第一篇：質(zhì)控科自評報告模式
1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。
1.2.3.1 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。【C】
1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。
3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并
有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并
1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。
六、臨床“危急值”報告制度
3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”
項目。
3.6.1.1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】
1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。
2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并
根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并
職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。
3.6.2建立“危急值”評價制度。
3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】
1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn) “危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。
3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄?！綛】符合“C”，并
信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并
有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。
四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
4．4．1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，簡歷部門協(xié)調(diào)工作機制。
4.4.1.1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！綜】
1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。
3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。【B】符合“C”，并
明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并
有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。
達(dá)到C.B.A 4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。
4.4.2.1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)?！綜】
1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，4
各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床 路徑管理。
（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。
（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：
K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。
（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。
（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）
行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）62 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。
（8）第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。
（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程 【B】符合“C”，并
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)
院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑 管理。
【A】符合“B”，并
單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。
4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
4.4.3.1 6
建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。【C】
臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺?！綛】符合“C”，并
職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記
錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施。
【A】符合“B”，并
1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實時監(jiān)測。
2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。
4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。
4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測 范圍?！綜】
1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程
序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。
2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并
每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并
對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。
4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。
4.4.5.1 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】
1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)
生經(jīng)濟學(xué)分析評估。
3.對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并
每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并
院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。
4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。
4.4.6.1 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】
有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！綛】符合“C”，并
信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！続】符合“B”，并
每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。4.4.6.2 專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì) 量信息。（可選，縣醫(yī)院 必選）【C】
專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。
【B】符合“C”，并
1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)?！続】符合“B”，并
抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。
4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【C】
1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。
2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。
4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用。
【B】符合“C”，并
落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。
【A】符合“B”，并
1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。
4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。
4.14.3.1 開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【C】
1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。
3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每
名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例?！綛】符合“C”，并
1.對不合理處方進行干預(yù)，并有記錄可查。
2.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)
量考核目標(biāo)，實行獎懲管理?！続】符合“B”，并
有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。4.14.3.2 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！綜】
1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。
2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序?！綛】符合“C”，并
1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護士均知曉。
2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進措施。
【A】符合“B”，并
改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4.14.3.3 醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。【C】
1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。
4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。
5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。
【B】符合“C”，并 1.不合理處方≤1%。
2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。【A】符合“B”，并
職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。
4.14.3.4 護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。【C】
1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。
2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。
4.護士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【B】符合“C”，并
1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。
2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】符合“B”，并
有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。4.14.3.5 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。【C】
1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。
2.護士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。
3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合“C”，并
住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。【A】符合“B”，并
藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.3.6 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合 理 用 藥 進 行 有 效 干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機 制與措施?！綜】
1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。
2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。
5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。
6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。
7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。
8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。【B】符合“C”，并
1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓(xùn)。2.調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。
3.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。
4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。
【A】符合“B”，并
有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。
4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。4.14.4.1 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《 國 家 基 本 藥 物 處 方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。【C】
1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有
關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。
2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”?！綛】符合“C”，并
有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。
【A】符合“B”，并
統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】
1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：
（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。
（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。
（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。
（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人?！綛】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并
1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。
2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.2 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?！綜】
1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。
2.設(shè)臵臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。【B】符合“C”,并
臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！続】符合“B”,并
用事實與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績：
（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（2）微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。4.14.5.3 嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。【C】
1.明確抗菌藥物分級管理目錄。
2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”,并
1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有措施保證分級管理制度的落實?！続】符合“B”,并
1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。4.14.5.5 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。【C】
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)2項）：
（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。
3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外）。
（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。【B】符合“C”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)3項）。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。【A】符合“B”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達(dá)標(biāo)4項）。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。4.14.5.6 加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測?！綜】
1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。
2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。
3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。
4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%?！綛】符合“C”,并
1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。【A】符合“B”,并
隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結(jié)果，證實是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。
二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進
4.23.1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
4.23.1.1 按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)臵病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。【C】
1.設(shè)置病案科/室。
2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。
3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！綛】符合“C”，并
高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求。【A】符合“B”，并
1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。
2.非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對
相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育?！綜】
1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。
3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【B】符合“C”，并 1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。
2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。
3.病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并
1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。
4.23.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
4.23.2.1 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書 寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。【C】
1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。
2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。
（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！綛】符合“C”，并
1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。
2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并
職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。4.23.2.2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！綜】
1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。
2.為急診留觀患者建立病歷。
3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。
4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！綛】符合“C”，并
質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并
職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價。4.23.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案?！綜】
1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別病案資料的病案號。
3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性?！綛】符合“C”，并
1.通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。
3.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并
職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。4.23.2.4 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān) 的診斷與手術(shù)、操作名稱?！綜】
1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。【B】符合“C”，并
1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。
2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或
檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。4.23.2.5 病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》?！綜】
1.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并
1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。
2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。【A】符合“B”，并
用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。4.23.2.6 保持病案的可獲得性?！綜】
1.保持病案的可獲得性。
（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實際記錄。4.對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。
5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%?！綛】符合“C”，并
1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%。2.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追
蹤、分析、改進管理，保障回歸率。
【A】符合“B”，并
1.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。
2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。
4.23.3加強安全管理，保護病案及信息的安全性。
4.23.3.1 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！綜】
1.保護病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案
2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。
4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配臵相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【B】符合“C”，并
1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。
3.科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進?！続】符合“B”，并
職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。
4.23.4有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
4.23.4.1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！綜】
1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃?！綛】符合“C”，并
有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！続】符合“B”，并
新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。4.23.4.2 有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】
1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。
2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。
【B】符合“C”，并
1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。
2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！続】符合“B”，并
院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。
4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分
類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）【C】
1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！綛】符合“C”，并
1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。
A】符合“B”，并
1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。
2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.23.5.2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！綜】
1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。
3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并
1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。
（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。
（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。
2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！続】符合“B”，并
能提供5年完整病案首頁信息。4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可
靠?！綜】
1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。
2.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥90%?！綛】符合“C”，并
1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。
2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。
3.病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%?！続】符合“B”，并
1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。
4.23.6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。
4.23.6.1 有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。
【C】
1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。
2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。
4.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。
5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介信等資料?！綛】符合“C”，并
病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！続】符合“B”，并
職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。
4.23.7推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
4.23.7.1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子 病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi) 生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）
【C】
1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。
2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)。【B】符合“C”，并
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求?！続】符合“B”，并
有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。4.23.7.2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽 名 均 以 紙 版 記 錄 為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。【C】
1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2.對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3.病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔。
【B】符合“C”，并
計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質(zhì)量控制。【A】符合“B”，并
有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。
第二篇：質(zhì)控科自評報告
涼州區(qū)第三人民醫(yī)院質(zhì)控科自評報告
1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。
【C】
1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。
2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。
3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并
有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。
【A】符合“B”，并
1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。
3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。
分析：我院根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種52種，制定了本院臨床路徑實施方案。根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，我院制定了單病種及臨床路徑管理制度及實施方案。醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保辦、藥劑科等部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況每月進入臨床科室、調(diào)閱相關(guān)病歷，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)分析后下發(fā)質(zhì)量通報，及時反饋，督促整改。逐步使開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。達(dá)到：C.B.A 3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。
3.2.3.1 有危急值報告制度與處臵流程。【C】
1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。
2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識
別信息、檢查（驗）
結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。
3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并
1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床
科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并
有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進有成效。
分析：我院網(wǎng)絡(luò)尚未升級，信息系統(tǒng)不能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室不能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。達(dá)到：C
3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。3.6.1.1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】
1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。
2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并
根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并
職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。達(dá)到：C.B.A 3.6.2建立“危急值”評價制度。
3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】
1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn) “危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做
好記錄。
3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。
分析：我院信息系統(tǒng)尚未完成升級改造，不能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室目前不能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。無網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。達(dá)到：C 4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。
4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施?！綜】
1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。
2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并
1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。
2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施?！続】符合“B”，并
用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進的成效。4.2.1.2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【C】
1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并
1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并
用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進的成效。達(dá)到：C.B.A 4．4．1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開展工作所必
要的組織體系與明確的職責(zé)，簡歷部門協(xié)調(diào)工作機制。
4.4.1.1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！綜】
1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。
3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并
明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并
有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。
達(dá)到：C.B.A
4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。
4.4.2.1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)?！綜】
1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。
2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程 【B】符合“C”，并
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理?！続】符合“B”，并
單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。分析：我院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，實施并超過了5個病種的臨床路徑管理。包括：（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10： K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）62 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（7）第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。（8）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。
達(dá)到：C.B.A
4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
4.4.3.1 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！綜】
臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺?！綛】符合“C”，并
職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施。【A】符合“B”，并
1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實時監(jiān)測。
2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。
達(dá)到：C.B.A
4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。
4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測 范圍。【C】
1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。
【B】符合“C”，并 每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。
【A】符合“B”，并 對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。
分析：我院對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)不到入組率不低于80%，入組完成率低于70%。達(dá)到：C.B 4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。
4.4.5.1 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】
1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)
生經(jīng)濟學(xué)分析評估。
3.對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并
每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并
院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到：C.B.A 4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。
4.4.6.1 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】
有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【B】符合“C”，并
信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！続】符合“B”，并
每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。達(dá)到：C.B.A 4.4.6.2 專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）
【C】
專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并
1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并
抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。達(dá)到：C.B.A 4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。
為規(guī)范使用抗菌素，我院有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方授予三級管理的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實抗菌藥物處方點評制度，每月進行抗菌藥物點評，對臨床醫(yī)師及使用抗菌素名稱進行排名，并及時通報、整改。抗菌藥物使用率和使用強度控制仍未達(dá)標(biāo)。
【C】
1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。
2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。
4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用。
【B】符合“C”，并
落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并
1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。達(dá)到：C.B 4.5.6.2 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。達(dá)到：C.B.A 4.5.6.3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。達(dá)到：C.B.A 4.5.6.4 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。達(dá)到：C.B.A
4.5.6.5 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。達(dá)到：C.B.A 4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。
4.14.3.1
開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【C】
1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。
3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例?！綛】符合“C”，并
1.對不合理處方進行干預(yù)，并有記錄可查。
2.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)
量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并
有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。達(dá)到：C.B.A 4.14.3.3 醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！綜】
1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。
4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。
5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。
【B】符合“C”，并 1.不合理處方≤1%。
2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%?！続】符合“B”，并
職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。達(dá)到：C.B.A 4.14.3.5 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】
1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。
2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。
4.護士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并
1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。
2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【A】符合“B”，并
有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。達(dá)到：C.B.A 4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：
（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。
（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。
（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。
2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。
（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人?！綛】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并
1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。
2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。達(dá)到：C.B.A。4.14.5.5 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度?！綜】
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。
3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外）。
（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。【B】符合“C”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)3項）。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%?！続】符合“B”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達(dá)標(biāo)4項）。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。達(dá)到：CBA 4.14.5.2 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?！綜】
1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。
2.設(shè)臵臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平?！綛】符合“C”,并
臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：
（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！続】符合“B”,并
用事實與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（2）微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。達(dá)到：CBA 4.14.5.3 嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。【C】
1.明確抗菌藥物分級管理目錄。
2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”,并
1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有措施保證分級管理制度的落實?！続】符合“B”,并
1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。
分析：我院嚴(yán)格管理抗菌素應(yīng)用，使住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。達(dá)到：C.B.A 4.14.5.6 加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測?！綜】
1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。
2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。
3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。
4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%?！綛】符合“C”,并
1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?！続】符合“B”,并
隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結(jié)果，證實是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本
檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。
分析：我院接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率低于80%。達(dá)到：C 4.19.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。
【C】
1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。
3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。
4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實?！綛】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。
2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)?！続】符合“B”，并
1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤
與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。
達(dá)到：C.B.A
二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進
4.23.1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
4.23.1.1 按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。【C】
1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。
3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例?！綛】符合“C”，并
1.對不合理處方進行干預(yù)，并有記錄可查。
2.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)
量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并
有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。達(dá)到：C 4.14.3.2 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【C】
1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。
2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序?！綛】符合“C”，并
1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護士均知曉。
2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進措施?！続】符合“B”，并
改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。達(dá)到：C 4.23.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶
救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
4.23.2.1 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。【C】
1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。
（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！綛】符合“C”，并
1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。
2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。達(dá)到：C.B.A 4.23.2.2
為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。達(dá)到：C.B.A 4.23.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案。達(dá)到：C.B.A 4.23.2.4 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。達(dá)到：C.B.A 4.23.2.5 達(dá)到：C.B.A 4.23.2.6 保持病案的可獲得性。達(dá)到：C.B.A 4.23.3加強安全管理，保護病案及信息的安全性。
4.23.3.1 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。達(dá)到：C.B.A 4.2.4有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
4.23.4.1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。達(dá)到：C.B.A
4.23.4.2 有病歷質(zhì)量控制與評價組織。達(dá)到：C.B.A 4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）達(dá)到：C.B.A 4.23.5.2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。達(dá)到：C.B.A 4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。達(dá)到：C.B.A 4.23.6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。
4.23.6.1 有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。
達(dá)到：C.B.A 4.23.7推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
4.23.7.1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）
我院無電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)不具備病案質(zhì)量控制功能，不能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。達(dá)到：C.B 4.23.7.2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽 名 均 以 紙 版 記 錄 為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。達(dá)到：C.B.A
質(zhì)控科自評結(jié)果：
C級：42 B級：36 A級：33 28
第三篇：高中化學(xué)科評估自評報告
一、科組概況
化學(xué)科組是我校一支年輕而又充滿朝氣和活力的教學(xué)隊伍，經(jīng)過科組教師的多年來的共同努力已成為了一個富有務(wù)實奉獻(xiàn)、開拓進取精神的和諧團結(jié)的集體?？平M教師與時俱進,努力地學(xué)習(xí)和掌握現(xiàn)代教育理論和現(xiàn)代教育技術(shù)，不斷地提高教育教學(xué)的理論水平和和實踐能力。以教科研促教學(xué),大力推進素質(zhì)教育，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力。大面積地提高教育教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)化學(xué)尖子生。全體全體教師勇于創(chuàng)新，爭創(chuàng)一流。在教科研和教學(xué)等方面取得了輝煌的業(yè)績。2010年被評為廣州市“優(yōu)秀化學(xué)科組”。
新課程的實施，掀起了新一輪的教育教學(xué)改革，給每個教育工作者都帶來了新的挑戰(zhàn)，同樣也是對我們化學(xué)科的教育教學(xué)帶來了新的新的挑戰(zhàn)和機遇。化學(xué)科組全體老師乘課程改革的東風(fēng)，滿懷豪情地投入到新課程改革的大潮，勇當(dāng)弄潮兒，勇創(chuàng)教學(xué)水平的新高，三年來在教科研和教學(xué)質(zhì)量方面取得了令人矚目的成績?？平M教師承擔(dān)了“十五”市、區(qū)教育科研立項課題，并已順利結(jié)題，獲得了三等獎；撰寫教學(xué)論文和教學(xué)設(shè)計獲獎或發(fā)表的有115篇次。先后有42人次獲得校、區(qū)、市、省級單位的表彰。
1、教師基本情況
科組現(xiàn)有教學(xué)人員共19人，全部本科學(xué)歷；高級教師11人，一級教師4人。高級教師占化學(xué)教師的57.9%。
附：科組教師情況---略
2．實驗室配置與設(shè)備
為了適應(yīng)新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，XX年學(xué)校在區(qū)電教站的大力支持下對理、化、生實驗室進行了徹底改造，現(xiàn)共有化學(xué)實驗室6間，分上下兩層。其中一間是化學(xué)探究室，主要供輔導(dǎo)學(xué)生參加化學(xué)競賽及化學(xué)課外活動用，所配儀器設(shè)備先進。五間配備了抽風(fēng)裝置，可進行一些有毒氣體產(chǎn)生較多的實驗；全部實驗室都安裝了先進的、帶電腦的多媒體平臺。配備了兩名專職實驗教師，各種儀器、設(shè)備、藥品、模型齊全，完全符合新課程改革的需要。演示實驗和學(xué)生分組開出率均達(dá)到了100%。
3.教師教學(xué)硬件與軟件情況
全科組老師人人通過學(xué)校電腦水平測試，每人都配備了臺式電腦，可在寬帶網(wǎng)上縱橫馳騁，大部分老師可自行開發(fā)多媒體課件，實現(xiàn)了信息技術(shù)手段與本學(xué)科教學(xué)的整合，提高了課堂教學(xué)效率。
隨著教學(xué)改革的深入，特別是信息化教學(xué)在我校的迅速發(fā)展，本學(xué)科組教師在貫徹直觀性教學(xué)原則方面，在重視化學(xué)實驗教學(xué)方面，在以實驗為引導(dǎo)、探索啟發(fā)式教學(xué)、做好演示實驗、分組實驗、探討性分組實驗等方面，全面啟動信息化教學(xué)資源，利用網(wǎng)上的化學(xué)實驗資源，把研究性學(xué)習(xí)貫徹到每一個課堂教學(xué)中。利用一系列成功的實驗教學(xué)為學(xué)生學(xué)好化學(xué)打下堅實基礎(chǔ)。
二.教學(xué)理念與教學(xué)目標(biāo)
風(fēng)聲、雨聲、讀書聲，聲聲入耳；家事、國事、天下事，事事關(guān)心。這是自古以來歷代教師孜孜以求的精神境界，我們仿效之.！
計利應(yīng)計天下利,求名當(dāng)求萬世名，我們敬仰之！
30年前我們忽視了智育，30年后我們又走向了另一個極端---應(yīng)試教育，忽視了德育和體育，如何撥亂反正，實施使學(xué)生在德智體美勞全面發(fā)展的素質(zhì)教育，我們探究之！
堅持以學(xué)生為本的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀，我們實踐之！我們以為教書育人的科學(xué)發(fā)展觀的四大基本元素是：
以人為本---以學(xué)生為本全面---德智體美勞五個方面
協(xié)調(diào)---知識、方法、價值觀三維教育可持續(xù)發(fā)展---自學(xué)方法、終身學(xué)習(xí)
素質(zhì)教育的核心是培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新意識，為了促進素質(zhì)教育的全面實行，我國進行了新課程改革，它以促使學(xué)生發(fā)展為根本，以提高學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)為主旨，立足于學(xué)生學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變，大力倡導(dǎo)科學(xué)探究，有針對性地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力，體現(xiàn)了科學(xué)精神與人文精神的滲透和融合，構(gòu)建新的高中化學(xué)新課程體系。我?；瘜W(xué)組的各位教師，自廣東省開展新課程標(biāo)準(zhǔn)以來，積極參加省、市、校各級的培訓(xùn)，各位教師還努力學(xué)習(xí)有關(guān)新課程的理論，本組主要學(xué)習(xí)了《走進新課程》、《新課程的理念與創(chuàng)新》、《廣東省普通高中新課程學(xué)科教學(xué)指導(dǎo)》和《化學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（實驗）解讀》等四本書。按照新課程實驗全員培訓(xùn)，不培訓(xùn)不上崗的規(guī)定，我們連續(xù)三年組織化學(xué)教師參加市的新課程培訓(xùn),還參加了市教研室化學(xué)科在教研活動中的理論學(xué)習(xí)和觀摩課學(xué)習(xí)。每位化學(xué)老師都取得了新課程培訓(xùn)證書。建立新的教學(xué)模式，形成了新的教學(xué)理念。主要有以下幾個方面：
1.學(xué)生為主體
新課程理念下的化學(xué)課堂教學(xué)，作為教師應(yīng)在教學(xué)過程中與學(xué)生積極互動，共同發(fā)展，要正確處理好傳授知識與培養(yǎng)能力的關(guān)系，注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立性和自主性，引導(dǎo)學(xué)生質(zhì)疑、調(diào)查、探究，在實踐中學(xué)習(xí)，促進學(xué)生在教師指導(dǎo)下主動地、富有個性地學(xué)習(xí)。教師應(yīng)尊重學(xué)生的人格、關(guān)注個體差異、滿足不同學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，創(chuàng)設(shè)能引導(dǎo)學(xué)生主動參與的教育環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生掌握和運用知識的態(tài)度和能力，使每個學(xué)生都得到充分的發(fā)展。只有促使學(xué)生積極、主動地參與教學(xué)過程，才能使教學(xué)更好地促進學(xué)生的智力發(fā)展。布魯納認(rèn)為：認(rèn)識結(jié)構(gòu)是指在感知、理解客觀事物的基礎(chǔ)上，在頭腦中形成的心理結(jié)構(gòu)，是學(xué)習(xí)和理解知識的內(nèi)部因素和基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)不是被動形成刺激與反應(yīng)的聯(lián)結(jié)，而是積極主動的信息加工過程。學(xué)生是學(xué)習(xí)活動的主人，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性是成功學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，只有學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動認(rèn)識、主動獲取教學(xué)內(nèi)容，主動吸收人類精神財富，他們才能認(rèn)識世界，從而推進了素質(zhì)教育的發(fā)展。
2.創(chuàng)新教育
舊教材中，化學(xué)課程內(nèi)容偏重于學(xué)科知識專業(yè)化、系統(tǒng)化，講究知識結(jié)構(gòu)的合理性，存在著“繁難偏舊”的弊病，這是以知識為中心教學(xué)和片面追求升學(xué)率所導(dǎo)致的必然結(jié)果。有鑒于此，新課程立足于21世紀(jì)公民科學(xué)素質(zhì)的提升，著眼于課程內(nèi)容與學(xué)生認(rèn)知特點和發(fā)展需要的內(nèi)在聯(lián)系，提出新的學(xué)習(xí)主題和相應(yīng)的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)。由此出發(fā)，新課程標(biāo)準(zhǔn)對作為課程內(nèi)容具體體現(xiàn)的化學(xué)教材提出了一系列的建議。首先，教材應(yīng)符合學(xué)生身心發(fā)展的特點，密切聯(lián)系學(xué)生的生活體驗和社會發(fā)展的現(xiàn)實，展示化學(xué)對推進社會文明所起到的巨大作用，才能扎根于學(xué)生的心靈深處。其次，教材內(nèi)容的安排也體現(xiàn)科學(xué)探究的特點，注重學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)，教材內(nèi)容的信息傳遞也用文字陳述，圖形、表格和各種醒目的欄目等多種途徑，從而增添化學(xué)知識的魅力，讓學(xué)生喜歡化學(xué)和主動學(xué)習(xí)化學(xué)。最后，教材在知識安排和版面設(shè)計上富于開放性和彈性，給老師和學(xué)生留有個性化創(chuàng)造的空間?？傊瘜W(xué)課程內(nèi)容豐富多彩，充滿了個性活力，體現(xiàn)了濃郁的人本意識。
3．研究探索
新課程開設(shè)了一些研究性學(xué)習(xí)的課題，如高一化學(xué)有調(diào)查家庭所用燃料的性能價格、資源情況及燃燒物對環(huán)境的影響，對家庭燃料的選擇及如何使其充分燃燒提出自己的看法。高二化學(xué)調(diào)查常用電池的種類、使用范圍、性能和價格以及電池中的氧化劑和還原劑。調(diào)查廢舊電池如何處理以及回收廢舊電池的意義和價值。在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生自己從生活、自然界和社會現(xiàn)象中選擇他們感興趣的問題或化學(xué)學(xué)科內(nèi)一些適合于通過探究來學(xué)習(xí)掌握的基本問題，這種方式要求學(xué)生在進行科學(xué)探究活動時，要遵循科學(xué)和進行科學(xué)研究的步驟和過程，要敢于面對困難和障礙，科學(xué)探究更注重學(xué)生在探究中表現(xiàn)出的創(chuàng)造性，學(xué)生進行探究活動的空間不局限于教育和實驗室，他們還要到工廠、社區(qū)、科研所、圖書館等地進行調(diào)查、訪問和查資料。經(jīng)歷問題探究的實踐過程，獲得科學(xué)研究的初步體驗，加深對自然、社會和人生問題的思考與感悟，激發(fā)起探索、創(chuàng)新的興趣和欲望，建立一種主動宏觀，獨立思考并重視實際問題解決的積極的學(xué)習(xí)方式。
4．學(xué)以致用
新課程更好地體現(xiàn)了化學(xué)在生產(chǎn)和生活中的作用，更加貼近社會、貼近生活、貼近實際，能使學(xué)生更加全面地認(rèn)識世界，也正確認(rèn)識人與自然的關(guān)系。首先，貼近生活，由近及遠(yuǎn)，由淺入深認(rèn)知事物的有效途徑，結(jié)合日常所聞，并由此得出科學(xué)的認(rèn)識和解釋，使學(xué)生掌握知識更加便捷，更有感性認(rèn)識的基礎(chǔ)。因此，新課程中編寫了一些課外小實驗或家庭實驗，讓學(xué)生自己動手，在課余利用日常生活用具或物質(zhì)就可以完成一些簡單的實驗。當(dāng)學(xué)生能用化學(xué)知識解決一些日常生活中的問題后，他們是十分高興的，并有一些成功感，由此，可以進一步激發(fā)起對知識的渴望，并有助于提高學(xué)生用所學(xué)知識解決實際問題的能力，這對學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)很有好處。
5．環(huán)境保護21世紀(jì)隨著現(xiàn)代科學(xué)與技術(shù)進步，給人類社會帶來了高度的物質(zhì)生活和精神文明，但同時也給人類生存的環(huán)境造成了極大的污染和各種公害。在眾多的環(huán)境污染問題中，以大量化學(xué)物質(zhì)進入環(huán)境、破壞生態(tài)、影響人體健康最為嚴(yán)重。為了預(yù)防和解決我國環(huán)境問題，新教材高一化學(xué)《氧族元素，環(huán)境保護》開辟了專門的章節(jié)，來讓學(xué)生們學(xué)習(xí)環(huán)境保護。首先教材告訴我們?nèi)绾畏治鲈斐晌廴镜脑虻姆椒ǎ黄浯谓滩慕榻B了常見的污染及其防治；再次教材以生動的圖片向我們展示了環(huán)境污染和造成的危害，從這些觸目驚心的畫面我們得到了感性認(rèn)識。在高三化學(xué)教材的《化學(xué)實驗方案的設(shè)計》章節(jié)中，進一步要求學(xué)生在設(shè)計或進行實驗操作時，均應(yīng)考慮到環(huán)境保護問題，對于廢氣、廢水、廢渣及有害物質(zhì)不能任意排放到空氣中。另外，在侯氏聯(lián)合制堿法，燃料的緩慢燃燒、甲烷、煤、石油等章節(jié)內(nèi)容中，也充分滲透環(huán)境教育思想。總之，保護環(huán)境人人有責(zé)，新教材在內(nèi)容上的編排，體現(xiàn)了社會的進步和時代的要求。科組長盧克老師的《關(guān)于綠色化學(xué)教育的實踐與探討》的論文在《中學(xué)化學(xué)教學(xué)參考》雜志上發(fā)表。
6．愛國愛民
愛國主義教育是素質(zhì)教育之根本。我國是世界四大文明古國之一，我國古代的化學(xué)成就舉世聞名，如黑火藥、造紙術(shù)、濕法煉銅的發(fā)明，煤、石油、天然氣的發(fā)現(xiàn)，鋼、鐵的冶煉等。在當(dāng)代，我國的煤、鋼鐵、氮肥、化纖等產(chǎn)量均居世界前列，1965年我國科學(xué)家在世界上首次合成出具有生物活性的結(jié)晶牛胰島素；在20世紀(jì)80年代，又在世界上首次合成了一種具有與天然
第四篇：標(biāo)準(zhǔn)化科2017績效管理自評報告
標(biāo)準(zhǔn)化科2017績效管理自評報告
一、標(biāo)準(zhǔn)化工作
（一）推進CCV標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略
召開2017年質(zhì)量強區(qū)及標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略工作會，推進《AA區(qū)落實
（二）加強政府管理推動公共服務(wù)建設(shè)
2017年10月10至11日，NNYY旅游服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點以96.5的高分通過評估驗收，成為2016國家級服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點中NN旅游業(yè)唯一一家，也是AA區(qū)首家通過國家級標(biāo)準(zhǔn)化試點考核評估的單位。
AA氣象局承擔(dān)的第二批國家級社會管理和公共服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化試點于11月15日，通過專家組預(yù)評估，基于預(yù)評估考核情況，將有可能通過12月7日-8日國家標(biāo)準(zhǔn)委評估。
－1－ 繼續(xù)做好第八批國家級農(nóng)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化示范區(qū)國家級藍(lán)莓綜合標(biāo)準(zhǔn)化示范區(qū)綜合體建設(shè)；2017年6月，AA區(qū)JJ鎮(zhèn)政府申報的“TT”地理標(biāo)志保護產(chǎn)品獲國家質(zhì)檢總局批準(zhǔn)。
積極組織轄區(qū)企業(yè)、單位申報2017國家級服務(wù)業(yè)、高端裝備制造、社會管理和公共服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)化試點項目。NN養(yǎng)殖中心、NN有限責(zé)任公司兩家企業(yè)被作為精準(zhǔn)扶貧標(biāo)準(zhǔn)化示范企業(yè)向國家標(biāo)準(zhǔn)委進行推薦。
召開NN市地方標(biāo)準(zhǔn)宣貫會，收集下發(fā)新實施NN市地方標(biāo)準(zhǔn)共157項，強化了各委辦局的標(biāo)準(zhǔn)實施職責(zé)，強化各部門對新發(fā)布實施地方標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和宣傳；對AA區(qū)第一批企業(yè)實施標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略試點單位NN等4家單位標(biāo)準(zhǔn)體系實施情況進行跟蹤指導(dǎo)。為做好“***服務(wù)，組織旅游、交通等11家部門聯(lián)合開展轄區(qū)內(nèi)公共信息圖文標(biāo)識專項檢查，落實標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)督工作，以標(biāo)準(zhǔn)化助推城市管理提質(zhì)升級。
（三）服務(wù)引導(dǎo)企業(yè)開展標(biāo)準(zhǔn)化工作
強化標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，積極回應(yīng)各類咨詢并做好標(biāo)準(zhǔn)化宣傳，全年接受各類網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場咨詢90余次，答復(fù)率及反饋率為100%，協(xié)助引導(dǎo)kk、UU等企業(yè)解決企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定訴求，提升了企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化水平。
按照標(biāo)準(zhǔn)備案改革要求，積極推進企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)自我聲明公開試點工作，全年自我聲明公開企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有42家企業(yè)累計上報139項標(biāo)準(zhǔn),涵蓋339種產(chǎn)品,其中國家標(biāo)準(zhǔn)30個,行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)10 －2－ 個,地方標(biāo)準(zhǔn)0個,企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)99個。備案企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3家3項，全年標(biāo)準(zhǔn)自我聲明公開率98%。
結(jié)合雙隨機、上市公司聯(lián)合執(zhí)法檢查對企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進行監(jiān)督，全年檢查企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行51項次，檢查上市公司4家；完善企業(yè)自我聲明公開產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)事中事后監(jiān)管制度，開展自我聲明公開系統(tǒng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)樣本專項抽查，下達(dá)標(biāo)準(zhǔn)責(zé)令改正通知3起，進一步規(guī)范了企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動，提升了產(chǎn)品質(zhì)量總體水平。
（四）加大標(biāo)準(zhǔn)化宣傳力度
年內(nèi)報送信息40條，質(zhì)監(jiān)雜志采納1篇，《中國oo報》采納2篇，外媒采納轉(zhuǎn)載20余篇；拓展標(biāo)準(zhǔn)化宣傳平臺，以3.15和國際標(biāo)準(zhǔn)日為契機，利用微博、微信公眾號等新媒體，發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)化信息、共享標(biāo)準(zhǔn)化知識。
（五）完善標(biāo)準(zhǔn)化人才培養(yǎng)
標(biāo)準(zhǔn)化工作人員積極掌握標(biāo)準(zhǔn)化知識，通過標(biāo)準(zhǔn)化工程師專業(yè)職稱考試。積極組織pp國家自主創(chuàng)新示范區(qū)，國家服務(wù)業(yè)、社會管理和公共服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)化試點單位參加標(biāo)準(zhǔn)制修訂、團體標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)化知識等各類培訓(xùn)13次、參訓(xùn)人員63人次，有效提升了人員標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)水平。
二、特色工作——加強城市管理與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 抓好《意見》的落實。《CCV標(biāo)準(zhǔn)化委員會關(guān)于印發(fā)＜NN市城市管理與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)行動計劃（2017-2020）＞的通知》下發(fā)后，按照uu副區(qū)長批示，在征集各相關(guān)單位意見基礎(chǔ)上，－3－ 完成制定了《AA區(qū)城市管理與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)行動計劃（2017-2020年）》，提出了未來幾年AA區(qū)城市管理與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化總體要求及重點項目。
協(xié)調(diào)區(qū)農(nóng)委、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門，做好“TT”國家地理標(biāo)志產(chǎn)品申報工作。2017年6月，《國家質(zhì)檢總局發(fā)布關(guān)于批準(zhǔn)對TT等27個產(chǎn)品實施地理標(biāo)志產(chǎn)品保護的公告》(2017年第rr號)發(fā)布，“TT”正式獲批“地理標(biāo)志保護產(chǎn)品”。
三、創(chuàng)新工作
（一）AA區(qū)第二家地理標(biāo)志保護產(chǎn)品申報成功
通過強化組織領(lǐng)導(dǎo)、加強溝通協(xié)調(diào)、注重特色挖掘和技術(shù)服務(wù)，加強地理標(biāo)志產(chǎn)品的挖潛、申請和推廣力度，工作取得新突破。2017年6月“TT”獲質(zhì)檢總局批準(zhǔn)成為繼“風(fēng)動旛動”之后AA區(qū)第二家獲得“地理標(biāo)志保護產(chǎn)品”認(rèn)證的產(chǎn)品。
（二）兩項國家級標(biāo)準(zhǔn)化試點通過評估
2017年10月10至11日，NNYY旅游服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點以96.5的高分通過評估驗收，成為2016國家級服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點中NN旅游業(yè)唯一一家，也是AA區(qū)首家通過國家級標(biāo)準(zhǔn)化試點考核評估的單位。
AA氣象局承擔(dān)的第二批國家級社會管理和公共服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化試點于11月15日，通過專家組預(yù)評估，基于預(yù)評估考核情況，將有可能通過12月7日-8日國家標(biāo)準(zhǔn)委評估。
（三）推動哈哈H國家自主創(chuàng)新示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化試點建設(shè)
－4－ 強化同AA區(qū)UUU管委會協(xié)調(diào)，鼓勵企業(yè)發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)勢。繼NN電線有限公司、NN水科技有限公司、（NN）科技有限責(zé)任公司被確定為哈哈H國家自主創(chuàng)新示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化試點企業(yè)后。NN汽車有限公司、NN有限公司共三項行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)獲得2017年NN市技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制修訂補助共計16萬元，獲得獲得AA區(qū)專項財政資助20萬元。
各項任務(wù)完成情況自評滿分，加分項目酌定。
標(biāo)準(zhǔn)化科 2017年11月27日
－5－
第五篇：高中化學(xué)科評估自評報告
一、科組概況
化學(xué)科組是我校一支年輕而又充滿朝氣和活力的教學(xué)隊伍，經(jīng)過科組教師的多年來的共同努力已成為了一個富有務(wù)實奉獻(xiàn)、開拓進取精神的和諧團結(jié)的集體?？平M教師與時俱進,努力地學(xué)習(xí)和掌握現(xiàn)代教育理論和現(xiàn)代教育技術(shù)，不斷地提高教育教學(xué)的理論水平和和實踐能力。以教科研促教學(xué),大力推進素質(zhì)教育，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力。大面積地提高教育教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)化學(xué)尖子生。全體全體教師勇于創(chuàng)新，爭創(chuàng)一流。在教科研和教學(xué)等方面取得了輝煌的業(yè)績。2012年被評為廣州市“優(yōu)秀化學(xué)科組”。
1、教師基本情況
科組現(xiàn)有教學(xué)人員共19人，全部本科學(xué)歷；高級教師11人，一級教師4人。高級教師占化學(xué)教師的57.9%。
附：科組教師情況---略
2．實驗室配置與設(shè)備
為了適應(yīng)新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，xx年學(xué)校在區(qū)電教站的大力支持下對理、化、生實驗室進行了徹底改造，現(xiàn)共有化學(xué)實驗室6間，分上下兩層。其中一間是化學(xué)探究室，主要供輔導(dǎo)學(xué)生參加化學(xué)競賽及化學(xué)課外活動用，所配儀器設(shè)備先進。五間配備了抽風(fēng)裝置，可進行一些有毒氣體產(chǎn)生較多的實驗；全部實驗室都安裝了先進的、帶電腦的多媒體平臺。配備了兩名專職實驗教師，各種儀器、設(shè)備、藥品、模型齊全，完全符合新課程改革的需要。演示實驗和學(xué)生分組開出率均達(dá)到了100%。
3.教師教學(xué)硬件與軟件情況
全科組老師人人通過學(xué)校電腦水平測試，每人都配備了臺式電腦，可在寬帶網(wǎng)上縱橫馳騁，大部分老師可自行開發(fā)多媒體課件，實現(xiàn)了信息技術(shù)手段與本學(xué)科教學(xué)的整合，提高了課堂教學(xué)效率。
隨著教學(xué)改革的深入，特別是信息化教學(xué)在我校的迅速發(fā)展，本學(xué)科組教師在貫徹直觀性教學(xué)原則方面，在重視化學(xué)實驗教學(xué)方面，在以實驗為引導(dǎo)、探索啟發(fā)式教學(xué)、做好演示實驗、分組實驗、探討性分組實驗等方面，全面啟動信息化教學(xué)資源，利用網(wǎng)上的化學(xué)實驗資源，把研究性學(xué)習(xí)貫徹到每一個課堂教學(xué)中。利用一系列成功的實驗教學(xué)為學(xué)生學(xué)好化學(xué)打下堅實基礎(chǔ)。
二.教學(xué)理念與教學(xué)目標(biāo)
風(fēng)聲、雨聲、讀書聲，聲聲入耳；家事、國事、天下事，事事關(guān)心。這是自古以來歷代教師孜孜以求的精神境界，我們仿效之.！
計利應(yīng)計天下利,求名當(dāng)求萬世名，我們敬仰之！
30年前我們忽視了智育，30年后我們又走向了另一個極端---應(yīng)試教育，忽視了德育和體育，如何撥亂反正，實施使學(xué)生在德智體美勞全面發(fā)展的素質(zhì)教育，我們探究之！
堅持以學(xué)生為本的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀，我們實踐之！我們以為教書育人的科學(xué)發(fā)展觀的四大基本元素是：
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以人為本---以學(xué)生為本全面---德智體美勞五個方面
協(xié)調(diào)---知識、方法、價值觀三維教育可持續(xù)發(fā)展---自學(xué)方法、終身學(xué)習(xí)
素質(zhì)教育的核心是培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新意識，為了促進素質(zhì)教育的全面實行，我國進行了新課程改革，它以促使學(xué)生發(fā)展為根本，以提高學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)為主旨，立足于學(xué)生學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變，大力倡導(dǎo)科學(xué)探究，有針對性地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力，體現(xiàn)了科學(xué)精神與人文精神的滲透和融合，構(gòu)建新的高中化學(xué)新課程體系。我?；瘜W(xué)組的各位教師，自廣東省開展新課程標(biāo)準(zhǔn)以來，積極參加省、市、校各級的培訓(xùn)，各位教師還努力學(xué)習(xí)有關(guān)新課程的理論，本組主要學(xué)習(xí)了《走進新課程》、《新課程的理念與創(chuàng)新》、《廣東省普通高中新課程學(xué)科教學(xué)指導(dǎo)》和《化學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（實驗）解讀》等四本書。按照新課程實驗全員培訓(xùn)，不培訓(xùn)不上崗的規(guī)定，我們連續(xù)三年組織化學(xué)教師參加市的新課程培訓(xùn),還參加了市教研室化學(xué)科在教研活動中的理論學(xué)習(xí)和觀摩課學(xué)習(xí)。每位化學(xué)老師都取得了新課程培訓(xùn)證書。建立新的教學(xué)模式，形成了新的教學(xué)理念。主要有以下幾個方面：
1.學(xué)生為主體
新課程理念下的化學(xué)課堂教學(xué)，作為教師應(yīng)在教學(xué)過程中與學(xué)生積極互動，共同發(fā)展，要正確處理好傳授知識與培養(yǎng)能力的關(guān)系，注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立性和自主性，引導(dǎo)學(xué)生質(zhì)疑、調(diào)查、探究，在實踐中學(xué)習(xí)，促進學(xué)生在教師指導(dǎo)下主動地、富有個性地學(xué)習(xí)。教師應(yīng)尊重學(xué)生的人格、關(guān)注個體差異、滿足不同學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，創(chuàng)設(shè)能引導(dǎo)學(xué)生主動參與的教育環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生掌握和運用知識的態(tài)度和能力，使每個學(xué)生都得到充分的發(fā)展。只有促使學(xué)生積極、主動地參與教學(xué)過程，才能使教學(xué)更好地促進學(xué)生的智力發(fā)展。布魯納認(rèn)為：認(rèn)識結(jié)構(gòu)是指在感知、理解客觀事物的基礎(chǔ)上，在頭腦中形成的心理結(jié)構(gòu)，是學(xué)習(xí)和理解知識的內(nèi)部因素和基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)不是被動形成刺激與反應(yīng)的聯(lián)結(jié)，而是積極主動的信息加工過程。學(xué)生是學(xué)習(xí)活動的主人，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性是成功學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，只有學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動認(rèn)識、主動獲取教學(xué)內(nèi)容，主動吸收人類精神財富，他們才能認(rèn)識世界，從而推進了素質(zhì)教育的發(fā)展。
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