第一篇：校外寄宿生安全責任書（最終版）

朝那中心小學2018—2019學年度第一學期

校外寄宿學生安全責任書

為了確保您的孩子在校外的生活安全，明確安全責任，杜絕不安全隱患的存在，學校與學生、學生家長及房主簽訂“校外寄宿學生安全責任書”，具體內(nèi)容如下：

1、校外寄宿學生家長應詳細了解寄宿處所的房屋是否安全，用電、用水等是否存在安全隱患，住所周邊環(huán)境是否有影響，如存在安全隱患或者影響，學生不得住宿或使用，應及時告知房主，直至房主消除上述安全隱患后方可住宿。

2、家長及房主應教育學生，不得在寄宿住所聚眾抽煙、酗酒、賭博滋事，也不得隨意外出，如有外來人員干擾滋事，房主應及時制止，必要時可報警請求處理。否則由此造成的不安全事故由家長及房主負全部責任。

3、校外寄宿學生在寄宿住所內(nèi)，如因病、事不能按時正常到校的，應立即告知家長及房主，房主及家長應向相關(guān)老師說明情況，并履行請假手續(xù)，同時房主及家長應及時帶學生就醫(yī)治療。

4、學校及班主任在抓好對校外寄宿學生安全教育的同時，應定期對寄宿情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患應及時通知學生家長及房主采取措施，確保寄宿學生安全。

5、以下情況，校外寄宿學生的安全由學生、學生家長及房主負全部責任，與學校及老師無關(guān)。

（1）、校外寄宿學生在往返校途中及在寄宿住所發(fā)生事故的；

（2）、學生上午及下午放學離校后、以及周末假日發(fā)生事故的；

（3）、在寄宿住所滯留不按時到校，也不履行請假手續(xù)的；（4）雖履行請假手續(xù)，但未聽從房主、老師要求的；（5）、自己聚眾滋事的。

本責任書，一式三份，學生家長一份，房主一份，學校存檔一份，有效期2018年8月27日—2019年1月15日，自簽訂之日起生效。

學校（蓋章）

班主任（簽名）：

學生（簽名）

科任教師（簽名）：

房主（簽名）

家長（蓋章）

電話：

電話：

朝那中心小學

2018年8月27日

第二篇：校外寄宿生安全管理責任書

東鋪小學校外寄宿生安全管理責任書

為進一步規(guī)范校外寄宿生管理，確保學生安全健康快樂，經(jīng)文峰派出所綜治辦、學校、房東及學生家長多方協(xié)商，達成共識，明確如下責任：

一、各方職責：

（一）房東職責：

1、學生入住時，必須登記學生的主要信息，包括家庭住址、家長姓名、聯(lián)系電話，以及就讀班級、班主任姓名與聯(lián)系電話等。

2、為住宿學生提供設(shè)施安全、生活方便的宿舍，男女宿舍不得設(shè)在同一層樓，確保男女寢室絕對隔離。

3、為住宿學生提供晚自習場所、桌椅和照明燈光。

4、安排好宿生作息時間，提醒學生按時作息，就寢前必須清點人數(shù)，如有學生缺勤，及時查明去向，并在第一時間與家長及班主任取得聯(lián)系。

5、對住宿學生進行必要的安全教育。如不準玩火，不準使用燭火、蚊香，不準使用用電器，不準擅離寢室，不準串室，不準攀高俯低，不準到池塘、水庫、小河等地洗澡，不準結(jié)伙打架，不得上網(wǎng)吧，不準參與賭博，酗酒等。拒絕非住宿人員進入學生宿舍。

6、不得為學生提供不健康娛樂活動場地、工具等。不得遷就討好學生的不良喜好。

7、主動關(guān)心學生，督促學生做好衛(wèi)生，清潔工作，提醒學生勤換衣物，勤曬被褥。提供了飲食服務(wù)的房東，注意食品安全，防止學生食物中毒。

8、發(fā)現(xiàn)學生不服從管理，嚴重違反規(guī)定，不聽勸阻及其他異常情況及時告知家長和學校。

（二）家長或監(jiān)護人職責

1、為子女慎重選擇設(shè)施安全、學習與生活條件良好、房東責任心強的住宿處，不將就，不草率。

2、要求子女遵守學校制度，服從房東管理，教育子女生活儉樸，學習勤奮，自重自愛，注意安全。

3、積極配合房東對子女進行各方面管理，關(guān)心子女的學習與生活，定期打電話給房東或直接到子女住處了解子女表現(xiàn)情況。如遇特殊情況，接到房東或老師電話時及時到位配合房東及學校管理，絕不推諉。

（三）學校職責

1、積極配合房東，盡最大努力為房東提供管理指導和幫助。

2、不定期檢查房東管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時告知房東并建議房東及時整改，發(fā)現(xiàn)重大安全隱患時，將檢查結(jié)果報告鎮(zhèn)政府或公安機關(guān)處理。

3、積極配合房東處理學生糾紛，學生違紀及其他突發(fā)事件，學校在接到房東報告電話時，盡快派員趕往現(xiàn)場協(xié)助調(diào)解。

二、責任界定

1、本責任書一式三份，房東、學生家長、學校三方各執(zhí)一份。各方簽字（蓋章）后表示知悉全部內(nèi)容，并表示明確各自職責。

2、學生在校外寄宿期間如發(fā)生違規(guī)、違紀以及各類安全問題，將依據(jù)本責任書倒查各方職責，追究各方應承擔的責任。

3、房東若拒絕簽訂本責任書，將由文峰派出所綜治辦勒令房東退租。不簽責任書，擅自向?qū)W生出租民房的房東，一切后果由房東負責。

4、學生及家長私自租住不符合安全管理條件的民房，或擅自租住房東未簽訂本責任書的民房，一切安全責任由學生家長負責。

5、本責任書由隴西縣文峰鎮(zhèn)東鋪小學制定文峰派出所綜治辦監(jiān)督實施，如有未盡事宜，將由鎮(zhèn)綜治委負責調(diào)解。

文峰派出所綜治委學校：東鋪小學

房東（簽名）_________家長或監(jiān)護人（簽名）_____________

2013年月日

東鋪小學校外寄宿生安全管理責任書

（）年級

學生姓名：

班主任：

第三篇：小學校外寄宿生安全管理責任書

小學校外寄宿生安全管理責任書

為進一步強化我校校外寄宿生安全管理，明確學校、家長、房東的責任，確保學生生命財產(chǎn)安全，特簽訂西和縣實驗小學校外寄宿生安全責任書。

一、我校服務(wù)半徑為漢源鎮(zhèn)，原則上在我校上學的學生不得租房寄宿，若進城務(wù)工子女或特殊情況確實要寄宿的，要告知學校詳細情況并簽訂校外寄宿生安全管理責任書，未簽訂責任書及未上學期間發(fā)生任何安全事故責任由家長承擔。

二、校外寄宿生家長要和房東鑒定安全協(xié)議，明確職責。寄宿生不能到校學習時，家長或監(jiān)護人必須向班主任請假，否則發(fā)生任何安全事故由家長承擔。

三、房東必須保證租房者的生命財產(chǎn)安全，所提供的房屋、水、電等生活設(shè)施要保證安全，否則房東不得給學生及家長租房居住。

四、校外寄宿學生必須要有家長或委托人陪同看護管理，未上學期間，寄宿生家長或委托人全程陪同看護管理，委托人必須是身心健康，能夠履行看護責任的直系親屬，一經(jīng)發(fā)生安全事故，責任由家長承擔。

五、家長或委托人要定期檢查租住房屋安全情況，存在安全隱患要及時通知房東解決并向?qū)W校告知情況。

六、家長要經(jīng)常教育孩子：不參加低級庸俗或有危險的活動；避免與房東及周邊群眾發(fā)生矛盾；注意租房用電、用火安全，嚴禁私接電源，貯藏易燃、易爆物品；放學后及時回住處，不東游西轉(zhuǎn)，不惹事生非；有病及時治療，有事及時與家人聯(lián)系，有困難向房東、老師求助，遇到意外情況及時向房東或?qū)W校報告，采取有效的保護急救措施；保管好自己的錢財與物品，按時作息，照顧好自己。冬天嚴禁用煤爐在室內(nèi)取暖。

七、房東要定期檢查所出租的房屋的安全情況，對存在的問題要當場解決。嚴禁對有各種隱患的處所出租給學生及家長。

八、房東有義務(wù)提醒房客：看管好自己的生活用具；注意安全，防盜、防火、防煤氣中毒；不要聚眾吸煙、喝酒、打架，阻止其他人隨意進入住宅，房東有義務(wù)在學生有病或出現(xiàn)意外事件時，盡力幫助學生，并在第一時間告知學生家長和學校。

九、寄宿生要重視交通安全，上放學由家長按時接送，不得騎自行車上學，否則發(fā)生安全事故責任由家長承擔。

十、寄宿生家長及房東提供的信息必須準確，并保持聯(lián)系方式暢通，若寄宿地址發(fā)生變化，及時與學校聯(lián)系重新簽訂本安全責任書，寄宿生在學校發(fā)生安全事故學校通知后第一時間家長或房東要趕到現(xiàn)場，否則，由此引起的一切責任與學校無關(guān)。本責任書一式三份，自簽訂之日起生效，至學生畢業(yè)終止。

學生姓名：簽訂時所在班級：寄宿地址：

家長：聯(lián)系電話：

房東：聯(lián)系電話：

班主任：聯(lián)系電話：

學校安全負責人：聯(lián)系電話：

年月日

第四篇：校外寄宿生安全協(xié)議書

xx小學2018—2019學第一學期學生校外寄宿

安全管理協(xié)議

為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家距學校較遠、需在校外寄宿的實際情況，根據(jù)我校規(guī)定，與學生家長（或監(jiān)護人）、房東就學生校外寄宿簽訂如下安全管理協(xié)議。

一、學生在校外寄宿屬學生家長（或監(jiān)護人）自愿的個人行為，寄宿處所由家長（或監(jiān)護人）自行決定，學校對此不作建議，但必須安全、衛(wèi)生。

二、學生家長(或監(jiān)護人)必須經(jīng)常到孩子寄宿處查看，了解寄宿生生活、學習情況，如發(fā)現(xiàn)安全隱患或其他影響學生生活、學習等因素要及時與房東協(xié)商解決，并有權(quán)要求房東規(guī)范管理，確保學生安全。

三、房東要隨時對學生食宿場所進行安全排查，發(fā)現(xiàn)隱患要及時整改。學生食宿場所應定期消毒，要配備必要的消防、應急照明等設(shè)備，要保持消防通道暢通，預防安全事故發(fā)生。房東為學生提供的食物必須安全、衛(wèi)生，食品操作人員須持有健康證。如學生在寄宿處身體不適或生病，房東要第一時間送學生就醫(yī)并聯(lián)系家長（或監(jiān)護人）并告知該生班主任，確保學生生命安全。

四、房東和家長（或監(jiān)護人）應切實擔負起學生寄宿期間的安全管理責任，學生因事離開寄宿處須經(jīng)房東同意并由家長（或監(jiān)護人）辦理好相關(guān)手續(xù)后方可接走，期間學生的安全由家長（或監(jiān)護人）負全部責任。

五、房東要要隨時清點學生人數(shù)，以防學生夜不歸宿，發(fā)現(xiàn)未到學生要及時與家長取得聯(lián)系，如工作疏忽出現(xiàn)安全事故由房東與學生家長（或監(jiān)護人）自行協(xié)商解決或根據(jù)法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定處理，與學校無關(guān)。

六、家長和房東要經(jīng)常對學生進行法制教育、安全教育和社會公德教育，增強學生的安全意識和社會公德意識。

七、家長和房東要經(jīng)常對學生進行防火、防中毒、防觸電、防拐騙、防不法侵害、防溺水及交通安全、食品安全、汛期安全等安全教育，絕對不允許孩子使用電器（電烤爐、電熱水器、電熱毯等），不私拉亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤爐取暖等，教育學生平時不點火，不攜帶火機，不吸煙，不飲酒。

八、寄宿生從家到寄宿處往返接送方式由學生家長（或監(jiān)護人）自行協(xié)商，但必須保證學生安全。嚴禁用非客運車輛接送學生；嚴禁讓孩子獨自行走；嚴禁

使用無牌、無照、無證的車輛接送；嚴禁超員。發(fā)現(xiàn)有以上情況學生家長（或監(jiān)護人）應及時報告交管部門。在接送過程中如發(fā)生安全事故由房東及學生家長（或監(jiān)護人）自行承擔，學校概不負責，學校保留依法追究責任人責任的權(quán)利。

九、家長（或監(jiān)護人）和房東要不定時檢查學生攜帶的物品，共同教育、管理好孩子，堅決禁止玩危險游戲，不玩、帶管制刀具或可能導致人身傷害的器物，確保學生人身安全。如因房東未履行管理職責，在寄宿處發(fā)生的一切安全事故由房東與學生監(jiān)護人自行協(xié)商解決或根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定處理，學校概不負責。

十、房東要及時發(fā)現(xiàn)并排解學生中產(chǎn)生的糾紛，教育孩子之間要互相幫助，團結(jié)友愛，不搞小團體，不打擊報復。

十一、學生在校外發(fā)生的安全事故，房東應及時與班主任、學生家長（或監(jiān)護人）聯(lián)系，以便及時協(xié)助處理。

十二、如學生已更換寄宿地或不再寄宿，學生家長（或監(jiān)護人）要及時告知學校，如因未告知學校導致學生受到任何傷害，由學生家長（或監(jiān)護人）承擔全部責任，學校概不負責。

本協(xié)議一式三份，學校、寄宿生家長（或監(jiān)護人）、房東各一份。本協(xié)議自簽字之日起生效。

甲 方（蓋章）：xxxxxxxx小學

代表人（簽名）：

乙 方：學生姓名（簽名）：________ 就讀年級：

家長（或監(jiān)護人）（簽名）：__________ 聯(lián)系電話：________________

丙 方：房東（簽名）：____________

聯(lián)系電話：________________

年 月 日

第五篇：校外寄宿生安全協(xié)議

2012－2013學新房中學

校外寄宿生安全協(xié)議書

為了加強對我校校外寄生的安全教育，保護未成年人的合法權(quán)益，使每位寄宿生雖然離開父母獨立生活和求學，但也能受到學校、房東、社區(qū)、派出所等社會大家庭的關(guān)心與愛護，學校通過各種形式的教育活動和“寄宿生遵紀守規(guī)與安全教育主題會”，使校外寄宿生具備認識社會、拒絕誘惑、遠離危險、防范侵害的能力。并不斷增強他(她)們的安全意識和自護自救的能力。為確保學生安全、經(jīng)多方協(xié)商，制定了寄宿生校外安全協(xié)議十條，“五方”參與構(gòu)建學生安全教育管理網(wǎng)絡(luò)。責任協(xié)議如下：

一、家長在給孩子租房時，首先要排除質(zhì)量差，甚至存在安全隱患的房屋。其次，居住條件好，房東為人正派可靠，能確保孩子平安生活、放心居住。

二、學生家長切實履行監(jiān)護人職責，經(jīng)常到孩子住所了解情況，與房東要協(xié)商達成學生安全有效協(xié)議。

三、家長與學校班主任老師要互通安全管理信息，本著教育在先，預防在前的原則，學校、房東、家長、社區(qū)、派出所都要將孩子的校外安全時時刻刻記在心上。

四、房東有義務(wù)告知寄宿生用電、用水、用煤的安全使用方法，飲食衛(wèi)生安全的相關(guān)知識，隨時提醒學生不要到有安全隱患的場所活動。

五、當有不法分子侵入學生住所，學生人身安全及財產(chǎn)受到威脅時，房東有責任保護學生免受傷害。房東有義務(wù)關(guān)注學生的身體狀況，如有病臥床不起者應及時請醫(yī)送藥，并立即通知家長和班主任。

六、房東如發(fā)現(xiàn)所住學生有夜不歸宿，上課時間滯留在住所現(xiàn)象，要嚴加盤問，并告知學校。如有違法亂紀行為時要迅速報警，并通知家長和學校、和社區(qū)取得聯(lián)系。

七、寄宿學生要嚴格要求自己，按時作息，與房東和諧相處，遇到矛盾時要冷靜、理智合理地解決。不得招引社會閑散人員到住所聚會，吸煙洶酒等。

八、寄宿生要文明寄宿，遵紀守法，潔身自愛，互讓互諒，學會相處，讓家長、房東、學校、社區(qū)都放心，要立志成才，在校外爭做合格小公民。

九、社區(qū)工作人員經(jīng)常要深入轄區(qū)內(nèi)有寄宿生的住戶家中，向房東和寄宿生宣傳“兩法一綱”和安全知識。發(fā)揮社區(qū)的領(lǐng)導作用，關(guān)心遠離父母而更需要社會愛護這個特殊群體，保證他(她)們有一個平安、穩(wěn)定、放心的生活學習環(huán)境，消除可能會發(fā)生的一些不安全因素。

十、讓我們五方共同攜手，(學校、家長、房東、社區(qū)、派出所)為了學生的校外安全，讓社會、學校、家庭穩(wěn)定，努力為學生創(chuàng)造出一條平安之路，成才之路。

本協(xié)議自簽定之日起生效，一式4份，學校一份，家長一份，房東一份，派出所一份。有效期：2012年9月1日——2013年8月31日。

新房派出所（蓋章）：聯(lián)系電話：2012年8月25日

學校（蓋章）：聯(lián)系電話：2012年8月25日

房東（簽字）：聯(lián)系電話：2012年8月25日

寄宿學生家長（簽字）聯(lián)系電話

2012年8月25日

寄宿生（簽字）：聯(lián)系電話

2012年8月25日

寄 宿 住 址：門 牌 號：

納雍縣新房中學