第一篇：創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí) 醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2014-06-16 發(fā)表評(píng)論(1人參與)分享

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。

但目前尚無針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。

本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考文獻(xiàn)。

一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)

1.DVT的臨床表現(xiàn)：

DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。

2.DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。

8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。

絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。

二、危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。

首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見的危險(xiǎn)因素：

1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。

2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性PE。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。

3.骨盆、髖部和長(zhǎng)骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。

4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。

5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。

8.高齡：許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。

9.制動(dòng)：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。

需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。

Anderson和Spencer 匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級(jí)：強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險(xiǎn)因素（OR：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險(xiǎn)因素（OR<2）包括：臥床時(shí)間長(zhǎng)于3 d、長(zhǎng)時(shí)間坐姿（火車或飛機(jī)等）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。

盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。

三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率（pretest probability）。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。

Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT），該評(píng)分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。

一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。

四、輔助檢查

1.D-二聚體檢測(cè)：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。

臨床上D-二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。

2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。

盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。

3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminal filling defect），判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。

但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。

4.CT靜脈成像（CTA）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。

薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。

5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。

五、DVT篩查流程

推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。

1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT>5分）。

2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟4。

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。

六、DVT治療

（一）術(shù)前確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術(shù)，對(duì)于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對(duì)于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評(píng)估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。

（二）術(shù)后確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進(jìn)行處理，包括：

1.抗凝：對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個(gè)月。

2.下腔靜脈濾器：對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

3.溶栓：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

4.手術(shù)取栓：髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時(shí)，靜脈回流嚴(yán)重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。

該共識(shí)僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)需根據(jù)患者情況及具體醫(yī)療情況而定。關(guān)鍵詞： DVT VTE 靜脈造影 篩查 抗凝治療

第二篇：急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)

急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進(jìn)行性加重，甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動(dòng)脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機(jī)化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機(jī)化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS），給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率。

本文就導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以期達(dá)到形成共識(shí)、規(guī)范治療的目的。

一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀 目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進(jìn)一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術(shù)包括：外科取栓術(shù)、機(jī)械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復(fù)發(fā)率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓 形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導(dǎo)管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除 率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。

二、CDT治療的適應(yīng)證 對(duì)于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT 適應(yīng)證： ⑴急性骼股靜脈血栓形成； ⑵急性股腘靜脈血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長(zhǎng)期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命＜1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史 < 14天；亞急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治療的禁忌證 ⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者； ⑵近3個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血史或腦梗塞史； ⑶近4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者； ⑷妊娠； ⑸難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）； ⑹細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； ⑺有凝血功能障礙者。

三、CDT的操作方法及路

1.下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術(shù)，健側(cè) 股靜脈進(jìn)入，首先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈 分叉部位，測(cè)量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對(duì)于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導(dǎo)管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方 無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.導(dǎo)管溶栓入路及方法 2.1順行入路： 2.1.1經(jīng)小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經(jīng)小隱靜脈置入4-5F導(dǎo)管鞘，選取側(cè)孔長(zhǎng)20-1000px的4-5F溶栓導(dǎo)管置入患肢髂總靜脈。2.1.2經(jīng)大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內(nèi)踝上方的大隱靜脈?？稍隗w表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位時(shí)。⑴大隱靜脈置管 方法：①經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；②切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術(shù)輔助下將導(dǎo)絲經(jīng)交通 支置入腘靜脈經(jīng)股靜脈至下腔靜脈。2.1.3經(jīng)腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時(shí)患者無肢體活動(dòng)受限?；颊吒┡P位，超聲引導(dǎo)或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導(dǎo)管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：經(jīng)以上入路無法置管者可選擇以下入路 2.2.1經(jīng)頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導(dǎo)管鞘，將溶栓導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈置入患肢髂股靜脈內(nèi)，溶栓導(dǎo)管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠(yuǎn)端。2.2.2經(jīng)股靜脈置管：穿刺健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘，在cobra導(dǎo)管的幫助下將導(dǎo)絲逆行置入患肢髂股靜脈內(nèi)并最終交換為溶栓導(dǎo)管，溶栓導(dǎo)管的頭端置于患肢股靜脈遠(yuǎn)端。

四、抗凝溶栓藥物的使用 肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點(diǎn)滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達(dá)到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內(nèi)的半衰期為90分鐘，2-3小時(shí)作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，為12小時(shí)。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因?yàn)榫?較好的溶栓效果、較低的出血發(fā)生率等特點(diǎn)成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費(fèi)用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后①用高壓泵經(jīng)溶 栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h；②經(jīng)導(dǎo) 管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量 60~80萬單位），同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，常規(guī)推薦使用總劑量是 50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg 靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA的缺點(diǎn)是不能長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，計(jì)劃的劑量用完后如果沒有達(dá)到預(yù)期的溶栓效果不能再追加劑量?？鼓⑷芩ㄟ^程中需每日復(fù)查凝血指標(biāo)?？鼓委煏r(shí)需監(jiān)測(cè)①凝血時(shí)間，肝素用于治療目的時(shí)要求凝血時(shí)間延長(zhǎng)2-3倍，即20-30min，當(dāng)凝血時(shí) 間 < 12min時(shí)應(yīng)加大肝素用量，凝血時(shí)間>30min時(shí)應(yīng)減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），正常值可因?qū)嶒?yàn)室不同而異，用肝素后以延長(zhǎng)1.5-2.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測(cè)血清肝素濃度，使達(dá)到0.3-0.5u/ml。溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：①凝血酶原時(shí)間：正常 值為11-13s，超過25s為異常。②血漿纖維蛋白原測(cè)定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平< 1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān) 測(cè)如血纖維蛋白原水平< 1.0g/L則立即停用。③凝血酶時(shí)間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復(fù)查，若顯示導(dǎo)管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長(zhǎng)度可將導(dǎo)管后撤20-750px。病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時(shí)間延長(zhǎng)至6-8天。導(dǎo)管溶栓的中止指標(biāo)包括：⑴溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)；⑵纖維蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢；⑷連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展。

五、髂靜脈狹窄的處理 隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認(rèn)識(shí)到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈 血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達(dá)65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻(xiàn)報(bào)告采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉 塞，3年通暢率 89-94.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹 窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當(dāng)骼靜脈狹窄合并血栓形成時(shí)，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對(duì)于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對(duì)于髂靜脈病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，置入支架，推薦球囊直徑10-12mm，支架 直徑 12-16mm。

六、出院后的隨訪及治療 DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)血栓發(fā)展或復(fù)發(fā)。通常應(yīng)用長(zhǎng)期抗凝治療的患者包括以下4種：

1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT；

2、無明顯誘因的首次 發(fā)作 DVT；

3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)行增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）；

4、反復(fù)多次發(fā)作的DVT。華法林對(duì)于防止DVT復(fù)發(fā)非常有效，監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和 INR，用藥期間控制凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)50％以上（正常值為12-14s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之間。在原發(fā)性DVT患者中進(jìn)行的延長(zhǎng)華法林療程的試驗(yàn)顯示，華法林療程延長(zhǎng)至1-2年比3-6個(gè)月更能有效的降低 DVT的復(fù)發(fā)，但出血危險(xiǎn)增加，因此對(duì)于原發(fā)性DVT的抗凝療程需根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊后再作決定。近年來一些新的口服抗凝藥已應(yīng)用于急性DVT的治療，如直接Xa因子抑制劑（利伐沙班等），現(xiàn)有證據(jù)顯示，口服直接Xa因子抑制劑治療急性DVT同DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療（肝素或低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗 劑）療效相當(dāng)，但能顯著提高抗凝治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。利伐沙班的約代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)較少受性別、體重或年齡的影響，較少發(fā)生與其他藥物的相互作用，每天 1次固定劑量，不需監(jiān)測(cè)特殊血液指標(biāo)，是一種比較理想的口服抗凝新藥，為DVT患者的急性期治療及持續(xù)治療提供了一個(gè)簡(jiǎn)便的單藥治療方案。同時(shí)要求患肢穿 彈力襪6個(gè)月~2年。

七、常見并發(fā)癥的處理 1.出血：穿刺點(diǎn)周圍出血?？杀憩F(xiàn)為滲血或血腫。文獻(xiàn)報(bào)告，CDT術(shù)后出血發(fā)生率為5-11％，其中顱內(nèi)出血 < 1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系 統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3％，出血可發(fā)生在穿刺局部或遠(yuǎn)處組織、器官。因嚴(yán)重出血需輸血的病人為0-25％，其與溶栓藥物的劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，也與 同時(shí)抗凝的程度和個(gè)體差異有關(guān)。因此所有導(dǎo)管溶栓患者需密切監(jiān)測(cè)生命體征。選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺、切開的皮下組織應(yīng)妥當(dāng)止血，對(duì)于小的毛細(xì)血 管出血應(yīng)確切結(jié)扎或縫扎，適當(dāng)加壓包扎等措施可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，穿刺點(diǎn)周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。2.導(dǎo)管周圍血栓形成：導(dǎo)管周圍血栓形成的原因?qū)Ч苤萌牒笾蚂o脈回流受阻和/或抗凝治療不充分。避免該并發(fā)癥的要點(diǎn)包括：（1）選擇適合尺寸的溶栓導(dǎo)管，如經(jīng)大隱靜脈和小隱靜脈置管時(shí)應(yīng)選用4F的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗，干擾大、小隱靜脈的回流；（2）可以從外鞘管內(nèi)滴注肝素。（3）充分抗凝治療：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天或注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素 100-150mg/24h。

3、導(dǎo)管繼發(fā)的感染：多表現(xiàn)為導(dǎo)管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發(fā)熱。處 理時(shí)可先應(yīng)用硫酸鎂濕熱敷患處，同時(shí)給予青霉素抗感染治療，如3天后癥狀仍不能改善時(shí)拔除導(dǎo)管，中止溶栓。如患者有菌血癥癥狀還需行血培養(yǎng)+藥敏，選用敏感抗生素治療。共識(shí)起草專家：李曉強(qiáng) 陳忠 核心專家團(tuán)： 蔣米爾 符偉國 陳忠 郭偉 吳丹明 張福先 舒暢 郭曙光 李曉強(qiáng) 李鳴 趙渝 陸新武 金畢 金星 金輝包俊敏 郭大喬 黃新天 姜維良 章希煒等。

第三篇：中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng),但目前國內(nèi)對(duì)于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外,而且還沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn),起草了《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的預(yù)防專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請(qǐng)國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)師預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。

7.國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防,其原因有:

(1)常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認(rèn)為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。

(2)擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。

(4)對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。

(5)國內(nèi)尚無骨科大手術(shù)預(yù)防DVT的指導(dǎo)原則。

二、流行病學(xué)

1.骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

DVT的發(fā)生率各作者報(bào)道不一,這與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險(xiǎn)分層(表1)。

骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài),使患者容易形成血栓,如不采取有效的預(yù)防措施,將有很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報(bào)道骨科大手術(shù) VTE 發(fā)生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分層中,均在高?；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。

據(jù)Liew等報(bào)道,1996~2002年間亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%~63%。2003年7月,在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究結(jié)果顯示,亞洲包括中國骨科大手術(shù)病人的DVT發(fā)生率與西方國家相近,其骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43.2%(120/278例)。

據(jù)邱貴興等報(bào)告,關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未預(yù)防組為30.8%(16/52例),預(yù)防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報(bào)告,2001~2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%(83/402例),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報(bào)告,1997~1998年間髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報(bào)告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險(xiǎn)因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無臨床表現(xiàn),由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)

(1)多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

(4)后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào),為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無創(chuàng)檢查,應(yīng)做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應(yīng)在5~7天后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測(cè)。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷 DVT 有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。

(6)阻抗體積描記測(cè)定(IPG):其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測(cè)對(duì)無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用較低。

(7)血漿D-二聚體測(cè)定:用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè),敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí),D-二聚體也可大于500 μg/L,故預(yù)測(cè)價(jià)值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時(shí),應(yīng)同時(shí)考慮有無 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現(xiàn),最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血?dú)夥治?PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,右束支傳導(dǎo)阻滯),這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān),但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)也可以出現(xiàn)。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對(duì)可疑的 PTE 診斷有一定價(jià)值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對(duì)于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射 99m锝標(biāo)記的巨聚蛋白(MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床,而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。

⑸螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達(dá) 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)。

⑹肺血管造影:使用指征為:無創(chuàng)性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果;在有極高出血危險(xiǎn)的罕見情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后);肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對(duì)禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動(dòng)圖:可在床邊進(jìn)行。對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測(cè)定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施

目前,臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測(cè)特征確定高危病例,不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行分層次預(yù)防,因此現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)病人進(jìn)行積極預(yù)防。1.基本預(yù)防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。

(2)術(shù)后抬高患肢時(shí),不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng),并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。

(4)盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)。

2.機(jī)械預(yù)防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級(jí)加壓彈性襪,它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

3.藥物預(yù)防措施:細(xì)則見后。

五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時(shí)或術(shù)后 12~24 小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4 小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測(cè),使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇?dú)鈮貉b置或足底靜脈泵預(yù)防血栓,也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時(shí)或術(shù)后 12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測(cè) ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓,不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。

七、髖部骨折手術(shù) DVT 的預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12小時(shí)或術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開始應(yīng)用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監(jiān)測(cè)。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

2.如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不少于7~10 天。

八、開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者,首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議在評(píng)價(jià)并平衡了藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)后決定開始用藥的時(shí)機(jī)。

接受骨科大手術(shù)的患者,往往于出院時(shí)停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá) 4 周,術(shù)后 VTE 的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預(yù)防 VTE,但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折 術(shù)后的 DVT 高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28~35天。

九、注意事項(xiàng)

1.采取各種預(yù)防及治療措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。2.對(duì) DVT 高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。對(duì)出血危險(xiǎn)大的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,以機(jī)械預(yù)防措施為主,輔以基本預(yù)防措施。

3.不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。

5.抗凝藥物應(yīng)用后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)做出處理。

6.椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴(yán)重。因此,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi),應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(shí)(下次給藥前 2 小時(shí))拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴(yán)重的凝血障礙。

(骨科專業(yè)英文縮寫表及參考文獻(xiàn)略,全文完)

注 該建議由以下專家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強(qiáng) 胡永成

第四篇：骨科住院患者下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析

骨科住院患者下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析

摘要 ： 目的 ： 調(diào)查醫(yī)院骨科住院患者下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況，分析其危險(xiǎn)因素，為DVT的預(yù)防提供參考依據(jù)。方法： 自制調(diào)查問卷調(diào)查2013年1月至2014年12月骨科住院患者500例，調(diào)查內(nèi)容包括有無發(fā)生DVT及DVT可能的影響因素如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并靜脈曲張、有無栓塞癥家族史、住院時(shí)間、麻醉方式等。對(duì)可能的影響因素行單因素篩選后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果： 500例骨科住院患者中發(fā)生DVT9例，發(fā)生率為1.8%；單因素分析顯示，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641。結(jié)論 ： 高齡、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，臨床要采取針對(duì)性預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞： 骨科；下肢深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素

下肢深靜脈血栓（DVT）是由外因誘發(fā)的血管損傷和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起，目前的醫(yī)療條件很難治愈，因此DVT主要以預(yù)防為主[1]。骨科尤其是骨科住院患者，由于圍手術(shù)期和術(shù)后長(zhǎng)期臥床，DVT的發(fā)生率較高[2]。DVT的危害大，可以引起肺栓塞，是骨科患者最主要的致殘致死原因之一[3]。探討骨科住院患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，可以為臨床采取針對(duì)性的預(yù)防措施提供參考依據(jù)。資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月至2014年12月骨科住院患者作為研究對(duì)象，所有患者住院時(shí)間?R7d，排除住院前有DVT、有活動(dòng)性出血或其他出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、長(zhǎng)期使用抗凝藥物以及臨床資料不完整患者。共納入500例，其中男255例，女245例；年齡21～82歲，中位年齡48歲。

1.2 調(diào)查方法

采用自制調(diào)查問卷，調(diào)查患者的姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并靜脈曲張、有無栓塞癥家族史、住院時(shí)間、麻醉方式以及住院期間是否發(fā)生DVT。DVT由雙下肢靜脈彩色多普勒檢查確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn) 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率及危險(xiǎn)因素單因素分析

500例骨科住院患者中發(fā)生DVT9例，發(fā)生率為1.8%，單因素分析顯示，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全是麻醉骨科住院患者DVT發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 DVT危險(xiǎn)因素多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641，詳見表2。討論

DVT是骨科住院患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥治愈，能影響遠(yuǎn)期靜脈瓣功能，繼發(fā)肺栓塞，從而引起肺梗死或腦梗死，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3]?；谀壳暗尼t(yī)療條件，DVT很難治愈，因此DVT主要以預(yù)防為主。DVT多發(fā)生在住院7d內(nèi)，之后隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸下降。彩色多普勒血管超聲是一種無創(chuàng)檢查，是DVT最主要的診斷方式，能夠評(píng)估靜脈血流的變化特征和可壓縮性，血栓存在時(shí)的靜脈管腔阻塞、血流方向改變，可壓縮性減小。彩色多普勒血管超聲診斷DVT敏感度和特異度均較高，本研究采用彩色多普勒血管超聲診斷DVT，500例骨科住院患者DVT9例，發(fā)生率為1.8%，低于胡海瀾等[4]報(bào)道的10.86%，這可能與醫(yī)院近年來更注重骨科住院患者的DVT預(yù)防有關(guān)。

進(jìn)一步對(duì)骨科住院患者DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT發(fā)生率顯著升高，是骨科住院患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641。隨著年齡的增加，患者的身體機(jī)能退化，且常合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此更容易發(fā)生DVT。肥胖患者血脂含量高，而研究發(fā)現(xiàn)，血脂含量特別是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平與DVT的發(fā)生密切相關(guān)[5]；另外，肥胖患者平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，術(shù)后更喜臥床，增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)；骨科手術(shù)應(yīng)用全身麻醉會(huì)激活凝血反應(yīng)，表現(xiàn)為血液循環(huán)中凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成增加；同時(shí)還可造成股靜脈的扭曲，乃至完全阻塞[6]。

總而言之，本研究發(fā)現(xiàn)高齡、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，臨床要仔細(xì)詢問患者的病情和病史，結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇合適的麻醉方式，術(shù)后在病情允許的條件下盡早進(jìn)行下肢鍛煉以最大限度降低住院期間DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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第五篇：護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響

護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響

[摘要] 目的 觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響，改善患者臨床預(yù)后。方法 將76例顱腦術(shù)后昏迷患者按不同護(hù)理方法均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行Routine care，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施，比較兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率分別為2.63%（1/38）比15.79%（6/38），5.26%（2/38）比21.05%（8/38），0（0/38）比2.63%（1/38），觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)能夠降低顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率及下肢腫脹發(fā)生率，改善臨床預(yù)后，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 顱腦手術(shù)；昏迷；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）05-120-03

顱腦手術(shù)患者病情多較重，術(shù)中需放置深靜脈置管建立安全有效的靜脈通路，保證術(shù)中輸液、輸血的順利進(jìn)行，多行股靜脈置管穿刺，具有風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)便，易掌握的優(yōu)點(diǎn)，但不可避免可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥[1]。如未采取有效的預(yù)防措施，高危人群的小腿深靜脈栓塞的發(fā)生率可高達(dá)40%～80%，下肢近側(cè)深靜脈栓塞可達(dá)10%～20%，同時(shí)靜脈血栓脫落，可造成靜脈栓塞癥，可危及生命安全[2-3]。血管損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是發(fā)生顱腦術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)鍵因素，因而針對(duì)顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成原因，制定相應(yīng)的預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施具有重要的臨床意義。本組旨在觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響，改善術(shù)后患者臨床預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月～2013年10月期間住院部76例顱腦術(shù)后昏迷患者作為觀察對(duì)象，按不同護(hù)理方法均分為觀察組和對(duì)照組，每組各38例，觀察組中男27例（71.05%），女11例（28.95%），年齡為18～64（38.6±6.6）歲，右股靜脈置管26例（68.42%），置管時(shí)間7～10（8.8±0.6）d，重型顱腦損傷開顱手術(shù)25例（65.79%），高血壓腦出血行血腫清除術(shù)8例（21.05%），腦深部腫瘤切除術(shù)5例（13.16%），對(duì)照組中男25例（65.79%），女13例（34.21%），年齡為18～66（39.4±6.5）歲，右股靜脈置管28例（73.68%），置管時(shí)間7～10（8.5±0.5）d，重型顱腦損傷開顱手術(shù)25例（65.79%），高血壓腦出血行血腫清除術(shù)7例（18.42%），腦深部腫瘤切除術(shù)6例（15.79%），兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)方法護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施，針對(duì)術(shù)后下肢靜脈血栓形成原因的分析，采取以下預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施。（1）深靜脈置管護(hù)理：使用過黏稠度較大藥物后應(yīng)使用20mL左右的生理鹽水先行沖管，防止管壁藥物沉積，然后再行封管；對(duì)于因劇烈咳嗽、煩躁等可能引起血液回流導(dǎo)管內(nèi)的患者，應(yīng)注意觀察，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可使用注射器抽出微血栓，防止管腔堵塞，然后再繼續(xù)輸液；輸液前應(yīng)檢查深靜脈置管是否通暢，先抽回血，感覺無阻力，方可靜脈滴注，防止導(dǎo)管內(nèi)栓子注入血管內(nèi)，一旦管道被堵，應(yīng)及時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，勿強(qiáng)行推注；（2）使用抗凝藥物低分子肝素預(yù)防性抗凝，皮下注射0.4mL/次，qd；（3）嚴(yán)密觀察病情：值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者下肢血運(yùn)狀況，觀察是否存在腫脹，每天用卷尺精確測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)，觀察下肢皮膚溫度及色澤是否異常，及時(shí)反饋患者主訴并做好記錄，異常者通報(bào)醫(yī)生可通過下肢血管彩色多普勒檢查進(jìn)行進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診立即拔除股靜脈置管。（4）健康教育及康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握股靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，使患者、家屬提高重視，做好相關(guān)預(yù)防措施，術(shù)后保持肢體抬高20°～30°，多飲水，每天至少1500mL，多食水果和粗纖維的食物，盡早活動(dòng)，并指導(dǎo)如何進(jìn)行早期主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，講解深靜脈血栓的常見癥狀，囑咐患者及家屬一旦下肢感覺異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士反饋，給予彈力襪（梯度壓力襪）和間歇充氣加壓泵的康復(fù)護(hù)理，術(shù)后2～3d開始給患者24h持續(xù)使用彈力襪，術(shù)后72 h持續(xù)使用或持續(xù)使用問歇充氣加壓泵，直到患者能夠自己走動(dòng)，對(duì)于手術(shù)需要置入股靜脈置管的患者，手術(shù)后返回病房病情平穩(wěn)的情況下盡早拔除深脈置管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率，深靜脈血栓的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照“深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）”[4]，每日定時(shí)定部位用皮尺測(cè)量患側(cè)腫脹處和健側(cè)同水平處的周徑，觀察下肢腫脹發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)下肢腫脹發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)肺栓塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

觀察組和對(duì)照組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹發(fā)生率發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05）。見表1。討論

外科術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率較高[5]，顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓是影響患者術(shù)后預(yù)后的重要因素，同時(shí)也延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加臨床治療成本，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者術(shù)后痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，因而，顱腦手術(shù)昏迷患者加強(qiáng)雙下肢深靜脈血栓形成護(hù)理是非常必要。

顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓的主要原因與深靜脈血液回流無力及血液黏滯度增高所致。顱腦手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，再加上術(shù)前的全身麻醉，可引起組織因子的大量釋放，激活外源性的凝血系統(tǒng)，且術(shù)后患者多需使用脫水藥物降顱內(nèi)壓，諸多因素共同導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[6]，血管損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是DVT發(fā)生的三大因素，此三種因素相互作用，但以血液高凝狀態(tài)是主要發(fā)病因素[7]。暈迷是顱腦手術(shù)術(shù)后最主要的臨床表現(xiàn)，往往會(huì)忽視下肢靜脈血栓的發(fā)生，下肢靜脈造影是公認(rèn)的診斷DVT 的標(biāo)準(zhǔn)方法，但存在一定創(chuàng)傷性，血管彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)和可重復(fù)性的特點(diǎn)，同時(shí)具有較高臨床診斷準(zhǔn)確率[8-9]。

本文結(jié)果顯示，針對(duì)顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓原因制定的預(yù)防護(hù)理措施能夠有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹發(fā)生率，結(jié)果與時(shí)會(huì)云等[3]研究相符。采取預(yù)防措施主要包括深靜脈置管護(hù)理、預(yù)防性抗凝、病情密切觀察、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，其中由于顱腦術(shù)后昏迷患者下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，靜脈血流回流無力，又不能自主活

動(dòng)或肢體活動(dòng)減少，通過被動(dòng)活動(dòng)、穿彈力襪、間歇充氣加壓泵能夠有效促進(jìn)靜脈血液的回流，促進(jìn)滯緩的血流加速運(yùn)動(dòng)，防止血液過多地淤滯在腿部。爭(zhēng)取術(shù)后盡早拔除深靜脈置管，盡量減少頻繁穿刺損傷血管和藥物對(duì)血管局部刺激，導(dǎo)致血栓形成，最好避免行股靜脈留置[10]。綜上所述，護(hù)理干預(yù)能夠降低顱腦術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率及下肢腫脹發(fā)生率，改善臨床預(yù)后，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用

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