第一篇：近期不安全事件信息(98)

近期不安全事件信息

（總98）

廣東省機(jī)場管理集團(tuán)公司

二〇一〇年七月九日

現(xiàn)將根據(jù)safety網(wǎng)等整理摘錄的多起不安全事件信息印發(fā)，供相關(guān)單位組織學(xué)習(xí)教育。

近期，臺灣桃園機(jī)場、加拿大溫哥華機(jī)場、愛爾蘭都柏林機(jī)場先后發(fā)生登機(jī)橋坍塌事件，請白云、汕頭機(jī)場引起關(guān)注，加強(qiáng)對登機(jī)橋的檢查保養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在威脅的隱性故障。

發(fā)：股份有限公司，工程建設(shè)指揮部，汕頭、湛江、梅縣機(jī)

場公司，廣州白云國際機(jī)場公安局。

抄送：民航廣東安全監(jiān)管局，集團(tuán)機(jī)場建設(shè)管理部、計(jì)劃經(jīng)

營部、物資設(shè)備管理部。

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（）近期不安全事件信息（98）

發(fā)動機(jī)停車

7月6日，首都機(jī)場。A330-200執(zhí)行北京－虹橋航班。起飛上升到18000英尺后，空管指令爬升至20700英尺。在上升過程中，ECAM出現(xiàn)“左發(fā)滑油壓力低”紅色主警告信息，機(jī)組檢查滑油壓力為零，滑油量、滑油溫度均正常。機(jī)組按照ECAM提示將左發(fā)收至慢車位繼續(xù)觀察，上述信息仍存在，機(jī)組按照ECAM提示執(zhí)行關(guān)停左發(fā)動機(jī)。飛機(jī)返航安全落地。

地面設(shè)備碰撞航空器

7月7日，柏林機(jī)場。A330執(zhí)行柏林－北京航班。柏林過站保障時(shí)，前貨艙貨運(yùn)人員在裝貨車尚未完全撤出時(shí)就關(guān)閉貨艙門，導(dǎo)致貨艙門下角被撞，向外翹起。損傷尺寸：折痕長約14cm，最高處翹起5cm。經(jīng)臨時(shí)處理后飛機(jī)放行。

7月6日，浦東機(jī)場。B777-200F飛機(jī)進(jìn)行A檢注油工作時(shí)，升降平臺車撞到飛機(jī)右外側(cè)襟翼，造成右外襟翼60cm的對穿口子。目前，具體損傷情況及后續(xù)修理方案正在調(diào)查、評估中。

7月2日，拉薩機(jī)場（續(xù)）。A330飛機(jī)執(zhí)行成都－拉薩航班。09：51，飛機(jī)在拉薩機(jī)場落地。10：30左右，拉薩機(jī)場貨運(yùn)人員裝機(jī)完畢，貨運(yùn)員關(guān)閉后貨艙門后發(fā)現(xiàn)貨艙門右下邊緣凸起變形。變形尺寸深度約3cm，長度約20cm。航空公司機(jī)務(wù)人員對變形部位進(jìn)行整形，金屬探傷和增壓測試正常，確定損傷不大，粵機(jī)場集團(tuán)安全監(jiān)察部

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（）未影響飛機(jī)結(jié)構(gòu)和密封性，放行飛機(jī)。西藏區(qū)局和四川監(jiān)管局接到報(bào)告后，立即進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查。判斷事件原因?yàn)椋汉筘浥撻T在關(guān)閉過程中碰撞堅(jiān)硬物體導(dǎo)致凸起變形。經(jīng)檢查成都、拉薩兩臺相關(guān)升降平臺車，未發(fā)現(xiàn)明顯碰撞痕跡；詢問相關(guān)人員均反映未發(fā)現(xiàn)異常情況。此事件是一起由于地面保障原因引起的航空地面不安全事件。

移動登機(jī)橋部分坍塌

6月27日，愛爾蘭都柏林機(jī)場（EIDW）。愛爾蘭瑞安航空公司波音737-800客機(jī)在下客過程中，移動登機(jī)橋部分坍塌，造成一名女性乘客腿部受傷嚴(yán)重。愛爾蘭AAIU的初步調(diào)查表明，負(fù)責(zé)鎖定位臵的兩個(gè)止動器中的一個(gè)不工作。

機(jī)場保障

7月6日，西安機(jī)場。737-800飛機(jī)執(zhí)行西安－?？诤桨唷ｏw機(jī)在滑行道與跑道連接處等待準(zhǔn)備滑入跑道時(shí)，機(jī)組反映飛機(jī)無法滑動。機(jī)務(wù)到達(dá)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)兩個(gè)主輪陷入滑行道新補(bǔ)的瀝青道面中（深度約6公分），與機(jī)組聯(lián)系確認(rèn)剎車系統(tǒng)正常，安排拖車將飛機(jī)拖出凹坑后，機(jī)組自行滑行回停機(jī)位，機(jī)務(wù)檢查飛機(jī)正常，放行飛機(jī)。期間，造成部分進(jìn)港航班備降外站。

跑道入侵

7月8日，烏魯木齊機(jī)場。B757-200飛機(jī)執(zhí)行廣州－烏魯木齊航班。在落地前機(jī)組發(fā)現(xiàn)跑道上有車輛，執(zhí)行復(fù)飛后安全落地。

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（）適航維護(hù)

7月7日，浦東機(jī)場。CRJ-200飛機(jī)執(zhí)行浦東－襄樊航班。機(jī)組報(bào)告副駕駛航向姿態(tài)出現(xiàn)故障旗，飛機(jī)返航。落地后按AMM34-21-01更換2號姿態(tài)和航向計(jì)算機(jī)（AHC），測試正常，放行執(zhí)行航班。

7月7日，寧波機(jī)場。A332飛機(jī)執(zhí)行臺北－寧波航班。正常落地后沿F、A滑行道脫離，在跑道與滑行道F連接處時(shí)，機(jī)組向塔臺報(bào)告飛機(jī)液壓系統(tǒng)低油位、低油壓警告，前輪轉(zhuǎn)向故障但未卡死，申請拖車脫離跑道。期間沒有航班起降，未造成影響。航后發(fā)現(xiàn)飛機(jī)液壓綠系統(tǒng)漏油。

7月7日，鄭州機(jī)場。A320飛機(jī)執(zhí)行杭州－鄭州航班。在進(jìn)近過程中高度下降到海壓1000英尺時(shí)，無法接收盲降下滑信號，飛機(jī)復(fù)飛。

7月6日，昆明機(jī)場。B737-700飛機(jī)執(zhí)行武漢－昆明航班。正常落地后機(jī)務(wù)在對飛機(jī)進(jìn)行航后檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)機(jī)身上部ELT天線分層斷裂，丟失一部分。飛機(jī)停場對缺損部件進(jìn)行修復(fù)。

7月5日，西安機(jī)場。B737-800飛機(jī)執(zhí)行西安－福州航班。起飛后因右發(fā)燃油濾旁通燈亮，機(jī)組決定返航安全落地。短停期間，機(jī)務(wù)人員更換右發(fā)燃油濾，試車檢查右發(fā)油濾旁通燈仍亮，確認(rèn)為指示問題，按MEL 73-04執(zhí)行M程序后放行。福州航后期間，機(jī)務(wù)人員根據(jù)WDM 73-31-11測量S241電門在旁通位，按AMM 73-34-01更換右發(fā)燃油濾壓差電門，檢查安裝良好，測粵機(jī)場集團(tuán)安全監(jiān)察部

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（）試正常；根據(jù)AMM 71-00-00完成右發(fā)3B試車，檢查無滲漏，燈指示正常，各參數(shù)正常。

7月5日，巡航。B767飛機(jī)執(zhí)行北京－布達(dá)佩斯航班。在布達(dá)佩斯落地后，機(jī)組反映飛機(jī)在空中左發(fā)震動指數(shù)高。經(jīng)孔探確認(rèn)左發(fā)5級渦輪葉片有損傷，需停場換發(fā)。

7月5日，深圳機(jī)場。A320-200飛機(jī)執(zhí)行深圳－晉江航班。起飛后因前起落架不能收起鎖定返航。落地檢查發(fā)現(xiàn)起落架銷子已拔，后續(xù)航班調(diào)整飛機(jī)執(zhí)飛，飛機(jī)停場排故。經(jīng)測試LGCIU1有故障代碼，測量12GA、13GA電阻接近最大值，檢查傳感器比較臟。更換12GA、13GA。檢查前起落架正常，做起落架收放測試正常，執(zhí)行LGCIU測試正常。

7月2日，三亞機(jī)場。A319飛機(jī)執(zhí)行杭州－三亞航班。飛機(jī)在五邊進(jìn)近中放構(gòu)型2時(shí)，襟翼卡阻，機(jī)組執(zhí)行復(fù)飛程序。復(fù)飛后，對襟翼進(jìn)行了試收放，系統(tǒng)仍不能正常工作，機(jī)組執(zhí)行襟翼卡阻操作程序，飛機(jī)安全落地。

6月30日，白云機(jī)場。B737-800執(zhí)行濟(jì)南－廣州航班。著陸過程中機(jī)組報(bào)告B液壓系統(tǒng)電動泵燈亮，不需地面準(zhǔn)備，飛機(jī)安全落地。

攜帶外來物飛行

6月29日，浦東機(jī)場（續(xù)）。B737-800飛機(jī)執(zhí)行浦東－長春航班。在長春機(jī)場落地后，機(jī)務(wù)人員短停檢查發(fā)現(xiàn)，該飛機(jī)的右主輪艙內(nèi)有一塊旅客用毛毯。經(jīng)查：當(dāng)天公司機(jī)務(wù)人員在浦東粵機(jī)場集團(tuán)安全監(jiān)察部

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（）為該機(jī)實(shí)施前一航段的排故工作時(shí)，擅自將飛機(jī)上旅客用毛毯作為航材防雨用具帶入輪艙。排故后將該毛毯遺留在輪艙內(nèi)。

外來物擊傷

7月4日，南苑機(jī)場。B737-700飛機(jī)執(zhí)行衢州－南苑航班。航后發(fā)現(xiàn)后貨艙門外表面有一凹坑，長30mm×寬2.5mm×深1.7mm。請維修人員赴南苑依照SRM 52-00-01R2完成處理后，放行執(zhí)行航班。

機(jī)組滑行

7月3日，首都機(jī)場。B737-800飛機(jī)執(zhí)行武漢－北京航班。落地后滑行時(shí)滑入滑行道死角，機(jī)務(wù)用拖車重新拖回滑行道。

危險(xiǎn)接近/飛行沖突

7月4日，福州進(jìn)近區(qū)域。B737-300飛機(jī)執(zhí)行貴陽－福州航班。09：50，福州進(jìn)近區(qū)域內(nèi)有空軍活動，福州進(jìn)近管制室根據(jù)軍民航有關(guān)規(guī)定，控制青州方向進(jìn)港航班標(biāo)準(zhǔn)氣壓高度5400米（含）以下高度過青州，切閩清時(shí)下降到修正海壓高度2100米。11：13，該航班按軍民航協(xié)同避讓規(guī)定要求保持高度修正海壓2100米切閩清。11：14，該航班突然執(zhí)行TCAS上升指令，執(zhí)行時(shí)未立即向福州進(jìn)近管制室報(bào)告，解除后機(jī)組報(bào)告因TCAS告警機(jī)動拉升。福州進(jìn)近管制立即向該航班通報(bào)其附近雷達(dá)顯示的軍航動態(tài)、并通報(bào)當(dāng)時(shí)周圍沒有其它民航飛機(jī)，雷達(dá)顯示當(dāng)時(shí)該機(jī)高度為2160米。隨后與軍航管制部門通報(bào)情況并證實(shí)該航班附近區(qū)域無與其同高度的軍航動態(tài)。雷達(dá)顯示該航班附近有三粵機(jī)場集團(tuán)安全監(jiān)察部

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（）個(gè)重疊的軍航飛機(jī)信號，高度為3070米。11：26，該航班在福州機(jī)場安全落地。

管制飛行

7月7日，杭州空域。B737-900飛機(jī)執(zhí)行鄭州－杭州航班。飛機(jī)飛到杭州機(jī)場上空準(zhǔn)備近進(jìn)時(shí)，因機(jī)場上空有私人飛機(jī)違反規(guī)定飛行，管制指揮航班備降無錫。

責(zé)任鳥擊

7月8日，銀川機(jī)場。A320-200飛機(jī)執(zhí)行北京－銀川航班。在03號跑道落地滑行時(shí)，機(jī)組反映飛機(jī)遭鳥擊，但不影響正常滑行。機(jī)場場務(wù)對跑道檢查，發(fā)現(xiàn)一只沙燕尸體。航班靠橋后，經(jīng)機(jī)務(wù)檢查飛機(jī)左前風(fēng)擋玻璃有血跡，飛機(jī)無損傷，沒有延誤后續(xù)航班。

7月5日，西安機(jī)場。A320-200飛機(jī)執(zhí)行西安－桂林航班。機(jī)組報(bào)告：飛機(jī)在跑道上起飛滑跑中撞上一只鳥，具體位臵在飛機(jī)雷達(dá)罩上，對飛機(jī)無損傷，航班正常起飛。機(jī)場場務(wù)隊(duì)上跑道檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。

外航信息

7月7日，墨西哥一架小型飛機(jī)因在空中出現(xiàn)機(jī)械故障，飛機(jī)最終墜落并撞上了德克薩斯地區(qū)的一座大壩，包括多名政府官員在內(nèi)的8名乘客全部遇難。可能是飛機(jī)在做低空飛行時(shí)，被樹木劃傷了機(jī)翼。

6月22日，南非伊麗莎白港機(jī)場（FAPE）。南非快運(yùn)航空粵機(jī)場集團(tuán)安全監(jiān)察部

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（）公司CRJ-200客機(jī)在進(jìn)近過程中襟翼故障，最終飛機(jī)以較高速度安全著陸。維護(hù)人員將襟翼系統(tǒng)復(fù)位后放行，但襟翼問題再次出現(xiàn)，飛機(jī)返航。

6月22日，澳大利亞阿德萊德機(jī)場（YPAD）。澳大利亞REX區(qū)域快線公司薩伯340B客機(jī)從阿德萊德飛往塞杜納途中，副駕駛身體不適無法履行職責(zé)，機(jī)長駕機(jī)返航安全著陸。

6月22日，美國堪薩斯城國際機(jī)場（KMCI）。達(dá)美航空公司道格拉斯DC-9-50客機(jī)在起飛后的初始爬升過程中，機(jī)組注意到左側(cè)發(fā)動機(jī)壓縮機(jī)失速，不久該發(fā)恢復(fù)正常。在航空公司的要求下，該機(jī)宣布緊急狀體，返航堪薩斯城安全著陸。

6月21日，美國奧蘭多國際機(jī)場（KMCO）。美國布魯噴氣機(jī)航空公司A320-200客機(jī)在17L跑道著陸后滑跑過程中遭鳥擊，飛機(jī)安全減速。FAA稱，該機(jī)鼻錐和一臺發(fā)動機(jī)受損。

6月20日，巡航。土耳其奧努爾航空公司A321-200客機(jī)從土耳其安塔利亞飛往愛爾蘭都柏林，在飛越捷克布拉格附近空域時(shí)飛機(jī)與空管失去通信聯(lián)絡(luò)。機(jī)組繼續(xù)飛行，穿越了捷克和德國，40分鐘后進(jìn)入荷蘭空域通訊恢復(fù)。其間，荷蘭兩架F-16升空對其進(jìn)行攔截，戰(zhàn)斗機(jī)到達(dá)前通訊恢復(fù)。機(jī)組解釋說是有一個(gè)錯(cuò)誤造成的。

6月18日，加拿大 多倫多國際機(jī)場（CYYZ）。加航爵士CRJ-705客機(jī)從亞特蘭大飛往多倫多。起飛后不久機(jī)組收到前輪轉(zhuǎn)向失效信息，飛機(jī)繼續(xù)飛往多倫多。在進(jìn)近過程中機(jī)組聽到反粵機(jī)場集團(tuán)安全監(jiān)察部

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（）常的擾流板收回的聲音，接著發(fā)生非指令性滾轉(zhuǎn)。飛機(jī)宣布緊急狀態(tài)，通過副翼操縱維持平衡，繼續(xù)進(jìn)近最終安全著陸。

6月18日，加拿大古斯灣機(jī)場（CYYR）。達(dá)美航空公司波音757-200客機(jī)從香儂飛往紐約途中，左側(cè)發(fā)動機(jī)（PW2037）故障，機(jī)組關(guān)閉故障發(fā)動機(jī)，宣布緊急狀態(tài)，改航備降安全著陸。

6月18日，美國波士頓/洛根國際機(jī)場（KBOS）。美國布魯噴氣機(jī)航空公司A320-200客機(jī)在起飛過程中遭鳥擊，右側(cè)發(fā)動機(jī)（V2527）因吸入飛鳥而失效，但機(jī)組隨即在降低性能的情況下使其重新提供動力，10分鐘后安全返航。

6月17日，俄羅斯烏法機(jī)場（UWUU）。俄羅斯國際航空公司A320-200客機(jī)在著陸過程中撞上一頭鹿。飛機(jī)輕微受損，沒有人員受傷。

6月17日，哈薩克斯坦卡拉甘達(dá)機(jī)場（UAKK）。哈薩克斯坦斯卡特航空公司波音737-300客機(jī)在起飛過程中遭鳥擊，飛機(jī)返航安全著陸。

6月16日，美國奧斯汀機(jī)場（KAUS）。美國聯(lián)合航空公司A319-100客機(jī)在爬升過程中，機(jī)組報(bào)告兩套液壓系統(tǒng)失效。機(jī)組恢復(fù)了其中一套，但影響起落架和前輪轉(zhuǎn)向的液壓系統(tǒng)仍不能正常工作。飛機(jī)返航最終在17R跑道安全著陸，停在跑道上被拖往停機(jī)坪。

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第二篇：針對近期不安全事件的思想?yún)R報(bào)

針對近期不安全事件的思想?yún)R報(bào)

近期，我公司在青奧會開幕當(dāng)天接連發(fā)生三期不安全事件，其中有兩起不安全事件跟我們二分部有關(guān)，一起是南京—青島段落地載荷1.88G，一起是廣州機(jī)場在聯(lián)絡(luò)道上飛機(jī)前輪刮到滑行道邊燈。

在當(dāng)前南京青奧會舉辦這個(gè)非常時(shí)期，我們分部高度正視這兩起不安全事件，緊急召開了分部講評會，會上我們查找原因，自查思想，認(rèn)真分析了當(dāng)前的嚴(yán)峻形勢，并為今后的工作做了部署。作為二分部的一名副駕駛，我針對這三起不安全事件做一次思想?yún)R報(bào)。

1.南京-青島段的偏重著陸，我認(rèn)為作為機(jī)長跟一名陌生的副駕駛搭配的時(shí)候，一定要充分了解副駕駛當(dāng)前的技術(shù)狀況，落地手法和習(xí)慣，如果兩人互相不了解，機(jī)長在落地的時(shí)候要特別注意，該上手的時(shí)候果斷上手。會上分部吳經(jīng)理講現(xiàn)在很多副駕駛落地的時(shí)候喜歡小姿態(tài)，輕接地，這是違背320飛機(jī)落地規(guī)則的，我們現(xiàn)在作為一副，可能對飛機(jī)下沉判斷不準(zhǔn)確，并且手上的桿量控制不精確，如果飛機(jī)在拉開時(shí)的時(shí)候沒有動作而在后面增加拉桿量，這個(gè)有很大風(fēng)險(xiǎn)，帶不住桿就會造成飛機(jī)落地偏重，我們作為一名飛行員，為了落地時(shí)候旅客舒服是一方面，但是絕對不能建立在犧牲安全而去追求舒適的基礎(chǔ)上，否則就因小失大了，所以現(xiàn)在追求扎實(shí)接地，這也是國外飛行員一致贊成的。我總結(jié)了一下自己落地的動作，在50英尺拉開始都會有動作，就是有時(shí)候容易拉平高，手上桿量容易大，這種習(xí)慣也不好，我會盡量改正。

2.廣州-南京段在廣州機(jī)場刮蹭滑行燈，我分部副駕駛在會上做了原因分析，在聯(lián)絡(luò)道轉(zhuǎn)彎過程中因?yàn)樘焐系乃芰洗烁瘪{駛注意力，而機(jī)長此時(shí)正在低頭查找資料，又因?yàn)楫?dāng)天執(zhí)行本航班的飛機(jī)是319型號飛機(jī)，慢車推力要比320大，此時(shí)機(jī)長跟副駕駛都丟了飛機(jī)當(dāng)前的狀態(tài)，也就是說現(xiàn)在飛機(jī)處于無人管理階段，如果副駕駛及時(shí)提醒一下機(jī)長天上的異物，機(jī)長就會發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的狀態(tài)而制止此次不安全事件的發(fā)生。此事反映了駕駛艙資源管理不合理，我們作為飛機(jī)的管理和監(jiān)控者，任何時(shí)候都不能丟失飛機(jī)的狀態(tài)，特別是在飛行關(guān)鍵階段，一定要警惕。在地面上任何飛機(jī)異常，我們都可以踩剎車停下來解決，就像我們開車一樣，這是常識，不要帶著疑問起飛，有時(shí)候在陌生機(jī)場停遠(yuǎn)機(jī)位混淆機(jī)位，這個(gè)時(shí)候就要果斷剎車查看機(jī)場停機(jī)位圖，還有在下雨天轉(zhuǎn)彎也要注意，飛機(jī)可能因?yàn)榈孛娣e水而打滑，轉(zhuǎn)彎速度一定要要慢，在關(guān)鍵階段還是盡量不要聊天，保證安全第一。

3.第三件不安全事件是昆明-長沙段控制飛機(jī)短暫失去聯(lián)系，時(shí)間為4分30秒左右，本來這件事不是很嚴(yán)重，沒有超過巡航失聯(lián)5分鐘的限制，但是落地后機(jī)組謊報(bào)，造成公司處于被動局面，也導(dǎo)致了此事成為這三件事當(dāng)中最嚴(yán)重的一件，公司領(lǐng)導(dǎo)對這件事非常生氣，這不是飛行技術(shù)的問題，而是飛行作風(fēng)嚴(yán)重不正，職業(yè)道德嚴(yán)重缺失的表現(xiàn)。我們飛機(jī)在巡航階段飛行員犯困是常事，因?yàn)殚L久坐在駕駛座上不動，血液流速變慢會造成缺氧，這個(gè)時(shí)候我們可以一個(gè)人站起來去趟洗手間，或者叫杯咖啡，通過一些手段來克服瞌睡，而不是兩個(gè)人都睡覺，更不是通過看電影聽歌之類的轉(zhuǎn)移注意力方法。我作為一名副駕駛，以前在飛機(jī)上瞌睡的時(shí)候拿出手機(jī)來看過小說，在此我對自己提出批評，因?yàn)榭葱≌f視頻會嚴(yán)重集中一個(gè)人的注意力而導(dǎo)致注意力分配不到監(jiān)控飛機(jī)上，最后我想說一點(diǎn)，我們作為一名飛行員，起碼要有最基本的職業(yè)素養(yǎng)，謊報(bào)隱情是大錯(cuò)特錯(cuò)的，現(xiàn)在飛機(jī)上的各種數(shù)據(jù)記錄儀都能把我們的一舉一動記錄下來，如果在抱著僥幸的心理撒謊，不但讓公司領(lǐng)導(dǎo)寒心，也會導(dǎo)致事件嚴(yán)重化，我們應(yīng)該在根源上減少不安全事件的發(fā)生，而不是發(fā)生了想著怎么去隱瞞推卸責(zé)任。

以上就是我對近期的不安全事件的總結(jié)跟思想?yún)R報(bào)，作為一名副駕駛，我們要認(rèn)真履行自己的職責(zé)，全力配合機(jī)長安全的執(zhí)行每一個(gè)航班，保證公司航班生產(chǎn)，保證公司旺季正常的運(yùn)行，保證東航江蘇在青奧會期間能給乘客留下一個(gè)美好的印象。

第三篇：不安全事件上報(bào)流程

不安全事件上報(bào)流程發(fā)現(xiàn)不安全事件主管醫(yī)生/一值現(xiàn)場立即處理填寫不良事件報(bào)告科室/部門負(fù)責(zé)人/二值護(hù)士長/值班護(hù)士長8小時(shí)內(nèi)口頭匯報(bào)24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)抄送書面報(bào)告醫(yī)務(wù)處/護(hù)理部/相關(guān)部門質(zhì)量管理辦公室判定嚴(yán)重度分級SAC=3或4事件SAC=1或2事件相關(guān)科室/部門負(fù)責(zé)整改非警訊事件立即上報(bào)院長/副院長記錄并持續(xù)監(jiān)測警訊事件由全院質(zhì)量與安全委員會負(fù)責(zé)根本原因分析及整改

SAC：嚴(yán)重度評估等級矩陣（Severity Assessment Code Matrix）,以作為風(fēng)險(xiǎn)/嚴(yán)重程度分級之用，共分為4級，協(xié)助醫(yī)院在后續(xù)事件處理上做出優(yōu)先級選擇。詳見《不安全事件管理制度》

第四篇：不安全事件學(xué)習(xí)心得體會

不安全事件學(xué)習(xí)心得體會

2015年8月20日與8月25日海北區(qū)域連續(xù)發(fā)生兩起不安全事件,根據(jù)公司對這兩起不安全事件處理決定的通報(bào)，相關(guān)人員也認(rèn)真學(xué)習(xí)了這兩起不安全事件，現(xiàn)對照自身工作實(shí)際情況，做以下反思。

一、不安全事件原因分析：

1、三件事故充分暴露出來的問題是：“違章，麻痹，不負(fù)責(zé)任”，三違行為就是野蠻行為，不樹立牢固的安全意識，只圖省事、快當(dāng)、存繞幸心理，怕麻煩，這就是事故發(fā)生的必然。

2、作業(yè)人員嚴(yán)重的違章，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

3、制度的缺失，管理的缺位。嚴(yán)不起來，落實(shí)不下去，執(zhí)行力差，而且在檢查中只報(bào)喜不報(bào)憂，平時(shí)對設(shè)備管理又不到位消缺又不及時(shí)，判斷缺陷又不準(zhǔn)確，日常巡檢工作又不認(rèn)真，致使存在不安全的因素而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4、風(fēng)險(xiǎn)管理流于形式，有章不循，有規(guī)不遵，工作浮躁，作業(yè)人員現(xiàn)場操作不按要求執(zhí)行，危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施虛設(shè)。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落實(shí)，工作人員安全意識，安全學(xué)習(xí)流于形式。

二、針對上述切實(shí)反映出的問題，可從以下方面抓起：

1、加強(qiáng)對現(xiàn)場安全工作的管理。從此次發(fā)生的不安全事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)充分發(fā)揮公司安全員和電站現(xiàn)場安全員作用，加強(qiáng)對現(xiàn)場安全隱患進(jìn)行定期、不定期排查，做到安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理；安全責(zé)任人要加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場的巡檢工作，對違章操作進(jìn)行嚴(yán)肅處理和糾正，加強(qiáng)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，提高員工執(zhí)行力，增強(qiáng)員工責(zé)任感，時(shí)刻堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的安全意識，把安全工作落到實(shí)處，確保安全生產(chǎn)的良好秩序，以杜絕此類事件再次發(fā)生。

2、嚴(yán)厲打擊“違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律”三違行為。工作人員習(xí)慣性違章，是導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因，要加大對“三違”行為的查處，堅(jiān)持開展每日班前晨會，做到安全工作天天抓、天天講，安全工作中應(yīng)做到時(shí)時(shí)監(jiān)督，時(shí)時(shí)提醒，發(fā)現(xiàn)不安全因素，及時(shí)整改；把安全工作落到實(shí)處，堅(jiān)決杜絕不安全事件的發(fā)生。

3、強(qiáng)化安全意識、加強(qiáng)技能培訓(xùn)。要組織好員工的技能培訓(xùn)工作，不斷提高員工的操作技能和職業(yè)素質(zhì)；加強(qiáng)設(shè)備認(rèn)知培訓(xùn)，讓員工了解設(shè)備的基本原理和構(gòu)造，增強(qiáng)其對操作規(guī)程的進(jìn)一步理解；加強(qiáng)安全培訓(xùn)，讓員工在通過不斷的安全學(xué)習(xí)中進(jìn)行反思，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，增強(qiáng)責(zé)任感。

通過此次事件的發(fā)生，不僅使我看到了現(xiàn)場工作人員及自身工作中存在的問題，也充分意識到自身的重要性，為日后工作指明了方向。今后我們將深刻吸取事件教訓(xùn)，認(rèn)真遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷提高自己的安全意識水平，強(qiáng)化安全監(jiān)督，不放過任何細(xì)節(jié)和小事，做到安全無小事。

第五篇：近期連發(fā)三起航空不安全事件 民航局做出處理決定

近期連發(fā)三起航空不安全事件 民航局做出處理決定

近一個(gè)月內(nèi)，中國民航發(fā)生數(shù)起不安全事件或事故征候，其中4月12日，廈航飛機(jī)在廣州白云機(jī)場落地時(shí)，機(jī)尾擦地?fù)p傷超標(biāo)，構(gòu)成一起嚴(yán)重事故征候。昨天，中國民航局就廈航事件做出處理決定：當(dāng)事機(jī)長和副駕駛啟動行政處罰程序，整改期間暫停廈航加班包機(jī)。

4月12日，廈航B737-800/B-5302飛機(jī)執(zhí)行杭州-廣州航班，在廣州白云機(jī)場落地過程中機(jī)尾擦地?fù)p傷超標(biāo)。中國民航局認(rèn)定事件是一起嚴(yán)重事故征候，對廈門航空公司實(shí)施了行政約見，并通報(bào)了局方的處罰決定。在約見會議上，廈門航空公司主要負(fù)責(zé)人匯報(bào)了廈航內(nèi)部調(diào)查處理情況以及安全整改措施。民航局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人對廈航安全工作存在的問題進(jìn)行了點(diǎn)評。

4月27日，奧凱B737-300/B-2117執(zhí)行廣州-西安航班，起飛時(shí)機(jī)組處置不當(dāng)，飛機(jī)偏出跑道，構(gòu)成一起嚴(yán)重事故征候。同樣是在昨天，民航局行政約見奧凱航空，要求公司從系統(tǒng)和組織上解決安全短板，盡快扭轉(zhuǎn)安全形勢下滑的趨勢。5月1日上午，東航一架A319飛機(jī)執(zhí)行MU5443航班，由成都飛康定，飛機(jī)在康定機(jī)場的“進(jìn)近”中，康定機(jī)場天氣條件不佳，機(jī)組決策等待了20分鐘，對15號跑道進(jìn)行“非精密進(jìn)近”，由于天氣能見度低，尤其在決斷高度（305米）時(shí)發(fā)現(xiàn)能見度降低，機(jī)組中斷了著陸過程，低空復(fù)飛，返航成都。事后發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)在康定機(jī)場跑道外接地，輪胎受損，右水平安定面被一根管子插穿，綠系統(tǒng)液壓油漏光，康定機(jī)場6個(gè)進(jìn)近燈光受損。民航西南管理局和四川監(jiān)管局當(dāng)即啟動預(yù)案，分別由局長官員帶隊(duì)，完成了現(xiàn)場飛機(jī)檢查，對機(jī)組抽血檢查。民航部門就此已成立調(diào)查組實(shí)施調(diào)查。