第一篇：棄嬰兒家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
孤殘兒童家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方： 法定代表人（授權(quán)代理人）： 乙方：姓名（男）身份證號(hào)碼 ；
姓名（女）身份證號(hào)碼。為了更好地推進(jìn)我市孤殘兒童家庭寄養(yǎng)工作，讓更多的兒童回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，促進(jìn)健康成長，甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)要求，經(jīng)審查同意乙方作為我院開展孤殘兒童寄養(yǎng)的家庭。為了維護(hù)被寄養(yǎng)兒童的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就寄養(yǎng)兒童有關(guān)事項(xiàng)協(xié)議如下：
一、乙方的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)：
（一）乙方自愿照料寄養(yǎng)兒童 名：
姓名：，性別：，出生年月： ； 姓名：，性別：，出生年月： ； 姓名：，性別：，出生年月：。
（二）寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件： 1．兒童寄養(yǎng)居住面積不低于70平方。
2．有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，家庭成員人均收入水平在當(dāng)?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
5．乙方的主要照料人年齡必須在30歲至55歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經(jīng)驗(yàn)，初中以上文化程度。
（三）乙方在家照料期間必須履行下列義務(wù)：
1．被寄養(yǎng)兒童在寄養(yǎng)家庭照料期間，乙方必須盡到監(jiān)護(hù)義務(wù)，及時(shí)做好用水、用電安全，防火、防中毒、防走失，確保兒童的生命安全，如果聯(lián)系電話：
發(fā)生安全責(zé)任事故，甲方終止寄養(yǎng)，并保有追究其法律責(zé)任的權(quán)利。
2．對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，降低殘障程度，幫助其提高生活的自理能力。
3．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
4．按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好被寄養(yǎng)兒童的教育工作。
5．定期向我院反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
6．如被寄養(yǎng)兒童發(fā)生疾病，乙方負(fù)責(zé)送醫(yī)治療，再憑發(fā)票到本院報(bào)銷。7．其他應(yīng)當(dāng)保障被寄養(yǎng)兒童權(quán)益的義務(wù)。
二、甲方的權(quán)利、義務(wù)與職責(zé)
(一)負(fù)責(zé)寄養(yǎng)協(xié)議的備案審查，監(jiān)督寄養(yǎng)的履行。
(二)定期巡查寄養(yǎng)家庭，指導(dǎo)養(yǎng)育、教育、醫(yī)療康復(fù)等方面工作，及時(shí)解決存在的問題。
(三)監(jiān)督、檢查、評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育、教育、康復(fù)質(zhì)量。(四)與有關(guān)部門協(xié)商，及時(shí)解決家庭寄養(yǎng)工作中存在的困難和問題。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
（一）寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
（二）乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
（三）寄養(yǎng)兒童生活費(fèi)于每月15日前發(fā)放。
（四）其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
（五）本協(xié)議書正本一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
（六）本協(xié)議書自雙方簽字、蓋章后生效。
甲方（蓋章）：
乙方（簽字）：
_________年____月____日
第二篇：家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚(yáng)中華民族愛幼護(hù)幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，維護(hù)被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進(jìn)被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據(jù)中華人民共和國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)：
（一）乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
（二）寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當(dāng)?shù)厝司幼∷健?/p>
2．有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，家庭成員人均收入水平在當(dāng)?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經(jīng)驗(yàn)，初中（或相當(dāng)于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：
6．保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
7．對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
8．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
9．按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
10．定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
11．其他應(yīng)當(dāng)保障被寄養(yǎng)兒童權(quán)益的義務(wù)。
二、甲方的權(quán)利、義務(wù)與職責(zé)
（一）甲方定期培訓(xùn)寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導(dǎo)寄養(yǎng)工作。
（二）為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。
（三）定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時(shí)解決存在的問題。
（四）監(jiān)督評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
（五）建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
（一）雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對(duì)寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實(shí)施試寄養(yǎng)的時(shí)間最長不得超過_________日。
（二）寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時(shí)變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
（三）乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
（四）乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負(fù)責(zé)向乙方所在民政部門報(bào)告，責(zé)令其改正，必要時(shí)可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對(duì)被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當(dāng)賠償并追究其法律責(zé)任。
（五）其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
（六）本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
（七）雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
________年_____月____日
乙方（簽字）：_________負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
________年_____月____日
附件
乙方需準(zhǔn)備下列證明：
1．縣、市級(jí)醫(yī)院健康證明。
2．當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和身份證復(fù)印件。
3．社區(qū)證明。
4．工作單位證明。
第三篇：家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方：xxx社會(huì)福利院
乙方：
為了發(fā)揚(yáng)中華民族愛幼護(hù)幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，維護(hù)被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進(jìn)被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據(jù)中華人民共和國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)：
（一）應(yīng)乙方申請(qǐng)并同意接收寄養(yǎng)甲方所屬孤兒一名：姓名：，性別：，出生日期：年月日，籍貫：。
（二）乙方承諾完全符合以下寄養(yǎng)家庭必須具備的條件：
1.有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當(dāng)?shù)厝司幼∷健?/p>
2.有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，家庭成員人均收入水平在當(dāng)?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?/p>
3.家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
4.家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
5.乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經(jīng)驗(yàn)，初中（或相當(dāng)于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：
1.保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童，承擔(dān)生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用。
2.對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力，按照甲方的要求定時(shí)記錄填寫撫養(yǎng)記錄，在合同期滿后將撫養(yǎng)記錄等資料交給甲方。
3.培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
4.按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
5.定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
6.其他應(yīng)當(dāng)保障被寄養(yǎng)兒童權(quán)益的義務(wù)。
二、甲方的權(quán)利、義務(wù)與職責(zé)
1.甲方定期培訓(xùn)寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導(dǎo)寄養(yǎng)工作。
2.為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。
3.定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時(shí)解決存在的問題。
4.監(jiān)督評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
5.建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
1.雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對(duì)寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實(shí)施試寄養(yǎng)的時(shí)間最長不得超過日。
2.寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時(shí)變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
3.乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)射變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負(fù)責(zé)向乙方所在民政部門報(bào)告，責(zé)令其改正，必要時(shí)可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對(duì)被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當(dāng)賠償并追究其法律責(zé)任。
5.其他未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：乙方（簽字）：
負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日年月日
監(jiān)證機(jī)關(guān)（蓋章）：年月日
附件：
乙方需提供下列證明：
1.乙方的縣、市級(jí)醫(yī)院健康證明。
2.當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和身份證的原件及復(fù)印件。
3.社區(qū)證明。
4.工作單位證明。
5.要求寄養(yǎng)申請(qǐng)書。
要求寄養(yǎng)申請(qǐng)書
寧國市社會(huì)福利院：系夫妻，現(xiàn)居住在寧國市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村組號(hào)。家庭條件符合有關(guān)寄養(yǎng)的條件，夫妻雙方一致同意寄養(yǎng)一名棄嬰（兒童），并自愿與貴院簽訂寄養(yǎng)協(xié)議。
我們保證嚴(yán)格履行寄養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，遵守國家的法律法規(guī)規(guī)定。
申請(qǐng)人：
年月日
第四篇：家庭寄養(yǎng)兒童協(xié)議書
思南縣家庭寄養(yǎng)兒童
協(xié)
議
書
思南縣民政局制
甲方：敬老院（兒童福利院）
乙方：（家庭住址，聯(lián)系電話）
為了發(fā)揚(yáng)中華民族愛幼護(hù)幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，維護(hù)被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進(jìn)被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據(jù)國家民政部《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，遵循平等自愿，公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權(quán)利和義務(wù)
（一）寄養(yǎng)孤兒：姓名：，性別：，出生：年月日，籍貫：。
（二）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：
1、保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
2、對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
3、培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
4、按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
5、定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)孛裾块T，保障孤兒應(yīng)享受的待遇，同時(shí)將孤兒納入低保范圍，在因?yàn)?zāi)享受自然災(zāi)害救助時(shí)給予優(yōu)先照顧。
2、甲方負(fù)責(zé)向慈善組織聯(lián)系，為孤兒爭取助學(xué)、助醫(yī)等幫扶。孤兒年滿18周歲即成為成年人，需自行解決生活、就業(yè)等相關(guān)問題。
3、甲方定期培訓(xùn)寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導(dǎo)寄養(yǎng)工作。
4、為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。
5、定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時(shí)解決存在的問題。
6、監(jiān)督評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
7、建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
1、寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨意變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議書主要照料人一欄中變更。
2、乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
3、乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負(fù)責(zé)向乙方
所在民政部門報(bào)告，責(zé)令其改正，必要時(shí)可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對(duì)被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當(dāng)賠償并追究其法律責(zé)任。
4、其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
5、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，上報(bào)縣民政局一份。雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：
年月日
乙方（簽字）
第五篇：家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
家庭寄養(yǎng)協(xié)議書
甲方：xxx社會(huì)福利院
乙方：
為了發(fā)揚(yáng)中華民族愛幼護(hù)幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì)，塑造兒童健康心理和性格，維護(hù)被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進(jìn)被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據(jù)中華人民共和國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)：
（一）應(yīng)乙方申請(qǐng)并同意接收寄養(yǎng)甲方所屬孤兒一名：姓名：，性別：，出生日期： 年 月 日，籍貫：。
（二）乙方承諾完全符合以下寄養(yǎng)家庭必須具備的條件：
1.有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當(dāng)?shù)厝司幼∷健?/p>
2.有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，家庭成員人均收入水平在當(dāng)?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?.家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。4.家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
5.乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經(jīng)驗(yàn)，初中（或相當(dāng)于）以上文化程度。
（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：
1.保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童，承擔(dān)生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用。2.對(duì)被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力，按照甲方的要求定時(shí)記錄填寫撫養(yǎng)記錄，在合同期滿后將撫養(yǎng)記錄等資料交給甲方。
3.培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
4.按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負(fù)責(zé)與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
5.定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。6.其他應(yīng)當(dāng)保障被寄養(yǎng)兒童權(quán)益的義務(wù)。
二、甲方的權(quán)利、義務(wù)與職責(zé)
1.甲方定期培訓(xùn)寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導(dǎo)寄養(yǎng)工作。2.為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。3.定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時(shí)解決存在的問題。4.監(jiān)督評(píng)估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
5.建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
1.雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對(duì)寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實(shí)施試寄養(yǎng)的時(shí)間最長不得超過 日。
2.寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時(shí)變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
3.乙方因家庭經(jīng)濟(jì)條件發(fā)射變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時(shí)，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負(fù)責(zé)向乙方所在民政部門報(bào)告，責(zé)令其改正，必要時(shí)可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對(duì)被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當(dāng)賠償并追究其法律責(zé)任。
5.其他未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：
年 月 日 年 月 日
監(jiān)證機(jī)關(guān)（蓋章）： 年 月 日
附件：
乙方需提供下列證明：
1.乙方的縣、市級(jí)醫(yī)院健康證明。
2.當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和身份證的原件及復(fù)印件。3.社區(qū)證明。4.工作單位證明。5.要求寄養(yǎng)申請(qǐng)書。
要求寄養(yǎng)申請(qǐng)書
寧國市社會(huì)福利院：
系夫妻，現(xiàn)居住在寧國市 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村 組 號(hào)。家庭條件符合有關(guān)寄養(yǎng)的條件，夫妻雙方一致同意寄養(yǎng)一名棄嬰（兒童），并自愿與貴院簽訂寄養(yǎng)協(xié)議。
我們保證嚴(yán)格履行寄養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，遵守國家的法律法規(guī)規(guī)定。
申請(qǐng)人：
年 月 日
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