第一篇：湖南省醫(yī)院普外腹腔鏡質(zhì)量控制與方案

湖南省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制基本標準

為了規(guī)范普外臨床腹腔鏡治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結(jié)合我省實際情況，制定普外臨床腹腔鏡治療質(zhì)量控制基本標準。

一、基本要求

（一）開展普外腹腔鏡治療項目的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備下列條件：

1、有獨立的普外腹腔鏡治療醫(yī)療組。

2、腹腔鏡治療醫(yī)療組由具有普外腹腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師和經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護士組成。

3、有符合要求的普外腹腔鏡治療手術(shù)室和腹腔鏡手術(shù)器械消毒間；手術(shù)室和消毒間有1名以上專職護士進行管理。

4、普外腹腔鏡治療手術(shù)室要求配備有符合國家要求的成套腹腔鏡手術(shù)設(shè)備1套，多功能麻醉機1臺，多功能手術(shù)床1臺以及供氧設(shè)備和急救藥品箱。

5、單獨設(shè)置腹腔鏡治療病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負責醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1至數(shù)名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

（二）新開展臨床普外腹腔鏡治療項目的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當向省級衛(wèi)生行政部門提出專業(yè)技術(shù)項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展普外腹腔鏡治療技術(shù)項目的申請報告；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3、開展該項技術(shù)項目的人員資質(zhì)和技術(shù)條件；

4、開展該項技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施配備情況。

（三）根據(jù)全省醫(yī)療機構(gòu)具體情況，一級醫(yī)院目前暫不宜開展普外腹腔鏡治療工作。

二、專業(yè)技術(shù)人員要求

（一）醫(yī)療機構(gòu)開展普外腹腔鏡治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)護隊伍。從事普外腹腔鏡治療的醫(yī)療組長應(yīng)同時具備以下條件：

1、取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

2、具有普外專業(yè)主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上普外專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗；

3、經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

4、在三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展臨床普外腹腔鏡治療條件的醫(yī)療機構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

5、經(jīng)2名具有臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

6、所在醫(yī)療機構(gòu)同意；

7、在境外接受普外腹腔鏡治療系統(tǒng)培訓(xùn)3個月或3個月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請開展相應(yīng)的臨床普外腹腔鏡治療工作。

（二）新開展臨床普外腹腔鏡治療項目的醫(yī)療組長應(yīng)當向省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評價申請，并提交下列材料：

1、從事臨床普外腹腔鏡治療活動申請表；

2、有效身份證件；

3、《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

4、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書；

5、臨床診療工作經(jīng)歷證明；

6、省級衛(wèi)生部門認可的培訓(xùn)基地（或三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；

7、符合開展臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)要求的醫(yī)療機構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成普外腹腔鏡治療規(guī)定病例數(shù)的證明； 8、2名具有臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書。

（三）臨床普外腹腔鏡治療組和手術(shù)室都配備有護師或者護師以上職稱的專職護理人員。二級醫(yī)院開展普外腹腔鏡治療工作時，原則上要求專職護理人員在培訓(xùn)基地（或三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開展普外腹腔鏡治療護理工作。

三、執(zhí)業(yè)要求

（一）不具備上述臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師不得開展相應(yīng)的臨床普外腹腔鏡治療工作。

（二）具備上述臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員所開展的臨床普外腹腔鏡治療項目，應(yīng)嚴格遵循湖南省衛(wèi)生廳2005年10月13日下發(fā)的《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范》執(zhí)行。

（三）醫(yī)療機構(gòu)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的臨床普外腹腔鏡診療器材，不得重復(fù)使用一次性診療器材。

（四）實施臨床普外腹腔鏡治療應(yīng)當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

（五）從事臨床普外腹腔鏡治療的醫(yī)師發(fā)生二級以上負主要責任的醫(yī)療事故，應(yīng)當接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨立從事臨床普外腹腔鏡治療工作。

（六）積極參加學(xué)術(shù)交流活動，獨立從事臨床普外腹腔鏡治療的醫(yī)師和專職護理人員每年至少取得國家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。

四、科室管理與工作要求

（一）建立健全各級各類人員崗位責任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、護士長、主任護師、副主任護師、主管護師、護師及護士等專業(yè)技術(shù)人員的崗位責任制度，職責明確。

（二）嚴格實行三級查房制度、交接班制度，分級手術(shù)制度，術(shù)前告知制度，術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度，定期質(zhì)量評估制度，層層把關(guān)，必要時組織省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心專家會診或省外專家會診，以確保病人獲得滿意的療效。

（三）臨床資料借閱工作制度。

（四）嚴格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴格履行無菌操作原則。

（五）堅持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。

（六）建立差錯事故登記、嚴重不良事件的討論和報告制度。

（七）普外腹腔鏡治療科室成立以科主任、醫(yī)療組長、護士等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組。

五、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)要求

從事普外腹腔鏡治療的醫(yī)務(wù)人員具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

附件：

1、各類普外腹腔鏡治療項目的質(zhì)量控制要求；

2、普外腹腔鏡手術(shù)室工作制度；

3、普外腹腔鏡手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌技術(shù)規(guī)范；

一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1．各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石。

2.膽囊良性隆起樣病變，未懷疑或證實為非膽囊惡性隆起樣病變，如膽囊巨大息肉、膽囊乳頭狀腺瘤或膽囊腺肌增生癥。3．無癥狀性單純膽囊結(jié)石。4．糖尿病患者合并膽囊結(jié)石。

5.慢性膽囊炎并結(jié)石急性發(fā)作患者，經(jīng)對癥治療后急性膽絞痛的臨床癥狀和體征能迅速緩解者。

（二）禁忌證： 1． 2． 3． 4． 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性壞死性胰腺炎

慢性膽囊結(jié)石病有嚴重的腹腔內(nèi)感染

嚴重高危膽囊結(jié)石病人，對患有膽囊結(jié)石且有心功能不全、嚴重

高血壓、腎功能不全、慢性肺部嚴重疾病患者應(yīng)慎重處理 5． 6． 7． 8． 9． 伴有嚴重肝硬化、門脈高壓患者 Mirizzi綜合征 伴有嚴重出血性疾病 疑有膽囊癌患者 妊娠期膽囊結(jié)石

10． 麻醉禁忌者

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8．電凝鉤。9．吸引沖洗器。

二、腹腔鏡膽道探查術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1．原發(fā)性、繼發(fā)性的膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石,診斷明確，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石者。2．慢性或急性結(jié)石性膽囊炎、繼發(fā)膽總管結(jié)石病。3．膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎者。

4．膽總管結(jié)石曾有上腹部手術(shù)史（非膽道手術(shù)），手術(shù)切口瘢痕不影響套針放入者。

5．膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療者。

6．膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征，伴重癥膽管炎者。

（二）禁忌證： 1． 2． 3． 4． 膽總管結(jié)石伴凝血機制障礙者 膽道手術(shù)后殘石或再生石

膽道結(jié)石伴膽管狹窄，纖維膽道鏡取石有困難者 肝內(nèi)膽管結(jié)石需做肝切除手術(shù)或膽管整形者

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8.吸引沖洗器。9.膽道鏡。10.腹腔鏡持針鉗。

11.可吸收、無損傷化學(xué)合成縫合線3－0到5－0圓針縫線 12．腹腔鏡左彎微型手術(shù)剪。

13．腹腔鏡尖（彎）細無損傷絕緣抓鉗。14．電凝鉤。

三、腹腔鏡脾臟切除術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1．需行脾切除治療的血液系統(tǒng)疾病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性紅細胞增多癥等)、繼發(fā)性脾功能亢進、脾臟腫瘤、外傷性脾破裂、脾囊腫和脾膿腫等。2．肝硬化伴脾功能亢進、巨脾者。

（二）絕對禁忌證：

1．嚴重心肺功能障礙等不能耐受手術(shù)者。

（三）相對禁忌證： 1． 外傷性脾破裂。

2． 巨脾（長度超過20cm或重量大于1000kg）。3． 脾動脈瘤。

4． 脾惡性病變和感染性疾病等。

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.超聲刀。

11.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。12.三葉拉鉤。13．腸抓鉗。14．標本袋。15．電凝鉤。

四、腹腔鏡肝葉切除術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1.肝臟左外葉、左內(nèi)葉下緣及肝右葉下緣的良性腫瘤（血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、囊腫等）及較小的惡性腫瘤，遠離肝門及大血管。2.良性腫瘤不宜超過8cm，無明顯粘連。

3．病變位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的惡性腫瘤可考慮行腹腔鏡切除，但已與器官粘連或已被大網(wǎng)膜、結(jié)腸覆蓋包裹的肝癌不宜選作腹腔鏡切除。

4．肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石主要局限于左肝外葉或右肝后葉，并伴有相應(yīng)肝葉段的纖維化。

5．患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分級Ｂ級以上,其它臟器無嚴重器質(zhì)性病變,剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要。

（二）禁忌證：

1．位于肝實質(zhì)內(nèi)及膈頂部的腫瘤（無法顯露，不易控制出血）。2．巨大良性腫瘤（往往緊靠肝門或大血管，且操作鉗不易抓住腫瘤）。3．較大的肝惡性腫瘤，其邊緣達第一、二或三肝門者。4．嚴重肝硬化、門脈高壓、肝功能衰減者。5．影響學(xué)檢查提示門靜脈癌栓。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超聲刀。

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。13．12mm穿刺器。14．三葉拉鉤。15．腸抓鉗。

五、腹腔鏡闌尾切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1． 急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎。2． 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，需排除其他疾病。3． 慢性闌尾炎。

（二）禁忌證：

一般禁忌證：

1.腹部手術(shù)史或曾患各種疾病，導(dǎo)致腹腔嚴重粘連者。2.心肺等重要臟器功能嚴重受損。3.膈疝。4.妊娠。

闌尾病變的禁忌證：

1.合并有彌漫性腹膜炎及嚴重全身感染癥狀的闌尾炎。2.闌尾周圍膿腫和闌尾周圍炎性包塊。

（三）必備的腔鏡器械： 1．10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.標本袋。11．電凝鉤。

六、腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生。

2、甲狀腺腺瘤。

3、II度腫大以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢。

（二）相對適應(yīng)證： 1.巨大甲狀腺腫瘤。2.大甲亢。3.甲狀腺癌。

4.術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺疾病。

（三）禁忌證：

1、甲狀腺惡性腫瘤需要擴大切除及淋巴結(jié)清掃者為相對禁忌癥。

2、甲狀腺過大、實質(zhì)腫塊太大超過6cm，無足夠的手術(shù)操作空間者。

3、甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的比較大而固定的實質(zhì)性腫物為相對禁忌癥。

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10、無損傷抓鉗和分離鉗。

11、超聲刀，并配有5mm彎刀頭及10mm刀頭。

12、腹腔鏡用持針器。

13、皮下分離器。

14、皮下注水器。

15、甲狀腺剝離器。

七、結(jié)腸癌根治術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1．根治性手術(shù)：僅限于腫瘤切除不需要過多繁瑣操作的原發(fā)性腫瘤和切除平面未被腫瘤浸潤的病例。從Dukes分期的A期到C期，只有腫瘤大小小于6cm和未浸潤臨近器官和腹壁的病例才有可能經(jīng)腹腔鏡切除。對于直腸腫瘤的保肛手術(shù)，要求腫瘤至少距齒狀線5cm以上。2．姑息性治療：對于局部進展性腫瘤，有大塊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯主動脈旁以及有遠處轉(zhuǎn)移，如肝和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的病例，行大腸切除或造口是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

（二）禁忌證：

1.心肺功能不佳、出血傾向、肥胖、以前手術(shù)造成的嚴重腹腔內(nèi)粘連、并發(fā)嚴重的疾病和急診入院等。

2.腫瘤過大、位于中、低位的直腸腫瘤、已浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等鄰近臟器的腫瘤。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.5mm電凝剪刀 11.5mm沖洗吸引器。

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。13.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗。14.經(jīng)肛門環(huán)形吻合器。15．10mm微波手術(shù)刀和手術(shù)剪。16．5mm雙極剪。17．腹腔鏡用持針器 18.超聲刀。

八、腹腔鏡疝修補術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1.嬰幼兒的腹股溝疝、在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的成人隱性斜疝,適合行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2.成人腹股溝直、斜疝、股疝,包括雙側(cè)疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ。3.成人難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝、滑動性疝及下腹部有手術(shù)疤痕者和有同時需腹腔鏡處理的腹腔內(nèi)疾病者,需選擇行ＴＡＰＰ。

（二）禁忌證：

1.合并有重要器官功能不全，難以耐受手術(shù)者。2.阻塞性肺氣腫伴有高碳酸血癥者。3.出血性疾病以及凝血功能障礙。4.肝硬化以及出血傾向。5.梗阻或絞窄性疝。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.5mm電凝剪刀 11.5mm沖洗吸引器

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）13.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗 14.腹腔鏡用持針器

九、腹腔鏡胃次全切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1.正規(guī)內(nèi)科藥物治療3個月無效的良性潰瘍病 2.經(jīng)內(nèi)鏡止血無效的出血性胃潰瘍 3.胃十二指腸穿孔后腹腔污染較輕者

4.慢性十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療失敗，或伴有復(fù)發(fā)性出血、狹窄等。

5.早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

1.有上腹部手術(shù)史。

2.有心肺疾病不能耐受長時間的CO2 氣腹 3．中晚期胃癌

4．年齡超過80歲或非常虛弱

：伴有不能耐受全麻的多種其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝臟疾病。

1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管 3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.電凝鉤

（二）相對禁忌證：

（三）絕對禁忌證

（四）必備的腔鏡器械：11.超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。12.超聲刀。

13.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。14．12mm穿刺器。15．三葉拉鉤。16．標本袋。

十、腹腔鏡小腸切除術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1.小腸梗阻 2.腸粘連 3.感染性疾病 4.小腸的良性腫瘤 5.病灶局限的小腸惡性腫瘤 6.小腸內(nèi)出血，經(jīng)保守治療無效

（二）禁忌證：

1.多次腹部手術(shù)后，粘連緊密 2.惡性疾患（如腺瘤、肉瘤）。3.進展迅速的化膿性腹膜炎

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.5mm電凝剪刀。12.5mm沖洗吸引器。

13.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。14.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗。15．腹腔鏡用持針器。

十一、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)

（一）適應(yīng)證： 1.膽總管中下段癌 2.壺腹周圍癌 3.十二指腸惡性腫瘤 4.早期胰頭癌

（二）禁忌證：

腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移，或侵犯腸系膜上血管，患者全身情況差，有嚴重的營養(yǎng)不良，重度阻塞性黃疸，有心、肺等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超聲刀。

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。13．腸抓鉗。14．標本袋。

普外腹腔鏡手術(shù)室工作制度

一、手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量控制

1．人流及物流符合無菌要求，潔污分開。清洗在非限制區(qū)進行。2．每天進行空氣消毒，且每月做空氣培養(yǎng)，并有記錄。

3．工作人員著裝標準，防止頭發(fā)、衣服等處的菌塵落在手術(shù)臺上。4．術(shù)中關(guān)門，阻止無菌手術(shù)間以外的空氣進入。5．限制參觀人數(shù)，并規(guī)范參觀行為。

6．使用動態(tài)空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術(shù)間。

7．需接臺手術(shù)時，手術(shù)室臺面和地面均要求用消毒劑擦拭。

二、器械清洗滅菌的管理

1.要求設(shè)置專門的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責任到人。管理員每天清理器械一次，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保持腔鏡器械性能完好。護士長對器械的數(shù)量及質(zhì)量定期檢查。

2.每臺手術(shù)所需器械均須登記清洗、消毒時間及方法、器械編號，以便發(fā)生感染時進行追蹤調(diào)查。

3.對腔鏡器械滅菌要嚴格按要求進行，必須達到無菌的效果。4.儲存無菌器械時要嚴格按原則進行，存放滅菌腔鏡器械的無菌間應(yīng)清潔干燥、無塵。無菌包完好無損，工作人員取放時要洗手。

三、腹腔鏡手術(shù)后的終末消毒處理

（一）非感染腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理 1.使用過的布類送洗衣房集中處理

2.使用過的器械先用流動水清洗，然后使用多酶洗液按說明的濃度和時間浸泡，再用流動水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污，然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小時，或等離子低溫滅菌法滅菌。

3.室內(nèi)地面采用清水或清潔劑拖地，被體液、血液污染時需用含有效氯500mg/L的含氯制劑拖擦。

4.室內(nèi)空氣需每日消毒至無菌狀態(tài)。接臺手術(shù)時需及時進行空氣消毒。

（二）感染腹腔鏡手術(shù)（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）的術(shù)后處理

1．手術(shù)間門口掛隔離牌提示（血液體液隔離）

2．布類用黑色塑料袋單獨打包，注明為感染布類，送洗衣房單獨處理。

3．使用過的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。清洗干凈，然后用多酶洗液浸泡，再用流動水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2％戊二醛浸泡10小時以上。

4．室內(nèi)地面、物品、墻壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內(nèi)均按1：100比例放置84消毒液進行處理。一次性用物送燒。

5．術(shù)畢手術(shù)間需進行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術(shù)應(yīng)進行專本登記。

6．室內(nèi)空氣每日需常規(guī)進行消毒至無菌狀態(tài)。

四、腹腔鏡手術(shù)的洗手護士工作制度

1.術(shù)前一天，進行術(shù)前訪視，了解病人情況，做好心理護理。2.術(shù)晨根據(jù)手術(shù)臺次準備好器械包、布類包和手術(shù)所需的一次性無菌物品。

3.打開無菌包，準備手術(shù)所需的一次性無菌物品。提前30分鐘洗手上臺，準備好腹腔鏡手術(shù)器械，檢查各器械性能，發(fā)現(xiàn)性能不良及時向巡回護士提出并進行更換。

4.與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺，按手術(shù)需要原則安排好擺放順序。

5.腹腔鏡特殊器械的準備：采用2％戊二醛浸泡滅菌后的器械使用前必須用滅菌注射用水沖洗干凈，采用等離子低溫滅菌的器械可直接使用。6.密切配合手術(shù)過程，根據(jù)手術(shù)進程提前準備所需物品，如有特殊需要應(yīng)提前向巡回護士提出，不能影響手術(shù)正常進行。

7.妥善保管術(shù)中所用器械、紗布和縫針，隨時清點紗布、縫針。進入腹腔的紗布應(yīng)做到心中有數(shù)，及時提醒醫(yī)生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時擦干凈，隨時檢查，避免有損壞。8.妥善保管手術(shù)標本，不得遺失。9.手術(shù)結(jié)束前，與巡回護士共同清點縫針、紗布，對數(shù)后方可關(guān)閉切口。10．關(guān)腹后再次與巡回護士共同清點縫針、紗布。

11．手術(shù)完畢，清洗手術(shù)器械，遵守腹腔鏡器械的清洗步驟（清水沖洗－酶泡－清水沖洗－擦干），根據(jù)手術(shù)臺次的需要消毒腹腔鏡器械；若有接臺手術(shù)，能采用高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2％戊二醛浸泡或采用等離子低溫滅菌法滅菌。所有器械均可采用等離子低溫滅菌法滅菌。

12．若為感染手術(shù)器械，則遵循感染手術(shù)器械的處理原則進行手術(shù)器械的處理。

13．再次清點并核對普通器械包數(shù)目無誤后打包進行滅菌處理。14．有接臺手術(shù)重新上臺配合手術(shù)；若沒有接臺手術(shù)，則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內(nèi)，并清點數(shù)目進行登記。15．將器械車清潔處理后送回手術(shù)間，整理料理室。

五、腹腔鏡手術(shù)的巡回護士工作制度

1.手術(shù)前一日需訪視病人,了解患者病情、術(shù)中要求及特殊準備。2.手術(shù)當日備好推車去病房接患者，與病房護士交接患者。核對床號、姓名、性別、年齡、住院號，檢查患者術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行。如藥敏試驗、術(shù)前用藥、備皮灌腸情況，檢查病人四測及皮膚情況，是否有貴重物品、金屬或?qū)щ娢锲?，并在確認患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術(shù)室。3.讓患者戴好一次性帽子、穿好手術(shù)鞋方可進入手術(shù)室。4.根據(jù)醫(yī)囑進行輸液、用藥，協(xié)助麻醉。

5.將一次性負極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無毛、無疤痕、無創(chuàng)傷、無感染、無骨骼突出、無破損、散熱良好的肌肉豐富處。（如：大腿前后側(cè)，小腿后側(cè)，臀部，腰部）

6.將病人機體保持懸浮，用布單隔離，避免與導(dǎo)電物品接觸，左手外展與手托上，（幅度<90℃）右手固定在身體右側(cè)緣，并捆好束腳帶。7.將手術(shù)用的儀器設(shè)備準備好。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機、氣腹機、電刀機，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。

8.手術(shù)開始前30分鐘與洗手護士共同清點縫針、紗布數(shù)目，并詳細記錄在手術(shù)護理記錄單上。

9.手術(shù)開始前幫助手術(shù)人員穿好無菌手術(shù)衣，安排手術(shù)人員就位，打開各儀器設(shè)備，接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、協(xié)助手術(shù)人員套好攝像頭的保護套，清理污物桶，清理手術(shù)間地面垃圾。10．保持手術(shù)間安靜、整齊、有序。監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，管理參觀人員，控制參觀人員在2人以內(nèi)，囑其不要隨意走動。發(fā)現(xiàn)參觀人員距離無菌手術(shù)臺<30cm或影響手術(shù)操作時，應(yīng)立即糾正。11． 維護手術(shù)間的安全，關(guān)好手術(shù)間的內(nèi)外走道門，一切無關(guān)人員不準任意出入手術(shù)間。

12． 密切注意手術(shù)進程，緊密主動配合手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要及時添加無菌物品，需點數(shù)的無菌物品添加后應(yīng)及時記錄在手術(shù)護理記錄單上。術(shù)中嚴密觀察病情變化，保持輸液通暢，定時檢查并按摩肢體防受壓。

13． 手術(shù)結(jié)束前與洗手護士核對縫針、紗布數(shù)目，確認無誤后方可縫皮。縫完皮膚后再次核對縫針、紗布數(shù)目，并完善護理記錄單。14． 手術(shù)切下的標本應(yīng)妥善保管，待家屬看過后方可用福爾馬林浸泡送病檢，在標本登記本上認真登記。

15． 協(xié)助麻醉師對病人進行復(fù)蘇，并護送病人回病房，與病房護士詳細交待病情及術(shù)中情況，待與病房護士交接清楚后及時回手術(shù)室。16． 整理手術(shù)間，清理物品，有接臺手術(shù)時搞好手術(shù)間衛(wèi)生，更換床單、枕套、被套，并進行空氣消毒后，方可接下一位患者入室。如有多臺次手術(shù)，則將感染手術(shù)患者安排在最后，術(shù)后按感染手術(shù)處理。

腹腔鏡手術(shù)器械的清洗、滅菌工作制度

一、腹腔鏡器械的清洗

清潔可去除可見的污染和污漬，降低生物負荷，有效地去除污染微粒，可降低內(nèi)毒素發(fā)熱反應(yīng)，是無菌的前提。清洗不凈，可形成生物膜，附著于腹腔鏡器械表面，妨礙滅菌媒介與之接觸，影響滅菌效果。不正確的清洗，又可殘留無機鹽，對器械產(chǎn)生腐蝕、損壞，碰撞亦可損傷器械。不正確的清洗，還可造成環(huán)境污染。腹腔鏡器械的清洗，必須遵守以下原則：

1．手術(shù)完畢，器械應(yīng)保持濕潤，防止干燥結(jié)痂。

2． 清洗應(yīng)在專用清洗間進行，專用清洗間應(yīng)配有內(nèi)鏡清洗設(shè)施：專用水池，軟毛刷、高壓氣槍、高壓水槍、干燥裝置，且有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專人清洗。

3． 清洗器械的工作人員，要做好自身防護：戴護目鏡、口罩，防水圍裙、袖套，膠鞋、手套。

4． 器械能拆的部分，均要拆卸。先經(jīng)過初洗后，浸入含酶洗液中，浸泡時間及酶量，根據(jù)廠方說明使用。酶洗后再進一步清洗。5． 清洗水溫要低于60℃。

6． 采用手工清洗時：使用高壓水槍、軟毛刷等清潔用具，打開器械的卡鎖部位，注意保護銳利器械、精密器械。在水面下清洗，以免產(chǎn)生微生物氣溶膠污染環(huán)境及感染工作人員。

7． 采用超聲清洗時：將高頻率的超聲波轉(zhuǎn)變成機械的振動，使附著于其上的污染松動分離，達到對器械的去污清潔作用。光學(xué)鏡頭不能用超聲清洗。

8． 清洗完畢，用高壓氣槍、氣泵等干燥裝置，酒精灌洗等手段對腹腔鏡器械進行干燥。

9． 腹腔鏡器械干燥后，加潤滑劑保護，最好采用水溶性潤滑劑。10． 仔細檢查器械的潔凈度及完整性質(zhì)。及時包裝無菌

二、腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌

腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌，必須在徹底清洗的前提下進行，并嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。

（一）高壓蒸汽滅菌

腹腔鏡器械耐受高溫高壓，耐濕的部分可采用高壓蒸汽滅菌。其優(yōu)點是穿透力強、滅菌效果可靠、成本低。采用高溫高壓滅菌，必須首先確定器械的物理性能，才能進行。如穿刺鞘、操作鉗等可采用該法。1．方法：包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部的空氣排出和蒸汽透入。如棉布、無仿布、紙塑包裝等。下排式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm×30cm×25cm；預(yù)真空和脈動真空壓力滅菌器的物品包，體積不超過30cm×30cm×50cm。金屬包質(zhì)量不超過7kg，敷料包不超過5kg。2．監(jiān)測方法：(1)化學(xué)監(jiān)測法：

① 化學(xué)指示卡監(jiān)測：將既能指示溫度，又能指示溫度持續(xù)時間的指示卡置于無菌包中央，滅菌后對比判斷。② 化學(xué)指示膠帶法：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每個包外，滅菌后對比觀察結(jié)果。

③ B-D實驗：檢測預(yù)真空與脈動真空壓力蒸汽滅菌器的空氣排除效果，每日一次。

（2）生物監(jiān)測：用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片裝入小紙袋內(nèi)，置標準試驗包中心滅菌。無菌狀態(tài)下取出菌片，放入培養(yǎng)基中培養(yǎng)，在恒溫箱中48小時觀察結(jié)果。

（3）工藝監(jiān)測法：監(jiān)測無菌溫度、時間、蒸汽質(zhì)量、包裝等。

（二）2％戊二醛浸泡滅菌

戊二醛為廣譜、高效殺菌劑，適用于不耐熱的鏡頭、光導(dǎo)纖維、電凝線等滅菌。

1.方法：將清洗干燥的內(nèi)鏡器械浸泡于2％戊二醛溶液中，加蓋浸泡10小時。無菌狀態(tài)下取出后，無菌水沖洗干凈。

2.注意事項：

① 對金屬有腐蝕性，使用前先加入0.5％亞硝酸鈉防銹。② 對皮膚、黏膜有刺激性。③ 盛戊二醛的容器要加蓋。

④ 盛戊二醛溶液的容器視使用頻率每周高壓滅菌更換1－2次。

3.滅菌效果監(jiān)測：

① 濃度監(jiān)測：每日進行，用戊二醛濃度測試卡進行監(jiān)測，達不到標準馬上更換。生物學(xué)監(jiān)測：在滅菌后使用前進行。

（三）過氧化氫等離子低溫滅菌

過氧化氫等離子低溫滅菌柜的滅菌原理，是滅菌器通過電磁波的作用，使過氧化氫在滅菌艙室內(nèi)擴散，并將其“激勵”成等離子狀態(tài)，帶電粒子與細菌的酵素，核酸，蛋白質(zhì)結(jié)合，破壞其新陳代謝而達滅菌目的。當?shù)入x子期結(jié)束后，將重新形成水和氧氣，無危害物質(zhì)殘留。優(yōu)點：安全、快速，28－35mim即可滅菌完畢。作用溫度低，47℃－56℃，無殘留毒，對器械無損傷。缺點:成本高、后續(xù)費用高。

1.使用方法及注意事項：

① 可用于鏡頭，光導(dǎo)纖維電凝線及腔鏡器械的滅菌。特別使適于手術(shù)量大的接臺腔鏡手術(shù)器械滅菌。

② 滅菌器械必須清潔、干燥，水份會干擾滅菌艙壓力，易導(dǎo)致滅菌失敗。

③ 滅菌物品必須是滅菌柜兼容的材料，布類及紙類吸收滅菌劑，油類分子密度大，氣體不易穿透，液體干擾壓力，粉劑吸收無菌劑，不宜用等離子低溫滅菌柜。

④ 管腔內(nèi)徑<1mm的器械不宜用等離子低溫消毒柜，因消毒因子難以到達管腔表面作用。另外，根據(jù)器械的材料，管腔的大小，長度而選擇消毒柜的工作時間。

⑤ 包裝材料有：硅樹脂做成的系統(tǒng)器械盒和內(nèi)鏡盒，用于滅菌內(nèi)鏡及成套手術(shù)器械；無仿布，兩層包裝，用于避免微生物進入，防塵，無仿布包裝滅菌后可保存3個月；紙塑包裝為與無菌程相容，H2O2穿透力好，不吸收H2O2的材料制作，能防塵，防微生物，滅菌后可存放1年。

2.監(jiān)測手段：

① 物理監(jiān)測：滅菌鍋顯示屏及最后打印結(jié)果所顯示的數(shù)據(jù)監(jiān)測：時間、溫度、壓力等。

② 化學(xué)監(jiān)測：通過指示卡，指示膠帶等化學(xué)指示劑顏色的改變來判斷滅菌參數(shù)是否達標。

③ 生物學(xué)監(jiān)測：為最直接，最客觀的監(jiān)測方法，使用嗜熱脂肪桿菌進行滅菌處理后，進行再培養(yǎng)及觀察結(jié)果來判斷滅菌是否合格。

（四）過氧乙酸滅菌

過氧乙酸為強氧化劑，其作用方式為氧化滅菌，接觸殺菌，在濃度和溫度較低時有很強的殺菌能力。其效力超過戊二醛32倍，超過福爾馬林64倍。

1.工作程序：基本技術(shù)為一種液體化學(xué)過程，將35％過氧乙酸稀釋成0.2％溶液，配置成無菌稀釋液開始循環(huán)，流經(jīng)待滅菌器械，滅菌艙及無菌處理器的液體通道，循環(huán)持續(xù)時間12分鐘。稀釋液從無菌艙中流出后再用無菌水及無菌空氣沖洗器械和滅菌艙4次，滅菌完成。檢查滅菌指示卡，滅菌器械放在無菌盒里待用。其優(yōu)點時快速、低溫、安全。但其成本高，后續(xù)費用不低。滅菌后不能存放，需即時使用。2.滅菌效果監(jiān)測

（1）物理監(jiān)測：溫度，稀釋液濃度檢測，滅菌物品在稀釋液中的暴露時間，消毒處理器的序列號，每次滅菌循環(huán)打印結(jié)果。（2）生物學(xué)監(jiān)測

（五）環(huán)氧乙烷滅菌法

環(huán)氧乙烷穿透力強，殺菌譜廣，對物品損害小，滅菌效果可靠，包裝無限制，保存時間長。可用于不耐高溫，高壓的鏡頭、光導(dǎo)纖維、電凝線滅菌，也可用于腔鏡器械的滅菌。缺點為易燃易爆、有毒性、對人體損害，滅菌后要通風放置12－14小時后才能安全釋放。

1．使用方法：有效濃度為450－1500mg/L，溫度49℃－60℃，濕度為60％－80％。隨濃度、溫度、濕度的改變而滅菌時間不同。滅菌過程4.5－6小時。

2．注意事項：使用時環(huán)氧乙烷鋼瓶應(yīng)置陰涼通風處，遠離火源，不暴曬。液體不能直接接觸被滅菌物品，以免腐蝕。滅菌后須通風，除去殘余氣體達安全標準后方可使用。操作中如頭昏頭痛等不適時，立即離開現(xiàn)場，到空氣新鮮處休息。

第二篇：湖南省腹腔鏡(普外)質(zhì)量質(zhì)量控制基本標準

湖南省腹腔鏡（普外）治療質(zhì)量控制基本標準

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)腹腔鏡（普外）治療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結(jié)合我省實際，制定腹腔鏡（普外）治療質(zhì)量控制基本標準。

一、準入條件

（一）有條件的二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)可開展腹腔鏡（普外）治療技術(shù)項目。

（二）開展腹腔鏡（普外）治療項目基本條件

1、有獨立的腹腔鏡（普外）治療醫(yī)療組。腹腔鏡治療醫(yī)療組由具有腹腔鏡（普外）治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師和經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護士組成。

2、有符合要求的腹腔鏡（普外）治療手術(shù)室和腹腔鏡手術(shù)器械消毒間；手術(shù)室和消毒間有1名以上專職護士進行管理。并配備有符合國家要求的成套腹腔鏡手術(shù)設(shè)備1套，多功能麻醉機1臺，多功能手術(shù)床1臺以及供氧設(shè)備和急救藥品箱。

3、單獨設(shè)臵腹腔鏡治療病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負責醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1至數(shù)名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

（三）新開展腹腔鏡（普外）治療技術(shù)項目的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當向上級衛(wèi)生行政部門提出專業(yè)技術(shù)項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展腹腔鏡（普外）治療技術(shù)項目的申請報告；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3、開展該項技術(shù)項目的人員資質(zhì)和技術(shù)條件；

4、開展該項技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施配備情況等。

（四）人員資質(zhì)

1、從事腹腔鏡（普外）治療的醫(yī)療組長應(yīng)同時具備以下條件：（1）取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（2）具有普外專業(yè)主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上普外專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗；

（3）經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院腹腔鏡（普外）治療相關(guān)專業(yè)不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

（4）在三甲醫(yī)院腹腔鏡（普外）治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展腹腔鏡（普外）治療條件的醫(yī)療機構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

（5）經(jīng)2名具有腹腔鏡（普外）治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

（6）在境外接受腹腔鏡（普外）治療系統(tǒng)培訓(xùn)3個月或3個月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可從事腹腔鏡（普外）治療工作。

2、護理人員配備要求

二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)開展腹腔鏡（普外）治療工作時，原則上要求配備專職護理人員。護理人員需在培訓(xùn)基地（或三甲醫(yī)院腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試考核合格，方可從事腹腔鏡（普外）治療的護理工作。

二、執(zhí)業(yè)要求

（一）不具備開展腹腔鏡（普外）治療技術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師不得開展相應(yīng)的普外腹腔鏡治療工作。

（二）具備開展腹腔鏡（普外）治療技術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員所開展的腹腔鏡（普外）治療項目，應(yīng)嚴格遵循湖南省衛(wèi)生廳2005年10月13日下發(fā)的《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準權(quán)限規(guī)范》。

（三）醫(yī)療機構(gòu)使用的腹腔鏡（普外）診療器材必須經(jīng)國家食品藥品監(jiān) 督管理局批準，不得重復(fù)使用一次性診療器材。

（四）實施腹腔鏡（普外）治療應(yīng)當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

（五）從事腹腔鏡（普外）治療的醫(yī)師發(fā)生二級以上負主要責任的醫(yī)療事故，應(yīng)當接受上級醫(yī)療機構(gòu)再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨立從事腹腔鏡（普外）治療工作。

三、質(zhì)量管理

（一）建立健全各級各類人員崗位責任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士，護士長、主任護師、副主任護師、主管護師、護師及護士等專業(yè)技術(shù)人員的崗位責任制度，職責明確。

（二）認真落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度。如三級查房制度、交接班制度、分級手術(shù)制度、術(shù)前告知制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度以及定期質(zhì)量評估制度等，層層把好質(zhì)量關(guān)。必要時可申請湖南省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心專家會診或省外專家會診，以確保病人獲得滿意的療效。

（三）建立差錯事故登記、嚴重不良事件的討論和報告制度以及臨床資料借閱工作制度等。

（四）嚴格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴格履行無菌操作原則。

（五）堅持手術(shù)、病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。

（六）腹腔鏡（普外）治療科室成立以科主任、醫(yī)療組長、護士等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組。并明確1名質(zhì)量監(jiān)控員。

四、腹腔鏡（普外）治療部分項目質(zhì)量要求

（一）腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1、適應(yīng)證：（1）各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石；（2）膽囊良性隆起樣病變，未懷疑或證實為非膽囊惡性隆起樣病變，如膽囊巨大息肉、膽囊乳頭狀腺瘤或膽囊腺肌增生癥；（3）無癥狀性單純膽囊結(jié)石；（4）糖尿病患者合并膽囊結(jié)石；（5）慢性膽囊炎并結(jié)石急性發(fā)作患者，經(jīng)對癥治療后急性膽絞痛的臨床癥狀和體征能迅速緩解者。

2、禁忌證：（1）急性梗阻性化膿性膽管炎；（2）急性壞死性胰腺炎；（3）慢性膽囊結(jié)石病有嚴重的腹腔內(nèi)感染；（4）嚴重高危膽囊結(jié)石病人，對患有膽囊結(jié)石且有心功能不全、嚴重 高血壓、腎功能不全、慢性肺部嚴重疾病患者應(yīng)慎重處理；（5）伴有嚴重肝硬化、門脈高壓患者；（6）Mirizzi綜合征；（7）伴有嚴重出血性疾?。唬?）疑有膽囊癌患者；（9）妊娠期膽囊結(jié)石；（10）麻醉禁忌者。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，2.5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，電凝鉤，吸引沖洗器。

（二）腹腔鏡膽道探查術(shù)

1、適應(yīng)證:（1）原發(fā)性、繼發(fā)性的膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石,診斷明確，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石者；（2）慢性或急性結(jié)石性膽囊炎、繼發(fā)膽總管結(jié)石病；（3）膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎者；（4）膽總管結(jié)石曾有上腹部手術(shù)史（非膽道手術(shù)），手術(shù)切口瘢痕不影響套針放入者；（5）膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療者；（6）膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征，伴重癥膽管炎者。

2、禁忌證：（1）膽總管結(jié)石伴凝血機制障礙者；（2）膽道手術(shù)后殘石或再生石；（3）膽道結(jié)石伴膽管狹窄，纖維膽道鏡取石有困難者；（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石需做肝切除手術(shù)或膽管整形者。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，吸引沖洗器，膽道鏡，腹腔鏡持針鉗，可吸收、無損傷化學(xué)合成縫合線3－0到5－0圓針縫線，腹腔鏡左彎微型手術(shù)剪，腹腔鏡尖（彎）細無損傷絕緣抓鉗，電凝鉤。

（三）腹腔鏡脾臟切除術(shù)

1、適應(yīng)證:（1）需行脾切除治療的血液系統(tǒng)疾病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性紅細胞增多癥等)、繼發(fā)性脾功能亢進、脾臟腫瘤、外傷性脾破裂、脾囊腫和脾膿腫等；（2）肝硬化伴脾功能亢進、巨脾者。

2、絕對禁忌證：嚴重心肺功能障礙等不能耐受手術(shù)者。

3、相對禁忌證：（1）外傷性脾破裂；（2）巨脾（長度超過20cm或重量大于1000kg）；（3）脾動脈瘤；（4）脾惡性病變和感染性疾病等。

4、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管；5mm穿刺套管；10mm-5mm轉(zhuǎn)換器；5mm剪刀；5mm腹腔鏡分離鉗；5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗；10mm鈦夾鉗；圈套器或腹腔鏡打結(jié)器；吸引沖洗器；超聲刀；Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）；三葉拉鉤；腸抓鉗；標本袋；電凝鉤。

（四）腹腔鏡肝葉切除術(shù)

1、適應(yīng)證:（1）肝臟左外葉、左內(nèi)葉下緣及肝右葉下緣的良性腫瘤（血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、囊腫等）及較小的惡性腫瘤，遠離肝門及大血管；（2）良性腫瘤不宜超過8cm，無明顯粘連；（3）病變位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的惡性腫瘤可考慮行腹腔鏡切除，但已與器官粘連或已被大網(wǎng)膜、結(jié)腸覆蓋包裹的肝癌不宜選作腹腔鏡切除；（4）肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石主要局限于左肝外葉或右肝后葉，并伴有相應(yīng)肝葉段的纖維化；（5）患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分級Ｂ級以上,其它臟器無嚴重器質(zhì)性病變,剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要。

2、禁忌證：（1）位于肝實質(zhì)內(nèi)及膈頂部的腫瘤（無法顯露，不易控制出血）；（2）巨大良性腫瘤（往往緊靠肝門或大血管，且操作鉗不易抓住腫瘤）；（3）較大的肝惡性腫瘤，其邊緣達第一、二或三肝門者；（4）嚴重肝硬化、門脈高壓、肝功能衰減者；（5）影響學(xué)檢查提示門靜脈癌栓。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)，超聲刀，Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器），12mm穿刺器，三葉拉鉤，腸抓鉗。

（五）腹腔鏡闌尾切除術(shù)

1、適應(yīng)證：（1）急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎；（2）右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，需排除其他疾??；（3）慢性闌尾炎。

2、禁忌證：

（1）一般禁忌證：腹部手術(shù)史或曾患各種疾病，導(dǎo)致腹腔嚴重粘連者；心肺等重要臟器功能嚴重受損；膈疝；妊娠。

（2）闌尾病變的禁忌證：合并有彌漫性腹膜炎及嚴重全身感染癥狀的闌尾炎；闌尾周圍膿腫和闌尾周圍炎性包塊。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，標本袋，電凝鉤。

（六）腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)

1、適應(yīng)證：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生，甲狀腺腺瘤，II度腫大以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢。

2、相對適應(yīng)證：巨大甲狀腺腫瘤，大甲亢，甲狀腺癌，術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺疾病。

3、禁忌證：甲狀腺惡性腫瘤需要擴大切除及淋巴結(jié)清掃者為相對禁忌癥；甲狀腺過大、實質(zhì)腫塊太大超過6cm，無足夠的手術(shù)操作空間者；甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的比較大而固定的實質(zhì)性腫物為相對禁忌。癥

4、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，無損傷抓鉗和分離鉗，超聲刀并配有5mm彎刀頭及10mm刀頭，腹腔鏡用持針器，皮下分離器，皮下注水器，甲狀腺剝離器。

（七）結(jié)腸癌根治術(shù)

1、適應(yīng)證

（1）根治性手術(shù)：僅限于腫瘤切除不需要過多繁瑣操作的原發(fā)性腫瘤和切除平未被腫瘤浸潤的病例。從Dukes分期的A期到C期，只有腫瘤大小小于6cm和未浸潤臨近器官和腹壁的病例才有可能經(jīng)腹腔鏡切除。對于直腸腫瘤的保肛手術(shù)，要求腫瘤至少距齒狀線5cm以上。

（2）姑息性治療：對于局部進展性腫瘤，有大塊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯主動脈旁以及有遠處轉(zhuǎn)移，如肝和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的病例，行大腸切除或造口是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

2、禁忌證：心肺功能不佳、出血傾向、肥胖、以前手術(shù)造成的嚴重腹腔內(nèi)粘連、并發(fā)嚴重的疾病和急診入院等；腫瘤過大、位于中、低位的直腸腫瘤、已浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等鄰近臟器的腫瘤。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，5mm電凝剪刀，5mm沖洗吸引器，Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器），5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗，經(jīng)肛門環(huán)形吻合器，10mm微波手術(shù)刀和手術(shù)剪，5mm雙極剪，腹腔鏡用持針器，超聲刀。

（八）腹腔鏡疝修補術(shù)

1、適應(yīng)證：（1）嬰幼兒的腹股溝疝、在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的成人隱性斜疝,適合行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)；（2）成人腹股溝直、斜疝、股疝,包括雙側(cè)疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ；（3）成人難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝、滑動性疝 及下腹部有手術(shù)疤痕者和有同時需腹腔鏡處理的腹腔內(nèi)疾病者,需選擇行ＴＡＰＰ。

2、禁忌證：（1）合并有重要器官功能不全，難以耐受手術(shù)者；（2）阻塞性肺氣腫伴有高碳酸血癥者；（3）出血性疾病以及凝血功能障礙；（4）肝硬化以及出血傾向；（5）梗阻或絞窄性疝。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，5mm電凝剪刀，5mm沖洗吸引器，Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器），5mm彎鉗、10mm彎鉗或直角鉗，腹腔鏡用持針器。

（九）腹腔鏡胃次全切除術(shù)

1、適應(yīng)證：（1）正規(guī)內(nèi)科藥物治療3個月無效的良性潰瘍??；（2）經(jīng)內(nèi)鏡止血無效的出血性胃潰瘍；（3）胃十二指腸穿孔后腹腔污染較輕者；（4）慢性十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療失敗，或伴有復(fù)發(fā)性出血、狹窄等；（5）早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

2、相對禁忌證：（1）有上腹部手術(shù)史；（2）有心肺疾病不能耐受長時間的CO2 氣腹；（3）中晚期胃癌；（4）年齡超過80歲或非常虛弱。

3、絕對禁忌證：伴有不能耐受全麻的多種其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝臟疾病。

4、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，電凝鉤，超聲吸引器(ＣＵＳＡ)，超聲刀，Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器），12mm穿刺器，三葉拉鉤，標本袋。

（十）腹腔鏡小腸切除術(shù)

1、適應(yīng)證:（1）小腸梗阻；（2）腸粘連；（3）感染性疾病；（4）小腸的良性腫瘤；（5）病灶局限的小腸惡性腫瘤；（6）小腸內(nèi)出血，經(jīng)保守治療無效。

2、禁忌證：多次腹部手術(shù)后，粘連緊密；惡性疾患（如腺瘤、肉瘤）；進展迅速的化膿性腹膜炎。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，5mm電凝剪刀，5mm沖洗吸引器，Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器），5mm彎鉗、0mm彎鉗或直角鉗，腹腔鏡用持針器。

（十一）腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)

1、適應(yīng)證：膽總管中下段癌；壺腹周圍癌；十二指腸惡性腫瘤；早期胰頭癌。

2、禁忌證：腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移，或侵犯腸系膜上血管，患者全身情況差，有嚴重的營養(yǎng)不良，重度阻塞性黃疸，有心、肺等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

3、必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5mm腹腔鏡分離鉗，5mm無創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗，10mm鈦夾鉗，圈套器或腹腔鏡打結(jié)器，吸引沖洗器，外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)，超聲刀，Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器），腸抓鉗，標本袋。

五、腹腔鏡（普外）手術(shù)室工作要求

（一）手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量控制

1、人流及物流符合無菌要求，潔污分開。清洗在非限制區(qū)進行。

2、每天進行空氣消毒，且每月做空氣培養(yǎng)，并有記錄。

3、工作人員著裝標準，防止頭發(fā)、衣服等處的菌塵落在手術(shù)臺上。

4、術(shù)中關(guān)門，阻止無菌手術(shù)間以外的空氣進入。

5、限制參觀人數(shù)，并規(guī)范參觀行為。

6、使用動態(tài)空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術(shù)間。

7、需接臺手術(shù)時，手術(shù)室臺面和地面均要求用消毒劑擦拭。

（二）器械清洗滅菌管理

1、要求設(shè)臵專門的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責任到人。管理員每天清理器械一次，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保持腔鏡器械性能完好。護士長對器械的數(shù)量及質(zhì)量定期檢查。

2、每臺手術(shù)所需器械均須登記清洗、消毒時間及方法、器械編號，以便發(fā)生感染時進行追蹤調(diào)查。

3、對腔鏡器械滅菌要嚴格按要求進行，必須達到無菌的效果。

4、儲存無菌器械時要嚴格按原則進行，存放滅菌腔鏡器械的無菌間應(yīng)清潔干燥、無塵。無菌包完好無損，工作人員取放時要洗手。

（三）腹腔鏡手術(shù)后終末消毒處理

1、非感染腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理（1）使用過的布類送洗衣房集中處理

（2）使用過的器械先用流動水清洗，然后使用多酶洗液按說明的濃度和時間浸泡，再用流動水沖洗或用超聲清洗裝臵清洗去污，然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小時，或等離子低溫滅菌法滅菌。（3）室內(nèi)地面采用清水或清潔劑拖地，被體液、血液污染時需用含有效氯500mg/L的含氯制劑拖擦。

（4）室內(nèi)空氣需每日消毒至無菌狀態(tài)。接臺手術(shù)時需及時進行空氣消毒。

2、感染腹腔鏡手術(shù)（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）的術(shù)后處（1）手術(shù)間門口掛隔離牌提示（血液體液隔離）

（2）布類用黑色塑料袋單獨打包，注明為感染布類，送洗衣房單獨處理（3）使用過的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。清洗干凈，然后用多酶洗液浸泡，再用流動水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2％戊二醛浸泡10小時以上。

（4）室內(nèi)地面、物品、墻壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內(nèi)均按1：100比例放臵84消毒液進行處理。一次性用物送燒。（5）術(shù)畢手術(shù)間需進行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術(shù)應(yīng)進行專本登記。

（6）室內(nèi)空氣每日需常規(guī)進行消毒至無菌狀態(tài)。

（四）腹腔鏡手術(shù)洗手護士工作要求

1、術(shù)前一天，進行術(shù)前訪視，了解病人情況，做好心理護理。

2、術(shù)晨根據(jù)手術(shù)臺次準備好器械包、布類包和手術(shù)所需的一次性無菌物品。

3、打開無菌包，準備手術(shù)所需的一次性無菌物品。提前30分鐘洗手上臺，準備好腹腔鏡手術(shù)器械，檢查各器械性能，發(fā)現(xiàn)性能不良及時向巡回護士提出并進行更換。

4、與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺，按手術(shù)需要原則安排好擺放順序。

5、腹腔鏡特殊器械的準備：采用2％戊二醛浸泡滅菌后的器械使用前必須用滅菌注射用水沖洗干凈，采用等離子低溫滅菌的器械可直接使用。

6、密切配合手術(shù)過程，根據(jù)手術(shù)進程提前準備所需物品，如有特殊需要應(yīng)提前向巡回護士提出，不能影響手術(shù)正常進行。

7、妥善保管術(shù)中所用器械、紗布和縫針，隨時清點紗布、縫針。進入腹腔的紗布應(yīng)做到心中有數(shù)，及時提醒醫(yī)生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時擦干凈，隨時檢查，避免有損壞。

8、妥善保管手術(shù)標本，不得遺失。

9、手術(shù)結(jié)束前，與巡回護士共同清點縫針、紗布，對數(shù)后方可關(guān)閉切口。

10、關(guān)腹后再次與巡回護士共同清點縫針、紗布。

11、手術(shù)完畢，清洗手術(shù)器械，遵守腹腔鏡器械的清洗步驟（清水沖洗－酶泡－清水沖洗－擦干），根據(jù)手術(shù)臺次的需要消毒腹腔鏡器械；若有接臺手術(shù)，能采用高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2％戊二醛浸泡或采用等離子低溫滅菌法滅菌。所有器械均可采用等離子低溫滅菌法滅菌。

12、若為感染手術(shù)器械，則遵循感染手術(shù)器械的處理原則進行手術(shù)器械的處理。

13、再次清點并核對普通器械包數(shù)目無誤后打包進行滅菌處理。

14、有接臺手術(shù)重新上臺配合手術(shù)；若沒有接臺手術(shù)，則將腹腔鏡器械打油后妥善放臵在器械柜內(nèi)，并清點數(shù)目進行登記。

15、將器械車清潔處理后送回手術(shù)間，整理料理室。

（五）腹腔鏡手術(shù)巡回護士工作要求

1、手術(shù)前一日需訪視病人,了解患者病情、術(shù)中要求及特殊準備。

2、手術(shù)當日備好推車去病房接患者，與病房護士交接患者。核對床號、姓名、性別、年齡、住院號，檢查患者術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行。如藥敏試驗、術(shù)前用藥、備皮灌腸情況，檢查病人四測及皮膚情況，是否有貴重物品、金屬或?qū)щ娢锲罚⒃诖_認患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術(shù)室。

3、讓患者戴好一次性帽子、穿好手術(shù)鞋方可進入手術(shù)室。

4、根據(jù)醫(yī)囑進行輸液、用藥，協(xié)助麻醉。

5、將一次性負極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無毛、無疤痕、無創(chuàng)傷、無感染、無骨骼突出、無破損、散熱良好的肌肉豐富處。（如：大腿前后側(cè)，小腿后側(cè)，臀部，腰部）

6、將病人機體保持懸浮，用布單隔離，避免與導(dǎo)電物品接觸，左手外展與手托上，（幅度<90℃）右手固定在身體右側(cè)緣，并捆好束腳帶。

7、將手術(shù)用的儀器設(shè)備準備好。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機、氣腹機、電刀機，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。

8、手術(shù)開始前30分鐘與洗手護士共同清點縫針、紗布數(shù)目，并詳細記錄在手術(shù)護理記錄單上。

9、手術(shù)開始前幫助手術(shù)人員穿好無菌手術(shù)衣，安排手術(shù)人員就位，打開 各儀器設(shè)備，接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、協(xié)助手術(shù)人員套好攝像頭的保護套，清理污物桶，清理手術(shù)間地面垃圾。

10、保持手術(shù)間安靜、整齊、有序。監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，管理參觀人員，控制參觀人員在2人以內(nèi)，囑其不要隨意走動。發(fā)現(xiàn)參觀人員距離無菌手術(shù)臺<30cm或影響手術(shù)操作時，應(yīng)立即糾正。

11、維護手術(shù)間的安全，關(guān)好手術(shù)間的內(nèi)外走道門，一切無關(guān)人員不準任意出入手術(shù)間。

12、密切注意手術(shù)進程，緊密主動配合手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要及時添加無菌物品，需點數(shù)的無菌物品添加后應(yīng)及時記錄在手術(shù)護理記錄單上。術(shù)中嚴密觀察病情變化，保持輸液通暢，定時檢查并按摩肢體防受壓。

13、手術(shù)結(jié)束前與洗手護士核對縫針、紗布數(shù)目，確認無誤后方可縫皮?？p完皮膚后再次核對縫針、紗布數(shù)目，并完善護理記錄單。

14、手術(shù)切下的標本應(yīng)妥善保管，待家屬看過后方可用福爾馬林浸泡送病檢，在標本登記本上認真登記。

15、協(xié)助麻醉師對病人進行復(fù)蘇，并護送病人回病房，與病房護士詳細交待病情及術(shù)中情況，待與病房護士交接清楚后及時回手術(shù)室。

16、整理手術(shù)間，清理物品，有接臺手術(shù)時搞好手術(shù)間衛(wèi)生，更換床單、枕套、被套，并進行空氣消毒后，方可接下一位患者入室。如有多臺次手術(shù)，則將感染手術(shù)患者安排在最后，術(shù)后按感染手術(shù)處理。

腹腔鏡手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌必須嚴格按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。

第三篇：湖南省醫(yī)院病理質(zhì)量控制與方案

湖南省臨床病理質(zhì)量控制與評價標準

一、病理科的設(shè)置及基本條件

（一）病理科的設(shè)置

1．一級各類醫(yī)院及二級中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設(shè)立病理科。

2．三級各類醫(yī)院及二級綜合、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院具備條件者可設(shè)立病理科。但病理檢查例數(shù)少、條件不具備者，原則上不宜建立病理科。特殊情況需設(shè)立病理科者，應(yīng)經(jīng)省病理質(zhì)控中心論證考核，報衛(wèi)生行政主管部門審核批準后方能設(shè)立。

（二）病理科的基本條件

1、人員配置

病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)是保證病理診斷質(zhì)量的最基本因素，各級醫(yī)院必須嚴格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的人員從事病理工作。

（1）人員數(shù)量

1）工作量達1500例/年的醫(yī)院，原則上設(shè)專職醫(yī)師及技術(shù)員各1名；或按醫(yī)院實際床位數(shù)，以每100張床位2名專業(yè)人員的比例設(shè)置。

2）醫(yī)師與技術(shù)員的比例不得大于1:1，分工必須明確。技術(shù)員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)的工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科等工作。三級以上醫(yī)院因開展新技術(shù)及科研等需要，總?cè)藬?shù)及醫(yī)技人員的比例應(yīng)相應(yīng)提高。

3）三級醫(yī)院病理科主任須由副主任醫(yī)師或以上職稱人員擔任，二級醫(yī)院病理科主任須由主治醫(yī)師或以上職稱人員擔任。

（2）病理醫(yī)師及技術(shù)員的任職要求 1）病理醫(yī)師

①從2005年元月起，凡從事組織病理學(xué)和細胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須由具有臨床醫(yī)學(xué)本科或以上學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，經(jīng)病理醫(yī)師注冊，并在規(guī)定培訓(xùn)基地進修病理專業(yè)1～1.5年，考核合格的人員承擔。

②目前雖未達上述要求學(xué)歷，但已參加組織或細胞病理學(xué)診斷5年以上，并同時具備下列條件者，可從事病理診斷醫(yī)師工作，并獨立簽署診斷報告：

a、已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，經(jīng)病理醫(yī)師注冊； b、已有中級專業(yè)技術(shù)職稱；

c、已按規(guī)定要求在培訓(xùn)基地進修完成相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格。2）技術(shù)員

①應(yīng)有醫(yī)學(xué)院校大?；蛞陨蠈W(xué)歷。

②應(yīng)在進修基地進行6個月以上的常規(guī)切片、冷凍切片、常用特殊染色及免疫組織化學(xué)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，獲得病理技術(shù)員培訓(xùn)合格證后，方可從事病理技術(shù)工作。

2、病理科用房

（1）二級甲類醫(yī)院的病理科用房總面積不小于150m2，病理科應(yīng)分別設(shè)置診斷室、巨檢室、制片室、細胞室、檔案室、標本存放室。

（2）三級甲類醫(yī)院的病理科用房總面積不小于400 m2，除二級醫(yī)院的病理科用房外，應(yīng)設(shè)主任室、冷凍切片室、組織化學(xué)、免疫組化及學(xué)術(shù)活動室等。教學(xué)基地應(yīng)有獨立的進修學(xué)習工作室。

3、病理科基本儀器設(shè)備（1）診斷用設(shè)備

1）雙目帶光源優(yōu)質(zhì)生物顯微鏡按1臺/醫(yī)師、1—2臺/技術(shù)室裝備。

2）三級醫(yī)院最好裝備多人共覽顯微鏡、顯微投影設(shè)備、圖像傳輸設(shè)備、萬能顯微鏡（熒光及攝影）。

3）有條件者，可裝備冷凍切片會診報告單傳真設(shè)備。（2）技術(shù)室設(shè)備

基本設(shè)備：包括優(yōu)質(zhì)脫水機、包埋機、染色機、封片機、石蠟切片機、冷凍切片機、離心機或?qū)Ｓ玫募毎x心機、冰箱、冷藏柜、恒溫箱、病理切片漂烘儀、烤箱、空調(diào)、電腦及打印機等。

（3）病理科用房特需裝備

1）巨檢室：排風裝置、熱水器、專用下水道、空調(diào)。2）制片室：排風裝置、專用下水道、空調(diào)。3）標本存放室：排風裝置

4）有條件時，可設(shè)置標本傳送專用管道。（4）參考圖書

病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供病理科專用圖書資料。

二、臨床病理質(zhì)控評價的主要參數(shù)

（一）科室設(shè)置及人員要求

1．考核內(nèi)容：

（1）科室用房、基本設(shè)施、設(shè)備。

（2）病理科各項工作量。

（3）醫(yī)技人員配備（人數(shù)及比例）。

2（具體要求參見第一章第二節(jié)）

2．檢查方法：

（1）查科室現(xiàn)有設(shè)施、設(shè)備、人員的配備情況。

（2）查受檢科室當年的工作量情況。

（3）查閱有關(guān)病理文本資料及登記情況。

3．評價與計分：不符要求者按項扣分。

（二）室內(nèi)質(zhì)控情況 1．考核內(nèi)容

（1）室內(nèi)質(zhì)控各項制度、規(guī)范應(yīng)健全完善，有章可依，落實到人。

（2）定期（每季度或按科實際情況每天報表）檢查制片及診斷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保質(zhì)量穩(wěn)定，并做好室內(nèi)檢查評價記錄和整改措施記錄。

（3）嚴格執(zhí)行標本驗收、報告發(fā)送、登記、歸檔、資料借閱等制度，保證資料完整。（4）定期檢查實驗用試劑及器械性能，并有檢查、維修、保養(yǎng)等完整的記錄。（5）實行電腦管理。

（6）執(zhí)行三級復(fù)片制和疑難病例集體討論讀片制。

（7）執(zhí)行疑難病理送上級醫(yī)院及省中心病理專家會診組會診的制度。2．檢查方法

（1）查室內(nèi)質(zhì)控制片、診斷質(zhì)量檢查記錄本，了解室內(nèi)質(zhì)控評價情況。

（2）抽查部分檔案，檢查所訂制度及規(guī)范的執(zhí)行情況、報告發(fā)送期限，檢查其對存在問題的整改措施和落實情況。

（3）檢查使用計算機管理數(shù)據(jù)及病理資料存檔等情況。（4）檢查疑難病理處理情況，如是否申請會診，并進行登記等。3．評價與計分

（1）未訂制度或發(fā)現(xiàn)問題未按規(guī)定及時改進的，全扣。（2）執(zhí)行不齊全或不規(guī)范的，酌情扣分。

（三）病理診斷質(zhì)量 1．考核內(nèi)容

根據(jù)省臨床病理質(zhì)控中心制訂的有關(guān)病理診斷規(guī)范標準，查病理規(guī)范化巨檢及診斷的準確性、冷凍（快速石蠟）切片與常規(guī)石蠟切片診斷的符合率、報告書寫規(guī)范及開展細胞學(xué)檢查的情況。

2．檢查方法

（1）抽查當年（或前一年）常規(guī)病理切片20例（包括申請單、切片、組化、免疫組化資料等），必要時抽查某時段全部病理資料并對其進行復(fù)查統(tǒng)計。

（2）抽查冷凍（或快速石蠟）切片10例，要求冷凍與常規(guī)診斷符合率達95%以上（三級 3 乙類醫(yī)院90%以上）。

（3）抽查細胞學(xué)陽性及可疑陽性涂片10例（包括申請單、涂片等）；必要時備帶病理切片（或細胞學(xué)涂片）考核資料若干例，進行現(xiàn)場考核或考試。

3．評價與計分

（1）診斷原則性錯誤，按比例全扣分。（2）非原則性錯誤，但影響治療，按比例扣分。

（3）特異性與非特異性炎癥概念含糊，對常見典型腫瘤的分型不規(guī)范及對描述性診斷術(shù)語不規(guī)范的酌情扣分。

（4）巨檢或書寫報告不符合要求者，按比例扣分。

（四）病理制片質(zhì)量 1．考核內(nèi)容

（1）切片質(zhì)量（石蠟、冷凍）的完整性要求，包括厚薄均勻（石蠟小于4μm，冷凍6μm）、附貼端下、平坦無皺褶、無刀痕、無污染、色彩分明清晰、樹膠適當而無氣泡、編號清楚。

（2）切片優(yōu)良率：三級甲類醫(yī)院大于90%，三級乙類醫(yī)院大于85%。（3）常規(guī)制片要求在24～48h完成，不包括特殊制片要求者。

（4）冷凍切片要求15～20min完成（快速石蠟要求30min完成），質(zhì)量應(yīng)符合要求。根據(jù)上述“病理診斷質(zhì)量”檢查項隨意抽查的常規(guī)、冷凍、細胞學(xué)病例資料，檢查制片質(zhì)量情況。必要時現(xiàn)場考核常規(guī)或冷凍制片操作。

3、評價與計分

（1）制片質(zhì)量未達標者或未按要求時限完成制片者，按比例扣分。

（2）未開展冷凍切片（快速石蠟切片）或制片質(zhì)量影響診斷者不給分；不達標者酌情扣分。

（五）特殊（輔助）檢測技術(shù)（組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、電鏡等）

1、考核內(nèi)容

（1）開展特染和免疫組化染色，要求三級甲類醫(yī)院超過20種，三級乙類醫(yī)院超過15種。（2）鼓勵開展原位雜交、基因重組、電鏡和特種?？菩录夹g(shù)檢查。2．檢查方法

結(jié)合常規(guī)應(yīng)用情況，進行質(zhì)量評價。3．評價與計分

（1）未開展規(guī)定項目者，不給分。（2）不過標者酌情扣分。

（六）病理尸檢工作 1．考核內(nèi)容

能完成全身（或局部）尸檢，作出正確的病理診斷、死因分析及對猝死的病理診斷。2．檢查方法 查一年中有無尸體送檢情況（登記本、全部切片及資料歸檔情況，包括尸檢申請手續(xù)、尸檢記錄、尸檢報告、尸檢切片檔案等），評價執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況。3．評價與計分

根據(jù)大小尸檢的診斷難易情況，結(jié)合診斷、技術(shù)質(zhì)量及執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況綜合評分；醫(yī)院如無尸體送解剖，酌情扣分；病理科若拒絕尸檢，扣全分。

（七）專業(yè)人員崗位培訓(xùn) 1．考核內(nèi)容

（1）積極參加省市質(zhì)控中心的各項活動。

（2）積極配合做好上崗培訓(xùn)工作，完成繼續(xù)教育任務(wù)。2．檢查方法

（1）參加省市質(zhì)控活動情況（查參加培訓(xùn)學(xué)習班、室間質(zhì)控檢查情況記錄資料）。（2）查科室各類人員持證上崗情況及繼續(xù)教育完成的情況。3．評價與計分 未達標者按規(guī)定扣分。

說明：上述各項參數(shù)，要求檢查時逐項填寫考核細則表（另行設(shè)計），并按檢查時全省總體實際情況，決定評分比例和扣分標準。凡不符合基本要求者，限期整改，過期未達標者，停止病理診斷工作。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)量控制方案

為保證我院醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，特制定如下醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學(xué)習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《XX市人民醫(yī)院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》、《XX市人民醫(yī)院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫(yī)院病歷書寫要求》、《XX市人民醫(yī)院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫(yī)院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評定標準》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全預(yù)警制度》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量安全控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標

監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動實施方案

為進一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本活動方案。

一、指導(dǎo)思想和目的

以“加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”四個重點環(huán)節(jié)，通過制度學(xué)習、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進。

二、活動目標

通過開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，達到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強化安全意識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標。

三、活動內(nèi)容和安排

本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)院召開科主任、護士長專題會安排部署醫(yī)療安全月活動的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的有序進行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進行分析和點評，指出存在的問題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。

2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護人員全部參加。通過培訓(xùn)提高全院醫(yī)護人員對加強醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認識，強化醫(yī)護人員的安全防范意識和自我保護意識。

（三）制度學(xué)習及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、核心制度學(xué)習。要求各臨床科室重點學(xué)習以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護理制度》《醫(yī)療請示報告制度》、《手術(shù)申報審批制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等。醫(yī)務(wù)部、護理部每周檢查學(xué)習情況。

2、學(xué)習《2009年患者安全目標》。

目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性

目標

二、提高用藥安全

目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

3、《三基三嚴》技能培訓(xùn)及考核，8月上旬醫(yī)務(wù)部、護理部組織對全院主治醫(yī)師、主管護士職稱以下的人員進行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習內(nèi)容。

（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。認真發(fā)動干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認真剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認真落實醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭議追究制度，確保醫(yī)療安全。

（五）、增進醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風，要加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛。患者入院、術(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對相關(guān)人員進行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項檢查

醫(yī)務(wù)科、護理部每周將對有關(guān)醫(yī)療護理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點、有針對性地對各科室進行督導(dǎo)檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進行檢查和評析。檢查考核結(jié)果及時反饋。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標

目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)

目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機構(gòu)

目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 4.2建立手術(shù)部位識別標志制度

4.3多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)

目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務(wù)手段的單位或機構(gòu)

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1 對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 7.3 認真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 8.2 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

9.3 進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動

9.4將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)

目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu)

杭州萬事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的

領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。