第一篇：三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

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三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向、明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設

一、醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。1 第三章

骨傷專科建設

一、骨傷專科建設成效顯著，亞專科設置合理，專科床位、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術。

四、骨傷?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、?？凭C合救治能力較強，獨立開展骨傷專科常見臨床技術，具有急性創(chuàng)傷、復合創(chuàng)傷等急危重癥的救治能力?，F(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。

七、開展骨傷專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

八、有骨傷專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?，并能將成果轉化應用于臨床。2

第四章 臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展骨傷急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對骨傷?？朴行У募夹g支撐。

六、加強中醫(yī)康復治療管理，積極開展骨傷疾病的康復。

七、開展臨床路徑管理工作,定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

八、廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術，積極開展中醫(yī)綜合治療。

九、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。3

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。

第七章 文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。4

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。第八章 治未病服務

一、為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 5

符合《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間等具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。6

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。

（三）承擔基層中醫(yī)骨傷臨床人員培訓任務。制定相關的制度、培訓和師承教育實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)骨傷專業(yè)科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉化為實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》的相關要求開展臨床試驗。7

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面 8

醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全管理第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術與器械。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施，降低醫(yī)療技術風險。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、麻醉、介入 9

等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理 1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2．有實驗室安全流程、制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）病理質量管理 1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。10

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。

（三）醫(yī)學影像質量管理 1．醫(yī)學影像（放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2．有規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范；提供貴方服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理 1．實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。11

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。7．有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。

（二）麻醉治療管理 1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。12

5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8．定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確保患者麻醉安全。

（三）重癥醫(yī)學科管理 1．重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員資質與能力、設置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求。2．有科室工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4．有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。5．有質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

（四）感染性疾病管理 1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，13

健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（五）輸血管理與持續(xù)改進 1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2．設立輸血科，具備為臨床提供小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。15 8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設備、設施與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。16

（三）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（四）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。第四章 藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。第五章 護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。17

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理

一、強化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系并實施。第三部分 黨的建設 第一章 加強黨的領導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。18

第二章 加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。19

第二篇：三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

附件4

三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

第三章

肛腸?？平ㄔO

一、肛腸?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員、技術等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施肛腸?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師應熟練掌握常用的中醫(yī)肛腸疾病診療技術。

四、肛腸專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、?？凭C合救治能力較強，獨立開展肛腸專科常見臨床技術，具有肛腸專科急危重癥及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。

七、開展肛腸?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

八、有肛腸專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?，并能將成果轉化應用于臨床。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展肛腸急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對肛腸?？朴行У募夹g支撐。

六、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

七、廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術，積極開展中醫(yī)綜合治療。

八、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習。

（三）承擔基層中醫(yī)肛腸臨床人員培訓。制定相關的制度、培訓和師承教育實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)肛腸專業(yè)科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉化為實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》的相關要求開展臨床試驗。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”報告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全管理第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術與器械。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）病理質量管理

1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。

（三）醫(yī)學影像質量管理

1．醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．有規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1．實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

7．有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉管理評價指標，定期開展麻醉質量評價，確保患者麻醉安全。

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。

4．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系并實施。

第三部分 黨的建設

第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第三篇：二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準

二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設

一、執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

第三章 臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲 片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

十一、住院患者非手術治療的比例達到規(guī)定要求。

第四章 重點專科建設

一、中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定級別，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

五、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。

第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。

六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護理

一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。

二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

第七章 文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務

一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。

第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥專科人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章 醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并 組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質評。

（二）醫(yī)學影像質量管理

1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3．醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3．開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量 管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、病歷（案）質量管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

第四章 藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章 護理質量管理

一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。

四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和 專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

第四篇：4.二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準(2018年版)

二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準

（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。

第三章

骨傷?？平ㄔO

一、骨傷?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術。

四、骨傷?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、專科可獨立開展骨傷專科常見臨床技術，具有急性創(chuàng)傷等急癥的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。

七、加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

八、開展骨傷?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床科學研究工作。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科 室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《中醫(yī)醫(yī)院骨傷科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極開展骨傷?？茣\，體現(xiàn)對骨傷專科有效的技術支撐。

六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供有中醫(yī)特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。

九、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間 具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經(jīng)驗總結研究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信 息的服務。

6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫(yī)學影像質量管理

1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3．醫(yī)院建立重大手術報告審批管理制度，有急診手術 管理措施，保障急診手術及時安全。

4．有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物符合規(guī)范。

5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3．開展血液質量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨福瑖栏駡?zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情 同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理 用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設

第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第五篇：二級中醫(yī)?？漆t(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標準(2018年版)

二級中醫(yī)?？疲ú缓嗅t(yī)骨傷醫(yī)院）醫(yī)院

評審標準（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。

第三章

重點專科建設

一、?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術。

四、專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、?？瓶瑟毩㈤_展?？瞥Ｒ娕R床技術，具有專科急癥的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。

七、加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

八、開展?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床研究工作。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室 2 建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。

六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供中醫(yī)特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)?？漆t(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習，承擔本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經(jīng)驗總結研究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人。科室質量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內(nèi)質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫(yī)學影像質量管理

1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（二）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設

第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。