第一篇：努力創(chuàng)建三甲醫(yī)院

努力創(chuàng)建三甲醫(yī)院 全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展

——嘉興市中醫(yī)院學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀分析檢查報告

科學(xué)發(fā)展觀是指導(dǎo)實踐最現(xiàn)實的世界觀和方法論，具有很強的實踐性和可操作性，學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀是全體黨員干部面臨的思想觀念和實際行動的一場深刻變革。在貫徹落實市委、市政府以及市衛(wèi)生局的部署和要求過程中，我們領(lǐng)悟到：科學(xué)發(fā)展觀以“發(fā)展”為第一要義，“以人為本”的核心，“全面協(xié)調(diào)可持續(xù)”的基本要求和“統(tǒng)籌兼顧”的根本方法與醫(yī)院打造“現(xiàn)代化三甲醫(yī)院”的發(fā)展目標(biāo)，“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以及中西醫(yī)并重的“中醫(yī)有特色、西醫(yī)也一流”辦院宗旨不謀而合。在第一、二階段理論學(xué)習(xí)、深入調(diào)研、廣泛征求意見、查找突出問題、民主懇談等環(huán)節(jié)中，我們邊學(xué)邊查，圍繞一個“實”字，牢牢把握醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，查找影響和制約醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的突出問題，制定落實整改措施和加強領(lǐng)導(dǎo)班子自身建設(shè)的意見，并召開黨委擴大會議進行認(rèn)真研究，形成以下分析檢查報告：

一、學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀的體會共識

開展學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動以來，醫(yī)院黨委組織全體黨員干部深入學(xué)習(xí)了中央、省委、市委領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于學(xué)習(xí)實踐活動及落實科學(xué)發(fā)展觀的一系列重要講話和省委十二屆五次全會精神，結(jié)合當(dāng)前形勢和醫(yī)院實際，把重點放在新醫(yī)改實施方案和陸續(xù)出臺的配套文件上，通過自學(xué)、討論、考察、講座等多形式的理論武裝，全體黨員干部對科學(xué)發(fā)展觀的認(rèn)識普遍有新的深化提高，思想觀念有新的轉(zhuǎn)變，對如何以科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展形成了以下共識。

——必須堅持以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院的改革發(fā)展?！鞍l(fā)展是硬道理”，只有“思想同心、目標(biāo)同向”，才能“行動同步、事業(yè)同干”。六年多的實踐中，醫(yī)院堅持“三個有利于”的原則，科學(xué)制定發(fā)展規(guī)劃，堅定信心，引導(dǎo)全體干部職工把創(chuàng)造力凝聚到一心一意謀發(fā)展上，醫(yī)院從一個250張床位、年業(yè)務(wù)量3800萬元的二級甲等中醫(yī)院發(fā)展成為600張床位、年門診60萬人次、住院2萬人次、年業(yè)務(wù)量1.64億的三乙醫(yī)院；二年一個臺階相繼取得區(qū)級、市級、省級文明單位；成為大學(xué)附屬醫(yī)院、省級中醫(yī)名院建設(shè)單位和國家級重點建設(shè)中醫(yī)院??無論是醫(yī)院改革建設(shè)的實踐還是以“發(fā)展”為第一要義的科學(xué)發(fā)展觀理論都要求我們把思想認(rèn)識高度統(tǒng)一到現(xiàn)階段打造“現(xiàn)代化三甲醫(yī)院”的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)上來，增強貫徹落實醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展思路的自覺性和堅定性。——必須緊緊圍繞以“病人為中心”這一根本，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這也是科學(xué)發(fā)展觀“以人為本”核心的要求。醫(yī)院近年來倡導(dǎo)“傳播健康、傳播愛”的人文精神，為緩解周邊地區(qū)群眾“看病難、看病貴”做了積極探索：眼科、婦科、兒科、針灸科等一批國家級、省級、市級重點學(xué)科、?？泼摲f而出；介入、微創(chuàng)、危重病搶救技術(shù)迅速提高，功能日趨完善；學(xué)科帶頭人和省、市名中醫(yī)隊伍不斷擴大；優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌漸入人心；在制度管理和文化引導(dǎo)的雙驅(qū)動下，臨床醫(yī)生堅持合理用藥、合理檢查，藥占比、門診和住院人次費用以及單病種診療費用均控制在市級醫(yī)院最低。我們在增強服務(wù)能力和改進服務(wù)品質(zhì)的實踐中體會到把實現(xiàn)和維護人民群眾的根本利益作為謀求醫(yī)院發(fā)展的出發(fā)點和落腳點，著力解決群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實的民生問題，是發(fā)展中需要牢牢抓住的核心本質(zhì)。

——必須發(fā)揚“越界思維、追求卓越”的創(chuàng)新精神促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展。在醫(yī)院跨越式發(fā)展的歷程中，我們用文化凝聚力量、用創(chuàng)新推動發(fā)展、用制度駕馭人性、用考核督促執(zhí)行，不斷追求管理、技術(shù)、服務(wù)的創(chuàng)新和突破，努力用品牌成就事業(yè)；在實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展更高目標(biāo)的進程中，我們還要繼續(xù)保持創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新精神，制定科學(xué)可行的發(fā)展規(guī)劃，提高內(nèi)部運行質(zhì)量，打造安全、技術(shù)、服務(wù)品牌，著力建設(shè)一個嚴(yán)謹(jǐn)治院又充滿人文關(guān)懷、中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展的現(xiàn)代化三甲醫(yī)院。

——必須牢牢把握“中醫(yī)有特色、西醫(yī)也一流”的辦院理念，統(tǒng)籌兼顧，突出療效。“繼承不泥古、發(fā)展不離宗”，在中醫(yī)院和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的過程中，我們要充分解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，抓住“療效”這一根本，總結(jié)中醫(yī)“三名”建設(shè)、“導(dǎo)師制”、“現(xiàn)代名中醫(yī)選拔”所取得得經(jīng)驗和成績，探索以“優(yōu)勢病種培育”為代表的中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)創(chuàng)新；在醫(yī)院功能日趨完善的基礎(chǔ)上，進一步推進以“創(chuàng)三甲”和“技術(shù)接軌上?！睘橹攸c的內(nèi)涵質(zhì)量改進和高新診療技術(shù)引進，從整體角度、用全局觀念促進醫(yī)院全面科學(xué)發(fā)展。

二、當(dāng)前影響制約發(fā)展的突出問題

在學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動中，醫(yī)院黨委結(jié)合工作實際，組織黨員干部認(rèn)真學(xué)習(xí)，收集心得體會120多篇；黨政班子成員深入調(diào)研，撰寫調(diào)研報告8份；召開各層面座談會11個，組織專題討論2場，發(fā)放征求意見表近千份，廣泛征求意見和建議，梳理出醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療安全、安全生產(chǎn)、行風(fēng)建設(shè)、人才培養(yǎng)、職工福利、后勤保障等七方面近300條意見建議；領(lǐng)導(dǎo)班子成員相互談心交流溝通，對匯總的問題進行深入思考、研究和提煉，歸納總結(jié)了以下幾類我們認(rèn)為影響和制約醫(yī)院發(fā)展的突出問題：

第一，缺乏具有影響力的專科技術(shù)和高級人才是醫(yī)院發(fā)展的軟肋。除眼科等少數(shù)?？仆?，醫(yī)院目前大部分的專病?？铺厣煌怀?，沒有優(yōu)勢項目，不能形成品牌效益；雖然通過有計劃的培訓(xùn)、考核、督查，醫(yī)護人員的三基三嚴(yán)和醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量取得明顯進步，但平均年齡不足28歲的年青護理隊伍，給護理技術(shù)和安全帶來較大壓力，?？谱o士的培養(yǎng)更待加強；雖然我們已經(jīng)有4個國家級、省級重點學(xué)科、?？?，8名省、市級名中醫(yī)，但我院市級學(xué)科帶頭人僅3人，現(xiàn)有業(yè)務(wù)骨干中也很難在短期內(nèi)培養(yǎng)出市級學(xué)科帶頭人；一些中西結(jié)合優(yōu)勢專科，如骨傷科、肛腸科、腫瘤科、腎病科、肝病科、婦科、康復(fù)科等，缺少相應(yīng)的中醫(yī)專業(yè)帶頭人而顯得后勁不足。沒有優(yōu)勢人才做依靠和支撐是難以形成技術(shù)品牌，不能滿足醫(yī)院發(fā)展的根本原因。

第二，缺乏高效的內(nèi)部運行機制是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展道路上的難點。醫(yī)院通過“做大、做強”，實現(xiàn)了社會、經(jīng)濟效益的雙跨越，但隨著民營醫(yī)院進入市場、規(guī)模擴大，綜合性醫(yī)院改建、擴建推進，本地醫(yī)療市場的新格局逐漸成型，醫(yī)院面臨更具競爭力和挑戰(zhàn)性的外部環(huán)境；加之人員成本提高，藥品和檢查費用降低，醫(yī)院利潤空間進一步縮減。相對于通過增加工作量提高效益，“做優(yōu)、做精”，打造一個節(jié)約型醫(yī)院，已成為生存和發(fā)展更現(xiàn)實的需要。目前，醫(yī)院精細化管理剛剛起步，尚難以精確評估內(nèi)部運行效益，因此，優(yōu)化完善內(nèi)部運行機制、量入為出地實現(xiàn)高效率運行，顯得十分緊迫和必要。

第三，缺乏良好的醫(yī)患溝通意識和技巧是醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)。各類座談會反饋意見、近年來滿意度調(diào)查結(jié)果和醫(yī)療糾紛、行風(fēng)投訴都反映出了醫(yī)患溝通不到位的情況；醫(yī)護人員的溝通意識、技巧與患者對診療過程中對溝通的期望存在較大差距，與當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境不相適應(yīng)；少數(shù)醫(yī)務(wù)人員過分強調(diào)個性特征、經(jīng)驗、工作任務(wù)重等客觀理由，以此來推卸沒能很好地運用溝通方法的責(zé)任；今年第一季度市衛(wèi)生局的行風(fēng)暗訪中，患者對我院收費明白的滿意率僅為89%，醫(yī)療費用控制最低而滿意度卻不高，主要的一個原因在于醫(yī)護人員溝通和知情同意的不到位；此外，上下溝通、科際溝通、醫(yī)護人員相互間的溝通也都存在不同程度的障礙。

第四，缺乏高素質(zhì)的后勤管理和服務(wù)隊伍是實現(xiàn)穩(wěn)定運行的短板。后勤保障工作瑣碎具體而又責(zé)任重大。從質(zhì)量安全月“查找身邊隱患”專題討論和座談會、調(diào)查表中反映出我們還存在重點崗位的個別工人未掌握基本專業(yè)知識和技能；設(shè)備維護保養(yǎng)技術(shù)人員缺少；護工培訓(xùn)不到位，標(biāo)本護送、與病人溝通中均存在隱患；有的部門存在管理難度大，科內(nèi)職工工作不夠主動的情況；部分保安責(zé)任心不強，對院內(nèi)車輛停放管理不到位，既影響醫(yī)院秩序又容易發(fā)生失竊??這些都成為影響醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展和運行的潛在不安全因素。

三、對存在不足和問題的原因剖析

雖然長期的體制、機制制約，醫(yī)患關(guān)系緊張以及公立醫(yī)院改革尚處探索階段等是客觀上造成醫(yī)院發(fā)展困難的重要原因，但是，黨政領(lǐng)導(dǎo)班子以“領(lǐng)導(dǎo)干部文化決定群眾文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根源，正確理解當(dāng)前發(fā)展和長遠發(fā)展、好與快、做強做大與做精的關(guān)系，著重查找剖析存在問題的主觀原因。

思想意識層面的原因一是領(lǐng)導(dǎo)干部中存在對科學(xué)發(fā)展觀的科學(xué)內(nèi)涵還沒有深刻理解和全面把握，運用科學(xué)發(fā)展觀解決實際問題的意識和能力有待提高；二是面對新醫(yī)改形勢下的挑戰(zhàn)和機遇，部分干部的思想觀念和知識更新不快，還不能從科學(xué)發(fā)展的高度去認(rèn)識和解決發(fā)展中的問題；三是有的黨員和職工思想觀念尚不能完全適應(yīng)新形勢、新格局下醫(yī)院發(fā)展的新要求，導(dǎo)致工作能力、水平與醫(yī)院發(fā)展的新形勢新任務(wù)有明顯距離。

組織管理層面的原因有二，一方面黨建工作與醫(yī)院發(fā)展不相適應(yīng)。主要表現(xiàn)為：黨建工作形式單一，創(chuàng)新力不足；黨員先鋒模范作用和基層黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用沒有充分發(fā)揮；黨組織的吸引力、凝聚力有待進一步提高；與高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求相比，領(lǐng)導(dǎo)班子在思想建設(shè)和黨性鍛煉方面存在只求過得去，不求過得硬的現(xiàn)象。另一方面體現(xiàn)在一些干部工作作風(fēng)還不夠扎實。比如有些部門突出存在重任務(wù)輕學(xué)習(xí)、重眼前輕長遠、重部門利益輕整體利益；在干部職工中還存在重利益輕奉獻、重經(jīng)驗輕創(chuàng)新、重表面輕實干等問題，雖然制定了一系列的規(guī)章制度流程規(guī)范，但抓具體落實和執(zhí)行的力度不夠。

干部隊伍層面的原因主要表現(xiàn)在科室和部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院發(fā)展的中心工作沒有很好的把握。不能準(zhǔn)確地把握不同發(fā)展階段的主要矛盾和次要矛盾，及時有效地解決存在的問題和困難，比如如何正確處理嚴(yán)謹(jǐn)管理和人文關(guān)懷的關(guān)系，新技術(shù)新項目和醫(yī)療安全的關(guān)系等。此外，對現(xiàn)階段形勢下醫(yī)院的發(fā)展缺乏深入的 思考與研究，只顧埋頭拉車，不注意抬頭望路。新醫(yī)改方案和新市場格局下，缺乏雙贏的合作意識和精細化管理理念的干部，將在很大程度上阻滯醫(yī)院和科室的發(fā)展。

四、推動科學(xué)發(fā)展的新思路新舉措

通過學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀，我們加深了對貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀重要性、緊迫性的理解和認(rèn)識，我們認(rèn)為，醫(yī)院的發(fā)展必須立足于實際院情，順應(yīng)環(huán)境變化，從“三個有利于”的原則出發(fā)，從實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，把現(xiàn)階段發(fā)展重點放在提高醫(yī)療質(zhì)量、提升診療技術(shù)水平上，進一步夯實內(nèi)涵基礎(chǔ)、增強服務(wù)能力。

在統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，明確方向，理清思路的基礎(chǔ)上，我們經(jīng)過分析研究，重新明確了今年及今后一個時期醫(yī)院改革發(fā)展、貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的總體思路就是：堅持科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，圍繞“努力創(chuàng)建三甲醫(yī)院，全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展”的主題，深入貫徹實施新醫(yī)改實施方案精神，以可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，科學(xué)制定規(guī)劃藍圖；以創(chuàng)三甲為目標(biāo)，加強中醫(yī)工作，推進“三名”建設(shè)；以強實力為目標(biāo)，加強優(yōu)勢病種、優(yōu)勢?？坪蛢?yōu)勢學(xué)科建設(shè)；以創(chuàng)品牌為目標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量；以增效益為目標(biāo)，推進全成本核算的企業(yè)化管理，提高運行質(zhì)量；以強素質(zhì)為目標(biāo)，創(chuàng)新醫(yī)院文化建設(shè)，努力構(gòu)建和諧、人文、創(chuàng)新的良好氛圍，保持醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展態(tài)勢，把醫(yī)院建設(shè)成為中醫(yī)有特色、西醫(yī)也一流，嚴(yán)謹(jǐn)治院又充滿人文關(guān)懷的現(xiàn)代化中醫(yī)院。

根據(jù)科學(xué)發(fā)展觀總體要求和醫(yī)院改革發(fā)展主題工作目標(biāo)，為著力解決存在的突出問題，我們主要采取以下幾方面具體措施：

（一）圍繞“領(lǐng)導(dǎo)干部受教育”的要求抓隊伍建設(shè)和素質(zhì)教育

1、重視管理團隊建設(shè)。“領(lǐng)導(dǎo)文化影響組織文化”，因此，黨政班子的決策措施要體現(xiàn)醫(yī)院的價值理念，理念要落實在行動上，做到言行一致才能成為職工中具有公信力、凝聚力、吸引力的領(lǐng)導(dǎo)班子；干部選拔要堅持“賽馬”機制，擇優(yōu)任用，嚴(yán)格任期考核，增強責(zé)任意識；干部要營造合作、奉獻、平等、寬厚、坦誠的團隊氛圍，充分調(diào)動每一位成員積極性和創(chuàng)造力。

2、增強專業(yè)隊伍素質(zhì)。要樹立正確人才觀，專業(yè)技術(shù)人才除了具備扎實的專業(yè)特長，更重要的是要德才兼?zhèn)?，要培養(yǎng)良好的醫(yī)德、崇高的責(zé)任感、敬業(yè)心和奉獻精神；優(yōu)秀人才還要有容才之量，能容得下比自己強的人，為年輕人提供良好成才環(huán)境和表現(xiàn)機會，為擴大專業(yè)隊伍培養(yǎng)人、教育人。

3、打造學(xué)習(xí)型組織。要通過增強職工憂患意識以及加快干部職工隊伍思想整合和文化融合，讓全院職工認(rèn)識到學(xué)習(xí)的必要性；要實現(xiàn)學(xué)習(xí)的三個轉(zhuǎn)變：從“追求文憑”向“追求能力”轉(zhuǎn)變、從“階段學(xué)習(xí)”向“終身學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變、從“學(xué)了什么”向“學(xué)會什么”轉(zhuǎn)變；要提倡善于思考，善于總結(jié)，善于創(chuàng)新，把學(xué)到的知識轉(zhuǎn)化為素質(zhì)和能力，使學(xué)習(xí)真正取得成效。

（二）圍繞“科學(xué)發(fā)展上水平”的要求抓科學(xué)規(guī)劃藍圖、服務(wù)能力提高和運行質(zhì)量改進

1、科學(xué)制定規(guī)劃藍圖。黨政班子通過學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀提高了戰(zhàn)略管理水平，研究制定了更加符合實際，更具戰(zhàn)略眼光和大局意識的醫(yī)院中遠期發(fā)展規(guī)劃，進一步明確定了醫(yī)院發(fā)展的美好愿景，把全院職工的智慧和創(chuàng)造力凝聚到共同的奮斗目標(biāo)上。

2、努力提高服務(wù)能力。一是創(chuàng)新優(yōu)勢病種的培育和發(fā)展方案。計劃對中風(fēng)專病等5個優(yōu)勢病種和中醫(yī)保胎等5個扶持病種進行培育和發(fā)展，加大資金投入和資源的整合，力爭通過三年的努力，有2-3個優(yōu)勢病種能成為老百姓的就醫(yī)首選，從而帶動學(xué)科和整個醫(yī)院的發(fā)展。二是提出接軌上海高層次人才培養(yǎng)計劃，進一步加大接軌上海、引進技術(shù)、培養(yǎng)人才的力度，不僅解決一些重大的疑難雜癥，而且可以培養(yǎng)自己的優(yōu)秀人才，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定更加堅實的基礎(chǔ)。三是進一步加大人才建設(shè)力度，加快引進與三甲醫(yī)院匹配的高級人才、有計劃地安排人員進修、改善繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流的條件，同時加強組織文化建設(shè)，營造鉆業(yè)務(wù)、講學(xué)術(shù)、樹正氣、促和諧的氛圍。四是以創(chuàng)三甲醫(yī)院為載體和目標(biāo)，反復(fù)抓三基三嚴(yán)訓(xùn)練和核心制度落實，扎實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員素質(zhì)，夯實內(nèi)涵基礎(chǔ)。

3、不斷改進運行質(zhì)量。安全是質(zhì)量的保證，我們發(fā)動職工“查找我身邊的隱患”，落實中層干部填報本部門、科室存在的醫(yī)療和生產(chǎn)安全隱患，專題討論研究整改落實，組織整改落實情況評估，克服麻痹松懈的思想，增強風(fēng)險意識，防患于未然；今年，我們還積極探索精細管理，研究優(yōu)化核算分配方案，重點研究適宜的全成本核算、單位成本核算方法，積極探索科學(xué)的量化管理手段，努力實現(xiàn)內(nèi)部管理規(guī)范化、資源效益最大化；為提高后勤保障能力，我們嚴(yán)把安全生產(chǎn)責(zé)任關(guān)，做好消防等綜合治理工作、加強重點崗位人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實不良事件責(zé)任追究，采取積極有效的措施，盡最大努力保持醫(yī)院安全、穩(wěn)定，構(gòu)建有序 的發(fā)展環(huán)境。

（三）圍繞“人民群眾得實惠”的要求抓服務(wù)質(zhì)量的提升與和諧醫(yī)院的構(gòu)建

1、牢固樹立群眾信賴的優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌形象。在優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌基本建立的基礎(chǔ)上，把提升服務(wù)品質(zhì)的重點放在：第一，強化臨床醫(yī)生醫(yī)患溝通意識和技巧，我們計劃開展以近年來處理的爭議、投訴案例討論為主要內(nèi)容的溝通技能培訓(xùn)，并探索組織溝通技能競賽考核新形式，同時，向臨床推出整理完善的診療環(huán)節(jié)各項告知、面向患者上墻公示常用的告知項目，力求溝通實效。第二，加快改善門診環(huán)境的硬件建設(shè)步伐，七月份醫(yī)技樓投入使用后，門診布局將在充分論證基礎(chǔ)上作徹底大調(diào)整，長久以來門診擁擠狀況將得到有效緩解。第三，開展以護理人員為主的分層次服務(wù)禮儀培訓(xùn)，制定服務(wù)劇本，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)禮儀，打造更加職業(yè)、規(guī)范的服務(wù)形象。

2、控制合理診療費用，緩解群眾“看病貴”。2008年，市勞動和社會保障局授予的“誠信單位“稱號是對我們倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查，有效控制藥品比例、單病種診療費用的肯定。今年，我們一方面通過多種方法和途徑，努力提高醫(yī)院的診療水平和服務(wù)質(zhì)量，惠及百姓；另一方面加強職業(yè)道德素質(zhì)教育，繼續(xù)控制人均門診、住院費用在低水平，為患者提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，踐行“誠信醫(yī)治病人、用心發(fā)展事業(yè)、真情服務(wù)社會”的承諾。

3、創(chuàng)建和諧醫(yī)院，切實維護職工權(quán)益和身心健康。我們要繼續(xù)創(chuàng)新醫(yī)院文化的心件建設(shè)，營造尊重科學(xué)、尊重人才、尊重勞動的氛圍，要讓廣大醫(yī)務(wù)工作者通過勤奮工作、誠實勞動獲取相應(yīng)的回報：一是逐步科學(xué)、不斷完善績效分配方案；二是研究落實職工的住房補貼政策和合同制員工的醫(yī)療保障措施；三是繼續(xù)推行“員工幫助計劃”，建設(shè)職工健身場所和設(shè)施，豐富文體活動的內(nèi)容和形式，提高職工幸福指數(shù)，調(diào)動廣大職工為病人康復(fù)、為醫(yī)院發(fā)展的創(chuàng)業(yè)熱情和創(chuàng)造精神。

第二篇：“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作思路

XXXXXX醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作思路

“三甲”創(chuàng)建已經(jīng)上路了，在路上，為了提高決策力，打造強大的執(zhí)行力，提高工作效率，特制定下一步“七統(tǒng)一”創(chuàng)建工作思路：

一、統(tǒng)一創(chuàng)建方法。進一步明確和強化三甲領(lǐng)導(dǎo)小組和三甲辦的領(lǐng)導(dǎo)和管理（明確分工，責(zé)任到線、到塊、到人）。強化創(chuàng)建策略：整體推進、專項改善、穿插進行、固陳出新；強化頂層設(shè)計與基層創(chuàng)造；強化創(chuàng)建紀(jì)律，做到“三要三不”，“三要”（要實干不空談、要精準(zhǔn)出擊不大水漫灌、要自始至終不半途而廢），“三不”（不推諉、不拖延、不作假）。

二、統(tǒng)一學(xué)習(xí)培訓(xùn)。三甲辦統(tǒng)一制定學(xué)習(xí)計劃，分為院部、科室兩個層面。涉及到全院性的條款（如應(yīng)急管理、消防安全、危急值、心肺復(fù)蘇、手衛(wèi)生正確性和依從性等）由院部統(tǒng)一培訓(xùn)，每周至少一次；科室對自身創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)中所要求的條款要全面學(xué)習(xí)掌握，每周學(xué)習(xí)培訓(xùn)至少3次，由三甲辦負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)。行后八部一辦也要采取統(tǒng)一和分塊培訓(xùn)相結(jié)合的辦法，扎實地開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動。

三、統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)藥護技科室以及職能部門要依照國家核心制度，三基三嚴(yán)，三甲標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，統(tǒng)一制定制度、流程、預(yù)案、職責(zé)以及規(guī)范，必須統(tǒng)一模板，嚴(yán)格執(zhí)行。

四、統(tǒng)一硬件建設(shè)。涉及創(chuàng)建過程中需要進行改造的硬 件建設(shè)，由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)。其中，五月要推進完成的主要有：

1、血透室改造；

2、檢驗科三區(qū)劃分、輸血科建設(shè)；

3、復(fù)蘇室建設(shè)；

4、門診與ICU的病床隔簾；

5、重點部門安裝監(jiān)控（財務(wù)科、新生兒室、倉庫、?。n）案室、手術(shù)室以及外環(huán)境等）；

6、采購120救護車除顫儀1臺；

7、腸道門診、發(fā)熱門診的改造；

8、配備門診便民自助查詢、打印、繳費服務(wù)設(shè)備和放射膠片打印設(shè)備等。八月要推進和完成的主要有：

1、產(chǎn)房、新生兒室的院感流程改造；

2、供應(yīng)室無菌物品下送車消毒池（與公安局協(xié)調(diào)房屋）；

3、病理科、PCR和HIV實驗室；

4、重點部位配備UPS電源（手術(shù)室和重癥監(jiān)護室等）。相關(guān)項目由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)（操作上應(yīng)分為規(guī)劃設(shè)計和執(zhí)行實施兩個方面），XXXX負(fù)責(zé)總督導(dǎo)落實。

五、統(tǒng)一推進、督導(dǎo)、考核、獎懲。三甲領(lǐng)導(dǎo)小組每月上旬做好頂層設(shè)計，確定當(dāng)月創(chuàng)建工作重點，三甲辦具體負(fù)責(zé)推進領(lǐng)導(dǎo)小組安排的工作任務(wù)。月底，由三甲領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)三甲辦和內(nèi)審專家組進行一次評估性的督導(dǎo)考核。為了使推進、督導(dǎo)、考核有力度，三甲領(lǐng)導(dǎo)小組在5月底要制定出三甲創(chuàng)建一系列獎懲辦法，以政策、條例的形式向全院公布，根據(jù)進度和考核結(jié)果逐步實施。

六、統(tǒng)一資料管理。各科室的資料統(tǒng)一由創(chuàng)建聯(lián)絡(luò)員收集整理，上交創(chuàng)甲辦各創(chuàng)建小組組長，匯總審核后交創(chuàng)建辦再審，最后交創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審核定稿后裝訂成冊，備查。

七、統(tǒng)一時間節(jié)點。

1、“三甲”創(chuàng)建總體分為兩個階段，2017年為大創(chuàng)建、大建設(shè)、大改進年，2018年為達標(biāo)驗收年，同時繼續(xù)進行建設(shè)創(chuàng)建改進。2、2017年分為兩個階段，1-6月底為第一階段，落實一系列軟中之軟的階段性創(chuàng)建任務(wù)，迎接區(qū)級專家組初評、附二院專家團隊入駐指導(dǎo)以及湖北民大醫(yī)院再次全面評估。7-12月底為第二階段，11月組織內(nèi)部評審專家組進行全面評估，12月迎接市級專家組初評。3、2017年5-6月，落實“七統(tǒng)一”；固化已推進的條款（手衛(wèi)生正確性與依從性、危急值報告、病案首頁門診電子處方、醫(yī)患溝通等）；推動正在路上未完成的條款；新增核心條款的全面推進。

第三篇：三甲醫(yī)院創(chuàng)建工作總結(jié)

一、醫(yī)院基本情況

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院渝北醫(yī)院（重慶市醫(yī)院）成立于1940年1月。醫(yī)院緊緊圍繞建設(shè)“重慶一流的國家綜合性三級甲等醫(yī)院”愿景，按照“12345”的發(fā)展思路，秉承“精誠為醫(yī)、仁愛為民”的院訓(xùn)，踐行“用心服務(wù)、創(chuàng)造感動”的理念，堅持改革開放，不斷創(chuàng)造新的輝煌，醫(yī)院成為了集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的區(qū)域診療、急救和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心。

2010年醫(yī)院通過國家二級甲等綜合性醫(yī)院評審，2018年2月完成“二甲”復(fù)評工作；

2010年被重慶市政府規(guī)劃為國家三級甲等綜合性醫(yī)院創(chuàng)建單位；

2017年加入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院集團，成為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院渝北醫(yī)院，醫(yī)院管理及醫(yī)、教、研工作和“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作將全方位接受重醫(yī)大附一院的幫扶和指導(dǎo)。醫(yī)院也是重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)院非直管附屬醫(yī)院；

與解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）合作建立渝北區(qū)遠程醫(yī)學(xué)中心，與西京消化病醫(yī)院（國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）合作建立了渝北整合醫(yī)學(xué)中心暨消化系統(tǒng)疾病遠程醫(yī)學(xué)中心。同時與區(qū)內(nèi)17家基層醫(yī)療機構(gòu)及民營醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)聯(lián)體協(xié)議。與區(qū)內(nèi)9家基層醫(yī)療機構(gòu)成立緊密型區(qū)域醫(yī)療共同體，成立了區(qū)域影像云中心，承擔(dān)了全區(qū)31個鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及民營醫(yī)院的讀片、診斷工作。

醫(yī)院目前開放床位710張，設(shè)臨床科室25個、醫(yī)技科室7個、職能科室21個。建立了3個市級特色專科、3個市級臨床重點?？?、1個市級區(qū)域醫(yī)學(xué)重點學(xué)科、8個區(qū)級質(zhì)控中心、5個區(qū)級診療中心、1個重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)基地。與西京醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、重醫(yī)附一院、三醫(yī)大大坪醫(yī)院及市急救中心等合作成多個?？坡?lián)盟。

醫(yī)院現(xiàn)有職工956人，其中博士研究生17人，碩士研究生167人；

高級職稱134人，中級職稱308人。為加強人才儲備，近年來，共引進人才22名，其中直接引進13名，柔性引進9名，先后選派了6名業(yè)務(wù)骨干到德國、美國進行交流學(xué)習(xí)；

開展新技術(shù)、新項目228項，部分技術(shù)已達三級甲等醫(yī)院水平，為醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)奠定了堅實基礎(chǔ)。

二、醫(yī)院創(chuàng)建工作進展

對照2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，分三年逐步推進，確保在2021年實現(xiàn)三級醫(yī)院評審目標(biāo)。醫(yī)院成立了創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定下發(fā)等級醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，對創(chuàng)建工作進行全面部署。

（一）動員部署階段（2019年1-4月）

一是2019年4月召開全院動員大會，將任務(wù)層層分解，落實到人。二是創(chuàng)建辦對照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，結(jié)合新院搬遷后的實際情況查找差距，匯總整理分解到各工作小組，明確第一責(zé)任人。

（二）組織實施階段（2019年5-12月）

一是對標(biāo)對表開展自查，對標(biāo)準(zhǔn)涉及的637款、3452個要點以及要點要求的必備管理制度、流程、規(guī)則、規(guī)范、預(yù)案進行撰寫。二是分期分批進行創(chuàng)建公共知識全院培訓(xùn)，提高應(yīng)知應(yīng)會知曉率。三是結(jié)合各學(xué)科現(xiàn)狀摸底，制定人才建設(shè)工程和學(xué)科提升工程的三年發(fā)展規(guī)劃，使服務(wù)能力呈階梯提升，力爭2021年達到三甲醫(yī)院技術(shù)水平。

（三）持續(xù)改進階段（2020年1-12月）

一是組織完成評審佐證資料。二是按照創(chuàng)建計劃階梯性組織自查，促進質(zhì)量持續(xù)改進。三是組織專家模擬評審，對全院達標(biāo)工作進行預(yù)評。

（四）迎接評審階段（2021年）

一是根據(jù)預(yù)評情況，梳理總結(jié)問題。二是對未達標(biāo)項目進行全面整改，明確責(zé)任人和整改時限。三是迎接市衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

三、新院區(qū)設(shè)施設(shè)備采購進展情況

大型醫(yī)療設(shè)備共129套，約25318萬元，分為包一和包二兩個大包采購，包一為大型放射類設(shè)備及急需設(shè)備，其中進口設(shè)備（27個品類）已于2019年6月20日成功招標(biāo)。包二為余下的其他設(shè)備，正在制定設(shè)備技術(shù)參數(shù)階段，計劃于年底到位。

信息化建設(shè)分六大類共93個子系統(tǒng)，相關(guān)軟、硬件采購預(yù)算約4300萬元。，第一期已掛網(wǎng)進行政府采購，第二期待新醫(yī)院搬遷后逐步實施，建設(shè)完成后將全面提升智慧便民服務(wù)能力和患者就醫(yī)體驗，展現(xiàn)醫(yī)院全新的服務(wù)面貌。新院區(qū)信息化水平將達到“智慧醫(yī)院”3級水平。

總務(wù)設(shè)備、設(shè)施及服務(wù)采購分為七個標(biāo)包采購，采購預(yù)算金額5090萬元。計劃在7月底前完成七個標(biāo)包的開標(biāo)，11月25日前完成所有設(shè)備設(shè)施的安裝驗收。

四、等級醫(yī)院創(chuàng)建工作存在的問題

（一）搬遷后醫(yī)院運營成本大幅增加

根據(jù)醫(yī)院2016年至2019年一季度根據(jù)實際發(fā)生收支數(shù)據(jù)、2019年人才儲備計劃及培訓(xùn)規(guī)劃，結(jié)合周邊民營醫(yī)院及我院實際，預(yù)測2020年業(yè)務(wù)增長5%，全院總收入41406萬元；

預(yù)計在職人員至少需增加250人，人員開支預(yù)計增加2400萬元、水電及物業(yè)支出等是老院區(qū)的6倍，預(yù)計在3300萬元以上，全院預(yù)計總支出43804萬元，預(yù)計2020年虧損2398萬元。希望區(qū)政府在醫(yī)院困難時期支持保障醫(yī)院的正常運營。

（二）人才缺口較大

按照“三甲“創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，我院人才總量嚴(yán)重不足，特別是高級人才匱乏。按照一期建設(shè)開放床位1000張計算，需職工約1200人，目前還有約250人的缺口，計劃于2020年公招150人和招聘50人。其中臨床正高級職稱差14人，醫(yī)技正高級職稱差3人。

（三）醫(yī)院服務(wù)能力暫不能完全滿足群眾的期望

新醫(yī)院建設(shè)是全區(qū)群眾都關(guān)心關(guān)注的項目，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求的趨高性和對健康生活的美好追求，使得群眾對新醫(yī)院項目的期待值較高，而醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力提升不是一蹴而就的，需要一段時間的人才積累和沉淀，預(yù)計在未來3-5年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力將不斷提升，可能逐步達到群眾期望。

（四）全市三甲醫(yī)院創(chuàng)建指標(biāo)緊缺

目前全市僅有4個三甲醫(yī)院創(chuàng)建名額，我們沒有抓住創(chuàng)建的黃金時期。因此創(chuàng)建條件必然會更加苛刻，要求必然會更加細致，創(chuàng)建難度也必然會不斷增加。目前我們正在全面掌握三甲醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，對標(biāo)對表查找差距，采取有力措施加以彌補、努力追趕，才能實現(xiàn)創(chuàng)三甲的夙愿。

感謝各位領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院長期以來的關(guān)心和支持，雖然新醫(yī)院建設(shè)面臨較大挑戰(zhàn)，但我們有信心、有能力、有決心在各級領(lǐng)導(dǎo)的支持下，在區(qū)衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，醫(yī)院黨政班子將團結(jié)帶領(lǐng)全院干部職工攻堅克難，眾志成城，通過打造院士工作站，積極推進市級重點?？?、特色?？频膶？苹ㄔO(shè)，加強醫(yī)聯(lián)體合作，提高自我創(chuàng)新的能力，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，不斷增強自身的核心競爭力，為全區(qū)人民提供全方位、全周期的健康服務(wù)。

第四篇：三甲醫(yī)院創(chuàng)建匯報說明專題

XX醫(yī)院創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”

自評自審報告說明

省衛(wèi)生和計劃生育委員會：

現(xiàn)將我院創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”自評自審情況向省衛(wèi)計委做簡要說明。

一、醫(yī)院基本情況

我院成立于1983年，歷經(jīng)30多年的不斷發(fā)展壯大，現(xiàn)在已成為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)于一體的三級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開設(shè)病床1200張，設(shè)有34個病區(qū)，臨床、醫(yī)技科室58個，醫(yī)療行政管理和職能科室28個?，F(xiàn)有在崗職工1600余人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1290余人，高級職稱210人，中級職稱350人。省級重點?？?個，市級重點?？?0個。為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，省首批危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救中心、省首批兒童聽力障礙診斷單位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中心、XX市腫瘤防治中心、XX市小兒腦癱康復(fù)中心、XX市小兒急救中心、XX市腎病防治中心。XX市婦嬰專科醫(yī)院新樓正在建設(shè)中，2017年初投入使用。

醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備1180余臺（件），價值1.8億元。影像類有德國西門子1.5T磁共振、128層CT、40層大孔徑CT、16層CT、數(shù)字鉬鈀乳腺機，荷蘭飛利浦?jǐn)?shù)字減影心血管造影系統(tǒng)（DSA）、法國斯達福數(shù)字胃腸機、德國西門子YiSo雙板DR、法國斯達福數(shù)字直接成像系統(tǒng)（DR）、美國GE四維彩超、荷蘭飛利

浦三維彩超；腔鏡類有日本富士能/奧林巴斯電子胃腸鏡、結(jié)腸鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡、陰道鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、汽化電切鏡等。檢驗類有奧地利羅氏全自動生化分析儀、貝克曼全自動生化分析儀、美國強生全自動干式生化分析儀、貝克曼庫爾特五分類全自動血球儀，德國西門子全自動發(fā)光儀等。其它有法國光太眼底激光儀、德國歌德超聲乳化儀、眼底造影機、德國費森尤斯血液透析機、16導(dǎo)心電分析系統(tǒng)、心電功能平板測試系統(tǒng)、骨密度分析儀、動脈硬化分析儀、神經(jīng)壓力分析儀、ET、肌電圖、聽力篩查儀、直線加速器、醫(yī)用高壓氧艙等設(shè)備。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位

2012年我院開始籌劃創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作，成立了三甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了責(zé)任分工，根據(jù)衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，制定了《XX市第二醫(yī)院<三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>任務(wù)分解表》，組織了專項創(chuàng)建活動，查找關(guān)鍵點，明確措施，使創(chuàng)建工作全面落實到位。

（二）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，推動整改環(huán)環(huán)相扣

加強對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)，制訂了《XX市第二醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院實施方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標(biāo)月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；聘請專家進行標(biāo)準(zhǔn)解讀及現(xiàn)場指導(dǎo)；充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建工作質(zhì)量。

三、創(chuàng)建工作完成情況

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益

1、堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。在完成本轄區(qū)醫(yī)療任務(wù)的同時，積極配合上級部門完成對口支援及援疆工作。2009年，我院積極響應(yīng)上級部門的號召，開展對口支援，定點幫扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干醫(yī)生赴新疆開展醫(yī)療援疆工作，在所在的支援醫(yī)院進行臨床服務(wù)的同時還對該院的醫(yī)務(wù)人員進行全方面的培訓(xùn)。2012年我院與XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，每年派出大量骨干醫(yī)護人員到支援醫(yī)院進行定點幫扶，有計劃、有步驟的從診療技術(shù)、醫(yī)療管理、人才培養(yǎng)、設(shè)備管理等方面開展工作。在逐步實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的大的醫(yī)療環(huán)境下，2016年，我院分別與XX市中心醫(yī)院、XX縣中心醫(yī)院成立了醫(yī)療聯(lián)合體，建立重點?？茖趲头?、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠程會診等機制。

3、加強應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。2008年我院成立了抗震救災(zāi)醫(yī)療隊，奔赴四川汶川災(zāi)區(qū)進行醫(yī)療救援工作。2014年成立“XX市120急救中心”。

4、堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。作為XX大學(xué)和XX衛(wèi)生學(xué)校的教學(xué)基地，自2011年至今共接受實習(xí)生990人，2011年至今我院共有15項科研成果獲得市級科技成果獎，并于

2014年成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強社會滿意度

1、完善預(yù)約診療服務(wù)，強化門診流程管理工作。

2、暢通急診急救綠色通道。加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，使急診急救工作開展更加有保障；嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定，確保急診救治及時、準(zhǔn)確，提升急診救治能力；加強急診重危環(huán)節(jié)管理，確保急危重病人的安全。

3、切實保障患者合法權(quán)益。嚴(yán)格知情告知，改進投訴管理，重視醫(yī)患溝通，讓患者參與醫(yī)療安全管理。

4、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，加強就診環(huán)境管理，提供溫馨的診療環(huán)境。

（三）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進

1、完善質(zhì)量管理體系。2012年修訂了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，成立了以院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組，科室成立了以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。實行院科兩級負(fù)責(zé)制，建立健全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。重點抓好醫(yī)療核心制度的落實，各科室建立醫(yī)療質(zhì)量管理文檔21個。系統(tǒng)規(guī)范了病例書寫，建立健全了各種知情同意，注重抓好臨床治療的合理性，特別是抗生素合理應(yīng)用。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實施直接責(zé)任人，科主任、護士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機構(gòu)、有人員、有活動、有效果。

2、健全質(zhì)量管理機制。完善質(zhì)量管理制度，推進質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)，狠抓“醫(yī)療核心制度”的落實；嚴(yán)格實行病歷質(zhì)量四級控制，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上；推進合理用藥管理，積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。

3、強化質(zhì)量全程監(jiān)管，醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)治療的監(jiān)控、評價、反饋，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部組織對科室進行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4、狠抓全員培訓(xùn)，科教科定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核，保證全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量。各科室加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。

5、開展醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。

6、加強院內(nèi)感染控制工作，進一步完善院感控制設(shè)施，定期開展感染控制的培訓(xùn)教育，強化重點科室的感染控制。

7、切實加強患者安全管理。重視患者病情評估管理；認(rèn)真實施查對制度；重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理；探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。

（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質(zhì)護理

1、醫(yī)院建設(shè)三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實行三級護理管理：護理部—科護士長—護士長，具有完善的護理組織機構(gòu)。護理部現(xiàn)有6人，其中科護士長2人，全院護士長 44人，護理單元37個，病房34個。全院實行扁平化管理，護理管理高效運行。

2、優(yōu)化護理人力資源管理?？茖W(xué)設(shè)置護理崗位、合理調(diào)配人力資源;以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實行定崗分級,我院現(xiàn)有護理人員792人，平均床護比為1:0.4;實行合同制護士同工同酬，穩(wěn)定“合同制”護士隊伍。2014年我院在市級醫(yī)院中率先落實合同制護士五險一金制，使合同制護士待遇有所保障，2014年又為合同制護士與在崗員工同比例增加工資，基本實現(xiàn)了合同制護士同工同酬。系列舉措保護了合同制護士的利益，激發(fā)了合同制護士的工作熱情，保證了護士群體的穩(wěn)定。

3、規(guī)章制度健全、崗位職責(zé)明確。醫(yī)院護理規(guī)章制度健全、護理部、科護士長、病房護士長及各級各類護士崗位職責(zé)明確，護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等每2-5年修訂一次，2013年新修訂護理常規(guī)內(nèi)、外、婦、兒、急診重癥五冊、2015年增訂護理應(yīng)急預(yù)案32項，修訂護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)5項，目前又啟動新一

輪的章制修訂；護理工作與時俱進、有章可查、有據(jù)可依，全院的護理管理工作慣性運行。

4、嚴(yán)格質(zhì)量控制，持續(xù)改進護理質(zhì)量。醫(yī)院成立醫(yī)院護理質(zhì)量管理質(zhì)量委員會，建立了完善的護理質(zhì)量管理辦法。每年制定詳細的質(zhì)量管理計劃，堅持按PDCA進行質(zhì)量控制，各種質(zhì)控指標(biāo)達標(biāo)。

5、以病人為中心，全面推行責(zé)任制整體護理。自開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程以來，護理部對全院護理工作模式思路清晰，以落實基礎(chǔ)護理為切入點、以推行整體責(zé)任制護理為抓手、以提高護理服務(wù)質(zhì)量為落腳點，穩(wěn)步、扎實、有效的提高了臨床護理服務(wù)質(zhì)量。

（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

1、推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，依法執(zhí)業(yè)；明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。

2、實施人才興院戰(zhàn)略。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，制定了人力資源發(fā)展規(guī)劃和人才梯隊建設(shè)規(guī)劃，重視人才梯隊建設(shè)，加強人才培養(yǎng)。

3、規(guī)范財務(wù)運營管理。依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序；持續(xù)改進內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)

量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，接受社會的監(jiān)督。

4、加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。加大行風(fēng)管理力度,開展多種形式的職業(yè)道德教育，提高職工思想素質(zhì);注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機制,開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作。

5、加強信息化建設(shè)，使我院信息化管理水平不斷提高。我院信息化建設(shè)工作開始于1993年，2011年我院成立以院長為核心的“醫(yī)院信息化建設(shè)委員會”，制訂了信息化發(fā)展規(guī)劃及相關(guān)管理制度。我院和東軟集團在前期合作的基礎(chǔ)上進行了全方位信息化升級改造。

臨床應(yīng)用方面：涵蓋了PACS、LIS、電子病歷、臨床路徑、合理用藥、配液中心管理、供應(yīng)室管理、臨床藥學(xué)管理等新模塊，為我院的醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展提供了便利手段。

安全管理方面：我院采購了異地備份、數(shù)據(jù)庫審計、桌面管理、NOD網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，并進行了安全等級保護認(rèn)證，在安全管理方面為我院業(yè)務(wù)開展保駕護航。

財務(wù)管理方面：我院同東軟望海公司合作開發(fā)了XX市第二醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)，包括：會計核算、成本核算、預(yù)算管理、物流管理、固定資產(chǎn)管理、績效管理、人力資源管理模塊。為我院全方位的財務(wù)管理提供了極大便利。近期正在開發(fā)新的績效管理平臺（RBRVS），將使我院績效管理更合理、完善。

辦公管理方面：新OA的上線，更加便利了公文傳送、消息發(fā)布，使工作人員第一時間得到最新公告和信息，同時規(guī)劃了網(wǎng)上審批，達到節(jié)約紙張等費用的目的。

圖書館管理方面：圖書館在線系統(tǒng)為我院醫(yī)務(wù)、財務(wù)、藥學(xué)管理人員獲取最新理念、最新文章等提供了便利手段，對我科研、教學(xué)、論文的提高起到了關(guān)鍵作用。

2016年初，我院和XX集團達成了三年合作目標(biāo)，通過建立成長型合作模式，使醫(yī)院信息互通互聯(lián)成熟度達到等級5B級，搭建市屬三級醫(yī)院信息平臺的最高框架。在具體工作方面將完成門診電子病歷、門診質(zhì)控、醫(yī)保管控、患者自助服務(wù)、省預(yù)約掛號平臺，以提升醫(yī)院的質(zhì)量管理和安全管理。建設(shè)移動醫(yī)療平臺、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥管理系統(tǒng)等重點部位信息管理系統(tǒng)，最終達到相關(guān)人員在任何地點應(yīng)用手機等終端設(shè)備就可以了解檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、費用等信息。完成互聯(lián)網(wǎng)支付（掛號、繳費、辦理住院手續(xù)）、導(dǎo)診等便民手段。下一步將開展云醫(yī)院、云應(yīng)用、云存儲等建設(shè)。

6、強化后勤服務(wù)保障。完善后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)堅持以“患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)需求。2015年被確定為國家第二批節(jié)約型公共機構(gòu)示范單位。

第五篇：三甲醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)生部)

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教

育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。8

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患