第一篇：醫(yī)學(xué)論文題目的確定

論文題目又稱文題、標(biāo)題或篇名，對論文起畫龍點(diǎn)睛的作用，需簡明、確切、醒目。題目的字?jǐn)?shù)不多，結(jié)構(gòu)一般也不復(fù)雜，但如何寫好，如何確定，必須遵循一定的原則和技巧。

一、題目的重要性

1.題目是論文的總綱：如果一篇文章象一張網(wǎng)，則題目就是綱，綱舉目張，就是說看了論文題目，就能窺見全篇論文的實(shí)質(zhì)和精華所在，也可以說題目對論文起了畫龍點(diǎn)睛的作用。題目是綱，也可以從課題的完成過程中顯示出來，就是說要緊緊圍繞題目作文章，在引言中提出問題，方法中解決問題，結(jié)果中回答問題，討論中評價(jià)問題，始終圍繞論文的主題、中心，即總綱進(jìn)行，這樣的論文才能文題一致，主題突出，有較大的參考價(jià)值。

2.題目是讀者判斷是否該閱讀該文的依據(jù)：當(dāng)今醫(yī)學(xué)期刊種類繁多，每年公開發(fā)表的論文數(shù)十萬篇。讀者一刊在手，往往先看目錄中的題目。因題目高度概括論文主要內(nèi)容，準(zhǔn)確反映論文內(nèi)容，故看了題目就初步知道是否符合科研或臨床工作的需要，從而決定是否應(yīng)該詳細(xì)閱讀它。由此可見，題目是指引讀者閱讀的航標(biāo)。

3.題目是文獻(xiàn)檢索的依據(jù)： 當(dāng)前知識爆炸，文獻(xiàn)爆炸，要有效地閱讀科技文獻(xiàn)，首先依賴文獻(xiàn)檢索，在手工檢索工具中，如美國的《醫(yī)學(xué)索引》（indexmedicus）、《現(xiàn)刊目錄》（currentcontents）和我國的《中文科技目錄。醫(yī)學(xué)卷》等都只標(biāo)明論文的題目，讀者只能根據(jù)題目判斷文章內(nèi)容，然后決定是否收集和閱讀原始文獻(xiàn)。此外，題目常是關(guān)鍵詞的重要來源，而手工檢索和計(jì)算機(jī)檢索中都是根據(jù)關(guān)鍵詞查找文獻(xiàn)的。

二、確定題目的原則

1.準(zhǔn)確反映論文的內(nèi)容，符合其深度和廣度：論文內(nèi)容包括引言、資料與方法、結(jié)果及討論等部分。而論文題目僅一句話，不可能反映如此多的內(nèi)容，一般僅反映主要研究對象、方法、目的或結(jié)果。例如，“血清ca125測定在卵巢內(nèi)膜異位囊腫中的診斷價(jià)值”，血清ca125測定是研究方法，卵巢內(nèi)膜異位囊腫是研究對象，診斷價(jià)值是研究目的。所謂準(zhǔn)確，就是恰如其分地描述，不能夸大或縮小，更不能名不符實(shí)。如將上述題目改為“血清ca125測定在內(nèi)膜異位癥中的診斷價(jià)值”，雖然并無錯(cuò)誤，但范圍和深度明顯被夸大了，將比較局限的卵巢內(nèi)膜異位囊腫，擴(kuò)大為范圍較廣的子宮內(nèi)膜異位癥。又如，“圍產(chǎn)期心肌病”一文的內(nèi)容實(shí)為 12例圍產(chǎn)期心肌病的回顧性臨床分析，而題目被夸大為一本專著的名稱。顯然，這一題目沒有準(zhǔn)確反映論文的內(nèi)容、范圍、深度和廣度，亦為欠妥的題目。

2.客觀、含蓄地描述研究結(jié)果：一篇論文中結(jié)果是主要的，由結(jié)果升華到結(jié)論更是可貴的。在題目中，一般不具體提結(jié)果和結(jié)論，而只作客觀地、含蓄地描述。常以價(jià)值、意義、影響及觀察等詞進(jìn)行描述。例如，“彩色多普勒血流顯象對惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的價(jià)值”，“妊高征患者尿酶變化的意義”，“克羅米酚對子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的影響”及“米非司酮用于緊急避孕的臨床觀察”，至于真實(shí)的結(jié)果和結(jié)論如何，留待讀者自己去閱讀和評論。

3.簡明醒目，引人入勝：確定論文題目，還應(yīng)該力求簡明、醒目，引人入勝。所謂簡明，就是文字簡煉、易懂。一般中文題目，以不超過20個(gè)漢字為宜；而英文題目的詞數(shù)尚無統(tǒng)一規(guī)定，部分雜志規(guī)定以14～15個(gè)詞或84個(gè)印刷符號，或一般不超過兩行為妥。一般不設(shè)副標(biāo)題，但在不可能簡短的情況下，為了補(bǔ)充主標(biāo)題內(nèi)容或強(qiáng)調(diào)某一重點(diǎn)，可考慮加副標(biāo)題。例如，“幾種矯治臀位方法的比較：附168例臀位分析”。所謂醒目，是指引人注目，能吸引讀者產(chǎn)生非讀不可的興趣。要達(dá)到醒目，必須要靠內(nèi)容的新穎。例如，“氨甲喋呤單次肌內(nèi)注射治療異位妊娠”，題目中單次肌內(nèi)注射比以往分次肌內(nèi)注射簡單而新穎，能吸引讀者閱讀，如將題目改為“氨甲喋呤肌內(nèi)注射治療異位妊娠27例報(bào)告”，雖無錯(cuò)誤，但未突出“單次”的新穎性，且例數(shù)也不多，就不能達(dá)到醒目和引人入勝的效果。此外，論文的樣本數(shù)大者，也可在題目中突出病例數(shù)以吸引讀者。例如，“XX例圍產(chǎn)兒心電圖監(jiān)測分析”。當(dāng)然，題目不宜與其他文獻(xiàn)雷同，使用大號、異體或黑體字排版，亦為達(dá)到醒目和引人注目的手段之一，但吸引讀者主要靠創(chuàng)新性。

4.正確用詞：論文題目由精心選擇的詞匯組成，一般僅為一個(gè)短語、詞組或一個(gè)完整的句子。確定題目時(shí)應(yīng)注意用詞恰當(dāng)，使用正確的專業(yè)術(shù)語，并盡可能流暢易懂，避免使用空泛和華麗的詞藻，避免錯(cuò)別字、俚語和已淘汰的術(shù)語。如：將囊腫寫成“?腫”，預(yù)防寫成“予防”，闌尾炎寫成“蘭尾炎”，剖宮產(chǎn)寫成“剖腹產(chǎn)”，妊娠高血壓綜合征寫成“妊娠毒血癥”。題目中應(yīng)盡可能少用非公認(rèn)的中文縮略詞，如人工流產(chǎn)寫成“人流”，功能失調(diào)性子宮出血寫成“功血”，金屬單環(huán)寫成“金單”，一些容易被誤解的英文縮略語也不宜用，如“chd”（冠心病）易被誤解為先天性心臟病。特別應(yīng)防止題目中羅列一連串的外文縮略語，只用幾個(gè)詞加以連接。題目中偶爾出現(xiàn)的中、西文姓氏，有習(xí)用的中文譯名者寫中文譯名，否則寫原文，姓后不加“氏”或“‘s”，如“阿狄森病合并妊娠6例分析”，“turner綜合征合并常染色體平衡易位一例”。此外，尚應(yīng)注意題目內(nèi)一般不加標(biāo)點(diǎn)，10以下數(shù)字均用漢字，10以上數(shù)字則用阿拉伯?dāng)?shù)字。如為英文題目，常省略冠詞，除第一個(gè)詞或?qū)Ｓ忻~的第一個(gè)字母大寫外，其他均小寫，也可除虛詞外，每個(gè)詞的第一個(gè)字母均大寫。

三、確定題目的方法與技巧

1.從論文設(shè)計(jì)的三大要素中確定題目：科研設(shè)計(jì)的三大要素為對象、處理和效應(yīng)，即研究對象、研究方法和研究結(jié)果。一般而言，論文題目也由此三部分或其中兩部分構(gòu)成。例如，有人以免疫組化法測定卵巢上皮性癌、交界性腫瘤、良性上皮性腫瘤及正常卵巢組織中癌基因p21及抑癌基因p53的表達(dá)率，發(fā)現(xiàn)癌組織中的表達(dá)率明顯高于其他組織，并與癌癥病人的生存期有一定關(guān)系。該項(xiàng)研究課題的主要研究對象為卵巢上皮性腫瘤，研究方法為免疫組化法測定p21及p53，結(jié)果為表達(dá)率，故題目可確定為“癌基因p21及抑癌基因p53在卵巢上皮性腫瘤組織中的表達(dá)”，如考慮題目太長，超過20個(gè)字，也可改為“p21及p53在卵巢上皮性腫瘤組織的表達(dá)”。

2.借鑒參考文獻(xiàn)確定題目：寫論文前，作者都閱讀了大量參考文獻(xiàn)，每篇文獻(xiàn)都有不完全相同的題目，作者可選擇與自己研究內(nèi)容相近的論文，借鑒其題目特點(diǎn)，確定自己不與之雷同的新題目。

3.將重要的關(guān)鍵詞組合即成題目：關(guān)鍵詞最能直接反映文章的內(nèi)容，如能恰當(dāng)組合，往往就是文章的題目。例如，“應(yīng)用原位雜交法檢測宮頸鱗癌中乳頭狀瘤病毒”，就是將3個(gè)關(guān)鍵詞組合起來的，其研究對象為宮頸鱗癌，方法為原位雜交，目的是觀察組織中乳頭狀瘤病毒。4.反復(fù)推敲：文章寫完初稿后，還要對題目進(jìn)行反復(fù)推敲，看是否符合確定題目的原則，是否準(zhǔn)確反映了文章的內(nèi)容，是否簡練醒目，引人入勝。最好請同事閱讀，提出意見和建議，必要時(shí)還需與編輯部、編委商榷，力爭做到一篇好文章有一個(gè)好題目。

第二篇：如何確定論文題目

如何確定論文題目

論文題目通常自己確定，要有新意，有自己的創(chuàng)建，有一定的研究價(jià)值。題目也可參照文后附給的題目進(jìn)行選取?？烧易约赫J(rèn)為比較好寫的題目，最好聯(lián)系自己實(shí)習(xí)的項(xiàng)目，或者參與單位課題研究等，就某一方面的內(nèi)容進(jìn)行書寫。

研究類的字?jǐn)?shù)達(dá)到5000～10000，綜述類的字?jǐn)?shù)要達(dá)到15000～50000之間。禁止抄襲。

論文要寫與自己所學(xué)專業(yè)課程有關(guān)的內(nèi)容，別的專業(yè)方面的論文不會獲得通過。

論文的觀點(diǎn)要注重自己寫，不能總摘錄人家的。摘錄人家的部分也必須加以注明，不然就成剽竊的了。摘用人家觀點(diǎn)的，連續(xù)字?jǐn)?shù)不能超過100個(gè)字。摘錄內(nèi)容或者引用的觀點(diǎn)，要注明頁碼。在答辯的時(shí)候都不能算自己的成果，屬于自己研究的才是自己的成果部分。

論文的緒論中，要說明課題來源，與此相關(guān)的名詞與概念的含義，寫這篇文章的原因，研究目的、意義，國、內(nèi)外研究進(jìn)展概況，自己已有的研究和知識基礎(chǔ)，已有的方法存在的缺陷，自己需要解決的主要問題，還需要哪些方面的資料、數(shù)據(jù)或研究來做進(jìn)一步的支撐。

論文的中心部分體現(xiàn)出“什么是？為什么是？怎樣是？”的論文體裁，包含論點(diǎn)（題目）、論據(jù)（各種原因、觀點(diǎn)、方法、自己的研究情況）、結(jié)論。著重寫論文的研究步驟、方法、觀點(diǎn)、見解、自己 1 的研究成果。環(huán)境監(jiān)測與評價(jià)方向的論文，還需要對結(jié)果進(jìn)行多種方法的評價(jià)描述，說明環(huán)境質(zhì)量的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢。

論文的結(jié)論部分要總體概括論文要點(diǎn)，敘說研究的特色特點(diǎn)，原有方法的不足之處，自己研究的創(chuàng)新之處，自己研究的不足之處，未來展望等。

英文翻譯，尤其是語法問題要符合英文文風(fēng)，不要中國式英語。論文的索引用自動(dòng)生成的格式。格式不調(diào)好的不要寄過來。最好請四級英語過了的同學(xué)看了把關(guān)。

摘要就是一篇小論文，針對論文的主要觀點(diǎn)進(jìn)行概括，以第三人稱的口氣概述，不做感情色彩方面的評價(jià)。

關(guān)鍵詞有3-5個(gè)。

論文的格式一定要按照學(xué)校的格式調(diào)好，不會的可以請教高年級的同學(xué)，或者請會的人調(diào)弄。

如果你在學(xué)校上網(wǎng)，可以到知網(wǎng)免費(fèi)下載相關(guān)資料：CNKI知識搜索：http://search.cnki.net/ 可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，書寫論文。

參考的論文題目如下： 農(nóng)村固體廢物的處理方法研究； 生活污水的簡易處理方法初探； ×××監(jiān)測方法的研究； ×××監(jiān)測布點(diǎn)方法研究； ×××分析誤差的減免分析和措施； 有關(guān)監(jiān)測分析的數(shù)據(jù)處理方法； 樣品預(yù)處理方法的簡化程序研究；

×××水體的富營氧化來源及治理對策分析； 農(nóng)田地下水位的高低對土壤重金屬活性的影響研究；污水濃度對×××作物體內(nèi)濃度的相關(guān)性研究； 植物秸稈的再利用研究； 秸稈的深度利用研究；

采用粉煤灰處理廢水的應(yīng)用研究； 水面浮萍對水體富營養(yǎng)化的自凈作用研究； ×××環(huán)境影響評價(jià)；

×××處理工程的設(shè)計(jì)模式研究； ×××路段的噪聲污染特征和控制方法； ×××河（環(huán)境水體）污染源調(diào)查報(bào)告 ×××河（環(huán)境水體）水質(zhì)監(jiān)測方案的制定 ×××河（環(huán)境水體）水質(zhì)COD監(jiān)測與評價(jià) ×××河（環(huán)境水體）水質(zhì)氨氮監(jiān)測與評價(jià)

×××河（環(huán)境）水體污染問題與對策分析 ×××校園（環(huán)境）空氣質(zhì)量監(jiān)測方案的制定 ×××校園（環(huán)境）空氣質(zhì)量監(jiān)測與評價(jià) ×××校園（環(huán)境）空氣質(zhì)量影響因素分析 ×××水污染源監(jiān)測報(bào)告 ×××大氣污染源監(jiān)測報(bào)告 ×××城市噪聲監(jiān)測報(bào)告 ××× 城市空氣質(zhì)量監(jiān)測報(bào)告 ×××水環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測報(bào)告 ×××室內(nèi)空氣監(jiān)測報(bào)告

×××某某建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)報(bào)告 ×××環(huán)境監(jiān)測中的質(zhì)量控制技術(shù)分析 ×××室內(nèi)污染物的來源及檢測 ×××室內(nèi)污染控制技術(shù)的研究

×××某新裝修家庭室內(nèi)空氣監(jiān)測方案的制定 ×××某社區(qū)室內(nèi)空氣污染現(xiàn)狀調(diào)查 ×××室內(nèi)甲醛治理技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 ×××室內(nèi)氮氧化物的污染控制方法 ×××室內(nèi)甲醛樣品采集的幾點(diǎn)思考

×××酚試劑分光光度法測定空氣中甲醛的質(zhì)量保證探討×××吸附劑凈化室內(nèi)XX的探討 ×××植物凈化室內(nèi)XX的探討

×××區(qū)域環(huán)境噪聲監(jiān)測優(yōu)化布點(diǎn)研究 環(huán)境噪聲監(jiān)測中應(yīng)注意的問題 影響環(huán)境噪聲測監(jiān)因素分析

對XX核事故與輻射應(yīng)急監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)的幾點(diǎn)思考 XX廢物的樣品采集的幾點(diǎn)思考 XX廢物的樣品前處理的新方法 XX法測定固體廢物浸出液中的微量X 生活污水中×與×關(guān)系探討

生活污水中化學(xué)需氧量和總有機(jī)碳關(guān)系探討 實(shí)驗(yàn)室廢水的主要污染成分及處置方法研究 SO2標(biāo)準(zhǔn)曲線繪制的最佳顯色條件的確定 SO2標(biāo)準(zhǔn)曲線的控制方法

鹽酸副玫瑰苯胺分光光度法靈敏度測定 幾種恒重方法的比較

揮發(fā)酚測定中無酚水的制備方法 甲醛含量測定方法比較 離子選擇性電極法測定誤差分析

離子選擇性電極影響工作曲線線性的原因分析 分光光度法影響工作曲線線性的原因分析

分光光度法中參比溶液的選擇方法及對測定結(jié)果的影響原子吸收法測鎘最佳試驗(yàn)條件的選擇 原子吸收法測銅最佳試驗(yàn)條件的選擇

原子吸收法測鉛最佳試驗(yàn)條件的選擇

離子色譜法測定水中陰離子最佳分離條件的選擇 氣相色譜法測定苯系物最佳分離條件的選擇 NOX測定影響因素的研究

XX污染物分析中的樣品前處理的新方法 土壤重金屬分析方法選擇探討 室內(nèi)污染物的來源及檢測 室內(nèi)污染控制技術(shù)的研究 甲醛含量測定方法比較 室內(nèi)檢測中的質(zhì)量控制技術(shù) 室內(nèi)空氣監(jiān)測報(bào)告 室內(nèi)放射性物質(zhì)監(jiān)測報(bào)告

氣相色譜法測定苯系物最佳分離條件的選擇 某新裝修家庭室內(nèi)空氣監(jiān)測方案的制定 某社區(qū)室內(nèi)空氣污染現(xiàn)狀調(diào)查

不同加熱方法對水樣中甲醛測定結(jié)果的影響 自制支架用于干燥器法測定人造板中甲醛含量的研究幾種人造板材甲醛含量之比較 甲苯廢液回收技術(shù)研究

穿孔萃取法過程中甲苯揮發(fā)對空氣質(zhì)量影響的研究 清漆中苯系物的測定（內(nèi)標(biāo)法）清漆中苯系物的測定（工作曲線法）

室內(nèi)甲醛治理技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 ×××廢水處理方法的研究 ×××廢水的處理方法改進(jìn)研究 ×××廢水的處理工藝及其改進(jìn)方法建議 ×××廢水處理工藝的處理效率評價(jià) ??等等。

你可以根據(jù)實(shí)際情況自己定，或從上面的題目庫里選，選擇認(rèn)為自己比較好寫的論文進(jìn)行書寫。

姚進(jìn)一 yaojinyi2004@126.com

第三篇：論文題目的確定（精選）

論文題目的選擇與確定有了工作的，應(yīng)該緊密聯(lián)系自己的工作和未來發(fā)展定位，選擇題目，收集資料做論文更有針對性，也容易求助同事幫忙沒有工作的，上學(xué)期咱們收集的資料圍繞一個(gè)主題，那個(gè)主題就是你的論文方向，現(xiàn)在關(guān)鍵是你要找到一個(gè)企業(yè)，收集其相關(guān)財(cái)務(wù)信息，和題目結(jié)合起來論題方向可以是財(cái)務(wù)管理的某個(gè)具體方面，會計(jì)制度設(shè)計(jì)，也可以是成本會計(jì)，稅務(wù)籌劃，審計(jì)，等等，題目最好不要出現(xiàn)財(cái)務(wù)分析字樣，你可以把財(cái)務(wù)分析的目的作為題目論文題目的具體企業(yè)最好不要找上市公司，上市公司的有關(guān)題目前幾屆已經(jīng)做了很多了，不能重復(fù)，所以我們現(xiàn)在選擇的范圍已經(jīng)很少了，但是可以是上市公司下面的子公司 5 論文題目確定時(shí)間最晚不要超過下周二，我還要統(tǒng)計(jì)，周四交到系里面

第四篇：醫(yī)學(xué)論文

醫(yī)學(xué)論文:統(tǒng)計(jì)專業(yè)本科生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)的探

索與實(shí)踐

發(fā)表時(shí)間：2013年12月18日14:33:59 對統(tǒng)計(jì)專業(yè)本科生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)理論教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容等進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)整和改革,實(shí)現(xiàn)數(shù)理統(tǒng)計(jì)思維轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)思維,降低課程學(xué)習(xí)難度,促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。灌注專業(yè)英語知識,加強(qiáng)軟件教學(xué)力度,以培養(yǎng)學(xué)生借助統(tǒng)計(jì)軟件解決實(shí)際問題的能力。從實(shí)際效果來看,教學(xué)改革和調(diào)整的作用明顯,值得進(jìn)一步深入和推廣。

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是應(yīng)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的基本原理和方法,研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中數(shù)據(jù)的收集、整理和分析的一門科學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是統(tǒng)計(jì)專業(yè)本科生最早接觸的一門醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)不但引入了高等數(shù)學(xué)和線性代數(shù)的原理和方法,還主要采用醫(yī)學(xué)實(shí)例進(jìn)行各方法的介紹。這門課程是統(tǒng)計(jì)本科生必修課程,也促使統(tǒng)計(jì)本科生從數(shù)理統(tǒng)計(jì)理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)。即使其從相對抽象、較強(qiáng)的邏輯思維的數(shù)理統(tǒng)計(jì)到數(shù)理統(tǒng)計(jì)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。是后續(xù)課程如醫(yī)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法、生存分析、統(tǒng)計(jì)決策及預(yù)測等的基礎(chǔ)課程。

第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室自2000年開始招收統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)本科生,到目前為止,已有四批本科生畢業(yè)走向工作崗位。對于統(tǒng)計(jì)專業(yè)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)一直在探討和嘗試,取得了一些成效,現(xiàn)總結(jié)如下,供大家商討。課程內(nèi)容、選用教材與授課方式基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)授課內(nèi)容分為四部分:基本統(tǒng)計(jì)方法、高級統(tǒng)計(jì)方法(不含多元統(tǒng)計(jì)分析、生存分析等)、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用、抽樣調(diào)查。理論90學(xué)時(shí),實(shí)驗(yàn)10學(xué)時(shí)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的授課時(shí)間安排在大學(xué)二年級的第二學(xué)期,剛好本科生在一年級已經(jīng)完成了線性代數(shù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等相關(guān)課程,且接觸了臨床概論,對于臨床知識有初步的了解。

對于醫(yī)學(xué)生,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教材常采用的是本科生用的教材。而對于統(tǒng)計(jì)專業(yè)學(xué)生,由于已經(jīng)學(xué)習(xí)了數(shù)理統(tǒng)計(jì),普通的本科教材對于專業(yè)學(xué)生而言有點(diǎn)淺。所以教研室采用醫(yī)學(xué)碩士生的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教材。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)碩士生的統(tǒng)計(jì)教材難度剛好適合專業(yè)本科生,受到了廣大專業(yè)學(xué)生的好評。

考慮到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的教學(xué)不同于數(shù)理統(tǒng)計(jì),所以教材中的例題和實(shí)驗(yàn)中的習(xí)題盡量選擇與醫(yī)學(xué)相關(guān)(如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床、預(yù)防、藥學(xué)等)或與學(xué)生生活相關(guān)的數(shù)據(jù)。這樣學(xué)生對同一個(gè)問題可以將臨床所學(xué)內(nèi)容與應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識結(jié)合,便于理解。在對概念和基本原理的講解中,以應(yīng)用實(shí)例為引導(dǎo),使學(xué)生以形象思維方式實(shí)現(xiàn)對抽象的統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和概念的掌握,將教學(xué)的基本目標(biāo)從讓學(xué)生掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、理解統(tǒng)計(jì)學(xué)分析過程和機(jī)理轉(zhuǎn)變到讓學(xué)生理解統(tǒng)計(jì)學(xué)基本概念和原理,正確實(shí)施實(shí)驗(yàn)方案上來。

板書結(jié)合多媒體教學(xué)手段,提高教學(xué)效率常用的教學(xué)方式有兩種。一種是傳統(tǒng)的,就是教師利用黑板、粉筆、教案進(jìn)行授課;另一種是多媒體教學(xué)方式,是在教室采用幻燈片放映的方式進(jìn)行授課。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,各教室均配備了計(jì)算機(jī),多媒體教學(xué)很容易實(shí)現(xiàn)。多媒體輔助教學(xué)具有培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的興趣,能節(jié)約傳統(tǒng)的板書時(shí)間,開闊知識面,增加信息量,提高教學(xué)效果等優(yōu)點(diǎn)。但是,多媒體輔助教學(xué)不能完全取代板書等教學(xué)方式。因?yàn)榛A(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)不同于一般的文科課程,有理論推導(dǎo)過程,如果只采用幻燈片放映無疑增加了學(xué)生的理解難度。所以采用多媒體與板書結(jié)合的方式來教學(xué),以多媒體輔助教學(xué)為主,其它教學(xué)方式為輔,兩者相互結(jié)合,最大限度地提高教學(xué)效果。一般授課內(nèi)容介紹采用幻燈片放映。當(dāng)需要進(jìn)行理論推導(dǎo),如介紹兩樣本方差齊性檢驗(yàn)可采用F檢驗(yàn)時(shí),可在黑板上板書方差齊性檢驗(yàn)公式證明。

加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)軟件的教學(xué),優(yōu)化教學(xué)過程傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)和應(yīng)用存在許多困難,比如統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念、基本原理抽象難懂,統(tǒng)計(jì)分析思路難以形成;統(tǒng)計(jì)學(xué)的公式難以理解、難以記憶,計(jì)算過程比較繁瑣復(fù)雜。所以為了培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)本科生對于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣,使統(tǒng)計(jì)圖形、圖表的教學(xué)過程變得簡單、直觀、形象;課堂短時(shí)間內(nèi)處理大量的數(shù)據(jù),我們加強(qiáng)了統(tǒng)計(jì)軟件的教學(xué)。對于統(tǒng)計(jì)專業(yè)生,要求其掌握國際知名統(tǒng)計(jì)軟件SAS(StatisticalAnalysis Software,統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)),在三年級會專門開設(shè)SAS軟件課程。為避免重復(fù)教學(xué),在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的教學(xué)中,課堂和實(shí)驗(yàn)課教學(xué)選擇Excel和SPSS軟件。由于課本中的u、t、F等界值表都只能粗略得出P值范圍,而統(tǒng)計(jì)軟件卻能給出具體的P值。所以學(xué)生對統(tǒng)計(jì)軟件在分析問題時(shí)所表現(xiàn)的快捷、精確表示了極大的驚訝,從而對統(tǒng)計(jì)軟件和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生較強(qiáng)烈的興趣。用計(jì)算機(jī)代替手工計(jì)算后,教師可以把授課的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計(jì)學(xué)概念和方法的理解,轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計(jì)結(jié)果實(shí)際意義的理解,通過大量實(shí)例的比較分析,使學(xué)生深入理解和掌握各種統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用條件和統(tǒng)計(jì)分析思路的形成。

采用了9B1的理論與實(shí)驗(yàn)的教學(xué)比例,原因在于對于統(tǒng)計(jì)專業(yè)生有專門的軟件課程。如果在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程中開設(shè)過多的實(shí)驗(yàn)課,勢必減少了理論課的學(xué)習(xí)。如果不開設(shè),學(xué)生的理解不深刻。幾年的摸索和實(shí)踐證明對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)的理論與實(shí)驗(yàn)比例設(shè)置合理。在實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)中重點(diǎn)講授各種統(tǒng)計(jì)方法的SPSS軟件操作步驟以及對結(jié)果的正確解釋。將學(xué)生從以往大量的數(shù)學(xué)運(yùn)算操作中解放出來,以考察學(xué)生對基本理論和概念的掌握程度為主要目標(biāo),兼顧考察學(xué)生使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行實(shí)際數(shù)據(jù)處理的能力。

加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的教學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的用處不單單是數(shù)據(jù)處理,更重要的是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。很多學(xué)生不能很好地把握兩者之間的關(guān)系,認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)的目的就是在實(shí)驗(yàn)完成之后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,對于設(shè)計(jì)不合理的實(shí)驗(yàn),想通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來彌補(bǔ),其實(shí)這是一種非常錯(cuò)誤的想法。很多問題必須在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)考慮充分,一個(gè)錯(cuò)誤設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是無法彌補(bǔ)的。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的一個(gè)非常重要的部分,也是教學(xué)中比較薄弱的環(huán)節(jié)。為了加強(qiáng)該部分的教學(xué),提高學(xué)生的科研設(shè)計(jì)能力和論文寫作的水平,鼓勵(lì)并要求教師將個(gè)人的科研經(jīng)驗(yàn)引入教學(xué)內(nèi)容。由于統(tǒng)計(jì)本科生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的授課時(shí)間安排在二年級,對于科研設(shè)計(jì)沒有太多的理解。所以鼓勵(lì)教師從實(shí)際問題出發(fā),一步步引導(dǎo)。比如介紹新型降壓藥的臨床試驗(yàn),誘導(dǎo)學(xué)生考慮以下問題:?設(shè)計(jì)研究的確切內(nèi)容,研究目的是什么?需要設(shè)立對

照嗎?怎樣進(jìn)行隨機(jī)化分組?若不采取隨機(jī)化研究,分組有無偏性?應(yīng)采用哪種類型的盲法?倫理學(xué)能接受這樣的臨床試驗(yàn)嗎??研究的對象是誰?納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)有特殊的規(guī)定嗎??處理因素和實(shí)驗(yàn)結(jié)果是什么?試驗(yàn)過程中脫落的病例怎么處理??針對設(shè)計(jì)方式應(yīng)選用什么統(tǒng)計(jì)分析方法?檢驗(yàn)水準(zhǔn)取多少??結(jié)論怎么樣?該藥到底有無降壓療效?本研究結(jié)果能否推廣到其他病人?

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是統(tǒng)計(jì)工作步驟的第一步。只有進(jìn)行了正確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),才能采用客觀的統(tǒng)計(jì)分析方法來獲得正確的統(tǒng)計(jì)結(jié)論。所以實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容是教學(xué)改革中的重中之重。課堂灌注專業(yè)英語知識對于統(tǒng)計(jì)專業(yè)生,不僅要求其掌握各種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,還要求其掌握一定的專業(yè)英語知識。統(tǒng)計(jì)專業(yè)生在大三會接觸一門全英文專業(yè)課程生存分析。所以有必要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)課程中灌注相應(yīng)的專業(yè)英語知識,要求學(xué)生掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)漢英名詞對照,如算術(shù)均數(shù)(mean)、中位數(shù)(median)、參數(shù)估計(jì)(estimation of parameter)、假設(shè)檢驗(yàn)(hypothesis test)、非參數(shù)檢驗(yàn)(nonparametric test)等。掌握了基本的統(tǒng)計(jì)專業(yè)英語知識,能更好地運(yùn)用SPSS和SAS國際知名統(tǒng)計(jì)軟件(英文版),提高學(xué)生統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)的積極性。另外大二學(xué)生的公共英語課程也正在開展,學(xué)生還準(zhǔn)備參加國家英語四六級考試,對英語學(xué)習(xí)的熱情很高,此時(shí)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中灌注專業(yè)英語知識,無疑是一個(gè)比較好的專業(yè)英語教學(xué)時(shí)機(jī)。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn),結(jié)合中文教材和中文實(shí)例講授專業(yè)英語比單獨(dú)開展專業(yè)外語課程有更好的教學(xué)效果。

小班教學(xué),靈活性強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)本科生學(xué)員人數(shù)根據(jù)招生情況,每年有所波動(dòng)。但人數(shù)基本控制在20人左右。授課方式采用的是小班教學(xué)。由于人數(shù)較少所以上課靈活性較強(qiáng),可采用豐富多樣的教學(xué)方式。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)知識的講授時(shí),可以詢問學(xué)生的理解情況。學(xué)生在未聽懂的情況下,可舉手提問。答疑的方式有教師回答或其他學(xué)生代答,增強(qiáng)學(xué)生間的交流,也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他學(xué)生理解的正確與否。課堂上及時(shí)糾正學(xué)生理解偏差會更好地使學(xué)生接受后續(xù)知識,并啟發(fā)思維。

教學(xué)體會統(tǒng)計(jì)本科生是將來從事醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)研究的主力,培養(yǎng)其科學(xué)思維方式和正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識解決醫(yī)學(xué)科研實(shí)際問題的能力至關(guān)重要,從而使得醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)任務(wù)顯得尤為重要和關(guān)鍵。對此課程的進(jìn)一步改革嘗試,取得了較好的教學(xué)效果。板書與多媒體教學(xué)相結(jié)合、統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)驗(yàn)與理論知識相結(jié)合的教學(xué)模式,一定程度上降低了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程的教學(xué)難度,增強(qiáng)了學(xué)生的自信心,提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和理論教學(xué)的效果。教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整和擴(kuò)充,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容的加強(qiáng)更有助于學(xué)生處理實(shí)際統(tǒng)計(jì)問題。有必要對其進(jìn)一步地深入和擴(kuò)展,以期取得更加理想的教學(xué)效果。

第五篇：醫(yī)學(xué)論文

護(hù)理本科畢業(yè)論文

論文題目學(xué)生姓名學(xué) 號專業(yè)年級指導(dǎo)教師完成日期

氣管插管患者非計(jì)劃性拔

管的原因與防范管理

ICU

摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因和干預(yù)措施。方法 綜合國內(nèi)外期刊文獻(xiàn)的研究成果，進(jìn)行總結(jié)歸納。結(jié)果 醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)不過硬，干預(yù)措施不全面以及巡視、處理不及時(shí)是造成ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的主要原因。結(jié)論 氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。護(hù)理人員要綜合考慮其發(fā)生的原因，從而采取針對性的預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：ICU；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；防范管理

Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management

氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在無拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除或其他原因造成的氣管插管脫出，包括意外拔管和自我拔管，其發(fā)生率在0.3%～14%。在危重患者救治過程中，氣管插管是維系患者通換氣功能的“救命管”，一旦發(fā)生UEE，對患者生命構(gòu)成巨大威脅，可以導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，延長患者在ICU停留時(shí)間以及住院天數(shù)，甚至改變治療結(jié)局。UEE是ICU內(nèi)較常發(fā)生的問題之一。在分析發(fā)生原因基礎(chǔ)上探討應(yīng)對策略對降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。為科學(xué)有效地管理氣管導(dǎo)管，降低 UEE的發(fā)生率，保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量，本文就ICU內(nèi)氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因與干預(yù)措施綜述如下。

1.原因分析 1.1患者原因

1.1.1舒適度的改變 舒適度的改變是患者發(fā)生意外拔管的最主要原因。經(jīng)口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適；由于吞咽、咳嗽時(shí)有異物感，加上導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管。疼痛、躁動(dòng)、緊張等舒適改變是發(fā)生UEE的主要原因，占自行拔管的38.1%。

1.1.2 譫妄 范河谷等

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[3]

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[1]

指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通過氣管插管行呼吸機(jī)支持的都是急危重癥患者，其意識大多處于模糊、譫妄或者麻醉未完全蘇醒狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，一般難以接受醫(yī)護(hù)人員的宣教勸告，而且由于躁動(dòng)氣管導(dǎo)管難免出現(xiàn)移位，刺激增大，此時(shí)患者對導(dǎo)管又缺乏忍受力與自控力，因此患者會不可控制地自發(fā)拔管。

1.1.3 高齡 UEE多見于高齡患者，由于高齡患者一般對氣管插管認(rèn)識不足，缺乏對 導(dǎo)管的自我保護(hù)意識，同時(shí)對導(dǎo)管的適應(yīng)性較差，對不適的敏感性高，是發(fā)生自行拔管的高危人群。同時(shí)，老年患者由于腦組織功能呈進(jìn)行性退變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，其中乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易誘發(fā)譫妄據(jù)報(bào)道，老年患者外科全麻手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為20.7%～50%1.2 醫(yī)護(hù)原因

1.2.1知識宣教不夠 醫(yī)護(hù)人員對患者行氣管插管前與神志清醒的患者缺乏有效地護(hù)患溝通和知識宣教，進(jìn)而導(dǎo)致患者沒有心理準(zhǔn)備，對插管導(dǎo)致的舒適度降低，帶管耐受明顯不足。楊蟬兒等[13]

[12]

[11]。

一項(xiàng)研究資料顯示，23.1%的患者因?qū)艿赖牧私獠蛔愣l(fā)生拔管，20%的老年人因語言不通，無法和護(hù)理人員進(jìn)行溝通而發(fā)生拔管，可能是護(hù)患溝通不足造成的，與語言、溝通方式、護(hù)士宣教不到位有關(guān)，或與患者講解管道作用后未及時(shí)評價(jià)患者對管道的了解程度，從而造成的非計(jì)劃性拔管。

1.2.2保護(hù)措施不當(dāng) 由于危重及高齡患者在行氣管插管前，醫(yī)護(hù)人員無法與其進(jìn)行有效地溝通及教育，加之其本身疾病導(dǎo)致的譫妄，使其不能有效地配合，因此對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶s束等保護(hù)措施是必要的。有研究表明

[14],約束帶聯(lián)合約束手套對防止UEE效果較好。進(jìn)行腕部約束時(shí)，約束帶應(yīng)松緊適當(dāng)，過緊并不利于有效約束，反而會加重患者不適而導(dǎo)致自行拔管。約束帶松緊以能伸進(jìn)1～2指為宜，內(nèi)側(cè)應(yīng)附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導(dǎo)致組織壞死；另外約束帶應(yīng)每2h松解1次，護(hù)理人員協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[15]。

1.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足 疼痛和術(shù)后認(rèn)知功能障礙或譫妄是危重病人，尤其是老年病人術(shù)后高發(fā)的感覺與意識特征。對疼痛不已、譫妄的患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以有效地減少UEE的發(fā)生率。

1.2.4呼吸機(jī)使用不當(dāng) 在ICU，由于醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)的性能不甚了解，不當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或者機(jī)械通氣模式不正確等，患者出現(xiàn)憋喘或者人機(jī)對抗等現(xiàn)象，使其發(fā)生躁動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生非計(jì)劃性地拔除氣管插管

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1.2.5護(hù)士缺乏專科護(hù)理知識和技能 調(diào)查顯示ICU工作時(shí)間小于一年的護(hù)理人員監(jiān)護(hù)患者時(shí)發(fā)生UEE的可能性大

[17]

。年輕護(hù)士缺乏專科護(hù)理知識和技能，操作技術(shù)欠熟練，觀察不及時(shí)，對存在脫落的危險(xiǎn)因素不能及時(shí)正確評估和采取相應(yīng)干預(yù)措施，造成導(dǎo)管意外脫落。

1.2.6氣管導(dǎo)管方法與途徑不當(dāng) 插管時(shí)選擇的氣管導(dǎo)管型號不合適、插入深度不合適、氣囊充氣不足或過足以及插管后固定不當(dāng)?shù)纫踩菀讓?dǎo)致UEE發(fā)生。許多資料顯示，ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管 插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管的氣管壓迫感較輕，但經(jīng)鼻氣管插管操作技術(shù)要求較經(jīng)口插管高1.3 其他原因

1.3.1 患者不良心理狀態(tài) ICU實(shí)行的限制性探視制度，使得患者與親人、朋友見面機(jī)會減少，與家人的分離會增加患者的心理壓力，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、煩躁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài)和消極情緒，從而導(dǎo)致不配合治療而自行拔管。ICU護(hù)患溝通不良，儀器與照明設(shè)備等造成的噪聲污染、光污染等，增加了患者的焦慮情緒，容易導(dǎo)致患者睡眠障礙，對疼痛的耐受不足，引起患者躁動(dòng)，最終導(dǎo)致UEE

[19]

[18]。

。

1.3.2 夜間 夜間拔管率明顯高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，大腦皮層對呼吸中樞調(diào)節(jié)功能相對下降，促使呼衰發(fā)生或加重，易出現(xiàn)頭痛、煩躁等不適，隨后又可出現(xiàn)幻聽、幻視現(xiàn)象，這種狀態(tài)下的患者容易發(fā)生UEE

[20]。

1.3.3 護(hù)理人員配備不足 目前國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定ICU護(hù)士編制人數(shù)與床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)比為2.5～3:1以上，而臨床上ICU護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍。據(jù)報(bào)道，護(hù)士同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣患者、治療繁忙時(shí)段、護(hù)士夜間換班以及換班前后1小時(shí)均易發(fā)生UEE2.干預(yù)措施 2.1 專業(yè)知識培訓(xùn)

2.1.1資料顯示，非計(jì)劃性拔管事件大都發(fā)生在3年以內(nèi)的低年資護(hù)士當(dāng)班時(shí)，年輕護(hù)士知識經(jīng)驗(yàn)不足，意識不到發(fā)生意外的可能性

[22]

[21]。

；評估拔管指征能力差，往往導(dǎo)致延遲拔管

[23]或者未能及時(shí)行氣管切開，也是導(dǎo)致發(fā)生意外拔管的因素之一。通過晨會學(xué)習(xí)與集中培訓(xùn)相結(jié)合的方法，定期組織護(hù)士培訓(xùn)，促使護(hù)士準(zhǔn)確掌握UEE的相關(guān)概念、常見原因以及危害性，能準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)、配合能力并識別UEE的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)知可能存在的護(hù)理問題等。尤其是對新入臨床工作的、年資低的護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容，重視考核提高培訓(xùn)效果。

2.1.2 建立預(yù)防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內(nèi)容。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心，共同討論發(fā)生UEE的原因并商討對策，落實(shí)防范措施，從而確保護(hù)理質(zhì)量。要建立完善現(xiàn)場處理、復(fù)查、事故隱患報(bào)告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時(shí)向逐級報(bào)告，并填寫意外損傷事故報(bào)告單。通過開展持續(xù)質(zhì)量改善活動(dòng)(CQI)，分析討論發(fā)生UEE的原因，制訂針對性護(hù)理對策，也能有效地降低UEE的發(fā)生2.2 健康宣教，加強(qiáng)溝通

ICU患者因病情重，護(hù)士容易忽視對清醒患者的健康指導(dǎo)，導(dǎo)致其對各種管道的用途缺

[24]

。乏認(rèn)識性，因?yàn)椴贿m造成自我拔管

[25]

。需要在ICU接受治療的清醒患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者及家屬講解相關(guān)疾病情況、目前的治療方案、科室環(huán)境、入院須知內(nèi)容、床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)、各種管道的意義及脫落的危害等問題。加強(qiáng)心理護(hù)理，對有語言障礙的患者應(yīng)多溝通，通過點(diǎn)頭、肢體語言、寫字等方式進(jìn)行交流，允許對方表達(dá)情感交流?；杳曰驘┰甑幕颊邞?yīng)在意識轉(zhuǎn)為清醒的第一時(shí)間及時(shí)與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對管道的耐受性。

2.3規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序

在各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管管理的操作流程、注意事項(xiàng)及UEE防范處理預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。

2.3.1選擇合適的導(dǎo)管 氣管插管大多采用無刺激、無毒的聚氯乙烯薄壁材料。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號。成年男性一般選用7.5～8.0mm,女性選用7.0～7.5mm。小兒氣管插管沒有固定的型號，一般采用公式計(jì)算[導(dǎo)管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。因此，導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇個(gè)性化的氣管插管。臨床上建議選擇材質(zhì)柔軟、管徑合適的導(dǎo)管。

2.3.2選擇合理的插管途徑 經(jīng)口氣管插管具有管腔相對較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床建立人工氣道時(shí)的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導(dǎo)管移動(dòng)空間大、不易固定，口腔護(hù)理操作困難，患者長時(shí)間張口會感到不適，煩躁時(shí)會不斷吞吐導(dǎo)管，易導(dǎo)致膠布松脫、導(dǎo)管移位滑脫。Happ

[27]

通過文獻(xiàn)分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險(xiǎn)因素之一。經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對咽喉部刺激小，不影響進(jìn)食進(jìn)水，保證了患者的營養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。因此，臨床上應(yīng)衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。

2.3.3確保正確的插管位置 氣管插管位置不當(dāng)是發(fā)生UEE的高危因素

[28]

。氣管插管位置過深可能會使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導(dǎo)管滑脫，引起嚴(yán)重后果?！?005國際心肺復(fù)蘇指南》建議氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm。楊麗華等

[30]

[29]

研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。目前臨床公認(rèn)最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導(dǎo)管外部的刻度上作標(biāo)記，每班測量記錄氣管導(dǎo)管的外留長度并做好標(biāo)識。以減少插管進(jìn)一步移位和意外拔管的發(fā)生。若外留長度變長說明導(dǎo)管滑出，變短說明下滑要及時(shí)復(fù)位。

2.3.4確保正確的導(dǎo)管固定 應(yīng)對患者的意識、皮膚、配合程度、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合評估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。氣管插管膠布長短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時(shí)更換。每班檢查氣管插管的刻度有無變化、膠布帶有無失去粘性。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華

[32]

認(rèn)為此法克服了普通固定的不足，不會因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護(hù)理，造價(jià)便宜，利于推廣。定期檢查氣囊情況，每班用導(dǎo)管氣囊檢測儀測量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機(jī)械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。

2.3.5合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 美國重癥醫(yī)學(xué)會頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用指南》

[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜過程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評估工具定期評估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人—機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。因此，對于較為躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機(jī)對抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。對于術(shù)后疼痛、對氣管插管耐受程度差的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機(jī)對抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評分維持在3～4分

[36,37]

[35]。

2.3.6合理有效地約束 越來越多的國外研究提出：使用肢體約束會增加UEE的發(fā)生，但對清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應(yīng)用適當(dāng)和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。美國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會發(fā)布的《身體約束實(shí)踐指南》

[39]

亦強(qiáng)調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應(yīng)是最后手段，只用于利大于弊時(shí)。護(hù)士應(yīng)充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達(dá)不清的高齡患者、對留置導(dǎo)管極不耐受者，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束。對于一般的患者，單純的約束會起到負(fù)面的效果，因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。黃明春

[40]

研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。約束患者時(shí)，要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時(shí)放松約束帶1次。對躁動(dòng)的患者，必要時(shí)使用約束背心，避免頭抬高，能有效預(yù)防UEE。此外，清醒的患者會主動(dòng)將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管

[41]。

2.3.7規(guī)范護(hù)理操作 操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，應(yīng)立即采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。在進(jìn)行口腔護(hù)理和翻身轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要求至少兩人配合，確保一人固定導(dǎo)管，一人進(jìn)行操作

[42]

。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。四肢約束的患者更換體位時(shí)注意防止患者雙手自行拔管。

2.3.8提高舒適度 為機(jī)械通氣患者準(zhǔn)備氣墊床，充氣要適當(dāng)，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，更換體位后要注意患者的舒適度，可根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者家屬助其按摩肌肉，活動(dòng)肢體，并妥善放置呼吸機(jī)管道，保持床單位清潔、干燥、平整。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視患者，及時(shí)處理大便并清潔患者肛周皮膚，確?；颊咂つw及床單位干燥。

2.3.9有效利用護(hù)理人力資源、合理排班 ICU是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)，高技術(shù)的科室，應(yīng)按照患者的總數(shù)及病情采取合理的彈性排版方式，同時(shí)采用APN連續(xù)性排班模式

[13]

。彭小貝等

[43]對APN排班模式的研究得出的結(jié)論是ICU病房實(shí)行APN連續(xù)性排班使晚夜班護(hù)士人力資源得到合理配置，患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯下降，減少安全隱患，是一種有效的排班方式。另外，應(yīng)加強(qiáng)巡視管理護(hù)士長在管理上實(shí)行層級排班，使每個(gè)班次都有高年資護(hù)士在班，減輕低年資護(hù)士的壓力，可以隨時(shí)指導(dǎo)低年資護(hù)士工作。對易發(fā)生UEE的高?；颊吆透呶r(shí)段提高警惕，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如遇搶救其他患者或治療時(shí)，要留一個(gè)人在床旁。增加中午和夜間的護(hù)理人員數(shù)，在拔管多發(fā)時(shí)間增加巡視次數(shù)，錯(cuò)開交接時(shí)間段，減少單次交接人次。

2.3.10及時(shí)拔管 國外的最佳證據(jù)推薦及時(shí)拔管是預(yù)防UEE的證據(jù)之一

[44]

。臨床上部分患者可能已經(jīng)不需要依賴導(dǎo)管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時(shí)間。對于有拔管指征的患者應(yīng)及時(shí)拔管，避免拔管延遲引起患者煩躁，導(dǎo)致UEE的發(fā)生。但對于困難插管者，應(yīng)謹(jǐn)慎拔管[45]。護(hù)理人員應(yīng)掌握拔管指征，及時(shí)反映病情動(dòng)向，為醫(yī)師拔管提供有力的信息。

2.4其他

由于插管患者不能用語言進(jìn)行溝通，護(hù)士應(yīng)重視非語言性溝通，教會患者用眼神、手勢、書寫等方式進(jìn)行交流，對不識字或無書寫能力者采用畫板或詞組卡片法，與患者建立有效的溝通，及時(shí)識別和滿足患者的需求，提供相關(guān)的健康宣教，使患者認(rèn)識氣管插管的重要性和必要性，減少患者的恐懼、焦慮心理和煩躁情緒，從而提高患者對導(dǎo)管的順應(yīng)性。

3小結(jié)

保證經(jīng)口氣管插管的在位通暢是保證患者有效救治的構(gòu)建。如果氣管插管意外脫出，不但會威脅患者生命，再次置管還會對患者造成二次傷害。UEE的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。經(jīng)過綜述，筆者認(rèn)為，在引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，要從各醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，綜合考慮UEE發(fā)生的原因，從而采取針對性的預(yù)防措施。在充分評估基礎(chǔ)上，落實(shí)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)檢查氣管插管距門齒的距離，通過妥善固定、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)宣教以及詳細(xì)交接班等綜合防范措施； 尤其是對于有拔管傾向的高?；颊撸鼞?yīng)加強(qiáng)巡視與管理，力爭將UEE的發(fā)生率降到最低，最終提高患者的生存質(zhì)量。

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