第一篇：慢病工作總結(jié) 3

田心衛(wèi)生院2013年基本公共衛(wèi)生

慢性病、重性精神病規(guī)范管理培訓(xùn)工作總結(jié) 基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。┘爸匦跃癫」芾矸?wù)項(xiàng)目自開展工作以來(lái)。根據(jù)年初上級(jí)工作會(huì)議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點(diǎn)，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強(qiáng)重性精神疾病管理服務(wù)項(xiàng)目管理與規(guī)范管理，同時(shí)根據(jù)州縣局基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對(duì)全鄉(xiāng)現(xiàn)有在冊(cè)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者進(jìn)行規(guī)范管理。從而使我鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項(xiàng)目工作走向有序開展，現(xiàn)將本次培訓(xùn)情況總結(jié)如下：

一、制定慢病、重性精神病規(guī)范管理服務(wù)方案

以云南省《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病考核標(biāo)準(zhǔn)，2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病管理考核標(biāo)準(zhǔn)，等指導(dǎo)方案為藍(lán)本，結(jié)合我院實(shí)際情況，確定具體的項(xiàng)目目標(biāo)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標(biāo)人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機(jī)，對(duì)高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、評(píng)估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評(píng)估、確診管理工作流程，使慢性病、重性精神疾病個(gè)案實(shí)行一人一病一檔案，每個(gè)檔案中有個(gè)人信息表、個(gè)人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要求規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級(jí)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目的各級(jí)職責(zé)。將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報(bào)工作。力爭(zhēng)全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達(dá)到上級(jí)要求。

二、慢病隨訪表的填寫要求

以國(guó)家《（2011版）基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》為指導(dǎo)方案，并按實(shí)施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會(huì)人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對(duì)個(gè)人，對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的危害，教育目標(biāo)人群自我識(shí)別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個(gè)疾病的發(fā)生和給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成的影響，指導(dǎo)目標(biāo)人群倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡”的健康生活方式，重點(diǎn)干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個(gè)患者的實(shí)際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪工作，村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實(shí)行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達(dá)到規(guī)范管理。

三、村衛(wèi)生室職責(zé)

1、村級(jí)慢病管理人員承擔(dān)35歲及以上人員首診測(cè)血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對(duì)其發(fā)現(xiàn)且未及時(shí)造冊(cè)的高危人群及時(shí)上報(bào)，并且建立其檔案，實(shí)行規(guī)范管理。

2、村級(jí)慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對(duì)明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進(jìn)行隨訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應(yīng)難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實(shí)，隨訪記錄項(xiàng)目填寫齊全，訪視指導(dǎo)規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達(dá)95%以上，隨訪服務(wù)規(guī)范率達(dá)90%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。要求報(bào)表項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容真實(shí)可靠，與患者手中小冊(cè)子及自己手中的隨訪記錄表、臺(tái)賬保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時(shí)入戶調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)偽造血壓隨訪記錄，扣除相應(yīng)考核分?jǐn)?shù)。

3、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對(duì)居民（慢病及高危人群）開展健康促進(jìn)工作，結(jié)合健康日宣傳有關(guān)健康

教育的知識(shí)，發(fā)放健康教育宣傳資料。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關(guān)知識(shí)已達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生及降低致殘率。

4、慢病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院及上級(jí)精神病院對(duì)本村有暴力傾向的精神病患者進(jìn)行隨訪，積極上報(bào)本村新發(fā)現(xiàn)的精神病人員，協(xié)助衛(wèi)生院為新發(fā)現(xiàn)人員建立健康檔案，及時(shí)對(duì)上報(bào)新發(fā)病人、遷移、走失、死亡、住院等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，及時(shí)更新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：

1.血壓水平為130-139/85-89mmhg；

2.現(xiàn)在吸煙者；

3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L;

5.中心肥胖者：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。通過(guò)此次培訓(xùn)，各村委會(huì)村醫(yī)明確工作目標(biāo)和此項(xiàng)工作的重要性，改變服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)防病能力，增強(qiáng)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生人員的責(zé)任心，使其慢病管理能力、隨訪服務(wù)技巧有了極大地提高，進(jìn)一步掌握了原發(fā)性高血壓、Ⅱ糖尿病等慢性病的防治理論知識(shí)。為以后更好地開展轄區(qū)內(nèi)慢病防治和精神障礙患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病和精神疾病的發(fā)?。挥欣诩彝?、社會(huì)和諧發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

田心鄉(xiāng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科2013年3月31日

第二篇：慢病工作總結(jié)

慢病工作總結(jié)

（2012上半年）

斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日

慢病工作總結(jié)

2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)管理，嚴(yán)抓慢病項(xiàng)目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結(jié)匯報(bào)：一：高血壓管理

為有效預(yù)防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

（一）是通過(guò)開展35歲以上居民首診測(cè)血壓，居民診療過(guò)程測(cè)血壓,健康體檢測(cè)血壓,和建檔過(guò)程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（二）是對(duì)確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對(duì)面隨訪,詢問病情,測(cè)量血壓對(duì)用藥,飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。

（三）是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理

為有效預(yù)防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

2型糖尿病管理;.（一）是通過(guò)健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖,建檔過(guò)程詢問發(fā)現(xiàn)患者。

（二）是對(duì)確診患者進(jìn)行登記,管理隨訪,空腹血糖測(cè)量,對(duì)用藥.飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。

截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理

依據(jù)相關(guān)政策對(duì)轄區(qū)所有重性精神病人,進(jìn)行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護(hù)人一起管理,以防病人無(wú)端滋事,造成傷害個(gè)人,他人,社會(huì)等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。

截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對(duì)其隨訪2人次。

2012年6月10日

第三篇：慢病工作總結(jié)

2011年肖里村慢性病防治工作總結(jié)

一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想

2011年我村慢病工作在樓觀衛(wèi)生院的具體指導(dǎo)下，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食、心理干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合村衛(wèi)生所《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)》落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新基層衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。宣傳員深入各戶積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫徹、快速互動(dòng)的信息采集網(wǎng)絡(luò)，全年信息工作目標(biāo)任務(wù)完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問題，而基層衛(wèi)生所慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對(duì)農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓(xùn)慢病知識(shí)

針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。

四、工作體會(huì)，存在的問題、打算

2011年我村衛(wèi)生所慢病防制工作取得顯著成績(jī)，這要?dú)w功于醫(yī)務(wù)人員、村居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和信息員的共同努力協(xié)調(diào)。在改善我村居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)。

但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，我村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓(xùn)活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將以十二五精神為指導(dǎo)，進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)我村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

第四篇：慢病工作總結(jié)文檔

慢性病管理工作

一

政治思想及職業(yè)道德 能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線及方針政策，遵紀(jì)守法，認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生安全法》及《母嬰保健法》等專業(yè)法律知識(shí)；愛崗敬業(yè)，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心，積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé)

二、健康教育方面

三、慢性病管理

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及衛(wèi)生局要求，我中心對(duì)轄區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我轄區(qū)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過(guò)開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)血壓；健康體檢測(cè)血壓；和健康檔案建立過(guò)程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪詢問病情、測(cè)量血壓，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測(cè)試）。

截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪高血壓患者為4326人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。2、2型糖尿病患者管理

一是通過(guò)健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖；建立居民健康檔案過(guò)程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測(cè)試）。

截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為1863人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

四、典型事跡：

第五篇：慢病工作總結(jié)

上莊衛(wèi)生院2011年基本公共衛(wèi)生 慢性病、重性精神病管理服務(wù)項(xiàng)目工作總結(jié)

基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┘爸匦跃癫」芾矸?wù)項(xiàng)目自開展工作以來(lái)。根據(jù)年初全區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點(diǎn)，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強(qiáng)重性精神疾病管理服務(wù)項(xiàng)目管理與規(guī)范管理，同時(shí)根據(jù)河北省基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對(duì)全鄉(xiāng)現(xiàn)有在冊(cè)高血壓、糖尿病用重性精神疾病患者進(jìn)行管理。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項(xiàng)目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：

一、制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案

以河北省《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病考核標(biāo)準(zhǔn)，2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病管理考核標(biāo)準(zhǔn)，等指導(dǎo)方案為藍(lán)本，結(jié)合我院實(shí)際情況，確定具體的項(xiàng)目目標(biāo)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標(biāo)人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機(jī)，對(duì)高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、評(píng)估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評(píng)估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個(gè)案實(shí)行一人一病一檔案，每個(gè)檔案中有個(gè)人信息表、個(gè)人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級(jí)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目的各級(jí)職責(zé)。由區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)培訓(xùn)指導(dǎo)我院業(yè)務(wù)工作，我院負(fù)責(zé)培訓(xùn)村醫(yī)實(shí)施工作，將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報(bào)工作。力爭(zhēng)全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達(dá)到上級(jí)要求。

二、培訓(xùn)村級(jí)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目管理人員 為了使全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目順利實(shí)施，由我院培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人，舉辦了慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。┘爸匦跃窦膊》?wù)管理工作進(jìn)行了培訓(xùn)，參加培訓(xùn)40人次，以河北省《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病考核標(biāo)準(zhǔn)，2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病管理考核標(biāo)準(zhǔn)，等指導(dǎo)方案為藍(lán)本，并按實(shí)施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會(huì)人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對(duì)個(gè)人，對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的危害，教育目標(biāo)人群自我識(shí)別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個(gè)疾病的發(fā)生和給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成的影響，指導(dǎo)目標(biāo)人群倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡”的健康生活方式，重點(diǎn)干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個(gè)患者的實(shí)際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪工作，督導(dǎo)村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實(shí)行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達(dá)到規(guī)范管理。

三、全鄉(xiāng)具體的工作開展結(jié)果

2011年，按市衛(wèi)生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項(xiàng)目，全鄉(xiāng)全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）和重性精神疾病的篩查評(píng)估建檔工作，落實(shí)公共衛(wèi)生管理工作人員3人，對(duì)35歲以上人群高血壓篩查3072人，查出高血壓疾病患者1658人，建檔管理1658人，建檔管理率100%，規(guī)范管理1658人，規(guī)范管理率100%，Ⅱ型糖尿病篩查163人，查出Ⅱ型糖尿病患者163人，建檔管理163人，建檔管理率100%，規(guī)范管理163人，規(guī)范管理率100%，重性精神疾病患者79人，建檔管理79人，建檔管理率100%，規(guī)范管理79人，規(guī)范管理率100%。對(duì)查出的三種疾病患者都建立了個(gè)人管理檔案，并按期進(jìn)行了隨訪。

四、待完善的問題和建議

公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目通過(guò)一年的實(shí)施，全鄉(xiāng)防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)，還一時(shí)改變不了過(guò)去舊的生活習(xí)慣，加之部分村不夠重視。建檔工作難開展。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。精神病管理人員沒得到培訓(xùn)業(yè)務(wù)不熟練，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標(biāo)和此項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)，改變服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)防病能力，增強(qiáng)村公共衛(wèi)生人員責(zé)任心，加大健康教育力度，達(dá)到以防為主，防治結(jié)合，幫助、指導(dǎo)慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會(huì)和諧發(fā)展。

2012年上莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院 慢性病管理及重型精神疾病工作重點(diǎn)

一、衛(wèi)生院健全工作網(wǎng)絡(luò)，衛(wèi)生院設(shè)立慢病科，并設(shè)專人管理，村級(jí)以村健康教育兼職人員作為本村的慢病管理人員，承擔(dān)本村的慢病管理及精神病管理工作，要求兼職人員理解掌握本村的人口數(shù)，患慢病人數(shù)（包括高血壓、Ⅱ型糖尿病、高血脂、心腦血管疾病、腫瘤、肥胖）。

二、衛(wèi)生院慢病科結(jié)合健康教育，每季度定期舉辦知識(shí)講座，要求村級(jí)慢病管理人員準(zhǔn)時(shí)參加。使其理解并掌握有關(guān)高血壓、糖尿病等的診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解有關(guān)慢性病的高危人群的特征以及慢性病的預(yù)防及綜合治療。

三、衛(wèi)生院結(jié)合每年為居民的健康體檢，篩查出慢病高危人群并登記造冊(cè)，為了防止或延緩高危人群發(fā)展為慢性病患者，村級(jí)慢病管理人員要結(jié)合村級(jí)健康教育對(duì)高危人群進(jìn)行健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，不斷對(duì)其調(diào)整生活方式，對(duì)其有關(guān)膳食、身體活動(dòng)、戒煙限酒等健康指導(dǎo)。衛(wèi)生院將其具備任意一項(xiàng)者納入高危人群管理，要求村級(jí)慢病管理人員定期對(duì)其進(jìn)行隨訪，對(duì)其進(jìn)行健康教育必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。（具體高危評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見附件1）

四、村級(jí)慢病管理人員承擔(dān)35歲及以上人員首診測(cè)血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對(duì)其發(fā)現(xiàn)且未及時(shí)造冊(cè)的高危人群及時(shí)上報(bào)，并且協(xié)助衛(wèi)生院建立其檔案，實(shí)行電子檔案管理。要求村級(jí)管理人員有慢性病患者報(bào)告登記本及報(bào)告卡，并及時(shí)上報(bào)。

五、村級(jí)慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對(duì)明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進(jìn)行隨訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應(yīng)難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實(shí)，隨訪記錄項(xiàng)目填寫齊全，訪視指導(dǎo)規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達(dá)90%以上，隨訪服務(wù)規(guī)范率達(dá)75%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。衛(wèi)生院要求慢病管理人員每月15以前上報(bào)慢病月報(bào)表，要求報(bào)表項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容真實(shí)可靠。（報(bào)表要求一式兩份，一份上報(bào)公共衛(wèi)生科，一份自己存檔，要求與患者手中小冊(cè)子及自己手中的隨訪記錄保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時(shí)入戶調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)偽造血壓隨訪記錄，扣除相應(yīng)考核分?jǐn)?shù)。）

六、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對(duì)居民（慢病及高危人群）開展健康促進(jìn)工作，結(jié)合健康日宣傳有關(guān)健康教育的知識(shí)，發(fā)放健康教育宣傳資料。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關(guān)知識(shí)已達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生及降低致殘率。

七、衛(wèi)生院建立健全死因報(bào)告制度，組織機(jī)構(gòu)，建立村級(jí)衛(wèi)生室鄉(xiāng)衛(wèi)生院市局疾控中心等組成的死因監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，村慢病管理人員為最基層的死因報(bào)告人，要求其準(zhǔn)確及時(shí)的上報(bào)本村死亡人員，衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)之報(bào)系統(tǒng)填寫死亡個(gè)案信息。衛(wèi)生院定期對(duì)村級(jí)慢病管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確的填寫死亡報(bào)告卡，并且做到本村死亡報(bào)告準(zhǔn)確，及時(shí)，不漏報(bào)，不遲報(bào)。（所有常住居民，其中0-5歲死亡信息上報(bào)至婦幼保健科）

八、慢病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院及上級(jí)精神病院對(duì)本村有暴力傾向的精神病患者進(jìn)行隨訪，積極上報(bào)本村新發(fā)現(xiàn)的精神病人員，協(xié)助衛(wèi)生院為新發(fā)現(xiàn)人員建立健康檔案，及時(shí)對(duì)上報(bào)新發(fā)病人、遷移、走失、死亡、住院等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，及時(shí)更新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

附件1：

慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：

1.血壓水平為130-139/85-89mmhg； 2.現(xiàn)在吸煙者；

3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L； 4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L;5.中心肥胖者：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。