》精神，教育責任人及責任科室，搞好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理工作，特制定本規(guī)定。

第十三條 處理程序

（1）患者或家屬投訴到醫(yī)務(wù)部后，接待人員應(yīng)如實記錄投訴內(nèi)容，建立醫(yī)療糾紛檔案，并及時向醫(yī)療安全管理領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（2）一般糾紛交由科室自行解決處理，科室須將處理結(jié)果以書面形式上報醫(yī)務(wù)部備案，否則按二級警示項目處理。

（3）對科室不能解決的一般糾紛由醫(yī)務(wù)部和科主任共同接待?？剖翼殨嫣峁┦虑榻?jīng)過、調(diào)查結(jié)果及處理建議。醫(yī)務(wù)部進一步調(diào)查核實，了解糾紛的原因。待分清責任后，由醫(yī)務(wù)部與科主任拿出一致的處理意見，并通知患者及家屬。

（4）重大醫(yī)療糾紛應(yīng)及時向分管院長匯報，所屬科室不方便接待的，由醫(yī)務(wù)部接待處理，科室無條件服從處理意見。重大醫(yī)療糾紛、事故的處理辦法必要時由院辦公會研究決定，組織處理。

（5）因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)態(tài)度所致糾紛，移交紀檢監(jiān)察部門處理。

（6）因護理、藥劑、掛號收費、后勤等部門所發(fā)生的糾紛，由護理部、藥劑科、財務(wù)部、后勤保障部等接待處理，并將書面處理意見備案。

（7）如屬重大差錯、事故引起的糾紛，對病案原件復(fù)印后，由醫(yī)務(wù)部和患者及家屬一起簽字封存。

第十四條 經(jīng)濟賠償?shù)囊?guī)定

1、支付經(jīng)濟補償范圍

（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療差錯、事故的。

（2）經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定為醫(yī)療差錯、事故的。

（3）未經(jīng)鑒定但醫(yī)院治療過程中確有過錯或無法舉證等其他情形的。

２、支付費用的承擔

1、醫(yī)院所支付經(jīng)濟賠償費用，原則上分段計入所在科室當月成本：

10000元以下????.全額計入科室成本；

10001---20000元???80%計入科室成本；

20001---40000元???70%計入科室成本；

40001元以上????..50%計入科室成本。

2、因科室擅自違紀所致的經(jīng)濟賠償，全部由科室負擔。

3、科室處理的糾紛在支付經(jīng)濟賠償時，應(yīng)與患者及家屬達成書面協(xié)議。

第十五條 對責任科室及責任人的處理。

（一）一般處理：

（1）賠償金額在2000元以下，屬于醫(yī)療安全警示項目的，按照《醫(yī)療安全警示制度》執(zhí)行。

（2）年度內(nèi)科室投訴超過3次，科室不能評為本年度先進科室。

（3）個人年度內(nèi)投訴超過兩次，年終不能評為先進個人。

（二）經(jīng)濟處罰：

（4）未經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定的，醫(yī)院每半年（或不定期）進行院內(nèi)技術(shù)鑒定：

A、屬于技術(shù)原因的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額（下

同）的10%，間接責任人承擔2%。

B、屬于責任原因，職責履行不到位、不落實核心制度、法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或服務(wù)態(tài)度惡劣的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額（下同）的20%，間接責任人承擔3%。

（5）經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療過錯或事故的：

A、屬于技術(shù)原因的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額（下同）的20%，間接責任人承擔3%。

B、屬于責任原因的：責任人承擔保險理賠后不能報銷金額（下同）的25%，間接責任人承擔5%。

以上經(jīng)濟處罰個人承擔部分最高不超過5000元。

（三）行政處罰：

（6）對上述（4）、（5）兩種情形，在進行經(jīng)濟處罰的同時，另外按照赤衛(wèi)發(fā)【2009】7號文件《赤壁市醫(yī)療事故責任追究暫行辦法》進行相應(yīng)的行政處罰。

第十五條 醫(yī)療糾紛、事故責任科室及責任人處理免責條款：

以下情況，對醫(yī)療糾紛或事故的責任科室及責任人免除處罰，僅扣除科室相關(guān)收入。

1、因科室業(yè)務(wù)需要，開展高風(fēng)險手術(shù)或其它診療項目，事先報告醫(yī)務(wù)部，院科二級進行了充分準備仍出現(xiàn)不良后果導(dǎo)致糾紛事故的。

2、特殊病人，責任科室及責任人提前進行了預(yù)警，由科主任報告醫(yī)務(wù)部進行了會診討論、干預(yù)，在落實討論意見中也無任何過錯（醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定），仍因病情復(fù)雜或體質(zhì)特殊出現(xiàn)醫(yī)療意外的。

第十六條 醫(yī)療事故在結(jié)案前，對責任人不予辦理調(diào)動手續(xù)，但在結(jié)案時，責任人已經(jīng)離、退休的，一般可不追究責任。

第十七條 進修、實習(xí)人員發(fā)生醫(yī)療事故的，有帶教老師承擔相應(yīng)責任，并通知進修實習(xí)人員所在單位，由所在單位處理。

第十八條 醫(yī)院工作人員未經(jīng)批準業(yè)余行醫(yī)，造成醫(yī)療事故的，按非法行醫(yī)論處，并承擔全部責任。

本方案的解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)部并自發(fā)布之日起執(zhí)行。

赤壁市人民醫(yī)院

二OO九年六月十日

第二篇：封丘縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法

封丘縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法

一：每天對醫(yī)療廢物進行分類收集，并按照類別放置于防滲、防漏、防銳器的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，貼上明顯的中英文警示標識。醫(yī)療廢物收集點應(yīng)設(shè)在病區(qū)的污染端，利于廢物的收集。

二：對損傷性醫(yī)療廢物（如：針頭、手術(shù)刀片等）直接放入耐穿刺、防滲漏的容器中，外運時必須嚴格密封，并在其外部套裝醫(yī)療廢物專用的黃色塑料袋。其它醫(yī)療廢物，包括患者的生活垃圾直接放入雙層黃色塑料袋，分層封扎袋口。不得使用影響密封性能的器具或方法進行封口。

三：醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)符合有關(guān)部門的要求，所有廢物盛裝量不超過容器或包裝袋的3/4。嚴禁使用有破損或已經(jīng)污染的收集容器。

四：每天的醫(yī)療廢物每日由專人使用專用轉(zhuǎn)運工具，按照規(guī)定的時間、路線及時清運，轉(zhuǎn)送到我院傳染性非典型肺炎廢物專門暫存場所即發(fā)熱門診焚燒爐旁廢物暫存處，每天由焚燒爐工作人員進行焚燒。運送工具、暫存場所等需及時清潔，遇污染時及時用1000mg/L的含氯消毒劑或0.2%的過氧乙酸消毒。

五：對醫(yī)療廢物暫存場所，不得露天存放醫(yī)療廢物。應(yīng)有明顯的警示標識，設(shè)有防滲漏、防蚊蟲、防鼠等安全措施。并應(yīng)定期消毒清潔。

六：病原體的培養(yǎng)物、菌毒種保存液等高危險廢物應(yīng)在本科室就地滅菌、消毒后再按醫(yī)療廢物處理。

七：收集運送醫(yī)療廢物的衛(wèi)生員應(yīng)相對固定，并經(jīng)過醫(yī)療廢物處理流程、醫(yī)院感染控制、自身防護、意外事故處理等知識的培訓(xùn)。衛(wèi)生員工作時應(yīng)嚴格按照病區(qū)防護要求做好防護工作。

八：外運的醫(yī)療廢物必須做好交接工作，并認真記錄，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時間、集中處置單位以及經(jīng)辦人簽名。登記資料至少保存兩年。

九：醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的污水應(yīng)按國家的有關(guān)規(guī)定進行嚴格的消毒后再排入污水處理系統(tǒng)。

第三篇：人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度（推薦）

人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務(wù)部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

6.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負責人。

第四篇：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法2018

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法（2018）

為加強小兒統(tǒng)籌醫(yī)療費用的管理，特制定本辦法。

一、小兒統(tǒng)籌醫(yī)療的適用對象及辦證辦法：

（一）適用對象：凡屬行政、事業(yè)、企業(yè)、公司職工的子女，年齡在十八周歲以下，戶口和人都在南寧市者，均可參加統(tǒng)籌醫(yī)療。鼓勵參加者同時參加南寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

（二）辦證辦法：參加單位需指定一名小兒統(tǒng)籌醫(yī)療專管員，負責管理本單位小兒統(tǒng)籌醫(yī)療證辦理和注銷等業(yè)務(wù)；每年十一月份開始辦證，由專管員收集本單位小孩當年一寸半身相片一張和工本費，按要求填寫表格一式兩份并加蓋單位公章，一份交區(qū)人民醫(yī)院辦證，另一份單位保存。

二、繳費辦法：

小兒統(tǒng)籌醫(yī)療繳費為后付費管理，參加小兒統(tǒng)籌醫(yī)療的所有人員平均分攤同期實際發(fā)生的醫(yī)療費用，每季度由醫(yī)院托收或單位轉(zhuǎn)賬一次。

三、小兒統(tǒng)籌醫(yī)療管理：

（一）小兒統(tǒng)籌醫(yī)療只限本人在廣西區(qū)人民醫(yī)院定點就診，原則上不轉(zhuǎn)診。在其他醫(yī)院發(fā)生的普通門急診費用一律不得使用廣西區(qū)人民醫(yī)院小兒統(tǒng)籌報銷；確因廣西區(qū)人民醫(yī)院條件限制、缺科或無床，必須到市內(nèi)其他醫(yī)院住院或轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，經(jīng)由廣西區(qū)人民醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷和提出住院建議（轉(zhuǎn)區(qū)外要由專科主任簽字同意），并在病歷中要有相應(yīng)的記錄，方可報銷范圍內(nèi)費用60%，統(tǒng)籌一年累計最高支付額不超過上一人均費用50倍。

（二）所持的小兒統(tǒng)籌醫(yī)療證，是小兒統(tǒng)籌醫(yī)療的有效證件，不得轉(zhuǎn)借他人使用。如有遺失應(yīng)及時報告參加單位和廣西區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?？?，并由單位開具遺失證明，方可補辦。

（三）到齡或因故需停辦小兒統(tǒng)籌醫(yī)療時，由各單位專管員收回統(tǒng)籌醫(yī)療證交回廣西區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保科注銷，不接受口頭報停。

（四）每年11、12月集中辦理下一小兒統(tǒng)籌醫(yī)療證，期間不再辦理當年的統(tǒng)籌證。其它月份只受理參加單位新調(diào)入員工孩子、新生兒的新人辦證工作（注意：如果調(diào)入、出生時間已超過3個月不能辦理），并需提前一個月申請，辦證時間為每月的1~20日。

（五）小兒住院期間不受理小兒統(tǒng)籌醫(yī)療辦證。

四、門診和住院就醫(yī)管理：

（一）持本證和就診卡到門診就診（或辦理入院手續(xù)），需服從醫(yī)生診治，不得點名取藥。不得轉(zhuǎn)借他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)借他人使用的全部費用自理，取消當年小兒統(tǒng)籌待遇并約談單位專管員。

（二）嚴格執(zhí)行廣西區(qū)人民醫(yī)院對小兒統(tǒng)籌用藥和治療的規(guī)定，門診凡超過限額（處置單100元/張以上，處方30元/張以上）須經(jīng)醫(yī)保科審批蓋章。

（三）門診醫(yī)療費統(tǒng)籌負擔80%（特殊項目70%），個人負擔20%~30%；因病情需要住院，由兒科及相關(guān)?？漆t(yī)生開出住院證，方能住院治療；規(guī)定范圍內(nèi)的費用，統(tǒng)籌負擔100%。出院帶藥不能超過7天量。同時辦理有南寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的孩子，建議先使用居民醫(yī)保結(jié)算住院費用，剩余部分再到醫(yī)?？七M行二次報銷。

（四）住院床位費統(tǒng)籌最高支付35元/天，超過部分自負。如需行微創(chuàng)手術(shù)、心臟修補術(shù)、搭橋術(shù)、介入治療、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等使用特殊材料范疇，統(tǒng)籌支付50%，個人支付50%。

（五）危重患者可就近搶救并及時報廣西區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?？苽浒福∏榉€(wěn)定后仍需及時轉(zhuǎn)回廣西區(qū)人民醫(yī)院治療，憑急診證明書及病歷辦理報銷手續(xù)，按規(guī)定范圍報銷70%。

（六）以下情況不屬于小兒統(tǒng)籌支付范圍

1．參加統(tǒng)籌人員外出（如旅游、探親、居住等）期間所發(fā)生的醫(yī)療費用；

2．參加統(tǒng)籌人員因違法犯罪（如斗毆、吸毒等）、自殺、自殘、酗酒、戒毒治療或因交通事故、醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費用；

3．自然災(zāi)害和突發(fā)事件等因素造成大范圍急、危、重傷病人員搶救的醫(yī)療費用；傳染病爆發(fā)流行由政府公共衛(wèi)生財政支出的費用。

4．服務(wù)項目：掛號費、會診費、病歷工本費、出診費、救護車費、護工費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

5．非疾病治療項目類

各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等； 各種減肥、增胖、增高項目以及健康體檢； 各種預(yù)防、保健性的診療項目； 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等。

6．診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

配鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性工具；

各種正畸、潔牙、烤瓷牙、保健、按摩、檢查和治療器械、近視眼矯形術(shù)、眼科準分子激光治療等。

五、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院負責將本辦法紙質(zhì)版發(fā)送到各單位小兒統(tǒng)籌醫(yī)療專管員，電子版長期掛于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院官網(wǎng)“醫(yī)院公告”欄以備查閱(http://004km.cn/)。各單位專管員負責將本辦法傳達到本單位參加員工，所有參加人員有主動了解本辦法的義務(wù)。凡已報名參加廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒統(tǒng)籌醫(yī)療并取得統(tǒng)籌證的，視為認同本辦法，應(yīng)自覺遵守。

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院對本辦法有最終解釋權(quán)。本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行。

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?？坡?lián)系電話：2186028；2186746； 2845658（傳真）。

電子郵箱地址：qyyybk2186028@sina.com 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院財務(wù)科（轉(zhuǎn)賬、托收、發(fā)票）聯(lián)系電話：2186705

第五篇：人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作匯報

****市第****人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

根據(jù)省衛(wèi)生廳開展“學(xué)習(xí)貫徹十八大、爭創(chuàng)發(fā)展新業(yè)績”和 “三抓一促”活動的有關(guān)要求，我院對照“三級醫(yī)院復(fù)評細則”，結(jié)合“三好一滿意” “平安醫(yī)療創(chuàng)建”“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行” “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程” “ ****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案”等活動，深入開展以“強化醫(yī)療質(zhì)量意識，確保醫(yī)療服務(wù)安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量安全量管理”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深化醫(yī)改惠民生，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

現(xiàn)將我院開展醫(yī)療完全工作情況匯報如下：

一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，組織框架結(jié)構(gòu)更加緊密，各委員會分工更明確，日常管理情況落實到位，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實加強醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，深化平安醫(yī)院創(chuàng)建活動為抓手，突出抓好醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

（一）成立了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會

我院結(jié)合醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全有了明顯提高。醫(yī)院制定并實施了《醫(yī)療質(zhì)量安全綜合考評細則》，對臨床、護理、院感、教學(xué)、科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的工作進行量化考核，成立了“院級質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組—質(zhì)控專家組—科室質(zhì)控小組”三級醫(yī)療質(zhì)控體系，以組織夜查房、抽查運行病歷、監(jiān)控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開展病案質(zhì)量展評等多種形式，定期或不定期的組織專人對核心制度的落實，運行病歷、圍手術(shù)期的管理等情況進行檢查。完善了醫(yī)療管理制度，具有針對性、導(dǎo)向性、可操作性，落實崗位責任制，分工責任明確；醫(yī)院崗位責任制的落實，保證了各項醫(yī)療活動的正常運行。

（****）成立了臨床路徑管理工作委員會

為了貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》的精神，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》（以下簡稱《工作方案》），按照《工作方案》要求，結(jié)合我院“創(chuàng)三”工作的實際成立了臨床路徑管理工作委員會，并制定我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃及相關(guān)制度。

（三）成立了醫(yī)院病案管理委員會、進一步規(guī)范醫(yī)院病案管理工作 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件精神按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，提高醫(yī)院病案書寫質(zhì)量，保證病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整，充分體現(xiàn)醫(yī)療病案在疾病診療、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防保健以及法律事務(wù)處理方面的作用。加強病歷書寫考核，提高甲級病歷率，減少和杜絕丙級病歷。

（四）持續(xù)強化了醫(yī)院感染管理

一）規(guī)范和完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和職責。

為使院感管理工作能夠更規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，2013年院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》以及《三級醫(yī)院評審標準》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級各類醫(yī)護人員在從事各項醫(yī)療活動中有據(jù)可依、有章可循。****）加強院感知識培訓(xùn)和應(yīng)急預(yù)案演練，提高全院醫(yī)務(wù)人員院感意識。

1、醫(yī)院感染管理專職人員積極參加省內(nèi)外醫(yī)院感染控制與管理培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)；并按照年初制定的培訓(xùn)計劃，逐一落實了對全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括《預(yù)防多重耐藥菌感染控制措施》、《醫(yī)院感染管理制度、職責》、《院感相關(guān)法律法規(guī)及日常工作》、《重要感染性疾病的臨床診治與預(yù)防》等，通過集中進行院感知識培訓(xùn)，結(jié)合科室組織的業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，讓培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。

2、積極開展應(yīng)急預(yù)案演練活動。6月中旬由院感辦組織，主管領(lǐng)導(dǎo)方麗主席主持，分別在消化內(nèi)科、泌尿外科、普外科病區(qū)分批次開展了全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案處置流程的演練。本次演練參演科室及人員準備充分，流程清楚，措施規(guī)范。其他觀摩人員認真觀看，演練結(jié)束后積極參與討論，并就平時工作中遇到的問題咨詢院感辦，院感辦一一作出解答和指導(dǎo)。整個演練整體組織較好，形象生動達到了預(yù)期效果。在6月底院感辦對本次演練效果進行了追蹤與成效評價，各科室醫(yī)護人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率均達到了100%。

三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》認真開展各項監(jiān)測工作，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

2013年院感辦制定了詳細的《質(zhì)控實施方案》、《監(jiān)測計劃》、《重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃》等，嚴格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展了全院綜合性監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測等。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入了醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系與科室的績效掛鉤。通過建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例感染的危險因素，并采取針對性的預(yù)防與控制措施。近半年來無重大感染事件發(fā)生。

（五）加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥，積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費用。****是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”等活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（六）進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理

為了加強臨床輸血管理，促進臨床科學(xué)合理用血，確保臨床輸血安全，醫(yī)院輸血管理委員會根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善輸血管理；重視輸血科的硬件建設(shè)，完善各項規(guī)章制度和管理制度；并且加強質(zhì)量控制，為臨床用血提供了安全保證。

醫(yī)院成立有臨床輸血管理委員會，制定了各級專職人員的職責、《輸血管理手冊》、《輸血知識手冊》，由主管院長直接負責的輸血管理委員會，負責對全院輸血工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)，定期召開會議，每年有工作計劃和工作總結(jié)，每月進行輸血病歷質(zhì)量檢查，分析臨床輸血中存在的問題，討論制訂并實施醫(yī)院用血管理制度，對安全輸血起到了促進作用；定期開展臨床輸血知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高了我院的臨床輸血水平，同時也規(guī)范了我院的臨床輸血流程。醫(yī)院按照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》要求，為了規(guī)范我院的臨床輸血管理，在****地區(qū)率先成立了獨立建制的輸血科。

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，輸血科的建設(shè)嚴格按照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》要求，現(xiàn)有科室面積200余平米，房間布局合理，功能劃分明確，科室業(yè)務(wù)日臻完善。輸血前的相容性檢測，采用了目前國內(nèi)比較先進的微柱凝膠免疫檢測技術(shù)，血液檢測也逐步發(fā)展為包括肝功能、乙肝兩對半、丙型肝炎抗體、HIV病毒抗體、梅毒抗體等檢測項目，有效地遏制了經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，到目前為止未發(fā)生一起因在我院輸血而引起的醫(yī)療糾紛。輸血科血型血清學(xué)實驗室從建科之初的手工鹽水介質(zhì)配血到今天的凝聚胺介質(zhì)配血解決了許多疑難輸血問題，結(jié)合我院醫(yī)療工作特點開展了ABO正、反定型、RH（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、新生兒溶血病篩查等一系列科室特色檢驗項目；還配合醫(yī)院麻醉科有效的開展了自體輸血?？蒲泄ぷ鲝臒o到有已陸續(xù)在各類專業(yè)期刊發(fā)表科研論文近10余篇。參加了湖北省輸血前相容性檢測室間質(zhì)評，各項檢測結(jié)果均為100分，因此確保了我院臨床輸血檢測結(jié)果的準確性。輸血科除負責日常具體工作外，還協(xié)助醫(yī)院輸血管理委員會對臨床用血進行監(jiān)督管理，從而保證了輸血安全。

（八）為進一步加強護理質(zhì)量管理工作，不斷提高護理服務(wù)水平，成立了“護理質(zhì)量管理委員會”，優(yōu)化護理服務(wù)流程，強化服務(wù)意識，提高護理特色服務(wù)整體質(zhì)量

一）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來，市****醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，從人力、設(shè)備、后勤保障等各方面給予了大力支持。共新增護士266人，逐漸滿足了臨床需要；靜脈藥物配置中心為全院臨床科室集中配送靜脈用藥；物資庫房按科室上報領(lǐng)物申請單下送至病房。真情服務(wù)隊24小時免費為患者陪檢，為科室送標本、取藥等，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。

****）各臨床科室從細節(jié)入手，開展具有?？铺厣o理服務(wù)。產(chǎn)科設(shè)計“愛心親情包”、“嬰兒呵護包”，為產(chǎn)前產(chǎn)后的媽媽們提供細心周到的服務(wù)；普外科設(shè)制“愛心書包”、“愛心胃管袋”，方便患者下床活動，美觀實用； ICU為氣管切開患者設(shè)計“背心式蓋被頭”，溫暖又保潔；兒科在“六一”兒童節(jié)為患兒發(fā)放小禮物。開展多種形式的健康教育，如各病區(qū)制作各種疾病健康教育處方，神經(jīng)內(nèi)科開展“卒中康復(fù)訓(xùn)練講堂”，產(chǎn)科開設(shè)“準媽媽學(xué)?！?，內(nèi)分泌科開設(shè)“糖尿病患者健康樂園”，都深受患者的喜愛和好評。

三）著力建立有利于護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進、護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機制。就必須激發(fā)廣大護士愛崗敬業(yè)、爭當先進的熱情，各科室每月評選一名“護理明星”，護理部每季度評選“溫馨護理站”，全院每年評選“十佳護士”、“優(yōu)秀護理管理者”“理論高手”、“操作能手”等并進行表彰。為了發(fā)揮高年資護理人員的傳幫帶作用，營造積極向上的工作氛圍，今年在全院范圍內(nèi)評選了12名護理中青年骨干。開展多種形式的競賽活動，如優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)成果展示競賽、護理安全知識競賽、護士職業(yè)禮儀競賽、護理理論知識競賽、護理操作競賽等，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性。

（九）加強了臨床檢驗質(zhì)量控制工作

我院根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強了實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；提供24小時急診檢驗服務(wù)，滿足了臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。

（十）加強醫(yī)療安全培訓(xùn)，強化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識

1、開展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識。培訓(xùn)形式多樣化、內(nèi)容全面化。

①2013年我院為進一步加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，提高臨床醫(yī)師對危重癥患者的早期診斷及治療水平，醫(yī)務(wù)科對全院臨床醫(yī)務(wù)人員進行“危重癥患者的早期診斷及治療”的相關(guān)專題知識培訓(xùn)。并對參加培訓(xùn)的醫(yī)師進修考核?？荚囆问綖殚]卷理論考試，應(yīng)考人數(shù)103人，實際參考102人，實考率99%。本次考試60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。

②開展院內(nèi)繼續(xù)教育，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。繼續(xù)教育的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展為進一步提高員工素質(zhì)，激發(fā)員工潛能，提高工作績效，使員工能夠獲得醫(yī)院發(fā)展所需要的知識和技能，促進員工與醫(yī)院共同發(fā)展，實現(xiàn)員工繼續(xù)教育培訓(xùn)工作的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。結(jié)合我院實際情況制定了《市****醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)制度》并落實。

③醫(yī)務(wù)科將理論聯(lián)系實際，抓好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，以“三基三嚴”、“臨床專業(yè)技術(shù)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，結(jié)合我院的特點、薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療新進展情況以及疾病流行、上級要求等進行培訓(xùn)。重點是核心制度、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)患溝通、心肺復(fù)蘇、疾病診斷、知情告知、安全醫(yī)療、等級醫(yī)院評審、傳染病、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)等培訓(xùn)并考核。、④加強各科室內(nèi)教學(xué)培訓(xùn)，針對各?？铺攸c進一步細化各科教學(xué)，同時對住院醫(yī)師予以確定指導(dǎo)老師，每人最多帶2人（需征得本人的同意）。指導(dǎo)老師必須是中級職稱以上有工作責任心業(yè)務(wù)能力強有一定教學(xué)能力者。

2、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武，進一步加強急救隊伍建設(shè)，建立了院前、院內(nèi)急救體系；優(yōu)化急救服務(wù)，加強院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。加強醫(yī)院急診科標準化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時施治。強化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等?？己伺R床科室醫(yī)護人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

3、制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的能夠安全運轉(zhuǎn)。

4、制定了《市****醫(yī)2013年消防安全專項整治行動方案》院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。不定期的組織全院消防安全技能學(xué)習(xí)，對全院醫(yī)務(wù)人員進行了消防知識和滅火器使用培訓(xùn)，進一步提高了醫(yī)護人員的消防安全防范能力。

****、扎實開展“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建活動，努力實現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”確?；颊甙踩?/p>

今年我院把創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院活動作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理工作的重點，并與醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項治理工作結(jié)合起來，做到一起動員部署，一起組織實施，一起整改落實。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門診環(huán)境和流程。將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務(wù)窗口和診室彈性排班；實行窗口、出院、電話、入戶等多種預(yù)約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查；全面推行檢驗檢查報告及時發(fā)放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節(jié)假日門急診和住院醫(yī)療服務(wù)，完善醫(yī)院標識和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)；推進醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。

2、優(yōu)化急救服務(wù)。完善院前急救，加強院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。加強醫(yī)院急診科標準化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時施治。

3、改進住院服務(wù)。全面實施以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規(guī)范提供分級護理和整體護理服務(wù)為核心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動。加強病區(qū)規(guī)范化建設(shè)，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創(chuàng)造整潔、安寧的住院環(huán)境。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內(nèi)電話隨訪率達到100%。

4、推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進同級醫(yī)療檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

5、建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(****)加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，努力做到“質(zhì)量好”。

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升醫(yī)療質(zhì)量。依法加強執(zhí)業(yè)準入和監(jiān)管，嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作。強化醫(yī)療技術(shù)分類管理和手術(shù)分級管理，嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核，堅決查處違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和越級手術(shù)現(xiàn)象。健全醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質(zhì)控信息。加強重點科室、部門建設(shè)與管理，做到人員配備到位、設(shè)施設(shè)備配套、技術(shù)水平過硬、管理科學(xué)規(guī)范。繼續(xù)強化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

2、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展。

3、加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。切實加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴格的醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度。

（三）加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。

1、繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2、貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防的方針，大力加強懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進行。建立醫(yī)患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫(yī)生、責任護士負責溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由主刀醫(yī)師溝通，門診患者有接診醫(yī)師負責溝通。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫(yī)院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執(zhí)業(yè)紀律。

3、堅決杜絕醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴肅行業(yè)紀律。堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現(xiàn)象的發(fā)生。強化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作長效機制建設(shè)。加強經(jīng)濟管理，健全內(nèi)控機制，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序。

（四）深入推進抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，我院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，并圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效的保障了患者合法權(quán)益和用藥安全。

1）落實了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。明確各臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，并把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，并納入科室和個人績效考核。

2）開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據(jù)調(diào)查情況，結(jié)合本單位實際，制定了相關(guān)管理措施，加強監(jiān)管。

3）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴格執(zhí)行。

4）加強了抗菌藥物購用管理。認真執(zhí)行網(wǎng)上藥品招標采購各項規(guī)定，統(tǒng)一由藥劑科采購中標藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評估制度，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，并建立抗菌藥物采購目錄備案制度。

5）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。6）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

7）加強了臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

8）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

9）落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（五）深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1、認真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務(wù)。

2、開展民主評議行風(fēng)活動，充分發(fā)揮行風(fēng)督促員的作用，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。

3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求，進一步優(yōu)化服務(wù)流程和推動內(nèi)部民主管理決策。

三、院科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理和改進項目實施過程。

1.首先健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科****級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立了醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

4.加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。

5.強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

6.嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

7.加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

8.依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

9.充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

10堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

11.切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《三級醫(yī)院復(fù)評細則》，結(jié)合本科室工作實際，制定了切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

12.主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）非手術(shù)科室

（****）手術(shù)科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十****）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

13.定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進，并形成文字報告在院網(wǎng)上發(fā)布。

我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為****的經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻！

匯報完畢，不當之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)、專家指正。謝謝！