第一篇：中小學(xué)生傷害情況調(diào)查表（本站推薦）

編號(hào)：□□□□□□

中小學(xué)生傷害情況調(diào)查表

一、基本情況(填寫或在選項(xiàng)上打“√”)1.學(xué)校名稱：2.班級(jí)：年班

3.性別：①男②女4.出生年月：年月

5.身高厘米； 6.體重公斤

7.民族：①漢族②畬族③回族④其它(請(qǐng)注明)

8.用手習(xí)慣：①慣用右手②慣用左手(左撇子)

9.視力：①正常②近視(左眼裸眼視力，左眼裸眼視力)

③其它視力異常(請(qǐng)注明)

10.您有哪些愛好，請(qǐng)寫明

11.您經(jīng)常參加哪些活動(dòng)，請(qǐng)寫明

12.您平時(shí)做家務(wù)嗎？①每周3次以上②每周1-2次③平均每周不到1次④從來(lái)沒(méi)有

13.父親文化程度：①小學(xué)及以下②初中③高中/中專④大專⑤本科及以上

14.母親文化程度：①小學(xué)及以下②初中③高中/中專④大專⑤本科及以上

15.父親工作：①國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員②教師/醫(yī)生/科研人員③工人④農(nóng)民/漁民

⑤經(jīng)商⑥待業(yè)/家務(wù)⑦其它(請(qǐng)注明)

16.母親工作：①國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員②教師/醫(yī)生/科研人員③工人④農(nóng)民/漁民

⑤經(jīng)商⑥待業(yè)/家務(wù)⑦其它(請(qǐng)注明)

17.過(guò)去一年您和您父母一起生活嗎？①是(跳到第20題)②不是

18.過(guò)去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？

①父母離婚②父親或母親在異地工作③父親或母親再次結(jié)婚④其它(請(qǐng)注明)19.過(guò)去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是誰(shuí)？

①父親②母親③爺爺/奶奶/外公/外婆④其它(請(qǐng)注明)

20.您是獨(dú)生子女嗎(重組家庭如有多個(gè)子女，視為不是獨(dú)生子女)？①是②不是

21.您平均每月零花錢元(不包括一日三餐的伙食費(fèi)用)。

22.您的家庭年收入：①3萬(wàn)元以下②3-10萬(wàn)元③10-20萬(wàn)元④20萬(wàn)元以上

???

二、傷害發(fā)生情況

注意：有下列三種情況之一即可算為傷害：

①到醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室診治②休息半天及以上③由家長(zhǎng)或老師做緊急處理

請(qǐng)對(duì)照以上標(biāo)準(zhǔn)，回憶2010年月日—2011年月日有無(wú)發(fā)生以下傷害情況，并在相應(yīng)選1211130擇項(xiàng)目序號(hào)上打“√”，如有發(fā)生傷害，則需把本項(xiàng)填寫完整（按傷害實(shí)際發(fā)生次數(shù)填寫）。

1.車禍(交通傷)①無(wú)②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①騎自行車②騎摩托車/助動(dòng)車③走路④乘汽車⑤乘自行車/摩托車/助動(dòng)車

⑤其他(請(qǐng)寫出)????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①學(xué)校門口?②街道上?③公路上④其他地方(請(qǐng)寫出)?????? 由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

2.跌倒/墜落傷①無(wú)②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元

受傷原因：①走路②玩耍/打架時(shí)③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運(yùn)動(dòng) ⑥其他(請(qǐng)寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂(lè)場(chǎng)所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

3.碰撞/擠壓傷①無(wú)②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元

受傷原因：①走路②玩耍/打架時(shí)③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運(yùn)動(dòng) ⑥其他(請(qǐng)寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂(lè)場(chǎng)所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

4.硬物擊/砸傷

①無(wú)②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元

受傷原因：①不小心進(jìn)入工地等危險(xiǎn)區(qū)②防護(hù)設(shè)施不全③被強(qiáng)風(fēng)刮起的硬物擊中

④墻體、堆積物等坍塌⑤其他(請(qǐng)寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂(lè)場(chǎng)所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

5.扭傷①無(wú)②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①走路②玩耍/打架時(shí)③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運(yùn)動(dòng)

⑥其他(請(qǐng)寫出)????????

受傷部位：①頸部?②腰部?③上肢④下肢⑤手⑥腳

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂(lè)場(chǎng)所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

6.刀割傷①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①玩耍/打架時(shí)②被欺負(fù)/搶劫③做家務(wù)/勞動(dòng)④削鉛筆/水果

⑤其他(請(qǐng)寫出)????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

7.銳器刺傷①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①玩耍/打架時(shí)②被欺負(fù)/搶劫③做家務(wù)/勞動(dòng)④其他(請(qǐng)寫出)??? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼⑦內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

8.燙傷①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①開水②飯食③洗澡燙傷④玩耍⑤其他(請(qǐng)寫出)??????????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

9.燒傷①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①火災(zāi)②玩耍/玩火③其他(請(qǐng)寫出)????????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼部

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

10.爆炸傷①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①鞭炮②火藥(炸藥)③槍彈④爆炸氣體⑤其他(請(qǐng)寫出)???????? ?受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼部

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

11.溺水①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①游泳②失足落水③被推下水④其他(請(qǐng)寫出)?????????

受傷地點(diǎn)：①游泳池②溝渠③水塘/水庫(kù)④溪/河⑤大海⑥浴池

⑦其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

12.電擊傷/觸電①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①誤觸高壓電線②機(jī)器設(shè)備絕緣不好③手持電動(dòng)工具觸電

④室內(nèi)、外電線⑤其他(請(qǐng)寫出)??????? ??

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ?

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

13.骨頭/刺卡喉①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ?

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

14.動(dòng)物或昆蟲咬/抓傷①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①家狗抓咬②流浪狗抓咬③家貓抓咬④流浪貓抓咬⑤老鼠咬⑥蛇咬

⑦毒蜂蜇⑧蜈蚣蜇⑦其他(請(qǐng)寫出)???

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③野外④游樂(lè)場(chǎng)所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)?? ?? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥腳

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

15.中毒①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①吃錯(cuò)藥②吃藥過(guò)量③煤氣中毒④食物中毒⑤誤服有毒物品/農(nóng)藥

⑥其他(請(qǐng)寫出)??????? ?

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ?

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

16.意外窒息①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①異物誤入氣道②空氣稀?、垡谎趸贾卸劲芎粑兰不饥荼蝗似?/p>

⑥被繩、衣被等絞窄⑦其他(請(qǐng)寫出)??????? ?

受害地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)????????

由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

17.醫(yī)療受害 ①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①藥物反應(yīng)②醫(yī)療意外③手術(shù)及醫(yī)療并發(fā)癥④其他(請(qǐng)寫出)????? ? 受傷地點(diǎn)：①學(xué)校醫(yī)務(wù)室②個(gè)體診所/村衛(wèi)生室③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院④縣級(jí)以上醫(yī)院/民營(yíng)醫(yī)院

⑤其他(請(qǐng)寫出)??????? ?

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤內(nèi)臟⑥全身性

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

18.環(huán)境和自然因素受害 ①無(wú)②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①中暑②凍傷③雷擊④其他(請(qǐng)寫出)?????? ?受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍?②學(xué)校③野外④其他地方(請(qǐng)寫出)?????受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥全身性

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

19.其它傷害(請(qǐng)寫出)?????，發(fā)生大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因(請(qǐng)寫出)???????? 受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥腳⑦眼⑧內(nèi)臟⑨全身性 由誰(shuí)致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無(wú)意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長(zhǎng)或老師處理④沒(méi)做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

請(qǐng)?jiān)贆z查一下有沒(méi)有哪個(gè)項(xiàng)目沒(méi)填寫！謝謝！

調(diào)查員：????調(diào)查日期：????核查人：????核查日期：???

第二篇：中小學(xué)生幼兒交通安全情況調(diào)查表

表1中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通情況調(diào)查表

﹡此處“專用校車”是指符合國(guó)家2010年《專用小學(xué)生校車安全技術(shù)條件》接送學(xué)生車輛

表2中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通車輛情況調(diào)查表

縣區(qū)：＿＿＿＿單位：輛

﹡此處“專用校車”是指符合國(guó)家2010年《專用小學(xué)生校車安全技術(shù)條件》接送學(xué)生車輛

表3專用校車運(yùn)營(yíng)費(fèi)用調(diào)查表

﹡此處“專用校車”是指符合國(guó)家2010年《專用小學(xué)生校車安全技術(shù)條件》接送學(xué)生車輛

第三篇：中小學(xué)生預(yù)防人身傷害教案

中小學(xué)生預(yù)防人身傷害專項(xiàng)行為教案（九

二）

一、活動(dòng)目標(biāo)

1、通過(guò)這次活動(dòng)，提高學(xué)生的自我保護(hù)意識(shí)和安全防范能力。

2、培養(yǎng)學(xué)生遇事冷靜、沉著、并能發(fā)揮自己的聰明才智怎樣解決問(wèn)題。

3、培養(yǎng)學(xué)生從小要有安全防范意識(shí)，使侵害減少到最低限度，要把安全放在首要地位。

4、培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、觀察問(wèn)題、處理問(wèn)題的能力。

二、活動(dòng)準(zhǔn)備

1、給學(xué)生講有關(guān)預(yù)防校園侵害，提高自我保護(hù)能力的知識(shí)

2、課前分組調(diào)查有關(guān)觸及人身侵害的行為、現(xiàn)象。

3、搜集有關(guān)防范人為傷害的動(dòng)畫片。

三、教學(xué)過(guò)程

（一）創(chuàng)設(shè)情景，導(dǎo)入新課

1、播放有關(guān)防范人為傷害的動(dòng)畫片。

2、學(xué)生匯報(bào)調(diào)查到的現(xiàn)象。

（二）說(shuō)出想法，提出問(wèn)題。

1、提出問(wèn)題

同學(xué)們都知道在現(xiàn)實(shí)生活中有那么多危及財(cái)產(chǎn)與生命安全的事情，此時(shí)你又什么想法？有什么問(wèn)題？

2、總結(jié)問(wèn)題

（三）討論問(wèn)題，解決問(wèn)題。

請(qǐng)同學(xué)們根據(jù)自己的生活經(jīng)驗(yàn)，想一想，如果是我遇到這些情況應(yīng)該怎樣防范呢？小組討論，匯報(bào)討論結(jié)果。

1、在什么情況下可以撥打110呢？觀看動(dòng)畫片假設(shè)是你現(xiàn)在遇到危險(xiǎn)或?yàn)?zāi)害事故需要幫助時(shí)，你該怎樣撥打110呢？學(xué)生演示。如果遇到緊急情況身邊沒(méi)有電話該怎么辦？到距自己最近的或最方便的公安機(jī)關(guān)報(bào)警。如果在報(bào)警途中遇到巡警、交警要向他們求助，可以節(jié)省時(shí)間，也便于警方出動(dòng)。

2、遭到壞人搶劫、綁架時(shí)該怎樣保護(hù)自己？在遇到壞人綁架，要沉著冷靜。發(fā)揮自己的聰明才智，先保護(hù)自己不受傷害，再想方設(shè)法給家人或警方報(bào)信。

3、遇到有人求助該怎么辦呢？一個(gè)小學(xué)生就曾遇到過(guò)這樣的事情（放動(dòng)畫片）這位學(xué)生的做法對(duì)嗎？

（四）收獲。每個(gè)同學(xué)用一句話告訴大家你自己的收獲。

第四篇：保定中小學(xué)生夏令營(yíng)調(diào)查表

保定中小學(xué)生夏令營(yíng)調(diào)查表

日期

親愛的同學(xué)：

你好，我們是河北大學(xué)社會(huì)實(shí)踐青年志愿者。暑期日益臨近，想必你們又在為暑假里做什么而興奮不已。為了讓你的暑假生活更加豐富多彩，我們專門針對(duì)保定市中小學(xué)生夏令營(yíng)狀況進(jìn)行調(diào)查。你的回答將直接影響到此次調(diào)查結(jié)果。謝謝！性別年齡學(xué)校年級(jí)

1、你以前怎樣度過(guò)暑假生活？

A在家補(bǔ)習(xí)功課B夏令營(yíng)D在家玩E出去旅游

2、你今年打算參加夏令營(yíng)嗎？

A打算了B沒(méi)打算

3、你喜歡什么類型的夏令營(yíng)？

A素質(zhì)拓展B英語(yǔ)D軍事E親子體驗(yàn)

4、如果參加夏令營(yíng)，你的原因會(huì)是

A趁機(jī)玩玩B開拓視野D 交朋友E 鍛煉獨(dú)立能力G大家都去我也去H 其他

5、參加夏令營(yíng)最擔(dān)心什么？

A意外事故B生病D水土不服E不能鍛煉自己

6、你希望夏令營(yíng)可以持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間

A一星期B半個(gè)月

7、如果去北京，你最想去哪里玩？

A天安門B故宮D北京胡同E中華世紀(jì)壇G 軍事博物館H 世界公園J北大清華K 圓明園M鳥巢N水立方

8、暑假生活由誰(shuí)來(lái)決定

A父母B 自己C和父母商量決定D學(xué)校

9、假如你參加夏令營(yíng)，你希望有父母跟隨嗎

A希望B不希望

9、你希望夏令營(yíng)活動(dòng)能為你提供什么活動(dòng)項(xiàng)目

A篝火晚會(huì)B看電影D各種比賽E聽講座

10、假期最想到哪里去玩？（主觀題）

11、學(xué)校統(tǒng)一組織你們假期的活動(dòng)嗎？都是什么活動(dòng)？（主觀題）

C參加特長(zhǎng)興趣班F其它C沒(méi)想過(guò)C高校行F其他C增長(zhǎng)知識(shí)F 避暑C有討厭的伙伴F不能融入集體C一個(gè)月C 天壇F王府井I頤和園L 長(zhǎng)城O其它C 隨便C聯(lián)歡會(huì)F其他

第五篇：中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通情況調(diào)查表

中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通情況調(diào)查表

縣（區(qū)）：銅陵縣順安中學(xué)單位：人

備注：

1、表中學(xué)校幼兒園均為公辦；

2、此外“校車”是指符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過(guò)有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)的接送學(xué)生上下學(xué)車輛；

3、表中“學(xué)校租用的車輛”是指學(xué)校租用未經(jīng)過(guò)有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)、接送學(xué)生的車輛；

4、表中校數(shù)、學(xué)生數(shù)要與2010/2011學(xué)年教育事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)一致。各類型學(xué)校人數(shù)不重復(fù)計(jì)算。

表中C＝C1＋C2＋…C8≤B

中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通車輛情況調(diào)查表

縣（區(qū)）： 銅陵縣順安中學(xué)單位：輛

備注：

1、表中學(xué)校幼兒園均為公辦；

2、此處“校車”是指符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過(guò)有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)的接送學(xué)生上下學(xué)車輛。

校車運(yùn)營(yíng)費(fèi)用調(diào)查表

縣（區(qū)）： 銅陵縣順安中學(xué)單位：元

備注：此處“校車”是指符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過(guò)有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)的接送學(xué)生上下學(xué)車輛。