第一篇：醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(三級(jí)綜合醫(yī)院)的若干說(shuō)明

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院）的若干說(shuō)明

一、指標(biāo)的概念

1、指標(biāo)（否決指標(biāo)）：系單項(xiàng)否決指標(biāo)。該類(lèi)指標(biāo)共7項(xiàng)內(nèi)容，要求全部全格。若有1項(xiàng)不合格，則視為被否決，延緩1年評(píng)審。

2．二類(lèi)指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）：系達(dá)到相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院的準(zhǔn)入指標(biāo)。指標(biāo)共19項(xiàng)，15項(xiàng)達(dá)標(biāo)為合格。合格項(xiàng)目若低于14項(xiàng)，二類(lèi)指標(biāo)為不合格，延緩1年評(píng)審。

3．三類(lèi)指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）：系醫(yī)院評(píng)審的定量評(píng)分指標(biāo)，該指標(biāo)總分為1000分，評(píng)審總得分率為90%以上，其中臨床、醫(yī)技組得分率必須90%以上，方為合格。若總得分率、臨床和醫(yī)技組其中有一項(xiàng)得分率低于90%同時(shí)大于85%，則可以按下一級(jí)或下一等級(jí)確認(rèn)（征得醫(yī)院同意后）?？偟梅致省⑴R床和醫(yī)技組其中有一項(xiàng)得分率低于85%，則三類(lèi)指標(biāo)不合格，延緩1年評(píng)審。

二、評(píng)審期的介定

評(píng)審期，是指評(píng)審組考核被評(píng)審單位，所考核、檢查的內(nèi)容從評(píng)審當(dāng)月往前推2年為計(jì)?？紤]到技術(shù)水平項(xiàng)目中一些稀有病種病人數(shù)難以滿足評(píng)審需要，必要時(shí)可向前順延一年（即可用三年資料）。

三、床位數(shù)的認(rèn)定

標(biāo)準(zhǔn)中未注明為編制床位數(shù)的，均指實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)。實(shí)際開(kāi)放床位與編制床位不一致時(shí)，按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)計(jì)算指標(biāo)，但不得低于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的核定床位數(shù)。

四、評(píng)分辦法：

1．除科研管理項(xiàng)目以外，項(xiàng)目指標(biāo)評(píng)分均采取扣分形式，扣分總數(shù)不超過(guò)該項(xiàng)目分值。不倒扣分。

2．科研管理項(xiàng)目采取按項(xiàng)目計(jì)分形式，計(jì)分總數(shù)不超過(guò)該項(xiàng)目分值。

3．所有評(píng)分指標(biāo)沒(méi)有獎(jiǎng)分。

一類(lèi)指標(biāo)(否決指標(biāo))

檢查結(jié)果

有違法和嚴(yán)重違規(guī)

行為發(fā)生

違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，出現(xiàn)無(wú)證行醫(yī)，超范圍行醫(yī)現(xiàn)象

根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類(lèi)報(bào)表和住院病歷，對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的執(zhí)業(yè)范圍，檢查醫(yī)院是否有超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象(診療科目，有效期，校驗(yàn)記錄等)；

有□ 無(wú)□

違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士管理辦法》，安排無(wú)資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療，護(hù)理工作

檢查人事科提供的人員分科情況，醫(yī)師，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)原件(包括特殊行業(yè)上崗證)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，護(hù)士網(wǎng)上注冊(cè)資料以及調(diào)閱出院病歷，檢查專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格；

違反《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定.查閱輸血科(血庫(kù))和供血機(jī)構(gòu)的有關(guān)資料以及輸血病歷，檢查醫(yī)院是否有私自組織血源，采集血液，單采血漿等違法現(xiàn)象；

有□ 無(wú)□

發(fā)生了安全事故

發(fā)生了負(fù)有完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故調(diào)閱征集省，市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，檢查醫(yī)院是否發(fā)生負(fù)有完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故；

有□ 無(wú)□

發(fā)生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故向當(dāng)?shù)卣陌踩a(chǎn)管理部門(mén)了解并查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)記錄，檢查醫(yī)院是否發(fā)生因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故；

有□ 無(wú)□

發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失在50萬(wàn)元以上重大事件

向當(dāng)?shù)卣陌踩a(chǎn)管理部門(mén)了解并查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)登記以及醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄及總值班記錄，檢查醫(yī)院是否發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失在50萬(wàn)元(單項(xiàng))以上重大事件；

有□ 無(wú)□

發(fā)生了因安全事故醫(yī)院法人或分管院領(lǐng)導(dǎo)受到刑事處分或行政處分的事件向當(dāng)?shù)匕踩芾聿块T(mén)了解并查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的記錄以及醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄及總值班記錄，檢查醫(yī)院是否發(fā)生因安全事故醫(yī)院法人或分管院領(lǐng)導(dǎo)受到刑事處分或行政處分的事件；

有□ 無(wú)□

二類(lèi)指標(biāo)(準(zhǔn)入指標(biāo))

規(guī)模

床位編制

編制床位數(shù)達(dá)到或超過(guò)500張

達(dá)到為是，達(dá)不到為否；

是□ 否□

技術(shù)力量

衛(wèi)生技術(shù)人員與編床位數(shù)之比1.15：1

達(dá)到或超過(guò)為是，不足為否；

是□ 否□

具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量(附件1)

達(dá)到：≥80%為是，≤80%為否；

是□ 否□

功能

管理職能

設(shè)辦公室，人事，醫(yī)務(wù)，科教，護(hù)理，門(mén)診，財(cái)務(wù)，總務(wù)，設(shè)備，預(yù)防保健，院感，信息技術(shù)，質(zhì)控，保衛(wèi)等基本職能管理部門(mén)；

全部有為是，缺1個(gè)為否；

是□ 否□

一級(jí)科室

設(shè)急診科，ICU，內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科，兒科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中醫(yī)(中西醫(yī))科，皮膚科，精神衛(wèi)生科(或心理衛(wèi)生門(mén)診)，麻醉科，康復(fù)科，感染性疾病科，疼痛科等一級(jí)科室；

全部達(dá)到為是，缺少1個(gè)為否；

是□ 否□

二級(jí)分科

內(nèi)科設(shè)包括心血管，呼吸，消化，血液，腎內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)科在內(nèi)的8個(gè)二級(jí)分科(另設(shè)2個(gè)二級(jí)分科由醫(yī)院自選)，乙等醫(yī)院6個(gè)，其中1個(gè)由醫(yī)院自選；外科設(shè)包括普外科，心胸外科，神經(jīng)外科，骨科，泌尿外科在內(nèi)的7個(gè)二級(jí)分科(另設(shè)2個(gè)二級(jí)分科由醫(yī)院自選)，乙等醫(yī)院5個(gè)，其中1個(gè)由醫(yī)院自選；，婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科，產(chǎn)科；兒科應(yīng)設(shè)2個(gè)以上二級(jí)分科；

全部達(dá)到為是，缺少1個(gè)為否；

是□ 否□

臨床教學(xué)

能培養(yǎng)本科生或研究生，并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院各科技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修

全部達(dá)到為是，缺少1項(xiàng)為否；

是□ 否□

科研能力

有國(guó)家級(jí)1項(xiàng)或省部級(jí)(含廳市重點(diǎn))2項(xiàng)科研項(xiàng)目立項(xiàng)；乙等醫(yī)院有省部級(jí)(含廳市重點(diǎn))1項(xiàng)或廳市級(jí)2項(xiàng)立項(xiàng)

全部達(dá)到為是，缺少1項(xiàng)為否；

是□ 否□

獲得省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)勵(lì)不少于1項(xiàng)，乙等醫(yī)院獲得省部級(jí)三等獎(jiǎng)或廳市級(jí)二等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)勵(lì)1項(xiàng)；

全部達(dá)到為是，缺少1個(gè)為否；

是□ 否□

信息功能

建立醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)并提供醫(yī)療(門(mén)診，住院，體檢，社區(qū))藥品，服務(wù)，管理，財(cái)務(wù)，后勤，物資，設(shè)備，醫(yī)務(wù)等方面的信息服務(wù)

全部達(dá)到為是，缺少1項(xiàng)功能為否；

是□ 否□

社會(huì)服務(wù)

開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

開(kāi)展了為是，未開(kāi)展為否；

是□ 否□

完成政府部門(mén)安排的衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)

完成了為是，缺少1項(xiàng)為否；

是□ 否□

服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與考評(píng)

開(kāi)展了為是，未開(kāi)展為否；

是□ 否□

醫(yī)療質(zhì)量

技術(shù)水平得分達(dá)到或超過(guò)120分

達(dá)到或超過(guò)120分為是，達(dá)不到120分為否；

是□ 否□

臨床，醫(yī)技兩項(xiàng)得分總和達(dá)到或超過(guò)585分

達(dá)到或超過(guò)585分為是，達(dá)不到585分為否；

病案管理

病案歸檔及時(shí)完整(100份連號(hào)病歷不缺)

1份不缺少為是，缺少1份為否

是□ 否□

甲級(jí)病歷率達(dá)到或超過(guò)90%

達(dá)到或超過(guò)90%為是，達(dá)不到90%分為否；

工作效率

病房使用率達(dá)到或超過(guò)85%

達(dá)到或超過(guò)85%為是，達(dá)不到85%分為否；

社會(huì)形象

獲得省，市級(jí)群眾滿意醫(yī)院

獲得為是，未獲得為否；？

是□ 否□

三類(lèi)指標(biāo)(評(píng)分指標(biāo))

系醫(yī)院評(píng)審的定量評(píng)分指標(biāo)，該指標(biāo)總分為1000分，評(píng)審總得分率為90%以上，其中臨床，醫(yī)技組得分率必須90%以上，方為合格.若總得分率，臨床和醫(yī)技組其中有一項(xiàng)得分率低于90%同時(shí)大于85%，則可以按下一級(jí)或下一等級(jí)確認(rèn)(征得醫(yī)院同意后).總得分率，臨床和醫(yī)技組其中有一項(xiàng)得分率低于85%，則三類(lèi)指標(biāo)不合格，延緩1年評(píng)審

基礎(chǔ)功能

基本要求

1、科室技術(shù)力量配備合理，并滿足工作需要.衛(wèi)技人員數(shù)與醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)之間比例不低于1.27∶1；乙等醫(yī)院不低于1.17∶1；護(hù)理人員配置符合國(guó)家要求，護(hù)理人員數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)之比不低于0.6∶1；病房護(hù)理人員與床位數(shù)之比不低于0.4∶1；臨床醫(yī)師擁有本科以上學(xué)歷，碩士生以上學(xué)歷的技術(shù)人員不少于25人(其中博士生不少于10人)；乙等醫(yī)院碩(博)士生不少于15名；

查人事科人員分科，分類(lèi)花名冊(cè)，學(xué)位證復(fù)印件以及財(cái)務(wù)科工資表(含延聘，返聘與勞動(dòng)合同制人員)等資料，進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

1）看衛(wèi)技人員與床位的比例是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

2）看護(hù)理人員與床位的比例是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

3）看病房護(hù)理人員與床位的比例是否符合標(biāo)準(zhǔn)

4)看醫(yī)院碩士生，博士生配置是否符合要求

2衛(wèi)生技術(shù)人員與床位數(shù)低于1.27后，每下降0.05扣0.5分；乙等醫(yī)院低于1.15后，每下降0.05扣0.5分；

3全院護(hù)理人員與床位比例低于0.6后，每下降0.05扣0.5分；

4病房護(hù)理人員與床位數(shù)比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分

5碩士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；乙等醫(yī)院碩(博)士生少于10名扣1分；

臨床科室

實(shí)施衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)，具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量(附件1：高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人才必須配置標(biāo)準(zhǔn))；

查人事科按職稱分類(lèi)的人員花名冊(cè)及其他資料和技術(shù)職稱證書(shū)，看醫(yī)院配置的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員是否符合要求1個(gè)科達(dá)不到要求扣0.5分；

管理科室

管理機(jī)構(gòu)的人員配置符合現(xiàn)代醫(yī)院管理規(guī)律，醫(yī)務(wù)科工作人員的配比不低于開(kāi)放床位數(shù)的0.7 %；

查人事科人員分科花名冊(cè)，核準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科工作人員數(shù)和醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)，看醫(yī)務(wù)科人員配置是否符合要求；

特需科室

輸血科人員配置能滿足輸血工作需要，配備的技術(shù)人員不少于5人；乙等醫(yī)院不少于4人；其中至少有1名副主任醫(yī)師以上人員

查人事科人員分科花名冊(cè)，技術(shù)人員職稱證書(shū)以及輸血科的其他資料，“

1.看人員總數(shù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

2.看是否配置副主任醫(yī)師以上人員；、1.少1人扣0.5分；

2.無(wú)副主任醫(yī)師以上人員扣0.5分；

注重重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點(diǎn)專(zhuān)科人員結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)師均為本科以上學(xué)歷，其中碩士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科均配置有正高級(jí)職稱的技術(shù)人員；

3查人事科人員分科花名冊(cè)和2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)師的畢業(yè)證，學(xué)位證，職稱證；

1.看醫(yī)師學(xué)歷是否均為本科以上；

2.看碩士，博士的比率是否分別達(dá)到要求、3.看是否每個(gè)專(zhuān)科均配置有正高級(jí)職稱的技術(shù)人員

1.重點(diǎn)專(zhuān)科發(fā)現(xiàn)1名本科以下學(xué)歷扣1分

2.1個(gè)專(zhuān)科的碩士生，博士生比率達(dá)不到要求各扣0.5分

3.1個(gè)科沒(méi)有正高職稱的技術(shù)人員扣1分

健全醫(yī)院服務(wù)功能，設(shè)立營(yíng)養(yǎng)科.營(yíng)養(yǎng)科的人員配備不少于4人；其中至少有1名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的中級(jí)以上人員；乙等醫(yī)院不少于2人；

查人事科人員分科花名冊(cè)，營(yíng)養(yǎng)科技術(shù)人員職稱證書(shū)，培訓(xùn)證書(shū)，1.看人員配備是否符合要求；

2.看是否有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)人員1.人員不足扣0.5分；

2.職稱，培訓(xùn)不符合要求各扣0.5分；

功能

配置職能科室

醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，設(shè)有辦公室，人事，醫(yī)務(wù)，科教，護(hù)理，門(mén)診，財(cái)務(wù)，總務(wù)，設(shè)備，預(yù)防保健，院感，信息技術(shù)，質(zhì)控，保衛(wèi)等職能科室；

查看醫(yī)院文件，辦公場(chǎng)所和科室會(huì)議記錄，看設(shè)置的職能科室是否符合標(biāo)準(zhǔn)；，少1個(gè)職能科室扣1分

臨床科室

符合區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃和綜合性發(fā)展的原則，向社會(huì)提供綜合醫(yī)療服務(wù)，設(shè)有急診科，ICU，內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科，兒科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中醫(yī)(中西醫(yī))科，皮膚科，精神衛(wèi)生科(或心理衛(wèi)生門(mén)診)，麻醉科，康復(fù)科，感染性疾病科，疼痛科等一級(jí)專(zhuān)業(yè)科室；

查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，查看醫(yī)院科室設(shè)置，分科醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料，看醫(yī)院一級(jí)科室設(shè)置是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；

(因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)，兒童專(zhuān)門(mén)醫(yī)院，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)同意，不設(shè)立婦產(chǎn)，兒科的醫(yī)院，可不將婦產(chǎn)科，兒科納入考評(píng))

能提供高水平專(zhuān)科服務(wù)，內(nèi)科有包括心血管，呼吸，消化，血液，腎內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科在內(nèi)的8個(gè)二級(jí)分科(另2個(gè)二級(jí)分科自選)，乙等醫(yī)院6個(gè)，其中1個(gè)自選；外科有包括普外科，心胸外科，神經(jīng)外科，骨科，泌尿外科在內(nèi)的7個(gè)二級(jí)分科(另2個(gè)專(zhuān)科自選)，乙等醫(yī)院5個(gè)，其中1個(gè)自選；，婦產(chǎn)科應(yīng)分設(shè)婦科，產(chǎn)科；兒科應(yīng)設(shè)2個(gè)以上二級(jí)分科；每個(gè)二級(jí)分科有20張以上床位；乙等醫(yī)院15張以上

查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，查看醫(yī)院科室設(shè)置，分科醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料，1.看醫(yī)院二級(jí)分科設(shè)置數(shù)量是否符合要求；

2.看設(shè)置的二級(jí)分科的床位是否符合要求；

缺一個(gè)科扣0.5分；

1個(gè)二級(jí)分科的床位數(shù)未達(dá)到要求扣0.5分；

重點(diǎn)科室

醫(yī)院有明確的專(zhuān)科發(fā)展方向，確立的重點(diǎn)發(fā)展科室數(shù)達(dá)到或超過(guò)10個(gè)；乙等醫(yī)院達(dá)到或超過(guò)7個(gè)；且每個(gè)重點(diǎn)科室均有20張以上床位

查醫(yī)院文件并現(xiàn)場(chǎng)查2個(gè)科室

1.看醫(yī)院重點(diǎn)科室設(shè)置數(shù)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

2.看設(shè)置的重點(diǎn)科室床位數(shù)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；

缺1個(gè)重點(diǎn)科室扣1分；

1個(gè)科室的床位數(shù)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣1分

醫(yī)技科室

配備有與其執(zhí)業(yè)診療科目相適應(yīng)的支持系統(tǒng)，設(shè)置藥劑科，檢驗(yàn)科，手術(shù)室，病理科，輸血科，理療科(可與康復(fù)科合設(shè))，放射科，超聲科，消毒供應(yīng)室，營(yíng)養(yǎng)科和心電圖室，腦電圖室，胃鏡室等醫(yī)技科室

現(xiàn)場(chǎng)查看工作場(chǎng)所和有關(guān)工作記錄，看所列醫(yī)技科室是否設(shè)置；

缺1個(gè)科室扣1分；

專(zhuān)家管理

充分發(fā)揮專(zhuān)家管理作用，成立學(xué)術(shù)委員會(huì)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，病案管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)，臨床用血管理委員會(huì)等6個(gè)管理組織；且組成人員結(jié)構(gòu)合理；

查醫(yī)院文件，工作記錄

1.看醫(yī)院是否按要求成立管理組織；

看組成人員結(jié)構(gòu)是否合理

1.缺1個(gè)組織扣1分；

2.1個(gè)組織人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分；

制度建設(shè)

依法執(zhí)業(yè)

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)：

評(píng)審期內(nèi)未發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任的案件；

未曾向社會(huì)發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告；

無(wú)超診療范圍執(zhí)業(yè)的事項(xiàng)，醫(yī)院，科室命名規(guī)范，現(xiàn)有的”中心“命名均經(jīng)過(guò)合法審批；

沒(méi)有科室出租，承包現(xiàn)象；

根據(jù)司法部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)資料及醫(yī)院有關(guān)記錄，了解醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)是否發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任的案件；

查當(dāng)?shù)孛襟w(報(bào)紙，電視，廣播，戶外廣告)，看有無(wú)違規(guī)廣告；

根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類(lèi)報(bào)表和住院病歷，對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可范圍，檢查是否按照許可范圍執(zhí)業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院科室標(biāo)牌和各種醫(yī)療文書(shū)冠名，看醫(yī)院，科室命名是否規(guī)范；看現(xiàn)有的”中心“命名是否經(jīng)過(guò)合法審批；

檢查財(cái)務(wù)賬目，看醫(yī)院有無(wú)出租，向外承包科室的現(xiàn)象

所列現(xiàn)象，發(fā)生一起扣3分；

民主決策

辦院方向端正，有明確的發(fā)展目標(biāo)，制訂有包括醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并經(jīng)職代會(huì)通過(guò)；

1.查閱資料，看醫(yī)院是否制訂中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；

2.看規(guī)劃和計(jì)劃是否包括醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)

3.查職代會(huì)會(huì)議記錄，看規(guī)劃，計(jì)劃是否履行職代會(huì)討論，通過(guò)程序；

1.缺1份規(guī)劃或計(jì)劃扣1分；

2.規(guī)劃與計(jì)劃缺醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)其中任何1項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分；

3.規(guī)劃和計(jì)劃未履行職代會(huì)討論，通過(guò)程序扣1分；

會(huì)議制度

醫(yī)院會(huì)議制度健全，并堅(jiān)持依照制度召開(kāi)會(huì)議(每周一次院長(zhǎng)辦公例會(huì)；不定期的行政辦公會(huì)(職能科室會(huì)議)；每周一次科主任(護(hù)士長(zhǎng))例會(huì)；每年不少于1次的職工代表大會(huì)；

1查資料，看醫(yī)院是否制訂會(huì)議制度；

2.抽查院長(zhǎng)辦公會(huì)，院辦公會(huì)，科主任會(huì)，職代會(huì)的會(huì)議記錄，看會(huì)議制度是否得到落實(shí)；

1.缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分

2.每種例會(huì)開(kāi)會(huì)次數(shù)少于應(yīng)開(kāi)會(huì)次數(shù)的80%扣0.5分，少于50%扣1分；1年未召開(kāi)職代會(huì)扣1分；

總值班制度

建立總值班制度，值班人員能正確，規(guī)范處理問(wèn)題；

1.查資料，看醫(yī)院是否建立總值班制度；

2看總值班記錄是否完善；

3.現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查總值班處理問(wèn)題能力；

1.缺總值班制度扣1分；

2.缺1次記錄扣0.5分、3處理問(wèn)題欠規(guī)范扣0.5分；

行政查房制度

建立院長(zhǎng)行政查房制度，行政查房每月不少于1次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)療安全，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全保衛(wèi)，后勤保障等內(nèi)容；

1.查資料，看院長(zhǎng)行政查房制度是否建立；

2.查院長(zhǎng)行政查房記錄，看查房制度落實(shí)情況

1.缺院長(zhǎng)行政查房制度0.5分；

2.無(wú)查房記錄扣2分，院長(zhǎng)行政查房全年少于8次扣1分，內(nèi)容缺1個(gè)方面扣0.5分；

請(qǐng)示報(bào)告制度：

建立院內(nèi)事件請(qǐng)示報(bào)告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案；制度和預(yù)案切合醫(yī)院實(shí)際，能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件；

1.查資料，看醫(yī)院是否建立制度，預(yù)案；

2看制度，預(yù)案內(nèi)容是否切合實(shí)際

3.查醫(yī)院相關(guān)記錄和總值班記錄等資料，看是否有科室或醫(yī)院不及時(shí)報(bào)告的事項(xiàng)發(fā)生

1.缺制度，預(yù)案各扣1分；

2.制度，預(yù)案不切合實(shí)際各扣0.5分

3.制度，預(yù)案不落實(shí)各扣1分；

信訪接待

訂信訪工作制度，責(zé)任明確；投訴，信訪件件有著落，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見(jiàn)，一般信訪一周內(nèi)處理，特殊情況處理不超過(guò)半個(gè)月；建立院長(zhǎng)信訪接待日，院領(lǐng)導(dǎo)每周至少兩個(gè)半天接待信訪；公布投訴電話，信箱；

1查資料，看是否建立制度；

2.查信訪登記本看信訪處理結(jié)果是否及時(shí)；

3.查信訪接待記錄，看院領(lǐng)導(dǎo)是否每周至少有兩個(gè)半天接待信訪；

4.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看是否在醒目的地方設(shè)立投訴箱，公布投訴電話；

缺制度扣1分；

處理不及時(shí)，每起扣0.5分；

3.未設(shè)立院長(zhǎng)接待日扣1分，院領(lǐng)導(dǎo)親自接待次數(shù)少于規(guī)定次數(shù)的80%扣0.5分，無(wú)接待記錄扣0.5分

4.投訴箱或投訴電話每缺一項(xiàng)扣0.5

制隨訪度

隨訪制度，開(kāi)展包括病情追蹤，治療，康復(fù)指導(dǎo)，服務(wù)意見(jiàn)征詢等內(nèi)容的隨訪工作；

1.查資料，看是否建立了制度；

2檢查隨訪登記本，并抽查10位出院病人，看隨訪制度是否得到落實(shí)；

無(wú)制度扣1分；

無(wú)登記本扣0.5分，1位病人未隨訪扣0.5分；

人力

管理.配置標(biāo)準(zhǔn)

有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置，聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序.技術(shù)職稱實(shí)行評(píng)聘分開(kāi)，按崗聘用；

1.查人事科資料，看醫(yī)院是否制訂衛(wèi)生技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，聘用辦法與程序的文件；

2.查資料和10名技術(shù)人員資格證書(shū)，看是否實(shí)行評(píng)聘分開(kāi)，按崗聘用；”

未制定標(biāo)準(zhǔn)，辦法與程序各扣0.5分；

未實(shí)行評(píng)聘分開(kāi)，按崗聘用各扣0.5分

崗位職責(zé)

建立健全各類(lèi)工作人員崗位職責(zé)，1.查醫(yī)院崗位職責(zé)文件，看崗位職責(zé)是否覆蓋全院每個(gè)崗位；

2.抽職能科室，臨床，醫(yī)技，財(cái)務(wù)，后勤各1人提問(wèn)各自崗位職責(zé)，看掌握情況；

1.缺1個(gè)崗位職責(zé)扣0.5分；

2人回答不準(zhǔn)確扣0.5分；

績(jī)效考核

開(kāi)展績(jī)效考核并建立個(gè)人績(jī)效檔案，每年進(jìn)行一次考核；

1.查人事科績(jī)效檔案，看建檔工作是否開(kāi)展；

2抽職能科室，臨床，醫(yī)技，財(cái)務(wù)，后勤各1人的績(jī)效檔案；

1.未建檔扣1分；

2.1人缺一次考核扣0.5分；

醫(yī)師考核

按《醫(yī)師定期考核管理辦法》的要求每?jī)赡赀M(jìn)行一次全面考核；

1.查資料，看醫(yī)院是否制訂考核辦法和建立考核檔案；

2抽內(nèi)科，外科，醫(yī)技科醫(yī)師各1人的考核檔案；

1.未建立醫(yī)師考核檔案扣2分；.2.1名醫(yī)師未考核扣0.5分；

院務(wù)公開(kāi)

向社會(huì)公開(kāi)

主動(dòng)全面地向社會(huì)介紹醫(yī)院以下信息：

依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)，主要衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況，門(mén)診，急診，住院的就診程序，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的主要規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話；工作人員上崗應(yīng)佩戴標(biāo)牌，醫(yī)院提供查詢服務(wù)；

現(xiàn)場(chǎng)查看；

缺1項(xiàng)扣0.5分

向患者公開(kāi)

為患者提供以下信息服務(wù)：住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清單”制度；為門(mén)診患者提供藥品價(jià)格清單；現(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)患者；

缺1項(xiàng)扣1分

向職工公開(kāi)

及時(shí)向醫(yī)院職工發(fā)布以下信息：醫(yī)院重大決策，重要人事任免，重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用情況；年度財(cái)務(wù)預(yù)，決算主要情況；藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況

現(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)職工；

缺1項(xiàng)扣0.5分；

醫(yī)療制度

病歷質(zhì)量

建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制制度，醫(yī)院每季對(duì)各科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，各臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)；

1.查文件

2.查質(zhì)控科資料，看醫(yī)院是否每季對(duì)各科病歷檢查，評(píng)價(jià)和反饋；

3.抽內(nèi)，外，婦，兒科各1個(gè)臨床科室的病歷檢查記錄，評(píng)價(jià)；

1.未建立制度或制度不健全扣1分；

2.院級(jí)檢查，評(píng)價(jià)，反饋缺1次扣1分；

3.每1個(gè)科室缺1次檢查，評(píng)價(jià)扣0.5分；

會(huì)診管理

建立有嚴(yán)格的院內(nèi)會(huì)診制度和本醫(yī)院的《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》；

1.查10份院內(nèi)會(huì)診單，看會(huì)診程序，時(shí)限，雙方執(zhí)行情況是否規(guī)范

2.查10份外出會(huì)診登記，看醫(yī)師外出會(huì)診程序是否規(guī)范，手續(xù)是否齊全；看邀請(qǐng)單等資料是否按要求保存；.1.1份院內(nèi)會(huì)診單程序不規(guī)范，不及時(shí)，會(huì)診意見(jiàn)錯(cuò)誤，填寫(xiě)不完整扣0.5分；

2.發(fā)現(xiàn)1份外出會(huì)診程序或手續(xù)不符合規(guī)定扣1分；

技術(shù)準(zhǔn)入

醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)用，監(jiān)督，評(píng)價(jià)制度；

1.查醫(yī)院是否制訂新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度；

2.看已實(shí)施的新技術(shù)新項(xiàng)目是否履行評(píng)價(jià)，準(zhǔn)入，登記等手續(xù)；

3.看是否為新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案；

4.檢查病歷資料，看醫(yī)院是否開(kāi)展人工輔助生殖技術(shù)，人體器官移植，心血管介入技術(shù)，PCR，艾滋病實(shí)驗(yàn)室檢查等強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目，已開(kāi)展的有無(wú)批準(zhǔn)文件；

1.未建立制度扣2分

2.1項(xiàng)新開(kāi)展的新技術(shù)，新項(xiàng)目未履行評(píng)價(jià)，準(zhǔn)入，登記程序扣1分；

3.1件新開(kāi)展的新技術(shù)，新項(xiàng)目沒(méi)有建立檔案扣1分、4.已開(kāi)展的強(qiáng)制管理技術(shù)1項(xiàng)無(wú)批準(zhǔn)文件扣4分；

醫(yī)患溝通

建立醫(yī)患溝通制度，開(kāi)展醫(yī)患溝通培訓(xùn)，要求職工進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言以提高醫(yī)患溝通效應(yīng)，醫(yī)患共建和諧醫(yī)療環(huán)境；

1.查資料，看醫(yī)院是否建立醫(yī)患溝通制度；

2.查培訓(xùn)記錄并詢問(wèn)5名醫(yī)務(wù)人員，看醫(yī)院是否開(kāi)展醫(yī)患溝通培訓(xùn)；

3.詢問(wèn)5位病人，看醫(yī)患溝通的效果；

1.無(wú)制度扣1分；

2.未開(kāi)展培訓(xùn)扣0.5分；

3.綜合評(píng)價(jià)溝通效果，1例效果欠佳扣0.5分；

信息報(bào)告

積極落實(shí)衛(wèi)生部死亡病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理規(guī)定；

實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

履行婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，做好活產(chǎn)，孕產(chǎn)婦死亡，嬰兒死亡，新生兒出生缺陷，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查情況等信息的報(bào)告工作；

1.上互聯(lián)網(wǎng)查醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的開(kāi)展情況，并與死亡人數(shù)相核對(duì)，看是否開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；是否有漏報(bào)

2.查傳染病直報(bào)系統(tǒng)；

3.查婦科，產(chǎn)科登記本和醫(yī)務(wù)科有關(guān)報(bào)表存根并聽(tīng)取婦幼管理部門(mén)的評(píng)價(jià)，看活產(chǎn)，孕產(chǎn)婦死亡，嬰兒死亡，新生兒出生缺陷，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查等信息是否及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告；

1.未開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣1分；漏報(bào)1例扣0.5分；

2.未實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣2分；

3.漏報(bào)1項(xiàng)扣1分；

醫(yī)療安全

責(zé)任管理

醫(yī)院院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人；能切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的決策職能；

1.查醫(yī)院質(zhì)量管理文件和相關(guān)制度以及有關(guān)會(huì)議記錄；抽查2起經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的事件，看院長(zhǎng)在辦公會(huì)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)上對(duì)事件進(jìn)行調(diào)研，分析，落實(shí)責(zé)任，今后防范上提出干預(yù)措施；

2.看院長(zhǎng)是否參與每季度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)會(huì)，并就醫(yī)院存在的突出的，重大的，普遍性的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)；

1.1起醫(yī)療事故，院長(zhǎng)未干預(yù)扣1分

2.在每季度的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)會(huì)上，院長(zhǎng)沒(méi)有總結(jié)指出本季度的突出的，普遍性的質(zhì)量問(wèn)題，或不能作出干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分；

建立院，科二級(jí)質(zhì)量管理體系，健全二級(jí)管理組織，科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作.1.查科室工作計(jì)劃及總結(jié)，看科室主任是否全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；

2.隨機(jī)抽查內(nèi)，外科各2個(gè)科室，1個(gè)醫(yī)技科室的質(zhì)控記錄本，看是否每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

1.發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室工作計(jì)劃或總結(jié)中無(wú)質(zhì)量控制計(jì)劃或總結(jié)各扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室1個(gè)月無(wú)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查或醫(yī)療安全評(píng)價(jià)活動(dòng)扣0.5分

持續(xù)改進(jìn)

以核心制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施；對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，并加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)，關(guān)健環(huán)節(jié)和崗位的管理；

1.查資料和質(zhì)控部門(mén)檢查記錄，看是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，醫(yī)院每季度是否對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查；

2.查相關(guān)資料，看是否對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施；

1.缺方案扣4分，未按方案組織實(shí)施扣2分；

2.1起未分析，無(wú)改進(jìn)措施各扣1分；：

安全教育

加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，每年組織全院性醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)不少于2次；

1.檢查培訓(xùn)記錄，講義以及其他印證材料，看是否開(kāi)展安全教育；)

2.抽查臨床6人，醫(yī)技2人，職能后勤部門(mén)2人了解安全教育培訓(xùn)課程內(nèi)容的狀況，看培訓(xùn)率和培訓(xùn)效果；

1.培訓(xùn)次數(shù)少于2次扣1分；

2.抽查的10人中有2人以上未培訓(xùn)扣1分；

防范處理

建立重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；建立并實(shí)行醫(yī)療過(guò)失(含事故和差錯(cuò))報(bào)告制度；制定醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對(duì)已定性的醫(yī)療事故，按規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理

1.查資料，看是否建立防范預(yù)案和過(guò)失報(bào)告制度，責(zé)任追究制度；

2.查醫(yī)院會(huì)議記錄，醫(yī)學(xué)會(huì)或法院處理文件以及財(cái)務(wù)賬簿，看對(duì)已定性的醫(yī)療事故是否按規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理；

1.缺預(yù)案，制度各扣1分；1例未報(bào)扣0.5分；

2.一起事故的責(zé)任人未得到處理扣2分；

責(zé)任保險(xiǎn)

實(shí)行科學(xué)管理，多種渠道，多種手段規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；

查保險(xiǎn)合同，看醫(yī)院機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否簽訂了責(zé)任保險(xiǎn)合同；

未與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同扣2分；

安全評(píng)價(jià)

l積極貫徹安全第一的原則，評(píng)審期內(nèi)未發(fā)生規(guī)定等級(jí)醫(yī)療事故和規(guī)定數(shù)額的醫(yī)療賠償(或補(bǔ)償)；

1.查看省，市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科登記和財(cái)務(wù)賬，看有否負(fù)有不同責(zé)任的醫(yī)療事故發(fā)生；

2.看醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的補(bǔ)(賠)償金額，并依據(jù)附件2評(píng)價(jià)扣分；

1.發(fā)現(xiàn)有事故但未予報(bào)告扣8分；

2.經(jīng)鑒定的事故及查帳發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)(賠)償款按附件2扣分，[補(bǔ)(賠)償款不包括經(jīng)鑒定醫(yī)療事故的補(bǔ)(賠)償款]；

信息管理

檔案管理

綜合檔案室達(dá)到省三級(jí)檔案室標(biāo)準(zhǔn)；乙等醫(yī)院達(dá)到市級(jí)檔案室標(biāo)準(zhǔn)；

查達(dá)標(biāo)證書(shū)，看是否達(dá)標(biāo)；

無(wú)相應(yīng)證書(shū)扣2分

病案管理

建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及時(shí)，整理規(guī)范，保管完好；并能做好病案借閱，歸還，復(fù)印和復(fù)制工作；病案按照ICD-10編目，做到檢索方便，快捷；

抽查100份連號(hào)病歷中的20份，看有無(wú)病案缺失現(xiàn)象；

檢查病案借閱登記本和核對(duì)借閱病歷，看借閱制度是否得到落實(shí)；

3.查10份病歷，看是否按ICD-10編目；

4.在HIS的病案系統(tǒng)中現(xiàn)場(chǎng)檢索，看檢索是否符合要求；

5.看病案復(fù)印，復(fù)制的手續(xù)是否齊全，規(guī)范；.1.缺1份病歷扣0.5分；

2.病歷歸檔，借閱，復(fù)印制度缺1項(xiàng)扣0.5分，1份借閱病歷不能按時(shí)歸還扣0.5分；

3.1份病歷未按ICD-10進(jìn)行病案編目扣0.5分；

4.1項(xiàng)檢索不符合要求扣0.5分；

5.病案復(fù)印，復(fù)制管理無(wú)登記或手續(xù)不完整扣0.5分；

圖書(shū)資料

館藏圖書(shū)期刊基本滿足醫(yī)療，教學(xué)和科研需要，國(guó)內(nèi)期刊能涵蓋醫(yī)院所有學(xué)科，重點(diǎn)科室有外文期刊；

檢查期刊種類(lèi)登記表，看能否涵蓋醫(yī)院所有臨床學(xué)科；

檢查外文期刊，看是否涵蓋所有重點(diǎn)專(zhuān)科；

缺1個(gè)科的期刊扣0.5分

重點(diǎn)科室無(wú)外文期刊扣0.5分；

提供電子閱覽和檢索服務(wù)

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看有否提供電子閱覽和檢索服務(wù)的功能和設(shè)施；

1.電子閱覽扣0.5分；

2.檢索功能扣0.5分；

計(jì)算機(jī) 信息系統(tǒng)

機(jī)構(gòu)制度

有信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)合理；制定了醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度

資料，看是否成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)；是否有發(fā)展規(guī)劃，是否有管理制度；技術(shù)人員結(jié)構(gòu)是否合理

缺領(lǐng)導(dǎo)小組，規(guī)劃，管理制度各扣0.5分，結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分；

基本功能

系統(tǒng)功能能夠及時(shí)，準(zhǔn)確地收集，整理，分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量，安全，服務(wù)，費(fèi)用和績(jī)效的信息.滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，覆蓋管理，醫(yī)療，護(hù)理，門(mén)診，病房等部門(mén)；服務(wù)范圍包括掛號(hào)，收費(fèi)，取藥，住院，病房，統(tǒng)計(jì)，醫(yī)囑，病案，醫(yī)技，檢驗(yàn)等方面；能準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)支持績(jī)效評(píng)價(jià).1.現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模，看功能能否覆蓋醫(yī)療，護(hù)理，門(mén)診，病房，物資，設(shè)備(耗材)，院感，藥劑等部門(mén)，服務(wù)范圍能否包括掛號(hào)，收費(fèi)，取藥，住院，病房，統(tǒng)計(jì)，醫(yī)囑，病案，醫(yī)技，檢驗(yàn)等方面；

2.看能否準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)支持費(fèi)用及績(jī)效評(píng)價(jià)；

1.功能覆蓋缺1個(gè)部門(mén)扣1分；服務(wù)范圍缺1個(gè)方面扣0.5分；

2.不能準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)支持績(jī)效評(píng)價(jià)扣1分；

保障措施'

制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，安全

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外(停電，數(shù)據(jù)保存意外丟失，服務(wù)器或交換機(jī)等主要設(shè)備故障)事件的應(yīng)急預(yù)案；r

2.替代措施是否建立，有效；

1.無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣1分；

2.無(wú)有效替代設(shè)備或措施扣2分；

安全運(yùn)行

按工作職責(zé)設(shè)定人員，操作權(quán)限；實(shí)行監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限分離，重要數(shù)據(jù)修改保留操作痕跡等安全措施；系統(tǒng)具備有效的物理安全保障措施，在醫(yī)院各類(lèi)網(wǎng)絡(luò)間設(shè)置防火墻，入侵檢測(cè)，防病毒等安全系統(tǒng)并熟練操作

1.查閱資料，看醫(yī)院是否實(shí)行了按職責(zé)設(shè)定人員，限制操作權(quán)限；監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限分離，重要數(shù)據(jù)修改保留操作痕跡等方面有明確規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)抽查，看是否按照規(guī)定執(zhí)行；

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看各類(lèi)網(wǎng)絡(luò)間是否設(shè)置防火墻，入侵檢測(cè)，防病毒等安全系統(tǒng)；

1.人員職責(zé)，操作權(quán)限，重要數(shù)據(jù)修改保留操作痕跡無(wú)規(guī)定各扣0.5分；監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限未分離扣0.5分；

2.無(wú)防火墻，防病毒措施，入侵檢測(cè)措施各扣1分；

網(wǎng)站設(shè)建

充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體的宣傳作用，建立獨(dú)立網(wǎng)站向社會(huì)介紹醫(yī)院，宣傳健康教育知識(shí)，方便患者就醫(yī)；

1.通過(guò)醫(yī)院宣傳資料和上網(wǎng)查證，看醫(yī)院是否建立網(wǎng)站；

2.檢查網(wǎng)站批準(zhǔn)文件，看網(wǎng)站設(shè)立是否合法；

3.在互聯(lián)網(wǎng)閱覽醫(yī)院網(wǎng)站，看網(wǎng)站是否公示醫(yī)院基本信息；

未建立網(wǎng)站扣2分

網(wǎng)站無(wú)合法資質(zhì)扣2分；

未在網(wǎng)站上公示醫(yī)院基本信息扣1分

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)風(fēng)教育

制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計(jì)劃，定期開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，要求全體員工嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)“八不準(zhǔn)”等醫(yī)德規(guī)范；

1.查閱資料，看是否制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計(jì)劃；

查醫(yī)院培訓(xùn)記錄本，講課稿和抽查5名醫(yī)護(hù)詢問(wèn)“八不準(zhǔn)”和其他培訓(xùn)內(nèi)容，看是否每年開(kāi)展職業(yè)道德教育；

缺計(jì)劃扣1分；

2.抽查的人員1人回答不準(zhǔn)確“八不準(zhǔn)”或其他培訓(xùn)內(nèi)容扣0.5分；每年開(kāi)展集中教育少于2次扣0.5分；

考評(píng)獎(jiǎng)懲

建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度，建立職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔

1.查閱文件，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的投訴記錄等相關(guān)資料，看是否建立并落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度；

2.檢查各類(lèi)人員上一年度考評(píng)檔案50份，看是否人人建檔，職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)合格率是否達(dá)到90%；

1.未建立制度扣1分；1例獎(jiǎng)懲未落實(shí)扣0.5分；

2.未建立考評(píng)檔案扣1分；建檔覆蓋率每下降5%扣0.5分；考評(píng)合格率每下降兩個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；

流程便捷

優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，縮短患者等候時(shí)間.科室標(biāo)識(shí)清楚，醒目，規(guī)范；診療環(huán)境清潔，舒適，私密性良好；醫(yī)療流程合理，便捷，就診次序良好；

1.檢查現(xiàn)場(chǎng)，看門(mén)診，住院部各科標(biāo)識(shí)是否清楚，醒目，規(guī)范；

2.看急診，檢驗(yàn)，放射等涉及夜間急診的科室指示標(biāo)牌是否亮化；

3檢查醫(yī)院門(mén)診和住院部，看是否有就診流程指示和入出院服務(wù)流程指示；

4.隨機(jī)抽查門(mén)診，醫(yī)技，住院部各2個(gè)科室，看診室(檢查室)有否保護(hù)患者隱私的設(shè)施

5.看是否有診室診療秩序雜亂的現(xiàn)象；

6.門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)檢查掛號(hào)，收費(fèi)，發(fā)藥等窗口，看各窗口排隊(duì)時(shí)間是否超過(guò)15分鐘

7.看是否實(shí)行分類(lèi)掛號(hào)

8.看劃價(jià)，收費(fèi)是否是一站式服務(wù)；

9.看是否實(shí)行分區(qū)候診；

1.1處標(biāo)識(shí)有不清楚或不醒目或不規(guī)范的現(xiàn)象扣0.5分；

2.涉及夜間急診的科室指示標(biāo)牌1處沒(méi)有亮化扣0.5分；

3.門(mén)診或住院部沒(méi)有流程指示扣0.5分；

4.1個(gè)科室無(wú)保護(hù)患者隱私的設(shè)施扣0.5分；

5.1個(gè)診室秩序雜亂扣0.5分；

6.1個(gè)窗口排隊(duì)時(shí)間超過(guò)15分鐘扣0.5分；

7.未實(shí)行分類(lèi)掛號(hào)扣0.5分；

8.非一站式服務(wù)扣0.5分

9.未分區(qū)候診扣0.5分；

精神風(fēng)貌

全體員工精神風(fēng)貌飽滿，儀表端正，服裝整齊；

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看員工服裝是否整齊；

1人服裝不整潔扣0.5分；

文化建設(shè)

醫(yī)院注重文化建設(shè)，辦有院刊，院報(bào)，每年能開(kāi)展文藝，體育活動(dòng)，經(jīng)常開(kāi)展各類(lèi)主題教育；組織職工積極參加公益性活動(dòng)(如下鄉(xiāng)，義診，無(wú)償獻(xiàn)血等)；醫(yī)院有自己的形象標(biāo)志；關(guān)愛(ài)職工，做好本院職工保?。?/p>

查資料和實(shí)物，活動(dòng)記錄和影像資料，1.看是否辦有院刊(或院報(bào))；

2.是否每年開(kāi)展1次以上文藝，體育活動(dòng)；

3.是否開(kāi)展了主題教育；

4.是否組織開(kāi)展公益性活動(dòng)；

5.看是否有自己的形象標(biāo)志；

6.看是否開(kāi)展職工體檢；

無(wú)院刊或無(wú)院報(bào)扣0.5分；

未開(kāi)展文藝，體育活動(dòng)扣0.5分；

未開(kāi)展主題教育扣0.5分；

或公益性活動(dòng)扣0.5分；

無(wú)自己形象標(biāo)志扣0.5分；

未開(kāi)展職工體檢扣0.5分；

規(guī)范服務(wù)

尊重，關(guān)愛(ài)患者，積極落實(shí)窗口服務(wù)規(guī)范；門(mén)診能提供就診咨詢，導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)，設(shè)立咨詢，預(yù)約，惠民門(mén)診；門(mén)診，病房有適量公用電話；門(mén)診有輪椅，殘疾人通道等方便設(shè)施；對(duì)老年人有優(yōu)先照顧措施；門(mén)診病人的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單有專(zhuān)人管理，集中發(fā)放；住院病人統(tǒng)一著裝病人服；實(shí)行“無(wú)節(jié)假日”服務(wù)，為方便檢查化驗(yàn)?zāi)芴峁┤旌虿裳?wù)；

1.隨機(jī)抽查醫(yī)，護(hù)，藥，技，財(cái)務(wù)，后勤等崗位人員各1-2名，看員工對(duì)服務(wù)規(guī)范的了解情

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查窗口工作人員服務(wù)行為并向5名患者征詢相關(guān)評(píng)價(jià)，看窗口服務(wù)是否規(guī)范，溫馨；

3.現(xiàn)場(chǎng)檢查門(mén)診咨詢，預(yù)約，惠民門(mén)診，公用電話，輪椅，殘疾人通道，看便民設(shè)施是否齊備；

4.看住院病人是否統(tǒng)一著病人服；

5.檢查節(jié)假日排班表和工作日志，看是否實(shí)行“無(wú)節(jié)假日”服務(wù)，6.看能否提供全天候采血服務(wù)和應(yīng)對(duì)急診需要的其他服務(wù)；

1.1位工作人員不了解服務(wù)規(guī)范扣0.5分；

2.1人服務(wù)不規(guī)范扣0.5分；

3.門(mén)診咨詢，預(yù)約，惠民門(mén)診，公用電話，輪椅，殘疾人通道等項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣0.5分；

4.住院病人未實(shí)行統(tǒng)一著病人服扣0.5分；

5.未實(shí)行“無(wú)節(jié)假日”服務(wù)扣1分；

6.不能提供全天候采血服務(wù)或應(yīng)對(duì)急診需要的其他服務(wù)扣1分；

廉潔行醫(yī)

按照上級(jí)規(guī)定和部署，開(kāi)展了反商業(yè)賄賂的宣傳教育，自查自糾，整章建制等活動(dòng)；有防范醫(yī)務(wù)人員索要，收受患者紅包，物品，有價(jià)證券的相關(guān)措施；有防范醫(yī)務(wù)人員索要，收受醫(yī)療器械(包括藥品，試劑等)生產(chǎn)，銷(xiāo)售企業(yè)或人員的回扣，統(tǒng)方費(fèi)，開(kāi)單提成和謀取其他不正當(dāng)利益的相關(guān)措施；

1.檢查影像資料以及其他文本資料，看醫(yī)院是否開(kāi)展反商業(yè)賄賂宣傳教育；是否開(kāi)展自查自糾的活動(dòng)；是否建立長(zhǎng)效機(jī)制以防范醫(yī)務(wù)人員收受商業(yè)賄賂；

2.檢查行風(fēng)有關(guān)記錄和訪問(wèn)住院病人，看是否有醫(yī)務(wù)人員索要，收受患者紅包，物品，有價(jià)證券等不正當(dāng)行為；；

3.檢查有關(guān)記錄，訪問(wèn)有關(guān)人員，看是否有收受藥械回扣等不良行為；

1.未開(kāi)展反商業(yè)賄賂宣傳與教育扣2分；未開(kāi)展自查自糾活動(dòng)扣2分；無(wú)長(zhǎng)效機(jī)制扣1分；

2.經(jīng)核實(shí)有收受患者紅包，物品，有價(jià)證券現(xiàn)象的，一人次扣2分；

3.經(jīng)核實(shí)有收受藥械回扣等不良行為，一人次扣2分；

社會(huì)監(jiān)督

向社會(huì)廣泛征求意見(jiàn)和建議.聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年開(kāi)展1—2次監(jiān)督評(píng)議活動(dòng)開(kāi)成納諫；并針對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施

查監(jiān)督員名單，聘書(shū)，開(kāi)展活動(dòng)的記錄本等印證資料，.1.看是否從社會(huì)各界聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員； |

2.看是否進(jìn)行監(jiān)督員評(píng)議活動(dòng)；

3.看對(duì)提出的建議是否整改落實(shí)；

1.未聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員扣1分；

2.未進(jìn)行監(jiān)督員評(píng)議活動(dòng)扣0.5分；

3.未整改落實(shí)的每件扣0.5分 ；

質(zhì)量與效率

病床使用率“

90%≤病床使用率≤105%

查年度醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看病床使用率是否在控制范圍內(nèi)；

按開(kāi)放床位數(shù)計(jì)算，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；

平均住院日

平均住院日≤16天；乙等醫(yī)院≤14天

查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看平均住院日是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

每延長(zhǎng)0.5天扣0.5分；

入院病人

三日確診率

入院病人三日確診率≥90%；乙等醫(yī)院≥85%

查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并抽查30份住院病歷，看入院病人三日確診率是否符合標(biāo)準(zhǔn)(30份病歷得出的平均數(shù)與醫(yī)院報(bào)表上的數(shù)率平均計(jì)算為最后的依據(jù))；

每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣1分；

入，出院診斷符合率

入，出院診斷符合率≥95%

抽30份住院病歷，看入，出院診斷符合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

每下降1%扣0.5分；手術(shù)前后

診斷符合率

手術(shù)前后診斷符合率≥95%

查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，另抽查30份住院手術(shù)病歷看手術(shù)前后診斷符合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)(30份病歷得出的平均數(shù)與醫(yī)院報(bào)表上的數(shù)率平均計(jì)算為最后的依據(jù))；

每下降1%扣0.5分；

臨床主要診斷

與病理診斷符合率

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%

查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，另抽查30份住院手術(shù)病歷看臨床主要診斷與病理診斷符合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)(30份病歷得出的平均數(shù)與醫(yī)院報(bào)表上的數(shù)率平均計(jì)算為最后的依據(jù))；

每下降1%扣0.5分；

急危重病人

搶救成功率

急危重病人搶救成功率≥80%：

查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表看急危重病人搶救成功率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

每下降1%扣0.5分；

尸檢率

尸檢率≥15%(不包括醫(yī)療糾紛的法醫(yī)尸檢)

查相關(guān)材料，看尸檢率是否符合標(biāo)準(zhǔn)

未開(kāi)展尸檢的扣1分；

大型X線機(jī)，CT，MRI檢查陽(yáng)性率，檢查陽(yáng)性率≥70%(不含體檢)，各抽查60份報(bào)告單，計(jì)算陽(yáng)性率；看大型X線機(jī)，CT，MRI檢查是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

1件設(shè)備的陽(yáng)性率低于70%扣1分；

無(wú)菌手術(shù)切口

甲級(jí)愈合率甲級(jí)愈合率≥97%

抽查20份無(wú)菌手術(shù)病歷，看無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

每降低3%扣1分；

職工滿意度

職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%

從醫(yī)藥護(hù)技工勤以及職能科室人員中抽取40人，發(fā)放《管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查表》(附件)進(jìn)行書(shū)面調(diào)查，看滿意度是否達(dá)到80%|每下降1%扣0.5分；

綜合滿意度

患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)≥90%

從門(mén)診和住院患者中各抽50名，按附件G-3《社會(huì)服務(wù)滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)分，看患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意率能達(dá)到多少；

出院病人綜合滿意度，每下降1%扣1分

社會(huì)服務(wù)

應(yīng)急服務(wù)

建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案并組織實(shí)施，能夠承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援任務(wù)；

1.查文件，看是否制訂應(yīng)急預(yù)案；

2.查培訓(xùn)記錄和其他影音印證材料，看是否組織演練；

3.抽查5名應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)員，考核對(duì)預(yù)案的了解和應(yīng)急處理能力掌握水平；

4.綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力；

1.無(wú)預(yù)案扣2分；

2.未組織演練扣1分；

3.1名隊(duì)員對(duì)應(yīng)急知識(shí)回答不全扣0.5分

4.綜合應(yīng)急能力測(cè)試有明顯缺陷扣1分；

服務(wù)范圍.醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍輻射面廣，外埠病人數(shù)超過(guò)20%；乙等醫(yī)院外埠病人數(shù)超過(guò)15%

抽100份連號(hào)病歷，看外埠病人數(shù)；

每下降1%扣0.5分；

衛(wèi)生支農(nóng)

完成衛(wèi)生支農(nóng)等指令性任務(wù)；支持新農(nóng)合，方便農(nóng)民，實(shí)行直接補(bǔ)償；

1.聽(tīng)取主管部門(mén)的意見(jiàn)及醫(yī)院出具印證資料，看是否完成衛(wèi)生支農(nóng)等指令性任務(wù)；

2.檢查出入院收費(fèi)處的直補(bǔ)結(jié)算單據(jù)并訪問(wèn)出院的農(nóng)民，看能否實(shí)現(xiàn)農(nóng)合直補(bǔ)；

1.生支農(nóng)或其他指令性任務(wù)1項(xiàng)未完成扣2分；

2.不能實(shí)現(xiàn)農(nóng)合直補(bǔ)扣1分

健康宣傳

開(kāi)展健康教育宣傳，有固定的健康教育欄(窗)和書(shū)刊資料；

查承擔(dān)健康宣傳部門(mén)的健康教育宣傳存底資料和現(xiàn)場(chǎng)查宣傳欄，報(bào)刊以及其他資料，看健康教育宣傳工作是否實(shí)施；

無(wú)既往開(kāi)展健康教育存底資料扣0.5分，宣傳欄未根據(jù)季節(jié)變化更新宣傳內(nèi)容扣0.5分

業(yè)務(wù)指導(dǎo)

與下級(jí)醫(yī)院建立有醫(yī)療指導(dǎo)(協(xié)作)關(guān)系，并組織技術(shù)人員幫助下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)，新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才；支援社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作并與社區(qū)和或下級(jí)醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診；

1.查雙方協(xié)作協(xié)議文件和下級(jí)(包括社區(qū))醫(yī)院邀請(qǐng)指導(dǎo)協(xié)助醫(yī)療工作的會(huì)診單以及幫助下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)，新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題的印證材料，看雙方是否建立指導(dǎo)(協(xié)作)關(guān)系；

2.查進(jìn)修人員登記本和其他資料，看是否為下級(jí)醫(yī)院(包括社區(qū))培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才；

3.檢查雙方雙向轉(zhuǎn)診的往來(lái)文書(shū)，看是否實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診；

1.無(wú)指導(dǎo)(協(xié)作)關(guān)系(無(wú)協(xié)作協(xié)議)扣1分；未幫助下級(jí)醫(yī)院(包括社區(qū))開(kāi)展新技術(shù)，新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題的依據(jù)扣1分；

2.未接受下級(jí)醫(yī)院(包括社區(qū))進(jìn)修學(xué)習(xí)扣0.5分

3.未實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診扣0.5分；

教學(xué)管理

教學(xué)組織

教學(xué)組織健全，設(shè)立教學(xué)辦公室管理臨床教學(xué)工作，并設(shè)置有內(nèi)科教研組和外科教研組以及護(hù)理教研組；

查資料，看是否成立教學(xué)辦公室，內(nèi)科教研組和外科教研組以及護(hù)理教研組；：

缺1個(gè)組織扣0.教學(xué)能力

有能力承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校本科或研究生層次的見(jiàn)習(xí)，實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)；

查確立教學(xué)醫(yī)院的有效文件及教學(xué)計(jì)劃；

無(wú)有效文件或教學(xué)計(jì)劃扣1分；

師資隊(duì)伍

每個(gè)教研組各有3名以上副高以上職稱帶教教師；乙等醫(yī)院各具2名副高以上職稱帶教教師；教學(xué)查房和理論教學(xué)均由主治以上醫(yī)師承擔(dān)；臨床帶教任務(wù)由三年以上住院醫(yī)師承擔(dān)；

1.查內(nèi)，外科等教研組師資名單以及教學(xué)安排，并向?qū)W生求證，看是否按要求配備師資；

2.看教學(xué)查房(理論教學(xué))人員資歷和臨床帶教人員資歷是否符合要求；

1名教研組的師資資質(zhì)不符合扣0.5分；

2.1名教學(xué)查房(理論教學(xué))，臨床帶教人員資歷不符合要求各扣0.5分；

教學(xué)設(shè)施

有能滿足見(jiàn)(實(shí))習(xí)和自習(xí)的教室，示教室，電化教室(限三級(jí)甲等醫(yī)院)有跟班實(shí)習(xí)生的夜班住宿床位； 配有幻燈機(jī)，多媒體投影機(jī)，放像機(jī)等基本教學(xué)設(shè)備；

醫(yī)院圖書(shū)館向?qū)嵙?xí)生開(kāi)放；

1.實(shí)地檢查，看教室，示教室，電化教室，跟班住宿床位是否齊全

2.檢查教學(xué)設(shè)備實(shí)物和設(shè)備帳，看配置是否齊全；

3.了解醫(yī)院圖書(shū)館是否向?qū)嵙?xí)生開(kāi)放

1.設(shè)施缺1項(xiàng)扣1分；

2.設(shè)施缺1項(xiàng)扣1分；

3.圖書(shū)館未向?qū)嵙?xí)生開(kāi)放扣1分；

教學(xué)要求

有教學(xué)計(jì)劃，并能按照計(jì)劃開(kāi)展小講課，病例討論，教學(xué)查房，每項(xiàng)活動(dòng)不得少于每2周1次；帶教醫(yī)師及時(shí)檢查并指導(dǎo)實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷并進(jìn)行修改；實(shí)習(xí)生在醫(yī)院能自覺(jué)遵守紀(jì)律，能按實(shí)習(xí)大綱要求按時(shí)輪轉(zhuǎn)，能在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行各種操作(完成率60%)和規(guī)定的病種數(shù)(完成率70%)；

1.查內(nèi)，外科教研組的教學(xué)記錄本，講稿，教案并向5名實(shí)習(xí)生求證實(shí)施情況，看小講課，病例討論，教學(xué)查房等項(xiàng)活動(dòng)是否按照計(jì)劃要求實(shí)施；

2.抽查8名實(shí)習(xí)生每人各2份病歷，看帶教醫(yī)師是否按規(guī)定檢查，修改病歷；抽查8名實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)手冊(cè)，統(tǒng)計(jì)各科實(shí)習(xí)病種完成率，操作完成率和輪轉(zhuǎn)，缺勤情況；

1.小講課，病例討論，教學(xué)查房每項(xiàng)活動(dòng)缺1次扣2分；1次不規(guī)范扣0.5分；

1份病歷未修改扣1分； 1名實(shí)習(xí)生操作完成率或病種完成率達(dá)不到要求扣0.5分； 1名實(shí)習(xí)生未按要求輪轉(zhuǎn)扣0.5分；1名學(xué)生無(wú)故缺勤扣0.5分；

科研管理

制度健全

有科研成果獎(jiǎng)勵(lì)辦法，科研經(jīng)費(fèi)管理辦法，科研項(xiàng)目管理辦法，學(xué)術(shù)活動(dòng)管理辦法，科研檔案管理制度等

查資料，看管理制度建立是否健全；

缺1項(xiàng)管理制度扣0.5分；

理規(guī)范管

科研規(guī)劃，年度計(jì)劃內(nèi)容齊全，重點(diǎn)突出，實(shí)施辦法有操作性，工作有記錄，立項(xiàng)課題有檔案；

1.查科研規(guī)劃，年度計(jì)劃，看內(nèi)容是否齊全；

2.看實(shí)施辦法是否有操作性；查工作記錄，立項(xiàng)課題檔案，看科研工作管理是否規(guī)范；

1.無(wú)科研規(guī)劃或年度計(jì)劃扣2分；

2.1項(xiàng)課題未建立檔案扣0.5分；

取得成果

立項(xiàng)課題

具備開(kāi)展臨床科研的水平，能承擔(dān)國(guó)家，省科研課題；

查科研課題計(jì)劃任務(wù)書(shū)，看被立項(xiàng)的科研課題(主持人為本單位)數(shù)量，級(jí)別本項(xiàng)實(shí)行得分的評(píng)分方法：(得分不超過(guò)14分)

國(guó)家863，973攻關(guān)計(jì)劃，支撐計(jì)劃課題每項(xiàng)得5分；國(guó)家自然基金立項(xiàng)課題每項(xiàng)得2.5分；

省部級(jí)一般項(xiàng)目(含市廳重點(diǎn))每項(xiàng)得1分；

市廳級(jí)每項(xiàng)得0.5分

乙等醫(yī)院：國(guó)家自然基金每項(xiàng)得7分；省部級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目每項(xiàng)3.5分；

省部級(jí)一般項(xiàng)目(含市廳重點(diǎn))，市廳級(jí)一般每項(xiàng)得1.5分；.獲得成果

善于探索，敢于創(chuàng)新，不斷創(chuàng)造新的醫(yī)學(xué)成果；

查成果鑒定書(shū)，看獲得科技成果的項(xiàng)目數(shù)和達(dá)到等級(jí)(主持人為本單位)；

本項(xiàng)實(shí)行得分的評(píng)分方法：(得分不超過(guò)5分)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平和國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平以上每項(xiàng)得1分；乙等醫(yī)院國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平以上每項(xiàng)得2分，國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平以上每項(xiàng)得1.5分；

獲得獎(jiǎng)勵(lì)

科研成果得到政府的肯定和獎(jiǎng)勵(lì)；

查獲獎(jiǎng)證書(shū)，看獲得獎(jiǎng)勵(lì)的項(xiàng)目數(shù)和達(dá)到等級(jí)(主持人為本單位)；

本項(xiàng)實(shí)行得分的評(píng)分方法：(得分不超過(guò)8分)國(guó)家級(jí)三等獎(jiǎng)以上每項(xiàng)得4分，省部級(jí)三等獎(jiǎng)以上每項(xiàng)得1.5分，市廳級(jí)三等獎(jiǎng)以上每項(xiàng)得1分；乙等醫(yī)院省部級(jí)三等獎(jiǎng)以上每項(xiàng)得2分，市廳級(jí)三等獎(jiǎng)以上每項(xiàng)得1.5分

發(fā)表論文

不斷探索研究新的理論，積極與同道交流經(jīng)驗(yàn)；在公開(kāi)發(fā)行的合法期刊上發(fā)表的論文超過(guò)300篇(其中核心期刊或SCI收錄期刊超過(guò)20%；)；乙等醫(yī)院超過(guò)150篇(其中核心期刊或SCI收錄期刊超過(guò)20%)；各重點(diǎn)專(zhuān)科發(fā)表在核心期刊或SCI收錄期刊論文數(shù)超過(guò)4篇；乙等醫(yī)院超過(guò)2篇；二級(jí)分科和醫(yī)技科室每科發(fā)表在公開(kāi)發(fā)行的合法期刊上的論文數(shù)超過(guò)4篇；

1.查學(xué)術(shù)論文登記冊(cè)和抽查核對(duì)10篇論文，看論文數(shù)(第一作者為本單位)和刊載論文的雜志期刊是否具有合法資質(zhì)(有ISSN和CN刊號(hào))；

2.內(nèi)外科各查2個(gè)重點(diǎn)科室看論文數(shù)(第一作者為本單位)和刊載論文的雜志期刊是否是核心期刊或SCI收錄的論文；

3.從內(nèi)科，外科，醫(yī)技科各抽查2個(gè)科室的論文，看每科發(fā)表的論文數(shù)是否超過(guò)4篇；

1.論文總數(shù)缺1篇扣0.5分，核心期刊(或SCI收錄期刊)上刊載的論文總數(shù)低于要求扣1分

2.1個(gè)重點(diǎn)科室刊載在核心期刊(或SCI收錄的)論文少于4篇扣0.5分；

3.1個(gè)科室不足4篇扣1分；

重點(diǎn)項(xiàng)目

重點(diǎn)學(xué)科

有3個(gè)以上省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科(含扶植重點(diǎn)學(xué)科或省領(lǐng)先學(xué)科)；乙等醫(yī)院：省級(jí)1個(gè)或地市級(jí)2個(gè)以上；

查重點(diǎn)學(xué)科批準(zhǔn)文件，看重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；

本項(xiàng)實(shí)行得分評(píng)分方法(得分不超過(guò)6分)：1個(gè)國(guó)家級(jí)得4分；1個(gè)省級(jí)得2分；1個(gè)市級(jí)得1分；乙等醫(yī)院1個(gè)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科得6分，1個(gè)地市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科得3分；

重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

有2個(gè)以上省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；乙等醫(yī)院地市級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)；

查看重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室批準(zhǔn)文件，看重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量是否達(dá)標(biāo)；

缺1個(gè)扣3分；乙等醫(yī)院缺少省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室扣5分；

培訓(xùn)與考核

管理培訓(xùn)

院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律，法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策.接受培訓(xùn)率不低于70%；新上任中層以上管理干部(含臨床科主任)上崗半年內(nèi)須接受培訓(xùn)，且連續(xù)系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間不少于2個(gè)工作日，接受培訓(xùn)率不低于70%；

1.查已接受培訓(xùn)的證明文件，看院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)率是否達(dá)到70%；

2.看新任中層干部培訓(xùn)時(shí)間是否達(dá)到2個(gè)工作日；培訓(xùn)率是否達(dá)到70%；

1.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)率未達(dá)到70%扣1分；

1人培訓(xùn)時(shí)間未達(dá)到2個(gè)工作日扣0.5分；培訓(xùn)率未達(dá)到70%扣0.5分；

崗前培訓(xùn)

新員工入院后，醫(yī)院組織進(jìn)行包括法律法規(guī)，規(guī)章制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，崗位職責(zé)等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)；

查培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)材料和其他影音文本資料，看是否開(kāi)展崗前培訓(xùn)

未開(kāi)展培訓(xùn)扣1分；1人未培訓(xùn)扣0.5分；內(nèi)容缺1項(xiàng)扣0.5分；

規(guī)范化培訓(xùn)

按衛(wèi)生部要求實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)，促進(jìn)住院醫(yī)師診療水平不斷提高；

1.查資料，看是否制訂培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)檔案；

2.抽查內(nèi)，外，婦，兒，各2名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊(cè)，看培訓(xùn)率是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；

1.無(wú)規(guī)范化培訓(xùn)制度扣2分，未建立培訓(xùn)檔案扣1分；未組織開(kāi)展培訓(xùn)扣3分；$

2.1人未培訓(xùn)扣0.5分；

繼續(xù)教育

按衛(wèi)生廳，人事廳繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)在崗人員實(shí)施全員繼續(xù)教育，提高醫(yī)院整體技術(shù)水平；

查科教科檔案資料和抽查中，高級(jí)醫(yī)務(wù)人員各5名的繼續(xù)教育手冊(cè)，看繼續(xù)教育工作是否開(kāi)展；

未開(kāi)展繼續(xù)教育項(xiàng)目扣2分； 1人繼續(xù)教育未達(dá)標(biāo)扣0.5分；.有能力承擔(dān)國(guó)家，省繼續(xù)教育項(xiàng)目，承擔(dān)的項(xiàng)目中國(guó)家級(jí)不少于5項(xiàng)，省級(jí)不少于10項(xiàng)乙等醫(yī)院國(guó)家級(jí)不少于2項(xiàng)，省級(jí)不少于5項(xiàng)；

查下達(dá)繼續(xù)教育項(xiàng)目任務(wù)單位的繼續(xù)教育任務(wù)書(shū)，看承擔(dān)繼續(xù)教育的項(xiàng)目數(shù)和級(jí)別；.國(guó)家級(jí)缺一項(xiàng)扣1分；省級(jí)缺一項(xiàng)扣0.5分；乙等醫(yī)院：國(guó)家級(jí)缺一項(xiàng)扣2.5分；省級(jí)缺一項(xiàng)扣1分

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

積極導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，醫(yī)院每季度組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于2次，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于1次；

查醫(yī)院科教科和抽查5個(gè)臨床科室的學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)登記本，講課稿以及其他影音文本資料，看醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)是否每季度達(dá)到2次以上；科室的學(xué)習(xí)是否每月達(dá)到1次以上；

醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)次數(shù)缺少1次扣1分；科室組織的學(xué)習(xí)次數(shù)缺少1次扣0.5分；

業(yè)務(wù)考核

醫(yī)院每年不少于1次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論和技能考核.查考核的印證材料

未開(kāi)展理論或技能考核各扣1分；

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組急診

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，臨床，急診

急診

布局流程

急診科為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有急診專(zhuān)用通道，通道通暢，方便救護(hù)車(chē)輛出入；

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看急診科是否為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域；急診專(zhuān)用通道是否通暢；未獨(dú)立分區(qū)扣1分；通道不通暢扣0.5分；

標(biāo)志醒目，具有夜間識(shí)別功能；

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看標(biāo)志是否醒目；是否具有夜間識(shí)別功能；

標(biāo)志不醒目，無(wú)夜間識(shí)別功能各扣0.5分

科室設(shè)置

急診科獨(dú)立建制，專(zhuān)業(yè)設(shè)置有內(nèi)科急診，外科急診(設(shè)有兒科病床的醫(yī)院必須有兒科急診)，并有各自獨(dú)立診室；

1.查急診排班表，現(xiàn)場(chǎng)檢查各診室設(shè)置，看是否有內(nèi)科急診，外科急診，兒科急診；

2.看是否有各自獨(dú)立診室；

1.缺一種專(zhuān)業(yè)扣1分

2.無(wú)獨(dú)立診室扣1分；

分別設(shè)有搶救室(搶救床≥2張)，監(jiān)護(hù)室(監(jiān)護(hù)床≥4張)，觀察室(觀察床不少于開(kāi)放床位數(shù)的2%)，治療室，手術(shù)室(手術(shù)床≥ 1-2張，不含清創(chuàng)床)，清創(chuàng)縫合室；具有方便快捷的急診發(fā)藥，化驗(yàn)，影像(放射，B超)，收費(fèi)功能；

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看工作室設(shè)置是否齊全；

2.看搶救室，監(jiān)護(hù)室，手術(shù)室床位數(shù)是否達(dá)標(biāo)；

3.看所要求設(shè)置的科室以及所必須具備的服務(wù)功能能否24小時(shí)服務(wù)

1.科室設(shè)置缺一個(gè)扣1分；

2.1個(gè)室床位數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分；

3.1個(gè)科室或1項(xiàng)功能不能24小時(shí)服務(wù)扣0.5分；

技術(shù)力量

固定的醫(yī)務(wù)人員比率不低于75%，急診科人員總數(shù)中副高以上人員不少于1/3；非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于半年； 75%以上固定人員均經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；

1.抽查近兩年急診科排班表；執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)表，培訓(xùn)證明；看固定的醫(yī)務(wù)人員比率和副高以上人員是否按標(biāo)準(zhǔn)配置；

2.看非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間是否少于半年；

3.看固定人員人員急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)是否達(dá)到要求的比率；

1.固定醫(yī)務(wù)人員的比例低于標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分；

2.固定醫(yī)務(wù)人員的級(jí)別低于標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分；

3.發(fā)現(xiàn)一名非固定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間少于6個(gè)月扣0.5分；固定人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)<75%扣0.5分；

進(jìn)修生及取得執(zhí)業(yè)資格不足3年的住院醫(yī)生不得單獨(dú)承擔(dān)急診值班；

現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查排班表結(jié)合人事檔案資料：看有無(wú)進(jìn)修生及取得執(zhí)業(yè)資格不足3年的住院醫(yī)生單獨(dú)承擔(dān)急診值班的現(xiàn)象；

發(fā)現(xiàn)1名進(jìn)修生單獨(dú)值班扣0.5分；1名執(zhí)業(yè)不足3年的住院醫(yī)生單獨(dú)值班扣0.5分；

落實(shí)制度：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，值班制度，交接班制度，病例討論制度，留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度，病人入院護(hù)送制度，搶救制度；

1.現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查，看首診負(fù)責(zé)制，值班制度，病人入院護(hù)送制度的落實(shí)情況；

2..抽查10份留觀病歷，看留觀病歷書(shū)寫(xiě)，病例討論，交接班制度，搶救制度的落實(shí)情況；一項(xiàng)制度未落實(shí)扣0.5分

建立急診，入院，手術(shù)”綠色通道“，急診服務(wù)及時(shí)，安全，便捷，有效.1.現(xiàn)場(chǎng)模擬考核：急診病人到院后5分鐘內(nèi)處置(看當(dāng)班醫(yī)護(hù)急診處理)，會(huì)診，住院，轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時(shí)，安全，便捷，有效； ：

2.看搶救危重病人的院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師是否10分鐘之內(nèi)到達(dá)；

3.看搶救病人時(shí)是否遵循”三先一后“的原則；

4.看在實(shí)際工作中能否按突發(fā)事故處理預(yù)案處理突發(fā)事件；

1.未及時(shí)處置急診病人，每例扣1分；

2.1人會(huì)診不能按時(shí)到達(dá)扣1分；1位會(huì)診醫(yī)師攜帶的器械不全扣0.5分；

3.發(fā)現(xiàn)搶救處置有不按照”三先一后"原則的現(xiàn)象扣1分；

4.不能按突發(fā)事故預(yù)案處置或?qū)︻A(yù)案不熟悉扣1分；

技術(shù)水平

急救常規(guī)，搶救方案齊全；醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作；熟練，正確使用搶救設(shè)備，急診技能操作規(guī)范；

1.抽查20份近半年各類(lèi)搶救觀察記錄如：心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭，心功能衰竭，腦血管意外，上消化道出血，多發(fā)傷及復(fù)合傷救護(hù)，中毒等.看在日常急診搶救工作中執(zhí)行落實(shí)急救常規(guī)的情況；

2.抽醫(yī)師，護(hù)士各1人現(xiàn)場(chǎng)考核心肺復(fù)蘇，除顫技術(shù)，呼吸機(jī)應(yīng)用，氣管插管，洗胃術(shù)技能；

1.1份搶救觀察記錄有治療不當(dāng)扣0.5分；

2.按技能操作項(xiàng)目評(píng)分，1人低于90分扣1分；

留觀病歷完整，留觀時(shí)間≤72小時(shí)；

1.抽留觀病歷10份：依照《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行評(píng)分；看留觀病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；

2.看留時(shí)間是否超過(guò)72小時(shí)；

1.1份病歷評(píng)分<90分扣0.5分；

2.發(fā)現(xiàn)1例留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)扣0.5分；

搶救設(shè)備

基本設(shè)備配置齊全(除顫儀1臺(tái)；洗胃機(jī)1臺(tái)；心電圖機(jī)1臺(tái)；氣管插管設(shè)備2套，清創(chuàng)縫合包，腰穿包，胸穿包)；并配備數(shù)量充足的監(jiān)護(hù)復(fù)蘇設(shè)備且性能

良好(心電監(jiān)護(hù)儀，吸引器不得少于監(jiān)護(hù)床和搶救床位數(shù)；呼吸機(jī)的數(shù)量不得少于50%監(jiān)護(hù)床和搶救床的床位數(shù))；每件搶救設(shè)備均處在完好狀態(tài)；

|1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，并查設(shè)備登記，看基本設(shè)備和監(jiān)護(hù)復(fù)蘇設(shè)備是否齊全充足；

2.看設(shè)備是否完好(需消毒滅菌的應(yīng)該按時(shí)消毒滅菌)；

1.基本設(shè)備和監(jiān)護(hù)復(fù)蘇設(shè)備每缺少一件扣1分；

2.一臺(tái)設(shè)備不完好扣0.5分；

急救藥品配置品種齊全，數(shù)量準(zhǔn)確，質(zhì)量可靠，放置規(guī)范，滿足需要 ；

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看急救藥品是否按要求配置和管理缺少1種藥品或發(fā)現(xiàn)1種過(guò)期，失效藥品扣0.5分；

藥品未按規(guī)定擺放扣0.5分；

門(mén)診

科室設(shè)置

按二級(jí)分科設(shè)立門(mén)診并設(shè)有專(zhuān)家門(mén)診；

現(xiàn)場(chǎng)查看普通門(mén)診和專(zhuān)家門(mén)診診室，看是否按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立門(mén)診；

缺1科門(mén)診診室扣0.5分

無(wú)專(zhuān)家門(mén)診扣0.5分；

發(fā)現(xiàn)1個(gè)診室有混用現(xiàn)象扣0.5分；

人員配備

普通門(mén)診由有高年資住院醫(yī)生以上資歷的醫(yī)生坐診，各科每周2天半時(shí)間有副高以上醫(yī)生坐診；乙等醫(yī)院：各科每周1天半有副高以上醫(yī)生坐診；專(zhuān)家門(mén)診由副高以上職稱、3年以上經(jīng)歷的醫(yī)生坐診；

查門(mén)診排班表和門(mén)診日志以及現(xiàn)場(chǎng)查看坐診人員資質(zhì)(檢查胸牌)并與人事科資料核對(duì)，看專(zhuān)家門(mén)診醫(yī)生和專(zhuān)家門(mén)診醫(yī)生資歷是否符合要求；

不能提供門(mén)診排班表和門(mén)診日志扣3分；門(mén)診醫(yī)師1人資質(zhì)不符扣1分；

專(zhuān)家門(mén)診1人資質(zhì)不符扣0.5分；

門(mén)診質(zhì)量

建立門(mén)診制度和規(guī)定，依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；三次門(mén)診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診制度或收入住院制度；建立門(mén)診日志（包括內(nèi)科、婦科、兒科、泌外科、皮膚性病科、急診科、感染性疾病科等）；

1.查資料，看是否制訂門(mén)診制度及

2查看門(mén)診量及坐診醫(yī)師人數(shù)比例，看是否滿足門(mén)診需求；

3.查10份門(mén)診病歷，看門(mén)診是否建立或落實(shí)會(huì)診制度或收入住院制度；

4.抽查4個(gè)科室門(mén)診日志

1.無(wú)相應(yīng)制度扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)1個(gè)診室的門(mén)診量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷扣0.5分；

3.病人3次以上門(mén)診未能確診，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分；

4.發(fā)現(xiàn)1個(gè)科的門(mén)診日志不符合要求扣0.5分；

醫(yī)療文書(shū)

按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求書(shū)寫(xiě)；

1.從住院運(yùn)行病歷中抽查10份門(mén)診病歷，依照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，缺病歷或評(píng)分＜90分為不合格；

2門(mén)診B超、放射（含CT）、心電圖申請(qǐng)單各10張，看書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范

1.病歷1份不合格扣1分；

2申請(qǐng)單1張不合格扣0.5分；

ICU

科室設(shè)置

設(shè)置符合效益原則，獨(dú)立設(shè)置。ICU床位數(shù)是開(kāi)放床位數(shù)的1%－3%；床位占地面積為每床15-18M2，至少配備一個(gè)單間病房，床位使用率在65%-75%；人力資源配置專(zhuān)業(yè)化，醫(yī)師與床位的比例不低于0.8︰1，護(hù)士與床位的比例不低于2.5︰1，每個(gè)管理單元至少配備一名高級(jí)職稱的醫(yī)師；醫(yī)師和護(hù)士均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；

1.實(shí)地查看科室設(shè)置、．查資料及資格證書(shū)，看醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床位之比是否符合要求；

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查床位、床位占地面積，看床位數(shù)、占地面積是否符合要求；

3.查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看床位使用率是否達(dá)到要求；

4.查資料及資格證書(shū)，看每個(gè)管理單元是否有高級(jí)職稱醫(yī)師；

5.抽查5名醫(yī)護(hù)人員，檢查合格證書(shū)，看人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；

不是獨(dú)立設(shè)置扣3分；醫(yī)生與床位的比例、護(hù)士與床位的比例低于要求各扣1分；

床位數(shù)、占地面積1項(xiàng)未達(dá)到要求扣0.5分；

3.床位使用率不符合要求扣0.5分；

4.高級(jí)職稱醫(yī)師配置不符合要求扣1分；

5.1人沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)扣0.5分；

管理制度：

建立醫(yī)療質(zhì)量控制制度，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度，臨床診斷及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，搶救設(shè)備操作、管理制度，院內(nèi)感染控制制度，疑難重癥患者會(huì)診制度，不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度，突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度等ICU規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；

1.檢查資料，看所列8項(xiàng)制度是否制訂；

2.檢查交接班記錄本、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本、5份ICU病歷，看是否執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)；

1.缺1項(xiàng)制度扣0.5分，1項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣0.5分；

2.不按收治標(biāo)準(zhǔn)收治發(fā)現(xiàn)1例扣1分；

設(shè)備配置*

配備的設(shè)備能夠保證臨床工作需要，有復(fù)蘇呼吸氣囊、便攜式監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、心電圖機(jī)、除顫儀、血液凈化儀、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備；另外每床應(yīng)有1臺(tái)多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x；每床2臺(tái)微量注射泵；院內(nèi)能及時(shí)提供移動(dòng)式X線機(jī)、床旁超聲診斷裝置等設(shè)備；

1.實(shí)地檢查設(shè)備和設(shè)備臺(tái)帳，看所列設(shè)備是否齊全；

現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)院內(nèi)及時(shí)提供移動(dòng)式X線機(jī)、床旁超聲診斷裝置的能力；

1.少1件設(shè)備扣1分；

2.1種需要及時(shí)提供的設(shè)備不能及時(shí)提供扣1分；

設(shè)施維護(hù)

供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率100%，維修保養(yǎng)記錄完整；搶救藥品種齊全、有效，擺放合理；

1.實(shí)地檢查設(shè)備和設(shè)備臺(tái)帳，看供氧、供電、消毒設(shè)備是否齊全；

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備是否完好；

3.檢查監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備維修保養(yǎng)記錄，看是否按照規(guī)定進(jìn)行設(shè)備維護(hù)；

4.檢查搶救藥品，看搶救藥品品種是否齊全、有效，擺放是否合理；

1.供氧、供電、消毒設(shè)備缺少1種扣1分；

2.1臺(tái)設(shè)備不完好扣0.5分；

3.1臺(tái)無(wú)維修保養(yǎng)記錄扣0.5分；

4.搶救藥品每缺1種或發(fā)現(xiàn)1種失效扣0.5分；搶救藥品擺放不合理扣0.5分；

麻醉

人員配備e

人員配置能滿足手術(shù)需要，手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)生的比例達(dá)到1：1.5（600床位以下）或1：2（600床位以上）；

嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限，麻醉醫(yī)師均接受崗位培訓(xùn)；

1.查人事科人員分科花名冊(cè)和排班表，看手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)生的比例是否符合標(biāo)準(zhǔn)；

2.抽查5名醫(yī)師的接受培訓(xùn)證明材料，看是否接受了專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；

3.從手術(shù)病歷中抽10份麻醉單對(duì)照提供的技術(shù)職稱資格證書(shū)，看是否嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限；

1.配置比例低于標(biāo)準(zhǔn)扣1分；

2.1人未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)扣0.5分；、3.發(fā)現(xiàn)1例超執(zhí)業(yè)權(quán)限麻醉操作扣1分；

病人訪視

術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，術(shù)前一天檢查并訪視病人，訪視后做好病程記錄并與病人或其家屬談話，簽署知情同意書(shū)；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)隨訪病人，有并發(fā)癥者繼續(xù)處理；

1.抽查10份手術(shù)病歷，看術(shù)前術(shù)后是否按規(guī)定檢查并訪視病人；

2.檢查知情同意書(shū)、病程記錄看術(shù)前談話程序是否規(guī)范、內(nèi)容是否完整；

3.電話訪問(wèn)5位術(shù)后病人，看發(fā)生了并發(fā)癥的是否繼續(xù)處理；

1.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪每缺一次扣1分；

2.知情同意書(shū)、病程記錄每少1次或1項(xiàng)不規(guī)范完整扣0.5分；

3.對(duì)麻醉并發(fā)癥1例沒(méi)有追蹤訪問(wèn)扣1分；

操作規(guī)范

麻醉工作程序規(guī)范，使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單，規(guī)范記錄的比率達(dá)98%以上；

實(shí)地觀摩全身麻醉和其他麻醉操作各1例，1麻醉復(fù)蘇是否全程觀察；

2.看操作是否規(guī)范；

3.抽查10份麻醉記錄單，看記錄是否規(guī)范；

1.麻醉復(fù)蘇不是實(shí)行全程觀察1例扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)1處違反操作規(guī)范的現(xiàn)象扣1分；

3.未采用全省統(tǒng)一麻醉記錄單扣1分；

1份記錄單1項(xiàng)記錄不規(guī)范扣0.5分（僅限扣1分）

麻醉質(zhì)量

麻醉效果優(yōu)良率≥98%

1.查看100份麻醉記錄單，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率，看優(yōu)良率是否達(dá)到98%；

2.隨機(jī)訪視麻醉后病人5人，鑒定評(píng)級(jí)正確性；

1.每少1%扣0.5分；

2.1例評(píng)級(jí)不準(zhǔn)確扣0.5分；

[麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率達(dá)到99%；乙等醫(yī)院達(dá)到97%；

查10份重大、危重病人手術(shù)麻醉記錄單，看麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率；

發(fā)現(xiàn)一份不準(zhǔn)確扣1分；

麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥、意外發(fā)生率低于5%；

1.查歸檔病歷及相關(guān)資料并訪問(wèn)外科醫(yī)生，統(tǒng)計(jì)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥、意外發(fā)生率；

2.看有無(wú)發(fā)生麻醉并發(fā)癥、麻醉意外的病例隱瞞不報(bào)；

1.超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣2分；

2.隱瞞不報(bào)1例扣2分

非危重病人（ASAⅠ--Ⅱ級(jí)）麻醉死亡率小于1/10000

查登記本和歸檔的手術(shù)死亡病歷，統(tǒng)計(jì)非危重病人（ASAⅠ--Ⅱ級(jí)）麻醉死亡率；

超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣1分；

核心制度

查房制度

嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度；

1.從內(nèi)、外科各隨機(jī)抽一例典型或疑難病例現(xiàn)場(chǎng)跟隨查房；看三級(jí)醫(yī)師在查房過(guò)程中能否履行各自職責(zé)；

2.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2個(gè)科室的病人（各3人），看各級(jí)醫(yī)師是否按要求及時(shí)查房；

1.住院醫(yī)師匯報(bào)病史不熟練扣1分；主治醫(yī)師補(bǔ)充病史，分析病情，提出診療意見(jiàn)不完全扣1分；主任（副主任）修正病史，提出問(wèn)題，介紹國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，并進(jìn)一步提出疾病的診療意見(jiàn)不全面扣1分；

2.1個(gè)科執(zhí)行查房制度不規(guī)范扣1分；

上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間查房；

1.查內(nèi)、外科運(yùn)行病歷各2份，檢查上級(jí)醫(yī)師查房記錄，看上級(jí)醫(yī)師是否規(guī)范查房；.2.看查房記錄是否完整規(guī)范；

1.每份無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄病歷扣1分；

2.1次記錄不規(guī)范扣0.5分；

交接班制度

建立并落實(shí)交接班制度

1.參加病區(qū)早交班1次：旁聽(tīng)醫(yī)、護(hù)交班，看交班內(nèi)容和范圍是否有缺陷；

2.抽查2個(gè)科室的交接班記錄本，檢查交接班本填寫(xiě)情況。

1.交班內(nèi)涵有缺陷扣1分；

2.無(wú)交班記錄本扣1分；

3.記錄不規(guī)范1次扣0.5分；

病例討論

疑難病例討論制度健全；

1.抽查2個(gè)科室疑難病例討論記錄本并與相對(duì)應(yīng)的病歷核對(duì)，看疑難病例討論是否開(kāi)展；

2.看記錄是否規(guī)范；

1.無(wú)記錄本扣1分

2.討論記錄與病歷記錄不符扣1分；記錄不規(guī)范扣1分；

建立了死亡病例討論制度，及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行死亡病例討論、并按要求作好討論記錄

1.參加科室死亡病例討論現(xiàn)場(chǎng)，看死亡病例討論是否規(guī)范；

2.抽查死亡病歷5份，看死亡討論是否及時(shí)；看記錄有無(wú)缺陷；

1.討論程序不規(guī)范扣0.5分；

2.參加搶救人員及各級(jí)經(jīng)管醫(yī)師無(wú)正當(dāng)理由缺席或不發(fā)言每人扣0.5分；

討論內(nèi)涵有缺陷按輕、中、重程度分別扣1、2、3、3.發(fā)現(xiàn)1份死亡病例無(wú)死亡討論扣2分；

4.超過(guò)時(shí)限再討論每例扣1分；

5.1份討論記錄有缺陷扣1分（扣完5分為止）；

危重患者搶救制度

建立并落實(shí)危重患者搶救制度；

1.從內(nèi)、外科各2個(gè)病區(qū)抽查危重患者搶救登記本，看危重患者搶救制度是否得到落實(shí)；

2.看搶救登記本登記內(nèi)容是否規(guī)范；

3.抽4份危重?fù)尵炔v，看病歷中搶救記錄的內(nèi)涵是否有缺陷；

1.無(wú)登記本扣1分

2.登記本記錄不規(guī)范扣0.5分；

3.搶救病人缺少搶救記錄，每少1次扣0.5分（扣完1分為止）；

搶救記錄內(nèi)涵有缺陷每次扣0.5分（扣完1分為止）；

圍手術(shù)期管理

嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期措施：保證手術(shù)的安全性；提高手術(shù)治療的質(zhì)量。

1.抽查外、婦科合并高血壓或糖尿病的中等或中等以上手術(shù)病歷4份，檢查以下內(nèi)容：主刀醫(yī)生術(shù)前、術(shù)后查房情況；

2.術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論內(nèi)容的完整性，針對(duì)性；

3.手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑的正確性；

4.原發(fā)病及合并的高血壓或糖尿病圍手術(shù)期處理的規(guī)范性（圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用是否規(guī)范由院感組檢查）；

1.1例手術(shù)主刀醫(yī)生術(shù)前1天、術(shù)后24小時(shí)查房缺少1次扣0.5分（扣完1分為止）；

2.1例手術(shù)病歷缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論扣1分；

3.1例手術(shù)病歷內(nèi)容不完善、或缺乏針對(duì)性1處扣0.5分（扣完3分為止）

1例手術(shù)病歷醫(yī)囑不完善1處扣0.5分（扣完2分為止）；

4.1例降壓或降糖措施有錯(cuò)誤扣2分；

1處不合理扣0.5分；

例未達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)扣1分（扣完3分為止）

手術(shù)分級(jí)管理；

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理

1.查醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理文件，看有無(wú)手術(shù)分級(jí)管理制度；

2.看制度中手術(shù)分類(lèi)、醫(yī)生分級(jí)、分級(jí)審批的內(nèi)容是否健全合理；

3.抽查中等或中等以上手術(shù)病歷4份，看手術(shù)組成人員是否符合手術(shù)分級(jí)管理要求；

1.無(wú)手術(shù)分級(jí)管理制度扣1分；

2.分級(jí)管理制度缺少手術(shù)分類(lèi)、醫(yī)生分級(jí)、分級(jí)審批的內(nèi)容，缺1項(xiàng)扣0.5分；

3.1例手術(shù)的人員組成不符合手術(shù)分級(jí)管理要求扣1分（扣完2分為止）；

知情同意

尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)。在實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并簽署知情同意書(shū)；實(shí)行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝>100元）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇；

抽查實(shí)施了手術(shù)、特殊檢查、特殊治療病例的住院病歷各10份，看履行知情同意手續(xù)是否規(guī)范、完整；

每缺1件知情同意書(shū)扣2分；

1件告知同意文件的內(nèi)容不完善扣1分；

技術(shù)水平

醫(yī)院應(yīng)能開(kāi)展相適應(yīng)水平的技術(shù)項(xiàng)目，具體項(xiàng)目見(jiàn)附件3：

1．統(tǒng)計(jì)評(píng)審前三年以來(lái)開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目，必須是本院獨(dú)立開(kāi)展，目前仍能開(kāi)展的，同一專(zhuān)業(yè)重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目或省級(jí)二等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目可以替代一般科室項(xiàng)目；

2．所提供開(kāi)展的專(zhuān)業(yè)技術(shù)必須資料完整，診斷明確，有適應(yīng)癥，治療合理，效果良好，否則視為未開(kāi)展；

3．所列技術(shù)項(xiàng)目無(wú)論在何科室開(kāi)展，均視為開(kāi)展所列技術(shù)項(xiàng)目。因衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室而未開(kāi)展的，可暫不考核；

核查每科必須開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目：三級(jí)甲等≥80%乙等醫(yī)院≥70%；

每項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)成功開(kāi)展例數(shù)應(yīng)≥5例

3．以歸檔病歷資料為準(zhǔn)，抽取3個(gè)一般科室和3個(gè)重點(diǎn)科室進(jìn)行復(fù)核；

4.技術(shù)水平中重點(diǎn)科室技術(shù)水平項(xiàng)目視為涵蓋了一般科室的技術(shù)水平項(xiàng)目。重點(diǎn)科室可不考評(píng)一般科室的技術(shù)項(xiàng)目。

一個(gè)科室技術(shù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率：

＜50%，扣4分；＜60%，扣3分；＜70%，扣2分；＜80%，扣1分；≥80%，不扣分。

（以抽查的6個(gè)科室為計(jì)）

病歷質(zhì)量

住院病歷質(zhì)量

認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

從內(nèi)、外、婦、兒、ICU各科抽查運(yùn)行病歷20份（內(nèi)含手術(shù)病歷10份，病重、病危各2份）；歸檔病歷20份（含死亡病歷5份以上以及手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作等病歷）。要求抽查的所有病歷：內(nèi)科病歷住院時(shí)間＞7天，外科病歷應(yīng)選擇已手術(shù)病人。依照《江西省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求評(píng)審；按病歷重大缺陷判定方法篩選和《住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；

乙級(jí)病歷不得超過(guò)10％（4份），每超出一份扣10分；

出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣20分；

乙級(jí)病歷指下列情況之一：①存在重大缺陷之一者；②評(píng)分＜90分；

丙級(jí)病歷指下列情況之一：①歸檔病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）；②存在三項(xiàng)以上重大缺陷；③評(píng)分＜75分。

三基考核

培訓(xùn)情況

制定“三基”培訓(xùn)方案，切實(shí)提高臨床醫(yī)生的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”查文件資料，看醫(yī)院有無(wú)“三基”培訓(xùn)方案；

無(wú)“三基”培訓(xùn)方案，扣1分；

強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練，認(rèn)真做好“三基”培訓(xùn)工作；

查開(kāi)展三基培訓(xùn)的影像文本資料，看是否開(kāi)展三基培訓(xùn)；

無(wú)“三基”培訓(xùn)記錄扣1分；

三基水平

“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；.隨機(jī)抽10名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，進(jìn)行體格檢查、心肺復(fù)蘇、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脫隔離衣、換藥、簡(jiǎn)易呼吸器使用、除顫技術(shù)等項(xiàng)目進(jìn)行考核并評(píng)分；個(gè)人成績(jī)達(dá)到80分合格，不扣分；60－80分之間的每人扣2分；59分之下的每人扣3分；

手術(shù)考核

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)

1.跟隨觀摩1例手術(shù)，檢查以下內(nèi)容：手術(shù)室建設(shè)、管理是否規(guī)范；無(wú)菌術(shù)、手術(shù)基本操作是否規(guī)范

檢查手術(shù)病歷，看手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式和時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否得當(dāng)；

1.手術(shù)室建設(shè)、管理存在不足扣2分；

無(wú)菌觀念不強(qiáng)扣3分；

基本操作不規(guī)范扣3分；

2.手術(shù)適應(yīng)癥或術(shù)式選擇不當(dāng)或時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)扣2分

護(hù)理

組織體系

實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，三級(jí)護(hù)理管理體系健全；醫(yī)院有護(hù)理部參與護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲等事務(wù)的機(jī)制

1.查看醫(yī)院有關(guān)于護(hù)理工作方面的人事任免、成立機(jī)構(gòu)的文件資料以及護(hù)理管理結(jié)構(gòu)圖，看醫(yī)院三級(jí)管理體系是否健全；

2.查看資料并向護(hù)理人員了解，看護(hù)理部是否參與護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲等事務(wù)；

1.未實(shí)行三級(jí)管理扣 2分；

2.護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲不向護(hù)理部征詢意見(jiàn)扣1分；

質(zhì)控體系

護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)控組織，有專(zhuān)或兼職質(zhì)控員，各護(hù)理單元均設(shè)有質(zhì)量控制小組；

查護(hù)理部質(zhì)控組和抽查3個(gè)護(hù)理單元的質(zhì)控組織名單及工作計(jì)劃、質(zhì)控記錄，看是否按要求建立質(zhì)控組織

發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)缺少相應(yīng)組織扣0.5分；

護(hù)理部無(wú)專(zhuān)或兼職質(zhì)控員扣0.5分；

教研組織

護(hù)理部有教學(xué)組織、科研組織；有專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)工作；

查實(shí)習(xí)計(jì)劃、科研工作記錄；

無(wú)計(jì)劃、記錄各扣0.5分；

人力資源

崗位配置

根據(jù)臨床需要設(shè)置護(hù)理崗位，并且嚴(yán)格按照需要配備護(hù)理人員；

1.查看護(hù)理部各單元人員配置計(jì)劃，看計(jì)劃是否符合規(guī)定；

2.抽查3個(gè)護(hù)理單元的排班表，看實(shí)際配置是否合理；

1.計(jì)劃設(shè)置不符合扣0.5分；

2.發(fā)現(xiàn)一個(gè)護(hù)理單元的實(shí)際配置不合理扣1分

學(xué)歷層次

護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)具備大專(zhuān)以上學(xué)歷、副主任護(hù)師以上職稱；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)具備大專(zhuān)學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱；三級(jí)乙等醫(yī)院：科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師以上職稱；大專(zhuān)以上學(xué)歷護(hù)士不少于護(hù)士總數(shù)的30％；三級(jí)乙等醫(yī)院不少于20%；

1.抽查護(hù)理部主任和2個(gè)科護(hù)士長(zhǎng)、3個(gè)護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)的畢業(yè)證書(shū)和職稱證書(shū)，看學(xué)歷和職稱是否符合要求；

2.按10%的比率抽查護(hù)士花名冊(cè)，抽查對(duì)應(yīng)護(hù)士的學(xué)歷證書(shū)，看是否達(dá)到要求；

1人資質(zhì)不符扣0.5分；

3.學(xué)歷比例不達(dá)標(biāo)扣1分；

4.人員管理

5.聘用合同制護(hù)士管理符合國(guó)家規(guī)定，與在編護(hù)士統(tǒng)一管理；制定、落實(shí)緊急狀態(tài)下護(hù)士調(diào)配方案；

1.查看工資表并詢問(wèn)2名護(hù)士，看是否與在編護(hù)士統(tǒng)一管理；

2.查資料，看醫(yī)院是否制訂調(diào)配方案；

1.不是統(tǒng)一管理扣2分

2.無(wú)方案、未實(shí)施各扣

崗位要求

嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士注冊(cè)管理辦法》，護(hù)理人員一律持證、注冊(cè)上崗；ICU、CCU、急診科的護(hù)士必經(jīng)崗位培訓(xùn)；血透、內(nèi)鏡、供應(yīng)室等崗位人員在本崗位工作經(jīng)歷不足3年的須經(jīng)崗位培訓(xùn)；

1.查排班表，抽查5個(gè)護(hù)理單元20人的護(hù)士注冊(cè)證書(shū)，看有否無(wú)資質(zhì)人員在崗；

2.隨機(jī)抽查3個(gè)科室各2名護(hù)士的培訓(xùn)證明，看所列科室應(yīng)該培訓(xùn)的護(hù)士是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)；

1.1人不符合資質(zhì)要求扣1分；

2.應(yīng)該培訓(xùn)的護(hù)士1人未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)扣0.5分

教育培訓(xùn)

有全年護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃；護(hù)理人員均建有技術(shù)檔案；新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率達(dá)100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)、參加學(xué)歷教育總計(jì)超過(guò)90%；主管護(hù)師繼續(xù)教育覆蓋率超過(guò)90%；3.護(hù)士院外培訓(xùn)率達(dá)到或超過(guò)15％；乙等醫(yī)院達(dá)到12％；在崗護(hù)士的理論、操作考試每年不得少于1次，參考率應(yīng)大于95%；管理人員必須經(jīng)過(guò)崗位培訓(xùn)；

1.查看資料，看有無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃；

2.護(hù)理人員技術(shù)檔案，看是否規(guī)范建檔；

3.查課時(shí)安排、講稿（或課件），抽查10份護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案，查培訓(xùn)記錄，查5名護(hù)士的學(xué)分手冊(cè)，抽查5名接受院外培訓(xùn)人員的證明文件，查原始考試資料，看上崗前培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、院外培訓(xùn)、參考率等指標(biāo)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；

1.無(wú)年度培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；

2.未建立護(hù)理人員技術(shù)檔案扣2分

檔案內(nèi)容不完善扣1分；.建檔率低于80%扣1分；

3.上崗前培訓(xùn)率、規(guī)范化培訓(xùn)率、繼續(xù)教育覆蓋率比各自要求的標(biāo)準(zhǔn)每少10%分別扣除0.5分；

院外培訓(xùn)率少于15%扣1分；

參考率每種少5%扣0.5分；

制度建設(shè)

工作制度

護(hù)理管理制度健全，護(hù)理人員熟悉并掌握各項(xiàng)護(hù)理制度；

1.查護(hù)理部和2個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理工作制度，看制度是否健全；

2.抽高、中、初級(jí)護(hù)理人員各1名，以提問(wèn)的方式看是否熟悉護(hù)理制度；

3.參加2個(gè)病區(qū)的交班會(huì)并檢查病區(qū)交接班本看交接班制度的落實(shí)水平；

4.抽查2個(gè)護(hù)理單元的配藥、發(fā)藥、注射、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)，看查對(duì)制度執(zhí)行情況；

5.隨2個(gè)護(hù)理單元的護(hù)士長(zhǎng)查房(其中查1名重危患者)看護(hù)士長(zhǎng)查房制度落實(shí)的質(zhì)量；

6.現(xiàn)場(chǎng)檢查ICU、急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、供應(yīng)室等特殊科室的護(hù)理工作制度落實(shí)情況。

7.檢查護(hù)理部的實(shí)習(xí)管理資料（實(shí)習(xí)計(jì)劃、出科鑒定），看實(shí)習(xí)管理是否符合臨床護(hù)理教學(xué)管理制度；

1.缺1項(xiàng)制度扣1分；扣完2分為止；

2.1人不熟悉扣1分，扣完2分為止；

3.1處與交接班制度不符合的現(xiàn)象扣1分，扣完2分為止；

4.1處與查對(duì)制度不符合的現(xiàn)象扣1分，扣完3分為止；

5.1個(gè)單元在查房過(guò)程中不能達(dá)到護(hù)士長(zhǎng)查房要求的扣1分；

6.1處與相關(guān)制度要求不相符合的現(xiàn)象扣1分，扣完3分為止；

7.發(fā)現(xiàn)一名實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)計(jì)劃或出科鑒定缺或不符合要求扣1分，扣完2分為止；

工作職責(zé)

崗位職責(zé)齊全并明確、護(hù)理人員熟悉并認(rèn)真履行；

1.檢查護(hù)理職責(zé)資料，看每個(gè)崗位是否有職責(zé)；

2.看職責(zé)是否明確；

3.抽2個(gè)不同崗位護(hù)士各1名，以提問(wèn)方式看是否了解和熟悉自己的崗位職責(zé)；

4.從外科、內(nèi)科各抽1個(gè)護(hù)理單元的1個(gè)病例在病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)以詢問(wèn)的方式了解不同職稱的護(hù)理人員履行職責(zé)的能力；

1.1個(gè)崗位無(wú)職責(zé)扣0.5分；

2.職責(zé)欠明確扣0.5分；

3.1人不熟悉扣0.5分，扣完1分為止；

4.1人履行職責(zé)不熟悉扣0.5分，扣完1分為止；

技術(shù)常規(guī)

每個(gè)護(hù)理單元均建立有本單元常見(jiàn)病的護(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員熟悉并能熟練實(shí)施；

1.抽查2個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理常規(guī)資料，看是否按要求建立護(hù)理常規(guī)（按所在護(hù)理單元上年度前10種疾病制訂）；

2.從2個(gè)護(hù)理單元中分別抽1人詢問(wèn)對(duì)護(hù)理常規(guī)的掌握程度；

3.抽2份在院病歷并訪問(wèn)與病歷對(duì)應(yīng)的2位患者，了解護(hù)理常規(guī)的實(shí)施現(xiàn)狀；

1個(gè)護(hù)理單元缺少1種疾病護(hù)理常規(guī)扣0.5分；

2.1人不熟練扣0.5分；

3.1位患者的護(hù)理常規(guī)落實(shí)有缺陷扣0.5分；

目標(biāo)管理

護(hù)理部、護(hù)理單元有護(hù)理管理目標(biāo)，有年計(jì)劃、年總結(jié)，每月有工作重點(diǎn)和工作小結(jié)；；并能按時(shí)完成各項(xiàng)目標(biāo)和計(jì)劃。

查看護(hù)理部、抽查2個(gè)護(hù)理單元資料，看制訂的管理目標(biāo)，年計(jì)劃、總結(jié)，月工作重點(diǎn)和月工作小結(jié)是否齊全完善；是否按時(shí)完成各項(xiàng)目標(biāo)和計(jì)劃；

每個(gè)部門(mén)的目標(biāo)、計(jì)劃、總結(jié)、小結(jié)、重點(diǎn)缺一項(xiàng)扣0.5分；

1份目標(biāo)、計(jì)劃、總結(jié)、小結(jié)、重點(diǎn)不切合實(shí)際扣0.5分；

目標(biāo)和計(jì)劃未如期完成扣1分；

日常工作

每月召開(kāi)1-2次護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，每年不少于一次全院護(hù)士大會(huì)；并做好護(hù)理工作相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià)工作。

1.查會(huì)議記錄及向參會(huì)人員印證會(huì)議內(nèi)容，看護(hù)士長(zhǎng)會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)是否按期召開(kāi)；

2.查看護(hù)理部資料，看是否按月、季、年分別統(tǒng)計(jì)護(hù)理報(bào)表；

3.看是否有數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)；

1.每少一次會(huì)議扣0.5分；

2.未按期統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作相關(guān)數(shù)據(jù)缺1種扣0.5分；

3.沒(méi)有對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)扣0.5分；

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

有明確的質(zhì)量控制目標(biāo)、有質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及持續(xù)改進(jìn)記錄；

查護(hù)理部、2個(gè)科室的質(zhì)控目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控檢查改進(jìn)記錄資料，看持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有否措施；

質(zhì)量控制目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)缺1項(xiàng)扣1分；

對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量沒(méi)有措施扣1分；

監(jiān)督檢查

質(zhì)量控制措施切實(shí)可行。護(hù)理部每月抽查一次，每季總結(jié)檢查一次；科室和護(hù)士長(zhǎng)會(huì)每月質(zhì)量講評(píng)反饋一次；全院護(hù)理質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)每季一次；

1.抽查護(hù)理部每月抽查、每季總查的質(zhì)控資料以及全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議反饋資料；

2.抽查2個(gè)科室的質(zhì)控反饋、講評(píng)、記錄資料、檢查全院護(hù)士會(huì)質(zhì)控反饋會(huì)記錄，看質(zhì)量反饋是否在科室、全院講評(píng)反饋；

1.每缺1次檢查或缺1次檢查記錄扣1分；

2.未按時(shí)在科室傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議內(nèi)容扣1分；每季沒(méi)有在全院護(hù)士會(huì)上總結(jié)、分析護(hù)理質(zhì)量檢查情況扣2分；

護(hù)理安全措施

護(hù)理部、各護(hù)理單元有安全管理制度，科室有護(hù)理設(shè)施、器械、儀器、藥品、氧氣的安全操作、管理措施；

1.查3個(gè)護(hù)理單元的資料和現(xiàn)場(chǎng)，看是否制訂安全管理制度或安全操作程序；

2.看護(hù)理設(shè)施、器械、儀器、藥品、氧氣是否標(biāo)有安全警示標(biāo)志牌或安全記錄；、1.無(wú)制度或無(wú)安全操作程序（管理）扣1分；

2.1件設(shè)備(設(shè)施、器械、藥品、氧氣)缺警示標(biāo)志牌或安全記錄扣0.5分；

應(yīng)急預(yù)案

護(hù)理部、各護(hù)理單元有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

1抽查護(hù)理部和4個(gè)護(hù)理單元的資料，看是否制訂應(yīng)急預(yù)案；

2.應(yīng)急預(yù)案是否切合所在部門(mén)實(shí)際；

1部和被抽查的科室，1個(gè)部門(mén)無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣0.5分；

2.1個(gè)部門(mén)的應(yīng)急預(yù)案與所在部門(mén)實(shí)際工作不吻合扣0.5分

安全措施

有防范跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落、用錯(cuò)藥的對(duì)應(yīng)措施及處理記錄；

有圍手術(shù)期患者安全護(hù)理措施；

1.抽查護(hù)理部、2個(gè)科室資料，看是否有防跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落、用錯(cuò)藥的措施和設(shè)施及事故記錄；

2.調(diào)查外科病區(qū)3位病人并檢查有關(guān)護(hù)理文書(shū)，看術(shù)前告知、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后管道護(hù)理、并發(fā)征的觀察與護(hù)理、出院指導(dǎo)等安全措施的落實(shí)情況及記錄；

1.1處無(wú)相關(guān)防范、處理辦法扣1分；1處無(wú)相關(guān)的防護(hù)措施或設(shè)施扣0.5分；1件事故無(wú)記錄扣1分；

2.每位病人一處不合要求扣0.5分

識(shí)別標(biāo)識(shí)

有病人安全識(shí)別標(biāo)識(shí)；

查3位住院病人住院一覽表、床頭卡、特殊病人標(biāo)識(shí)（如骨科手術(shù)部位標(biāo)記、產(chǎn)科新生兒標(biāo)記），看安全標(biāo)識(shí)是否完整有效；

1人標(biāo)識(shí)不清扣0.5分；

糾錯(cuò)堵漏

有護(hù)理缺陷記錄討論、分析、處理、上報(bào)制度

查護(hù)理部、抽查內(nèi)、外科和血透、手術(shù)室等5個(gè)護(hù)理單元的差錯(cuò)事故記錄本，看護(hù)理差錯(cuò)的記錄討論、分析、處理、上報(bào)制度是否得到落實(shí)；

護(hù)理部或被抽查的護(hù)理單元在差錯(cuò)記錄、討論、分析、處理、上報(bào)等環(huán)節(jié)1處不全扣0.5分；

職業(yè)防護(hù)

對(duì)護(hù)士職業(yè)暴露傷害案例有報(bào)告、記錄、處理；

查護(hù)理部的登記本，看職業(yè)暴露傷害是否有記錄；處理是否得當(dāng)；

職業(yè)暴露傷害案例1人次無(wú)記錄扣0.5分；1件處理不當(dāng)扣0.5分；

護(hù)理水平

責(zé)任護(hù)理

對(duì)住院病人實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士分管床位，分管護(hù)士對(duì)分管病人做到“十知道”（床位、姓名、職業(yè)、文化水平、診斷、治療、病情、心理、護(hù)理級(jí)別、飲食），抽查2個(gè)科室各2名護(hù)士對(duì)分管病人的知曉情況；

知曉六點(diǎn)以下為不合格，1人不合格扣1分；

等級(jí)護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理合格率＞90 % ；特級(jí)護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理合格率＞90％；

現(xiàn)場(chǎng)抽查5位危重病人，依據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理》、《特級(jí)護(hù)理》、《1級(jí)護(hù)理》的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行評(píng)分，看基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理的合格率（90分合格）；

1人不合格扣1分；1例因護(hù)理措施不到位而產(chǎn)生的褥瘡扣5分；

健康教育

-護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性健康教育和康復(fù)指導(dǎo)；住院病人對(duì)護(hù)士健康教育指導(dǎo)基本知曉；

1.抽查2位護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)對(duì)病人進(jìn)行健康教育演示，看健康教育的水平層次；

2.另行抽取2名住院患者，看護(hù)士健康教育的效果（病人知曉60%的內(nèi)容為合格）；

1.1例不全面或缺乏針對(duì)性扣1分；無(wú)專(zhuān)科健教資料扣1分；

2.抽查的患者1人知曉率低于60%扣1分；

技術(shù)操作

護(hù)士操作符合安全、舒適、消毒、滅菌、有效交流原則。

現(xiàn)場(chǎng)抽5名護(hù)士考14項(xiàng)技術(shù)操作、抽急診護(hù)士考洗胃、除顫兩項(xiàng)操作；抽ICU護(hù)士加考呼吸機(jī)、輸液泵兩項(xiàng)技術(shù)操作（80分合格）；

1人不合格扣1分；

醫(yī)技檢查

特殊患者行醫(yī)技檢查時(shí)護(hù)理措施得當(dāng)；特殊檢查有事前告知說(shuō)明、有流程登記；

1.抽查2位因病情特殊（帶管或因治療不能離開(kāi)其他輔助治療設(shè)備）的病人及其病歷，看運(yùn)送、檢查過(guò)程中護(hù)理措施是否得當(dāng)；

2.抽查5位已做胃腸鏡或其他要有特殊準(zhǔn)備的檢查（治療）的住院患者，看行檢查（或治療）前護(hù)理人員履行告知說(shuō)明是否詳細(xì)明晰；

1.1人次不得當(dāng)扣0.5分；

2.1人次告知不詳細(xì)或不明晰扣0.5分；

文書(shū)質(zhì)量

護(hù)理文書(shū)按《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。

抽查10份歸檔病歷和10份運(yùn)行病歷依據(jù)《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行評(píng)分考核；

一處書(shū)寫(xiě)不符合要求扣0.5分；

科研論文

有省市級(jí)科研成果并在省級(jí)以上雜志發(fā)表論文不少于40篇；乙等醫(yī)院有市級(jí)以上科研成果并在市級(jí)以上雜志發(fā)表論文不少于20篇；

檢查科研成果鑒定文件、論文原件，看科研成果和論文的層次及數(shù)量；

省市級(jí)科研成果扣1分；論文缺1篇扣0.5分；乙等醫(yī)院：無(wú)科研成果扣1分，缺1篇論文扣0.5分；

感醫(yī)院染管理

成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任委員由院長(zhǎng)或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任并每年至少召開(kāi)2次會(huì)議；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，臨床科室建立醫(yī)院

感染管理小組

1.查閱醫(yī)院文件和會(huì)議記錄，看醫(yī)院是否成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)；

2.看每年召開(kāi)幾次會(huì)議；看主任委員是否參加會(huì)議，會(huì)議是否研究院感工作；

3.看記錄是否真實(shí)；

4.查閱文件及相應(yīng)組織的活動(dòng)資料，看是否成立感染管理科，感染管理小組；

1.未成立院感委員會(huì)扣1分；主任委員不是院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)扣0.5分；

2.每少開(kāi)一次會(huì)扣0.5分；主任委員缺席1次會(huì)議扣0.5分；1次會(huì)議沒(méi)有研究院感事宜扣0.5分；

3.1次記錄不真實(shí)扣0.5分；

4.醫(yī)院未成立感染管理科扣2分；1個(gè)科室未成立院感小組扣0.5分；

制度落實(shí)

建立并實(shí)行醫(yī)院感染管理崗位責(zé)任制度；制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范；

1.查閱醫(yī)院文件資料，看是否建立醫(yī)院感染管理崗位責(zé)任制度，根據(jù)本院實(shí)際情況制定的相關(guān)規(guī)章制度；

.2.抽查2個(gè)臨床科室，看感染管理小組組長(zhǎng)，成員及醫(yī)護(hù)人員對(duì)本崗位職責(zé)及本部門(mén)感染管理制度熟悉及落實(shí)情況；

1.無(wú)醫(yī)院感染管理崗位責(zé)任制度扣1分

未根據(jù)本院實(shí)際情況制定相關(guān)規(guī)章制度扣1分；

2.1人不合格，扣0.5分；

感染病例監(jiān)測(cè)

開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，確認(rèn)和報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)的機(jī)制與措施；醫(yī)院感染管理部門(mén)定期總結(jié)，分析，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；

查閱資料，看目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，機(jī)制與措施，總結(jié)，分析，反饋工作是否開(kāi)展；

未開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)扣0.5分；缺機(jī)制與措施各扣1分；無(wú)總結(jié)，分析和反饋各扣0.5分；

培訓(xùn)教育有全員培訓(xùn)計(jì)劃和院感管理培訓(xùn)制度：專(zhuān)職人員院感專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)每年不少于16學(xué)時(shí)，至少有一次參加省級(jí)以上的培訓(xùn)；新職工崗前院感的知識(shí)培訓(xùn)不得少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學(xué)時(shí)；

1.查資料，看醫(yī)院是否制訂院感培訓(xùn)計(jì)劃和編寫(xiě)培訓(xùn)資料；

2.查閱資料并抽查2名新職工，檢查院感職人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)證明文件，看專(zhuān)職人員是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求；

.3醫(yī)，護(hù)，技，行政，后勤人員各1名，了解對(duì)相關(guān)法規(guī)，制度，規(guī)范掌握程度；

1.無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和院感培訓(xùn)資料扣1分

2.專(zhuān)職人員年培訓(xùn)不足16學(xué)時(shí)或未經(jīng)省級(jí)以上崗位培訓(xùn)扣2分；.新職工或在職醫(yī)務(wù)人員1人未按要求培訓(xùn)扣0.5分；

3.1人對(duì)相關(guān)法規(guī)，制度，規(guī)范掌握不熟悉扣0.5分；

重點(diǎn)科室院感管理

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，重點(diǎn)部門(mén)包括重癥監(jiān)護(hù)室；母嬰同室，新生兒病室；血透室；導(dǎo)管室；口腔科；內(nèi)鏡室；檢驗(yàn)科；手術(shù)室，產(chǎn)房；供應(yīng)室等部門(mén)

抽口腔科，內(nèi)鏡室，手術(shù)室，供應(yīng)室，ICU，另外還抽1個(gè)重點(diǎn)科室，現(xiàn)場(chǎng)查閱資料，檢查院感管理重點(diǎn)科室執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，消毒技術(shù)規(guī)范，口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的情況；

發(fā)現(xiàn)一處不符合規(guī)范要求扣1分；

手衛(wèi)生規(guī)范

執(zhí)行手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，臨床科室的手衛(wèi)生設(shè)施及用品的配置完善；醫(yī)院感染部門(mén)對(duì)科室執(zhí)行手衛(wèi)生有督查記錄；

1.抽查內(nèi)科病區(qū)，外科病區(qū)，門(mén)診，醫(yī)技各一科室，看手衛(wèi)生設(shè)施及用品的配置是否完善；

2.抽查院感督查記錄，暗訪2例醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況；

1.設(shè)施，用品一處不符合要求扣0.5分；

2.1次督查記錄不真實(shí)扣0.5分；

3.不符合要求扣0.5分；

醫(yī)療廢物管理.執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理辦法》，開(kāi)展醫(yī)療廢物的分類(lèi)管理；配備并正確使用銳器盒；細(xì)菌培養(yǎng)物，標(biāo)本和菌種等應(yīng)先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)壓力蒸汽滅菌，然后按

A感染性廢物處理；醫(yī)療廢物的暫存和交接符合要求；

1.抽查包括檢驗(yàn)科，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)在內(nèi)的4個(gè)部門(mén)，看醫(yī)療廢物處理是否符合要求；

2.看是否配備并正確使用銳器盒(未配銳器盒的，查看有無(wú)防銳器損傷，防液體滲漏的措施)；

1.發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)一處不符合要求扣0.5分；

2.未配銳器盒的，但有防銳器損傷，防液體滲漏的措施不扣分，否則扣1分；

消毒藥械和一次性用品管理

消毒藥械和一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家規(guī)定，存放及使用流程符合感染控制要求；

1.抽查2種消毒藥械，無(wú)菌醫(yī)療用品，看有無(wú)國(guó)家資質(zhì)認(rèn)定文件；

2.現(xiàn)場(chǎng)了解消毒藥械和一次性醫(yī)療器械和器具的流通程序是否符合感染控制要求；

發(fā)現(xiàn)1種(批，件)無(wú)合格文件扣1分；

流通程序不符合感染控制要求的每1項(xiàng)扣1分；

合理使用抗菌藥物

開(kāi)展圍手術(shù)期預(yù)防性用藥的調(diào)查，監(jiān)督，反饋；按規(guī)定開(kāi)展細(xì)菌耐藥調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施；每季公布全院感染菌株分布及細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋給臨床.1查藥劑科，醫(yī)院感染管理科或醫(yī)務(wù)科檢查圍手術(shù)期預(yù)防性用藥的調(diào)查資料，看是否調(diào)查，反饋；

2.查看細(xì)菌耐藥調(diào)查資料及數(shù)據(jù)，整改措施及其落實(shí)情況；

3.查感染菌株分布及細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)信息資料，看是否每季反饋公布；

未開(kāi)展調(diào)查，反饋扣1分；

2.無(wú)細(xì)菌耐藥性調(diào)查資料扣1分；

未提出整改措施扣1分；整改措施不落實(shí)扣1分；

3.未向全院公布感染菌株分布及細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)扣1分；

員職業(yè)安全，制訂并實(shí)施員工職業(yè)安全制度；制訂并實(shí)施職業(yè)暴露的防護(hù)措施；有醫(yī)務(wù)人員銳器傷，HIV，HBV/HCV職業(yè)暴露和不明原因肺炎報(bào)告及處理制度； 有職業(yè)損害的原因分析及改進(jìn)防范措施；

1.查資料，提問(wèn)醫(yī)，護(hù)各一人，看是否了解職業(yè)暴露后的處理措施；

2.了解有無(wú)此類(lèi)事件發(fā)生；

1.醫(yī)務(wù)人員銳器傷，HIV，HBV/HCV職業(yè)暴露和不明原因肺炎報(bào)告中的員工安全制度或職業(yè)暴露防護(hù)措施缺1項(xiàng)扣1分

1處執(zhí)行不到位扣0.5分；

操作中未采取防范措施扣0.5分；

2.職工發(fā)生職業(yè)暴露未記錄，1件扣1分；

傳染病管理

執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律，法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；

1.檢查資料，看有否專(zhuān)門(mén)科室或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病管理工作；

2.看是否建立傳染病報(bào)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制度，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度；

3.實(shí)地考察感染性疾病科和預(yù)檢分診點(diǎn)，看病人就診流程及布局是否符合要求；

4.抽醫(yī)，護(hù)，檢各1人員考核傳染病防治相關(guān)知識(shí)；

無(wú)專(zhuān)門(mén)科室或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病管理扣1分；

2.缺一項(xiàng)制度扣0.5分；

3.未設(shè)感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)扣1分；

流程，布局一處不符合要求扣0.5分；

4.3人考核平均成績(jī)不及格扣0.5分；

藥事

組織與制度

藥事管理委員會(huì)充分履行藥事管理職能，每季度召開(kāi)一次會(huì)議；

查會(huì)議記錄本，看藥事管理委員會(huì)是否每季度召開(kāi)一次會(huì)議；

少一次會(huì)議扣0.5分；

藥劑科在藥事委員會(huì)的指導(dǎo)下，建立健全藥事管理規(guī)章制度和藥劑人員崗位職責(zé)，并將藥事管理法規(guī)、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)分類(lèi)編輯、匯訂成冊(cè)；

查制度匯編，看匯編是否包含法規(guī)、制度、規(guī)范、職責(zé)等內(nèi)容；

無(wú)制度匯編扣1分；內(nèi)容不全扣0.5分；

獨(dú)立設(shè)置調(diào)劑室（含門(mén)診中、西藥房、住院部藥房或中心藥房、急診藥房，設(shè)兒科病房者建立兒科藥房）、藥庫(kù)（含中西藥庫(kù)及特殊藥品庫(kù)）、臨床藥學(xué)室（乙等醫(yī)院應(yīng)有類(lèi)似功能的工作場(chǎng)所）、信息資料室（乙等醫(yī)院有本專(zhuān)業(yè)工具書(shū)的資料室）

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查科室辦公場(chǎng)所和藥劑科藥品賬冊(cè)，看所列調(diào)劑室和藥庫(kù)是否獨(dú)立設(shè)置；

2.檢查的臨床藥學(xué)室、信息資料室的場(chǎng)所、功能是否達(dá)到建設(shè)要求；

1.1處未獨(dú)立設(shè)置扣0.5分；

2.臨床藥學(xué)室、信息資料室的場(chǎng)所、功能1項(xiàng)達(dá)不到建設(shè)要求扣0.5分；

藥劑科主任由具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)管理專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職稱的人員擔(dān)任（乙等醫(yī)院可由專(zhuān)科學(xué)歷、副高職稱的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任）；

配備與本機(jī)構(gòu)任務(wù)、功能規(guī)模相適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，其中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)占本院衛(wèi)技人員總數(shù)的8%、專(zhuān)科以上學(xué)歷的藥學(xué)人員數(shù)占藥學(xué)人員總數(shù)的70%以上（乙等醫(yī)院占50%以上）；藥學(xué)技術(shù)人員中至少有一名主任藥師；副主任藥師占藥學(xué)人員總數(shù)的12%以上（乙等醫(yī)院占8%以上）；藥師以上技術(shù)人員數(shù)占藥學(xué)人員總數(shù)的70%以上（乙等醫(yī)院占60%以上）；建立藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員健康檔案、每年進(jìn)行體格檢查，且檢查項(xiàng)目符合從業(yè)藥事人員健康要求；

1.查閱藥劑科主任畢業(yè)證及職稱證書(shū)原件，看藥劑科主任資質(zhì)是否符合要求；

2.查閱人事科藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員花名冊(cè)及畢業(yè)證和職稱證書(shū)原件，計(jì)算藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)占本院衛(wèi)技人員總數(shù)的比率；專(zhuān)科以上學(xué)歷的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)的比率；副主任藥師數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)的比率；藥師以上專(zhuān)業(yè)人員數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員總數(shù)的比率；看是否有主任藥師

3.檢查健康檔案，看藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員是否每年進(jìn)行體格檢查；是否建檔；看檢查項(xiàng)目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求；

1.藥劑科主任資質(zhì)不符合要求扣0.5；

2.藥學(xué)人員數(shù)不足技術(shù)人員總數(shù)的4%扣0.5分；

專(zhuān)科以上學(xué)歷人員數(shù)低于70%（乙等50%）扣0.5分；

無(wú)主任藥師扣0.5分；

副主任藥師不足12%（乙等8%）扣0.5分；

藥師以上人員數(shù)低于70%扣0.5分（乙等60%）；

3.缺一年的體檢資料扣0.5分；

缺3人以上的體檢檔案扣0.5分；

處方與調(diào)劑

執(zhí)行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%

隨機(jī)抽查門(mén)診處方100張按《處方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%計(jì)算)

門(mén)診藥房每月隨機(jī)抽取2%的門(mén)診處方進(jìn)行調(diào)查和分析評(píng)估；病房藥房每月隨機(jī)抽取10份以上的住院病歷對(duì)某一種疾病的住院用藥調(diào)查分析，評(píng)估其用藥的合理性；

1.查資料，看是否進(jìn)行調(diào)查分析；

查調(diào)查分析評(píng)估報(bào)告，看是否開(kāi)展調(diào)查分析評(píng)估；

1.無(wú)門(mén)診處方調(diào)查或無(wú)分析評(píng)估報(bào)告扣0.5分；

2.無(wú)住院用藥調(diào)查分析評(píng)估報(bào)告扣0.5分；

每月開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、登記并對(duì)不合理用藥處方提出改進(jìn)意見(jiàn)；

1.查《處方評(píng)價(jià)表》，看處方點(diǎn)評(píng)工作是否開(kāi)展；

2.查藥房登記本，看是否對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

1.未填寫(xiě)《處方評(píng)價(jià)表》扣0.5分；

2.未對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)扣0.5分；

無(wú)用藥超常預(yù)警或改進(jìn)意見(jiàn)扣0.5分；

嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無(wú)誤；處方調(diào)配差錯(cuò)率＜1/10000；中藥調(diào)配稱量準(zhǔn)確，飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過(guò)±5%

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)劑過(guò)程，看調(diào)劑操作有無(wú)違反操作規(guī)程的現(xiàn)象；

2.檢查差錯(cuò)登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)是否登記；

3.統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生率并現(xiàn)場(chǎng)抽查5張門(mén)診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確；

1.違反操作規(guī)程扣0.5分；

2.無(wú)差錯(cuò)登記扣0.5分；

3.調(diào)配差錯(cuò)率超過(guò)1/10000扣0.5分；

中藥調(diào)劑誤差超過(guò)±5%扣0.5分；

發(fā)出藥品注明病人姓名、用法、用量，并交待注意事項(xiàng)

現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問(wèn)5位取藥患者，看是否規(guī)范發(fā)放藥品；

發(fā)現(xiàn)1個(gè)包裝未注明姓名、用法、用量扣0.5分；

1位不知曉注意事項(xiàng)或用法扣0.5分；

門(mén)診調(diào)劑處方實(shí)行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%；中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式一對(duì)一發(fā)藥；住院藥房實(shí)行藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品；

1.抽取的100張?zhí)幏竭M(jìn)行核查，看是否實(shí)行雙簽名；

2.統(tǒng)計(jì)發(fā)藥復(fù)核率，看發(fā)藥復(fù)核比率能否達(dá)到100%；

3.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看門(mén)診藥房是否實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式一對(duì)一發(fā)藥；

4.住院藥房實(shí)行藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品；

5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作；

1.處方調(diào)劑雙簽率每下降5%扣0.5分；

2.1張?zhí)幏轿磸?fù)核扣0.5分；

3.門(mén)診未實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥扣0.5分；

4.住院藥房未實(shí)行單劑量調(diào)配扣0.5分；

5.發(fā)現(xiàn)1例非藥學(xué)人員調(diào)配藥品扣0.5分；

建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和腫瘤化療藥物靜脈配制室，實(shí)行集中配制和供應(yīng)；

現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)科室，看是否是集中配制和統(tǒng)一供應(yīng)；

一項(xiàng)未做到扣0.5分；

采購(gòu)與保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并獲得本院藥事委員會(huì)討論通過(guò)并報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)備案；

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；

未制訂“基本用藥目錄”扣0.5；

未制訂“藥品處方集”扣0.5分；

藥品儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫(kù)配備保證藥品質(zhì)量的設(shè)施（如陳列擺放設(shè)備、地腳架、避光通風(fēng)設(shè)備、照明設(shè)施、濕溫度計(jì)及防塵、防潮、防污染、防鼠、防蟲(chóng)等“五防”設(shè)施）；設(shè)置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫(kù)；藥庫(kù)實(shí)行色標(biāo)管理，藥品分類(lèi)存放

查看藥品庫(kù)房現(xiàn)場(chǎng)，看儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)是否符合規(guī)范；

一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；

制定本院藥品采購(gòu)計(jì)劃并實(shí)行采購(gòu)員、保管員、藥劑科負(fù)責(zé)人、分管院長(zhǎng)逐級(jí)審批；簽訂藥品購(gòu)銷(xiāo)合同；

查閱書(shū)面采購(gòu)計(jì)劃和合同，看藥品采購(gòu)是否按計(jì)劃采購(gòu)；計(jì)劃是否實(shí)行逐級(jí)審批；

無(wú)書(shū)面采購(gòu)計(jì)劃或未實(shí)行逐級(jí)審批扣0.5分；未簽訂《合同》扣0.5分；

藥品由藥劑部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，本院其他部門(mén)嚴(yán)禁采購(gòu)藥品；采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過(guò)2種；庫(kù)存藥品合格率100%（未設(shè)藥檢室的醫(yī)院，要有保證藥品質(zhì)量監(jiān)控需要的制度、措施和方法）

1.抽查10種藥品的入庫(kù)憑證，看有否未經(jīng)藥劑部門(mén)采購(gòu)的藥品；

2.看有無(wú)超“一品兩規(guī)”采購(gòu)藥品現(xiàn)象；

3.抽查5家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)和抽查一個(gè)季度藥品入庫(kù)驗(yàn)收記錄，看合格率能達(dá)到多少；看有無(wú)質(zhì)量保證措施；

1.發(fā)現(xiàn)一種藥品不是經(jīng)過(guò)藥劑部門(mén)采購(gòu)的扣0.5分；

2.有超“一品兩規(guī)”的采購(gòu)藥品扣0.5分；

3.合格率每下降5%扣0.5分；

沒(méi)有質(zhì)量保證措施扣0.5分；

每季對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)。庫(kù)存藥品盤(pán)點(diǎn)相符率100%

藥品報(bào)損率（按金額計(jì)）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%

1.抽查一個(gè)季度藥品盤(pán)點(diǎn)表，看盤(pán)點(diǎn)相符率能達(dá)到多少；

2.查藥品報(bào)損（廢）記錄或統(tǒng)計(jì)記錄表，看藥品報(bào)損（廢）率達(dá)到多少；

1.盤(pán)點(diǎn)相符率每下降1%扣0.5分；

2.1種藥品報(bào)損（廢）率超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分；

臨床與監(jiān)管

成立本院合理用藥監(jiān)督小組并履行職責(zé)，定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)并采取干預(yù)措施

1.查會(huì)議記錄本，看有無(wú)會(huì)議記錄；

2.看是否采取干預(yù)措施；

1.無(wú)會(huì)議記錄扣0.5；

2.未采取干預(yù)措施扣0.5分；

建立完善并落實(shí)單品種用藥總量監(jiān)控季度通報(bào)制度、臨床科室用藥定期通報(bào)制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控季度通報(bào)制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)季度通報(bào)制度

查四項(xiàng)制度及通報(bào)

無(wú)制度扣0.5分；未通報(bào)結(jié)果扣0.5分；

對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布

1.查排名統(tǒng)計(jì)表，看是否進(jìn)行監(jiān)控排名；

2.看是否進(jìn)行定期公布及時(shí)預(yù)警；

1.未監(jiān)控排名扣0.5分；

2.未定期公布及時(shí)預(yù)警扣0.5分；

按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià)）；藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的45%；

1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），看用藥合格率達(dá)到多少；

2.看是否有分析評(píng)估報(bào)告；

3.查醫(yī)院財(cái)務(wù)總賬，看藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比率；

1.用藥合格率每下降5%，扣1分；

2.無(wú)分析評(píng)估報(bào)告扣0.5分

3.藥品收入比例每超過(guò)1%扣0.5分；

執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)（乙等醫(yī)院開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作），抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

1.抽查10份Ｉ類(lèi)切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況；

2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況；

3.現(xiàn)場(chǎng)檢查抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和查藥品分類(lèi)帳，看是否建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)；

4.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過(guò)25%；

1.1例預(yù)防用藥不合理扣0.5分；

2.1例治療用藥不合理扣0.5分；

3.未建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)扣0.5分；

4.抗菌藥物占藥品消耗比例每超出1%扣0.5分；

住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%；（乙等醫(yī)院≥50%）

現(xiàn)場(chǎng)查看病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)工作場(chǎng)所，并檢查10份使用抗菌藥物的病歷和結(jié)合細(xì)菌室工作記錄，看病原微生物檢測(cè)率及藥敏試驗(yàn)送檢率是否符合要求；

病原學(xué)送檢率低于60%扣0.5分；

藥敏試驗(yàn)送檢率低于60%扣0.5分；

成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實(shí)行“五專(zhuān)”管理；

抽查20張麻醉藥品處方、40張精神藥品處方（其中第一類(lèi)20張，第二類(lèi)20張），并在現(xiàn)場(chǎng)檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品保管、處方、發(fā)放是否符合要求；

保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分；

開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專(zhuān)職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；

1.查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數(shù)量；

2.查閱本機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)規(guī)劃或計(jì)劃，看計(jì)劃是否制訂；

3.是否開(kāi)展培訓(xùn)；

1.臨床藥師配備數(shù)未達(dá)4名扣0.5分；

2.未制定臨床藥師培訓(xùn)工作規(guī)劃或計(jì)劃扣0.5分；

3.未開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)工作扣0.5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)

查ADR工作記錄和查原始報(bào)告記錄，看是否建立兩種記錄；

無(wú)ADR工作記錄扣0.5分；無(wú)原始報(bào)告記錄扣0.5分；

設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫(xiě)發(fā)布《藥訊》四期；

1.檢查門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)并查看咨詢記錄，看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口；

2.有無(wú)咨詢記錄；

3.查《藥訊》，看是否每年4期；

1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣0.5分；

2.無(wú)咨詢記錄扣0.5分；

3.少一期《藥訊》扣0.5分；

開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種（乙等醫(yī)院不少于4種）；開(kāi)展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；

1.查T(mén)DM開(kāi)展情況和工作記錄，看是否按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

2.查藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究工作記錄，看是否開(kāi)展生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；

1.TDM每少一種扣0.5分；

2.未開(kāi)展生物利用度或藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)研究扣0.5分；

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組放射

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，醫(yī)技，放射

放射 25分

項(xiàng) 目

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值3

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

服務(wù)項(xiàng)目

醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目（普通放射、介入放射、DR或CR、數(shù)字胃腸X線機(jī)、CT、MRI等）能滿足醫(yī)院臨床日常診療需求；對(duì)急、重癥患者，可行床邊放射檢查；普通放射和CT有醫(yī)師值班，能提供24小時(shí)急診服務(wù)；

實(shí)地檢查和檢查排班表，看是否能提供普通放射、介入放射、DR或CR、數(shù)字胃腸X線機(jī)、CT、MRI床邊放射檢查、普通放射和CT24小時(shí)值班等服務(wù)項(xiàng)目；

缺一項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目扣1分；

工作制度

建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實(shí)；每半年至少召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，收集臨床意見(jiàn)，整改措施到位；建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實(shí)

1.查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑難、誤診病例討論記錄本，看是否開(kāi)展疑難、誤診病例討論；

2.查會(huì)議記錄本，看與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議是否每半年1次；看臨床科室的合理意見(jiàn)是否整改落實(shí)；

3.查隨訪登記并抽查其中4份病歷，看隨訪工作是否落實(shí)；

1.集體閱片、病例討論制度缺一項(xiàng)扣1分；

有項(xiàng)制度無(wú)落實(shí)扣1分；

2.每缺一次會(huì)議扣1分；

整改措施不到位扣0.5分；

3.缺隨訪制度扣1分；隨訪制度不落實(shí)扣0.5分；

質(zhì)量控制

建立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室質(zhì)量控制會(huì)議每季度至少召開(kāi)一次；明確各類(lèi)檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類(lèi)檢查質(zhì)量；普通X線甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，廢片率≤1%；

1.查資料和會(huì)議記錄，看是否有質(zhì)量管理組織；

是否有質(zhì)量管理制度；看是否按期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議；

2.檢查資料，看質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否齊全；

3.看質(zhì)量控制流程是否齊全；是否執(zhí)行控制流程；

4.抽查各類(lèi)片子各10份，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；

1.缺管理組織扣1分；無(wú)質(zhì)量管理制度扣1分；質(zhì)控會(huì)議每缺一次扣1分；

2.缺一種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣1分； `

3.每缺一類(lèi)質(zhì)量控制流程扣1分；未執(zhí)行流程扣1分；

4.1種甲片率低于要求扣1分；廢片率超過(guò)要求各扣1分；

報(bào)告書(shū)寫(xiě)

建立影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告必須由中級(jí)以上（含中級(jí)）醫(yī)師的審簽(非正常工作時(shí)間除外)；報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專(zhuān)業(yè)格式，并提供打印報(bào)告；三乙醫(yī)院不要求。

1.查閱資料和技術(shù)職稱證書(shū)，看是否建立制度；是否按規(guī)定審簽；

2.抽查各類(lèi)報(bào)告單共30份，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；

1.缺制度扣1分；

未按規(guī)定審簽扣1分；

2.1份報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣0．5分；

介入管理

建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度；建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入診療技術(shù)規(guī)范；從事介入操作的醫(yī)師資質(zhì)符合相關(guān)要求。

1.查閱相關(guān)資料、看制度是否建立；有否技術(shù)規(guī)范；

2.查相關(guān)證書(shū)，看從事介入操作的醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求；

1.制度或規(guī)范每缺一項(xiàng)扣1分；制度、規(guī)范不落實(shí)扣0.5分；

2.1人資質(zhì)不符合扣1分；

放射防護(hù)

機(jī)房必須經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)檢測(cè)確認(rèn)符合防護(hù)要求，放射設(shè)備定期接受檢測(cè)并達(dá)到相應(yīng)技術(shù)要求；放射工作人員必須接受放射防護(hù)培訓(xùn)；放射警示標(biāo)識(shí)醒目；X線投照工作人員和受檢者放射防護(hù)措施有效、安全；

1.查閱檢測(cè)報(bào)告和放射人員培訓(xùn)證明文件，看機(jī)房、設(shè)備、人員培訓(xùn)是否達(dá)到相關(guān)要求；

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看放射警示標(biāo)識(shí)、放射防護(hù)措施是否齊備；

1.機(jī)房、設(shè)備未檢測(cè)或監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)以及人員未培訓(xùn)各扣1分；

2.無(wú)射線有害標(biāo)識(shí)或醫(yī)患無(wú)射線防護(hù)措施各扣1分；

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組臨床檢驗(yàn)

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，醫(yī)技，檢驗(yàn)

臨床檢驗(yàn) 40分

項(xiàng) 目

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值4

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

開(kāi)展項(xiàng)目

能開(kāi)展臨床血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、出凝血疾病檢驗(yàn)、體液學(xué)檢驗(yàn)、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)、自身抗體檢驗(yàn)、血小板功能檢驗(yàn)及其其它特檢項(xiàng)目：開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)超過(guò)500項(xiàng)（其中基本常規(guī)項(xiàng)目須達(dá)到300項(xiàng)）；三級(jí)乙等開(kāi)展項(xiàng)目超過(guò)400項(xiàng)。每年新增檢驗(yàn)項(xiàng)目的比率應(yīng)達(dá)到1%以上；開(kāi)展的項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法不超出衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目或方法

1.查看項(xiàng)目清單及備案表，看開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)是否達(dá)到300項(xiàng)；

2.看開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)是否達(dá)到200衛(wèi)生部公布的項(xiàng)目目錄數(shù)；

3.看有無(wú)超越衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目或方法；

1.開(kāi)展基本常規(guī)項(xiàng)目數(shù)比標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目每少于5%扣1分；

2.特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)每少于10%扣0.5分；

3.發(fā)現(xiàn)有超出衛(wèi)生部檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目或方法，每項(xiàng)扣1分；

人員與設(shè)施

人員配備合理，科主任或副主任其中有1名是主任技師；檢驗(yàn)工作場(chǎng)所：實(shí)驗(yàn)室面積≥1300平方米設(shè)施和設(shè)備適應(yīng)工作需要；乙等：實(shí)驗(yàn)室面積≥1000平方米；

1.查閱檢驗(yàn)科排班表和人員資格證書(shū)，看人員配備是否合理；

2.查閱醫(yī)院科室主任任職文件和科主任（副主任）的職稱證書(shū)，看科室主任或副主任之中是否有主任技師；

3.現(xiàn)場(chǎng)查看房屋建筑資料和設(shè)備清單

1.人員配備不符合要求扣0.5分；

2.科主任或副主任之中無(wú)主任技師扣0.5分；

3.房屋面積每低于標(biāo)準(zhǔn)10%扣0.5分；

設(shè)施和設(shè)備與檢驗(yàn)項(xiàng)目不匹配發(fā)現(xiàn)一件扣1分；

技術(shù)準(zhǔn)入

PCR、HIV、放免等檢測(cè)項(xiàng)目已取得規(guī)定的驗(yàn)收合格證；工作人員均取得相關(guān)項(xiàng)目上崗證；

1.查PCR、HIV、放免等檢測(cè)項(xiàng)目驗(yàn)收文件及合格證；

2.查工作人員的上崗證和相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告單，看從事相關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)的人員是否持證上崗；

1.1項(xiàng)無(wú)驗(yàn)收合格證扣3分；

2.從事相關(guān)檢驗(yàn)的人員1人無(wú)上崗證人員扣2分；

急診服務(wù)

有專(zhuān)門(mén)的急診檢驗(yàn)室，并能提供24小時(shí)急診檢測(cè)服務(wù)；急診檢測(cè)報(bào)告及時(shí)，能做到一般項(xiàng)目≤30分鐘、其它項(xiàng)目≤2小時(shí)一般檢查項(xiàng)目：平診≤2小時(shí)，特殊檢查：24-48小時(shí)內(nèi)（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）；

執(zhí)行危急值報(bào)告制度；

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看有否專(zhuān)門(mén)的急診檢驗(yàn)室，2.能否提供24小時(shí)急診檢測(cè)服務(wù)；

3.從在院急診留觀病歷中抽查檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單，看檢測(cè)報(bào)告是否及時(shí)；

4.查檢驗(yàn)科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報(bào)告制度；

5.查危急值報(bào)告登記本，看執(zhí)行危急值報(bào)告制度是否規(guī)范；

1.無(wú)專(zhuān)門(mén)的急診檢驗(yàn)室扣1分；

2.不能提供24小時(shí)急診檢測(cè)扣2分；

3.1份急診檢測(cè)報(bào)告超時(shí)扣1分；1份其他項(xiàng)目的報(bào)告超時(shí)扣0.5分；

4.無(wú)危急值報(bào)告制度扣1分；

5.1例報(bào)告不規(guī)范扣0.5分；

規(guī)章制度

專(zhuān)業(yè)人員、實(shí)驗(yàn)室、儀器設(shè)備、標(biāo)本、試劑、質(zhì)量管理、報(bào)告發(fā)放等方面的管理制度健全；各種記錄完整；

查閱制度和相關(guān)記錄，看制度和記錄是否健全；

缺一項(xiàng)制度扣1分；1項(xiàng)制度或記錄不規(guī)范扣0.5分；

質(zhì)量保證

臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)科成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；有分析和持續(xù)改進(jìn)措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測(cè)精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢測(cè)報(bào)告；病房建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序；

1.查看現(xiàn)場(chǎng)，看臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室是否出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告；

2.查看檢驗(yàn)科文件，看是否成立質(zhì)量管理小組；

3.查看質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄，看科主任是否履行質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；

4.看質(zhì)量管理小組是否開(kāi)展活動(dòng)；

5.查閱文件資料，看是否建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；

6.現(xiàn)場(chǎng)檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量、各專(zhuān)業(yè)室間質(zhì)評(píng)成績(jī)合格證書(shū)，看質(zhì)量控制是否符合要求；

7.查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記錄本，看是否建立糾正措施和落實(shí)情況；

8.查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)，并抽查3個(gè)病區(qū)各1名護(hù)士，以提問(wèn)方式了解護(hù)理人員對(duì)標(biāo)本留取要求的掌握情況；

1.發(fā)現(xiàn)臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告扣2分；

2.無(wú)質(zhì)量管理小組扣2分；

3.科主任沒(méi)有履行第一責(zé)任人扣1分；

4.質(zhì)量管理小組無(wú)活動(dòng)扣1分；

5.無(wú)室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序或室內(nèi)、室間管理程序扣1分；

6.室內(nèi)質(zhì)控1項(xiàng)不符合要求扣0.5分；

室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣2分；室間質(zhì)評(píng)成績(jī)1項(xiàng)不合格扣1分；

7.無(wú)總結(jié)分析及糾正措施扣1分；糾正措施落實(shí)無(wú)成效扣1分；

8.病房留取、送檢標(biāo)本注意事項(xiàng)制定不規(guī)范扣2分；1名護(hù)理人員掌握不準(zhǔn)確扣0.5分；

技術(shù)規(guī)范

所有檢測(cè)項(xiàng)目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≥30%、乙等醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≥25%；尿干化學(xué)分析鏡檢率為100%、尿沉渣分析儀復(fù)檢率為60%；血液分析鏡檢率符合要求；

1.檢查資料，看所有項(xiàng)目是否編制標(biāo)準(zhǔn)操作程序；

2.現(xiàn)場(chǎng)查看細(xì)菌、尿液和血液分析檢測(cè)結(jié)果登記本，并統(tǒng)計(jì)、分析其陽(yáng)性率和鏡檢率，看各種陽(yáng)性率和鏡檢率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；看需油鏡復(fù)檢（有特殊報(bào)警和白血病患者）的標(biāo)本已實(shí)行復(fù)檢的比例是多少；

1.操作程序缺一項(xiàng)扣0.5分；

2.1項(xiàng)陽(yáng)性率或鏡檢率不符合要求扣1分；

檢驗(yàn)報(bào)告

檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，報(bào)告及時(shí)，有免責(zé)聲明等其他需要說(shuō)明的內(nèi)容；診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；

1.從每個(gè)檢驗(yàn)室各抽查5份檢驗(yàn)報(bào)告單和10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行評(píng)價(jià)看報(bào)告單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容是否符合規(guī)范；

2.從10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單，看診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告是否由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；

1.發(fā)現(xiàn)1張報(bào)告單不規(guī)范扣0.5分；

2.發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報(bào)告扣1分；

試劑耗材

使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件.（暫未批準(zhǔn)的試劑有質(zhì)量證明文件）；定性或半定量試劑應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說(shuō)明，有相關(guān)的質(zhì)檢程序 ；使用“批批檢”試劑；

1.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種試劑，并核查證件，看所使用試劑和耗材是否符合要求；

2.抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，看其中是否有缺少質(zhì)量證明文件的品種；

3.查看檢測(cè)的原始記錄；看有無(wú)未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序的試劑；

4.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種”批批檢”試劑，看是否有”批批檢”；

1.發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“三證”扣1分；發(fā)現(xiàn)使用過(guò)期試劑扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)有無(wú)質(zhì)量證明文件的試劑每種扣2分；

3.發(fā)現(xiàn)1種試劑未標(biāo)明“臨界值”、質(zhì)檢程序、原始記錄扣1分；

4.1種試劑缺 “批批檢”扣1分；

儀器校驗(yàn)

所有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計(jì)劃（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）和維護(hù)程序文件；國(guó)家規(guī)定強(qiáng)制性檢定的儀器按規(guī)定送檢；

1.查所有儀器設(shè)備校準(zhǔn)文件和維護(hù)記錄，看是否有計(jì)劃、有無(wú)維護(hù)程序文件；

2.是否按要求維護(hù)、有無(wú)校準(zhǔn)記錄；

3.查強(qiáng)制性檢定的儀器合格證書(shū)；

1.無(wú)計(jì)劃或程序文件扣2分；計(jì)劃或程序執(zhí)行不到位扣1分；

2.無(wú)校準(zhǔn)記錄一次扣1分；

3.發(fā)現(xiàn)一件未強(qiáng)檢儀器扣1分；

比對(duì)試驗(yàn)

不同儀器或方法開(kāi)展同一檢測(cè)項(xiàng)目有比對(duì)試驗(yàn)；比對(duì)結(jié)果相對(duì)偏差不超過(guò)1/2PT可接受范圍；床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目每季有檢查和結(jié)果比對(duì)；

1.查看比對(duì)試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)記錄本，看是否開(kāi)展比對(duì)試驗(yàn)；

2.看是否有原始記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試不同儀器和方法的同一標(biāo)本結(jié)果

3.檢查床旁檢驗(yàn)原始記錄和比對(duì)資料，看檢查和比對(duì)是否按要求進(jìn)行；

1.發(fā)現(xiàn)1種應(yīng)開(kāi)展比對(duì)試驗(yàn)的檢測(cè)項(xiàng)目而未進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)或無(wú)原始數(shù)據(jù)記錄扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)1種比對(duì)試驗(yàn)不符合要求扣0.5分；

3.無(wú)床旁檢查記錄和比對(duì)資料扣1分；

生物安全

制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗(yàn)操作規(guī)程；有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)所需的菌（毒）種的管理規(guī)定；廢棄物處理符合有關(guān)規(guī)定；

1.查看文件資料，看是否建立生物安全工作制度和制訂試驗(yàn)操作規(guī)程；

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查看執(zhí)行制度和規(guī)程是否規(guī)范；

3.查看文件資料，看是否制訂毒菌種管理規(guī)定；

4.現(xiàn)場(chǎng)檢查看毒菌種保管是否符合規(guī)范；

5.現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)驗(yàn)廢物處理工作流程是否規(guī)范；

1.無(wú)制度或操作規(guī)程扣1分；

2.執(zhí)行不規(guī)范扣0.5分；

3.無(wú)菌種管理規(guī)定或?qū)嶒?yàn)操作流程不規(guī)范扣1分；

4.菌（毒）種無(wú)專(zhuān)人保管扣0.5分；

5.發(fā)現(xiàn)有廢棄物處理不符合規(guī)定的現(xiàn)象扣1分；

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組臨床用血

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，醫(yī)技，臨床用血

臨床用血 15分

項(xiàng) 目

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

組織管理

臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)兩次輸血管理工作會(huì)議；至少一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置，面積不少于130平方米，布局、流程合理；并配備1名副主任技師；定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；

1.查文件，看是否獨(dú)立設(shè)置輸血科；

2.查會(huì)議記錄，看輸血管理委員會(huì)每年召開(kāi)幾次輸血管理工作會(huì)議；

3.看是否組織輸血培訓(xùn)；

4.現(xiàn)場(chǎng)查看資料及資格證書(shū)，看面積、布局、流程、人員資質(zhì)是否合理；

5.查看資料，看考核和反饋或通報(bào)是否按要求開(kāi)展；

1.無(wú)獨(dú)立設(shè)置的輸血科扣2分；

2.會(huì)議缺一次扣1分；

3.培訓(xùn)缺1次扣0.5分；

4.面積、布局、流程、人員1項(xiàng)不符合要求扣0.5分；

5.未開(kāi)展考核或未向臨床反饋或無(wú)書(shū)面通報(bào)扣2分；

制度管理

建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)行24小時(shí)供血服務(wù)；

1.查看文件資料，看是否建立相關(guān)制度、規(guī)范、職責(zé)；

2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場(chǎng)觀摩操作，看輸血技術(shù)操作是否規(guī)范；

3.查值班、交接班記錄本，看是否能提供24小時(shí)全天候服務(wù)；

1.每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)規(guī)范或1項(xiàng)職責(zé)扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；

3.不能提供24小時(shí)供血服務(wù)扣1分；

合理用血

建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血知情同意制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫(kù)存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開(kāi)展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；

1.查資料，看是否建立制度；

2.抽查20份輸血病歷，看輸血申請(qǐng)、審核、會(huì)診以及受血知情同意的執(zhí)行是否符合指征和制度要求；

3.從抽查的病歷中，計(jì)算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，看是否達(dá)到要求；

4.現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)存量，看是否滿足臨床要求；

5.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看安全保障條件和措施是否規(guī)范；

1.未建立制度扣1分；

2.輸血病歷中有申請(qǐng)、審核、會(huì)診以及受血知情同意、輸血指征有不符合規(guī)定之處1處扣1 分；

3.成份輸血率每低1%扣0.5分；

4.庫(kù)存量達(dá)不到要求扣1分；

5.發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；

質(zhì)量控制

建立質(zhì)量管理小組并開(kāi)展監(jiān)控活動(dòng)；開(kāi)展常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢規(guī)范；出入庫(kù)的核對(duì)記錄、有儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過(guò)程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)，輸注時(shí)執(zhí)行雙核對(duì)、雙簽字；

1.現(xiàn)場(chǎng)查閱質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄；查看質(zhì)控文書(shū)，看是否開(kāi)展質(zhì)評(píng)；

2.查看出入庫(kù)記錄、儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄并現(xiàn)場(chǎng)檢查，看出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢是否規(guī)范；

3.查證輸血時(shí)雙人、雙核對(duì)執(zhí)行情況；

1.無(wú)質(zhì)控小組扣1分；不正?？凑官|(zhì)評(píng)活動(dòng)扣0.5分；無(wú)室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評(píng)各扣1分；

2.缺一項(xiàng)記錄扣1分；1項(xiàng)不規(guī)范扣1分；

3.未執(zhí)行雙人、雙核扣1分；

預(yù)防感染

制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案；規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體；開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理

1.查看資料看是否制訂預(yù)防方案；

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)防方案是否得到落實(shí)；

3.現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的能力；

4.抽查10份輸血病歷，看要求檢驗(yàn)的項(xiàng)目是否得到實(shí)施；

5.查看輸血不良反應(yīng)登記本，看不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理是否規(guī)范；

1.無(wú)方案扣1分；

2.發(fā)現(xiàn)1處落實(shí)不到位扣0.5分；

3.要求開(kāi)展的項(xiàng)目缺1項(xiàng)不能開(kāi)展扣1分；

4.發(fā)現(xiàn)1例患者未按要求進(jìn)行檢驗(yàn)檢查扣1分；

5.未開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)扣1分；發(fā)現(xiàn)1例未報(bào)告或調(diào)查處理扣0.5分；

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組病理

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，醫(yī)技，病理

病理 25分

項(xiàng) 目

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

功能建設(shè)

配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，病理工作人員與床位之比達(dá)到1：100；科內(nèi)有正高職稱醫(yī)師，并履行相應(yīng)職責(zé)；建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄；能開(kāi)展常規(guī)病理切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組化和分子學(xué)病理檢查等項(xiàng)目，并能開(kāi)展5種以上特殊染色方法；

1.查閱人事科分科花名冊(cè)和科室排班表等資料，看人員與床位之比能否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)比率；

2.檢查科室工作人員職稱證書(shū)，看科室是否配備正高職稱醫(yī)師；

3.查看資料，看是否建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄；

4.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看有無(wú)開(kāi)展所列項(xiàng)目的儀器、設(shè)備；

5.檢查工作記錄和病理片，看所列項(xiàng)目是否開(kāi)展；

1.人員與床位比未達(dá)要求扣1分；

2.無(wú)正高職稱醫(yī)師扣1分；

3.未建立項(xiàng)目目錄扣1分；

4.缺一個(gè)項(xiàng)目的必需儀器、設(shè)備扣1分；

5.所列項(xiàng)目缺少1個(gè)扣0.5分；

制度建設(shè)

建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度、病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計(jì)算機(jī)管理)的管理制度；有各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé)；

1.查資料，看是否建立簽收、核對(duì)制度；

切片、蠟塊、檔案管理制度；審批、登記、計(jì)算機(jī)管理等制度；

2.查閱資料，看各級(jí)醫(yī)師、技師職責(zé)是否健全；

1.缺一項(xiàng)制度扣1分；

2.1種崗位未建立職責(zé)扣1分；

質(zhì)量管理

建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設(shè)備維護(hù)措施在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行；標(biāo)本簽收、核對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范要求，標(biāo)本按規(guī)定固定；制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度；每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)總結(jié)；

1.檢查資料，看質(zhì)量管理組織與制度是否健全；

2.檢查設(shè)備的完好比率以及檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄是否完整；

3.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看標(biāo)本簽收核對(duì)是否規(guī)范、標(biāo)本是否用規(guī)定方法固定；

4.抽查5份病理報(bào)告單及討論記錄看制度落實(shí)是否規(guī)范；

5.查看抽檢記錄和室內(nèi)質(zhì)控總結(jié)；

1.無(wú)管理組織和制度扣1分；

2.未建立儀器設(shè)備維護(hù)措施扣1分；檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄不完整扣1分；

1件設(shè)備不能使用扣1分；

3.發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本簽收核對(duì)不規(guī)范扣0.5分；發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本不是用規(guī)定方法固定扣1分；

4.缺少1項(xiàng)制度扣0.5分；發(fā)現(xiàn)沒(méi)有開(kāi)展科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣1分；

5.缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣1分；

制片質(zhì)量

切片制作符合標(biāo)準(zhǔn)要求，常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90%，乙等＞85%；冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達(dá)到95%以上；乙等90%以上細(xì)胞學(xué)檢查符合診斷；

1.現(xiàn)場(chǎng)抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評(píng)分表》，看切片制作是否符合標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率；

2.從實(shí)行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報(bào)告與常規(guī)切片報(bào)告進(jìn)行比較，看符合率是否能達(dá)到90%；

3.抽查陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)資料5例（包括現(xiàn)場(chǎng)考核）看診斷是否規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；

1.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；優(yōu)良率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣1分；

2.符合率每低于5%扣1分；

3.診斷不規(guī)范扣0.5分；

報(bào)告規(guī)范

一般病理檢查（HE）在5天內(nèi)、冰凍≤30分鐘；活檢≤72小時(shí)；大體標(biāo)本（免疫組化）≤7天（均需書(shū)面報(bào)告）出具診斷報(bào)告；報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準(zhǔn)確，有報(bào)告人及審核人雙簽字；

1.查看20份病理報(bào)告的時(shí)間是否符合要求；

2.現(xiàn)場(chǎng)查看20份病理報(bào)告單，看報(bào)告書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范；

1.1項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣1分；

2.1份病理報(bào)告內(nèi)容不符合要求扣1分；

環(huán)境衛(wèi)生

室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求；制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險(xiǎn)物品有專(zhuān)人保管；

1.查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防護(hù)等現(xiàn)場(chǎng)；看室內(nèi)環(huán)境是否符合衛(wèi)生學(xué)要求；

2.查資料及危險(xiǎn)物品保管現(xiàn)場(chǎng)，看有無(wú)專(zhuān)人保管

1.室內(nèi)環(huán)境不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣1分；

2.未建立危險(xiǎn)物品管理制度扣1分；

危險(xiǎn)物品無(wú)專(zhuān)人保管扣0.5分；

其他醫(yī)技部門(mén)（超聲、腦電圖、心電圖、核醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)室等）20分

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

服務(wù)項(xiàng)目

具備以下功能和服務(wù)能力：彩超、床旁B超及各類(lèi)探頭，能開(kāi)展全身超聲檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺診斷或治療；心臟運(yùn)動(dòng)機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)、瓣膜和心壁檢查；腦電圖、肌電圖和12導(dǎo)同步心電圖檢查；心內(nèi)電生理檢查；具備肺通氣功能、彌散功能、殘氣測(cè)定及開(kāi)展氣道激發(fā)與可逆實(shí)驗(yàn)的儀器設(shè)備；開(kāi)展動(dòng)脈血?dú)夥治觯幌?、呼吸道、泌尿道、關(guān)節(jié)腔等體腔的內(nèi)窺鏡檢查；核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)；提供營(yíng)養(yǎng)膳食；超聲和心電圖檢查提供每天24小時(shí)急診服務(wù)和床旁服務(wù)。

1.實(shí)地檢查，看能否實(shí)現(xiàn)所列服務(wù)功能；

2.查閱超聲和心電圖室排班表和現(xiàn)場(chǎng)檢查，看能否提供24小時(shí)服務(wù)；

1.每缺一種儀器設(shè)備或一項(xiàng)服務(wù)扣1分；

2.不能提供超聲或心電圖檢查的24小時(shí)服務(wù)扣1分；

服務(wù)質(zhì)量

建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議每半年至少召開(kāi)一次，會(huì)后及時(shí)解決會(huì)議提出的問(wèn)題；報(bào)告項(xiàng)目齊全、字跡清晰、用詞準(zhǔn)確、符合專(zhuān)業(yè)格式、避免口頭用語(yǔ)；報(bào)告醫(yī)師必須符合相應(yīng)的資質(zhì)要求；

1.查閱文件和會(huì)議記錄，看是否建立制度；是否按時(shí)召開(kāi)會(huì)議，是否落實(shí)解決問(wèn)題

2.抽查超聲、心電圖、腦電圖報(bào)告各10份，看報(bào)告單書(shū)寫(xiě)是否合格；看報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)是否符合相關(guān)規(guī)定；

1.缺制度或未按要求次數(shù)召開(kāi)會(huì)議扣1分；問(wèn)題不能得到解決扣1分；

2.1份報(bào)告不合格扣0.5分；報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求每份扣3分；

飲食營(yíng)養(yǎng)

治療飲食就餐率達(dá)到或超過(guò)95%；

抽查一個(gè)病區(qū)一天的治療飲食就餐情況，看在院就餐人數(shù)比例；

就餐率達(dá)不到95%扣1分；

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審綜合組總務(wù)管理

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，綜合，總務(wù)

總務(wù)管理 10分

項(xiàng) 目

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

物資管理

實(shí)行定額管理、計(jì)劃采購(gòu)、儲(chǔ)備及周轉(zhuǎn)次數(shù)合理；

分類(lèi)物品年耗量10萬(wàn)元以上采用招標(biāo)；物資分類(lèi)準(zhǔn)確，分類(lèi)保管，發(fā)放回收符合規(guī)定，供應(yīng)鏈齊全，核算到科；

查計(jì)劃及庫(kù)房和采購(gòu)、發(fā)放、回收程序和規(guī)定，看列入招標(biāo)采購(gòu)的品種是否按要求招標(biāo)、看發(fā)放、回收、保管、報(bào)損、核算等程序是否符合規(guī)范；

1宗要求列入招標(biāo)采購(gòu)的品種未按要求招標(biāo)扣1分；

發(fā)放、回收、保管、報(bào)損、核算等程序1處不合格扣0.5分；

后勤服務(wù)

制定鍋爐房工作制度和工作職責(zé)并落實(shí)，工作人員持證上崗；建立水電工班組各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力；電工持證上崗、做好電梯年檢工作，操作人員持證上崗；實(shí)行水、電、木“三工”查房制度；

查相關(guān)制度及上崗證等材料，現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)情況；

缺1種職責(zé)扣1分；

缺1項(xiàng)制度扣1分；

1項(xiàng)不落實(shí)扣1分；

1人無(wú)上崗證扣0.5分；

缺一路供電或缺自備發(fā)電扣1分；

1臺(tái)電梯未年檢或年檢不合格仍然使用扣1分；

廢物管理

醫(yī)療廢物的運(yùn)送、儲(chǔ)存、處理符合規(guī)定，并接受院感科監(jiān)督；儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備符合環(huán)保要求；

查院感科的監(jiān)控記錄，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單，并檢查現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備；看醫(yī)療廢物的運(yùn)送、儲(chǔ)存、處理是否符合規(guī)定；

無(wú)院感監(jiān)控記錄扣1分；

轉(zhuǎn)移單缺1次扣1分；

運(yùn)送、儲(chǔ)存、處理的設(shè)施、設(shè)備1件不符合環(huán)保要求每件扣1分；

級(jí)醫(yī)院評(píng)審綜合組環(huán)境管理

三級(jí)醫(yī)院，評(píng)審，綜合，環(huán)境

環(huán)境管理 10分

項(xiàng) 目

評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

分值7

評(píng) 審 辦 法

評(píng) 分 細(xì) 則

清潔衛(wèi)生管理

環(huán)境清潔

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看環(huán)境是否清潔；

一處不清潔扣0.5分；

整齊安靜

院內(nèi)無(wú)亂搭亂建，亂堆放雜物，無(wú)亂曬衣物 ；車(chē)輛停放在指定的停車(chē)場(chǎng)，保障道路暢通；院內(nèi)各主要入口、路口、樓梯口，分別設(shè)置總體平面導(dǎo)向圖標(biāo)與分層、分科指示標(biāo)志裝置，重要科、處、室的標(biāo)志夜視醒目；醫(yī)療區(qū)設(shè)安靜警示性標(biāo)志，保持醫(yī)療區(qū)安靜；

醫(yī)療區(qū)設(shè)禁煙警示性標(biāo)志，并有禁煙措施；嚴(yán)格陪客與探視管理；

現(xiàn)場(chǎng)檢查，看院內(nèi)布局、車(chē)輛停放，道路是否通暢，各種標(biāo)識(shí)向?qū)欠裥涯浚?jiǎn)潔易懂；

一處不符合要求扣0.5分；

車(chē)輛亂停放、阻塞交通扣0.5分；

導(dǎo)向標(biāo)志不明顯扣0.5分；

無(wú)安靜標(biāo)志扣0.5分；

無(wú)禁煙標(biāo)志扣0.5分；

醫(yī)療區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一人吸煙扣0.5分；

查房期間陪客數(shù)超過(guò)病人數(shù)50%扣1分；

其它時(shí)間每病人同時(shí)探訪人數(shù)超過(guò)2人扣1分；

安全便利

易滑區(qū)域有防滑提示性標(biāo)志；主要場(chǎng)所有為行動(dòng)不方便者設(shè)置的設(shè)施；危險(xiǎn)區(qū)域有警示標(biāo)志和防護(hù)措施；

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看易滑區(qū)域有無(wú)防滑提示性標(biāo)志；

2.主要場(chǎng)所有無(wú)為行動(dòng)不方便者設(shè)置的設(shè)施；

3.危險(xiǎn)區(qū)域有無(wú)警示標(biāo)志和防護(hù)措施；

1.無(wú)防滑提示性標(biāo)志扣0.5分；

2.無(wú)相應(yīng)設(shè)施扣0.5分；

3.無(wú)警示標(biāo)志扣0.5分；無(wú)防護(hù)措施扣0.5分；

綠化

醫(yī)院綠化面積占總面積的60%；綠化帶養(yǎng)護(hù)良好

因地制宜做好院內(nèi)綠化總體布局協(xié)調(diào)與美觀；

查總務(wù)科有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查綠化狀況；

綠化面積低于30%扣1分；

綠化帶養(yǎng)護(hù)不良扣0.5分；

布局欠合理扣0.5分；

環(huán)境保護(hù)

設(shè)污水處理站，院內(nèi)污水、廢水、雨水分流，水質(zhì)處理符合要求；.固體廢物處理符合規(guī)

第二篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬(wàn)以上)提供以高水平專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國(guó)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專(zhuān)科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專(zhuān)業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專(zhuān)業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專(zhuān)科

重點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專(zhuān)科。每重點(diǎn)專(zhuān)科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專(zhuān)科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專(zhuān)以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類(lèi)人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受?chē)?guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專(zhuān)人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門(mén)診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診，其中內(nèi)科和外科門(mén)診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車(chē)輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受?chē)?guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專(zhuān)科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專(zhuān)科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑?zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門(mén)診處方合格率≥95%。

21、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第三篇：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專(zhuān)科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專(zhuān)業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專(zhuān)業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專(zhuān)科

重點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專(zhuān)科。

每重點(diǎn)專(zhuān)科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專(zhuān)科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專(zhuān)以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類(lèi)人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受?chē)?guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專(zhuān)人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門(mén)診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診，其中內(nèi)科和外科門(mén)診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車(chē)輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受?chē)?guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專(zhuān)科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專(zhuān)科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專(zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門(mén)診處方合格率≥95%。

21、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專(zhuān)科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專(zhuān)業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專(zhuān)業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專(zhuān)科

重點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專(zhuān)科。

每重點(diǎn)專(zhuān)科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專(zhuān)科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專(zhuān)以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類(lèi)人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受?chē)?guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專(zhuān)人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門(mén)診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診，其中內(nèi)科和外科門(mén)診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車(chē)輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。

9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受?chē)?guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。

3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專(zhuān)科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

4、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專(zhuān)科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑?zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門(mén)診處方合格率≥95%。

21、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院可參照使

用。

特別說(shuō)明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類(lèi)家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛(ài)民主編譯）。

第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

（三）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本?。▍^(qū)、市）前列。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù) 4

真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi) 5

生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門(mén)診流程管理

（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少 6

就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診。

（五）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，8

并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。

（四）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章

患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工 12

作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定 13

期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

（四）建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門(mén)職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量 15

持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見(jiàn)第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò) 16

程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng) 17

當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處 19

于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé) 20

傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。

（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。

（二）向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。

（三）記錄功能康復(fù)的過(guò)程與訓(xùn)練的效果。

（四）評(píng)估康復(fù)治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。

（四）有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說(shuō)明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家 23

基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán) 24

隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足 25

臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開(kāi)展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，28

能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。

（四）開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及其家屬意見(jiàn)。

（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)

等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書(shū)。

（五）按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。

（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開(kāi)展效果評(píng)價(jià)。

（五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制 31

度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。

（七）有專(zhuān)人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)當(dāng)有記錄。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）32

等特殊檢查部門(mén)。

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門(mén)診、急診及搶救、留觀、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（五）采用疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十）用臨床路徑與6個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按照流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十一）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章

醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核 36

定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。

（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。

（三）各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗

前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

五、信息與圖書(shū)管理

（一）有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要

求符合規(guī)范。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。

（四）開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī) 42

療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類(lèi)耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十、院務(wù)公開(kāi)管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。

（二）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng) 43

力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）資源配置。

1.實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。

2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。

1.年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門(mén)診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。

1.國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期

刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10: T00-T07。

7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。

18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10: Z51.201、Z51.103。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除術(shù)ICD 9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除術(shù)ICD 9-CM-3：42.4。

5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。

14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD 9-CM-3：39.71-74。

18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。

（三）麻醉。1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。

（四）住院患者安全類(lèi)指標(biāo)。1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4.產(chǎn)傷發(fā)生率。

5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。

7.手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。

3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間； 到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間。

4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。6.住院期間血脂評(píng)價(jià)。

7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴 49

I50）。

1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。

2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。3.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。5.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。3.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。4.起始抗菌藥物種類(lèi)（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。6.初始治療后評(píng)價(jià)無(wú)效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到