第一篇：函谷關(guān)鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作計(jì)劃

函谷關(guān)鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項(xiàng)目工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在農(nóng)村，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，農(nóng)村慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各醫(yī)療單位要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入到當(dāng)年重點(diǎn)工作，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路?，F(xiàn)結(jié)合慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、以村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病居民健康檔案，并進(jìn)行規(guī)范化管理。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立居民健康檔案，農(nóng)村服務(wù)人口基線調(diào)查率大于65%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記上報(bào)高血壓患者；

2、高血壓患者管理率50%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上；

3、發(fā)現(xiàn)、登記高危人群并及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；

4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

5、35歲以上居民首診測(cè)血壓，并做好登記；

6、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)70%以上。

7、每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）、心電圖、B超測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。健康體檢完整率達(dá)80%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記上報(bào)糖尿病患者；

2、糖尿病患者患者管理率50%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上；

3、發(fā)現(xiàn)、登記高危人群并及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；

4、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

5、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)70%以上。

6、每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）、心電圖、B超測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。健康體檢完整率達(dá)80%。

五、實(shí)施計(jì)劃

對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立居民健康檔案、健康體檢、診療、免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)鎮(zhèn)防保站

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《高血壓患者登記表》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生所繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《糖尿病患者登記表》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生所繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

（二）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

（三）、一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)居民改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在醫(yī)療單位建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每季度更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、村衛(wèi)生所等發(fā)放給轄區(qū)人群。

２、每年舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、利用村文化大院等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

六、培訓(xùn)

按照《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)轄區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

七、評(píng)估

１、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導(dǎo)和考核

（一）、由鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

（二）、鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

（三）、考核指標(biāo)

１、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

２、高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

３、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

４、居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率；

函谷關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年5月1日

第二篇：感德鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案

感德鎮(zhèn)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案為了建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，落實(shí)對(duì)全鎮(zhèn)居民的慢性病人不良生活習(xí)慣的干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率，根據(jù)《安溪縣2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)全鎮(zhèn)居民的慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）到2012年3月31日止，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，以上兩類人群登記管理率達(dá)到60％。

（三）在2011年項(xiàng)目實(shí)施期內(nèi)，高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達(dá)到60%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)范圍

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。

對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年首次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理等工作。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，同時(shí)成立項(xiàng)目管理辦公室，辦公室設(shè)在公共衛(wèi)生科。公共衛(wèi)生科為全鎮(zhèn)項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，也可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同執(zhí)行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等；防保站為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收和相關(guān)材料印制等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

根據(jù)《安溪縣2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》，制訂《感德鎮(zhèn)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案》，村衛(wèi)生室要嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2010年7月1日至2012年3月31日。

五、經(jīng)費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目實(shí)施單位基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)

1、高血壓患者和糖尿病患者管理人數(shù)是根據(jù)項(xiàng)目總金額和患者補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)推算。

2、高血壓患者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1元/例；糖尿病患者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1元/例。

3、高血壓患者隨訪補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：4.3元/次/人*4次/年/人；糖尿病患者隨訪補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：13.5元/次/人*4次/年/人。

六、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

（一）監(jiān)督與考核頻次

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年至少4次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)與評(píng)估，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣疾控中心項(xiàng)目辦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要定期開展自查，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等，項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率要達(dá)到60％；

2、高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

3、糖尿病患者管理率達(dá)到60％；

4、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于按要求完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績(jī)的村衛(wèi)生室予以表彰，未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的村衛(wèi)生室要追究責(zé)任單位責(zé)任，并限期完成任務(wù)。

第三篇：公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

慢性病管理內(nèi)容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾??？

慢性病（簡(jiǎn)稱：慢?。┦侵敢恍╅L(zhǎng)期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對(duì)象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國(guó)約有600——700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點(diǎn)：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理。

三． 慢性病的規(guī)范管理

根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（3）對(duì)確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測(cè)血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時(shí)或隨機(jī)檢測(cè)血糖在11.1mmol以上；正在進(jìn)行藥物治療的患者，只要符合其中任一項(xiàng)均可診斷2型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務(wù)對(duì)象 ：

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2.服務(wù)內(nèi)容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。

（2）對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建

議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。

第四篇：壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理實(shí)施方案

2014年壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案

根據(jù)《省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)陜西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）2013，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)（含居委會(huì)）66個(gè)行政村：西門村、東門村、南門村、北門村、北臺(tái)村、史胡同村、蔣海村、北崔村、南徐村、閆堤村、榮街村、馮街村等。

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者

進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。防保所具體負(fù)責(zé)相關(guān)人員安排和管理工作。

2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。同時(shí)成立項(xiàng)目管理辦公室，辦公室設(shè)在防保所。防保所負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體執(zhí)行和管理，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2014年1月1日至2014年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)與評(píng)估，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣疾控中心項(xiàng)目辦，鎮(zhèn)衛(wèi)生院及防保所要定期開展自查，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率要達(dá)到60％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高

血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2、糖尿病患者管理率達(dá)到60％；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于完成工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì)，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒有完成工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年1月18日

第五篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人、慢性病服務(wù)內(nèi)容

老、慢、精服務(wù)內(nèi)容

老年人

1、轄區(qū)老年人基本情況收集

包括：

1、老年人健康管理情況登記冊(cè)（附件3）2、65歲及以上老年人登記表（附件4）

3、老年人健康體檢陽(yáng)性者登記表（附件5）

4、老年人人口資料統(tǒng)計(jì)表（附件6）

5、老年人健康管理統(tǒng)計(jì)表（附件7）

表格見《湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層工作手冊(cè)》老年人健康管理分冊(cè)。如果轄區(qū)里所有老年人均錄入到我們的系統(tǒng)中，很多表就可以從系統(tǒng)里導(dǎo)出來(lái)。

2、老年人一年一次健康管理服務(wù)

體檢內(nèi)容包括：生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

輔助檢查內(nèi)容包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖。

其他體檢表中打*號(hào)項(xiàng)目可根據(jù)自身實(shí)際情況建議老年人檢查。

高血壓、糖尿病

1、患者的發(fā)現(xiàn)

通過多種途徑篩查高血壓、糖尿病人

高血壓患者篩查表（慢性病患者健康管理手冊(cè)附件17）高血壓、糖尿病患者健康管理情況登記表（可在系統(tǒng)里導(dǎo)出）

2、高血壓、糖尿病人一年四次面對(duì)面隨訪。

3、一年一次健康體檢。體檢表上打*號(hào)的不做要求。重性精神病

1、重性精神病人排查

包括：

1、重性精神病線索調(diào)查登記表（附件4）

2、參加重性精神病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書（不用手冊(cè)上的，用2014年新版的）

3、重性精神病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（附件7）

4、重性精神病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表（附件9）

5、重性精神病患者失訪（死亡）患者登記表（附件10）

6、重性精神病患者管理登記冊(cè)（附件12，系統(tǒng)可導(dǎo)出）

2、重性精神病一年至少4次隨訪。

3、一年一次體檢，輔檢內(nèi)容包括：血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

所有體檢表沒有*的項(xiàng)目都是必須做的。