第一篇：新農(nóng)合慢性病申請表

蚌埠市新農(nóng)合《慢性/特種病門診就診證》申請表 姓 名 農(nóng)合證號 申請人/代理人簽名 家庭詳細住址 明確診斷疾病 名稱 本人選擇門特治療醫(yī)院（特種病填寫）《慢性/特種病門診就診證》編號 市農(nóng)合中心審批意見：（蓋章）年 月 日 注：

1、申請慢性病與特種疾病鑒定需提交以下資料：（1）參合證、身份證原件及復(fù)印件（2）慢性病與特種疾病鑒定申請表；（3）近一年來與慢性病與特種疾病診治有關(guān)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料，包括病案首頁、出院記錄、入院診斷及相關(guān)檢查報告單，并需醫(yī)院蓋章；其中，特種疾病必須提供與疾病相關(guān)的二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)住院病歷。

2、患多種以上慢性病或特種疾病同時申報鑒定的，需提交多種疾病近一年來診治的上述資料。性 別 所在區(qū)、鄉(xiāng)、村、組 出生 年月 聯(lián)系電話 診斷醫(yī)院 名 稱 附件2： 蚌埠市新農(nóng)合慢性病/特種病門診鑒定表 姓 名 農(nóng)合證號 聯(lián)系電話 特殊疾病名稱 性 別 所在區(qū)、鄉(xiāng)、村 出生年月 病種簡情： 門診治療該病方案： 臨床主治醫(yī)師簽名： 年 月 日 科室主任意見： 簽名或蓋章： 年 月 日 醫(yī)院農(nóng)合辦意見：（蓋 章）年 月 日 注：

1、本表為二級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)院相關(guān)臨床科室填寫，詳細描述病種名稱及臨床分型、分期；門診治療該病方案必須寫明具體療程、周期等，科室主任、農(nóng)合辦意見要明確寫清是否達慢性病/特種病標(biāo)準(zhǔn)。

2、填寫本表應(yīng)將相關(guān)檢查報告單、化驗單、手術(shù)情況、出院小結(jié)及能證明該病種有關(guān)資料附后。

第二篇：新農(nóng)合慢性病證申辦材料

慢性病證申辦材料

①縣級或縣級以上醫(yī)院診療經(jīng)過及相關(guān)病史資料； ②相關(guān)輔助檢查結(jié)果報告單；

③醫(yī)療證及參合繳費發(fā)票；

④戶口本或身份證；

⑤凡高血壓、糖尿病、重癥精神病患者申辦慢性病證時必須到轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立健康檔案，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院證明蓋章。以上資料請于

2014年6月30日前交新農(nóng)合辦公室

慢性病證申辦材料

①縣級或縣級以上醫(yī)院診療經(jīng)過及相關(guān)病史資料； ②相關(guān)輔助檢查結(jié)果報告單；

③醫(yī)療證及參合繳費發(fā)票；

④戶口本或身份證；⑤凡高血壓、糖尿病、重癥精神病患者申辦慢性病證時必須到轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立健康檔案，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院證明。以上資料請于2014年6月30日前交新農(nóng)合辦公室

慢性病證申辦材料

①縣級或縣級以上醫(yī)院診療經(jīng)過及相關(guān)病史資料； ②相關(guān)輔助檢查結(jié)果報告單；

③醫(yī)療證及參合繳費發(fā)票；

④戶口本或身份證；⑤凡高血壓、糖尿病、重癥精神病患者申辦慢性病證時必須到轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立健康檔案，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院證明。以上資料請于2014年6月30日前交新農(nóng)合辦公室

第三篇：新農(nóng)合材料

一、我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作進展情況

為進一步完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，降低行政成本，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范運作，根據(jù)茂名市?關(guān)于印發(fā)?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作方案?的通知?（茂府辦[2012]11號）以及國家、省、市醫(yī)改實施意見等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制訂了?關(guān)于印發(fā)?化州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作方案?的通知?（化府辦[2012]126號）。通知明確了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作的指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)、工作步驟、工作要求。8月2日，市政府在市人力資源和社會保障局舉行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作職能移交儀式，市政府副市長、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長陸朝光同志作了重要講話，要求各單位要密切配合，各負其責(zé)，共同推進，確保職能移交的平穩(wěn)過渡。8月3日，市政府召開了?全市社保擴面征繳暨城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化工作會議?，會議要求全市要加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進程，切實做好2013城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作。8月9日，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組召開了職能移交協(xié)調(diào)工作會議，決定新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦從9月1日起由市衛(wèi)生局移交到市社保中心，并明確了移交期間各有關(guān)單位職責(zé)。8月13-16日市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組從市人社局、財政局和市社保中心抽調(diào)人員組成調(diào)研組，調(diào)研組由市政府陸

朝光副市長、市政府辦公室副主任楊柳同志帶隊，深入全市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)、鎮(zhèn)農(nóng)合辦等單位進行調(diào)研，形成了?化州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況調(diào)研報告?，報告對我市新農(nóng)合管理的現(xiàn)狀，新農(nóng)合存在的主要問題，提出了切合我市實際的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后的短期、中期、長期工作發(fā)展思路。這對指導(dǎo)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作將起到重要作用。

二、業(yè)務(wù)移交工作步驟、方法

（一）業(yè)務(wù)移交時間：2012年9月1日。

（二）業(yè)務(wù)辦理地點：市社保保險基金管理中心二樓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險股。

（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程暫按原新農(nóng)合的經(jīng)辦流程不變。市級的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦則由市衛(wèi)生局農(nóng)合辦轉(zhuǎn)到市社會保險基金中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險股負責(zé)審核、審批。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險審批表格。從2012年9月1日起，所有城鄉(xiāng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)全部使用新表格、新印鑒。原新農(nóng)合的所有表格和原新農(nóng)合印鑒（封存）停止使用，新表格式樣可以在城鄉(xiāng)醫(yī)保郵箱下載，（郵箱帳號：cxyb111@163.com, 密碼：cxyb222）。

三、下一階段工作部署

新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合之后，工作總體思路

是：實現(xiàn)參保政策、報銷政策、繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助、待遇水平“六個統(tǒng)一”；基金管理實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)、服務(wù)流程、政策體系、網(wǎng)絡(luò)平臺“四個統(tǒng)一”。建立“有機構(gòu)管事、有人辦事、有制度辦事”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理體系。整合后的短期工作—穩(wěn)定；中期工作—規(guī)范；長期工作—提升。

（一）穩(wěn)定。一是建立穩(wěn)定有效的服務(wù)機制。迅速設(shè)

立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險股（設(shè)在市社保中心），并配備相關(guān)人員，負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；設(shè)立鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室（設(shè)在鎮(zhèn)人力資源和社會保障事務(wù)所）。并配備相關(guān)工作人員，專職負責(zé)日常工作。目前，鑒于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)尚未建立和人員尚未配備，市衛(wèi)生局原新農(nóng)合經(jīng)辦人員、鎮(zhèn)合管辦經(jīng)辦人員還要繼續(xù)負責(zé)新農(nóng)合審核報銷工作，直至過渡期完畢。市級社會保險管理經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)和培訓(xùn)，制定和規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化，提升管理服務(wù)水平和能力。二是穩(wěn)定目前政策、報銷流程，根據(jù)?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法?規(guī)定，2011年已經(jīng)繳納2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費的參保人，繼續(xù)按?茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法?（茂府?2008?91號）、?茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補充規(guī)定?（茂府辦?2010?30號）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化暫行辦法?（茂府?2012?46號）文件執(zhí)行。三是穩(wěn)定參保率。2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，參保個人繳費每人每年提高到50元。因此，各相關(guān)單位要高度重視，切實做好2013宣傳發(fā)動和參保金的征繳工作。四是清理積壓應(yīng)報未付款。及時兌付定點醫(yī)院墊支的即時報銷款，切實把這項民心工程做好。

（二）規(guī)范。一是規(guī)范基金管理。規(guī)范新農(nóng)合基金管理將是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的重點工作。一是規(guī)范市、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市人社局、市社保中心要充分發(fā)揮職能作用，規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)療行為，強化對全市定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督管理，要嚴把定點醫(yī)療機構(gòu)資格準(zhǔn)入關(guān)、住院關(guān)、用藥關(guān)、報銷關(guān)、住院身份確認關(guān)和公示關(guān)等“七關(guān)”，確?；鸢踩＠^續(xù)落實和完善定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、退出、考評機制，對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的，堅決取消定點資格。二是規(guī)范報銷程序。要規(guī)范零星報銷程序，簡化辦事流程。三要撥足支出專戶報銷備用金。根據(jù)（茂府[2012]46號）文件規(guī)定，財政部門要預(yù)撥2個月的醫(yī)療保險備付金到同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)待遇支出戶，確保及時報銷。三是完善參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。首先各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）在2013宣傳發(fā)動期間，根據(jù)本鎮(zhèn)2012參保人員名冊，按村（居）委會、自然村、戶順序進行排序、打印發(fā)至各村委會、自然村增減修改，形成2013城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名冊。其次是將2013城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名冊與公安局戶籍名冊對碰，將姓名、身份證號錯誤的人員資料返回轄區(qū)鎮(zhèn)（區(qū)、街道）進行修改，直到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確為止，為全面建立計算機信息管理平臺奠定基礎(chǔ)。

（三）提升。一是建立有效的費用控制機制。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理資源，建立有效的費用控制機制。要嚴格執(zhí)行?中華人民共和國社會保險法?、?廣東省社會保險基金監(jiān)督條例?，降低醫(yī)療成本，糾正濫檢查、濫用藥、濫收費和過度治療等不正當(dāng)醫(yī)療行為，提高基金使用效率。嚴明村衛(wèi)生站今年的門診報銷紀(jì)律，發(fā)現(xiàn)有發(fā)放其他物品或虛填報表套取基金的，除不付款外，還要取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。逐步過渡到將個人門診報銷額度實行IC卡管理，可累積，也可繼承。二是提升管理手段。創(chuàng)造條件，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與鎮(zhèn)衛(wèi)生院定點醫(yī)療機構(gòu)接口聯(lián)網(wǎng)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺，不斷提升管理水平。三是積極探索長效籌資機制。不斷探索行之有效的城鄉(xiāng)居民個人繳費收繳方式，逐步建立合理有效的城鄉(xiāng)居民個人繳費機制，提高工作效率。四是提升服務(wù)質(zhì)量。堅持以“便民、高效、廉潔、規(guī)范”作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦準(zhǔn)則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。五是加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，確?；颊哚t(yī)療信息的真實性、完整性。

第四篇：關(guān)于規(guī)范新農(nóng)合申辦慢性病證的有關(guān)要求

關(guān)于規(guī)范新農(nóng)合申辦慢性病證的有關(guān)要求

幾年來，我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）政策深入人心，參合患者得到了較大的實惠，參合率穩(wěn)步提高，同時，申請辦理慢性病證的參合患者也逐年增多，為規(guī)范申辦新農(nóng)合慢性病證，現(xiàn)就申辦慢性病證有關(guān)事項通知如下:

一、病種

根據(jù)宣區(qū)政[2011]212號文件《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》精神，符合辦理新農(nóng)合慢性病證的病種有：⑴Ⅱ級以上高血壓?。ê蚣墸虎菩呐K病并發(fā)心功能不全；⑶飲食控制無效的糖尿病；⑷失代償期肝硬化；⑸腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；⑹慢性腎功能不全非透析治療；⑺精神病維持治療；⑻晚期血吸蟲病并肝功能損害；⑼結(jié)核??；⑽慢性活動性肝炎；⑾椎間盤突出；⑿（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⒀腫瘤放化療；⒁血液或腹透析治療；⒂再生障礙性貧血；⒃系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒄血友病；⒅器官移植抗排治療。慢性病病種分為常見慢性病和特殊慢性?。夭。﹥深悾Ｒ娐圆“á泞脾洽娶散盛刷挞廷微息?，慢特病包括⒀⒁⒂⒃⒄⒅。

二、申辦材料

1、出具縣區(qū)級（含縣區(qū)級）以上醫(yī)療出院小結(jié)和疾病診斷證明書或者門診病歷、化驗檢查報告單及疾病診斷證明書。

2、慢性病申請表。

3、一寸免冠照片兩張。

4、新農(nóng)合就診IC卡。

三、辦理地點、時間

區(qū)合管中心（鳳凰橋東頭工商銀行宣州支行四樓）或水陽、周王、沈村分中心（水陽、周王、沈村衛(wèi)生院內(nèi)）工作日常年辦理。

四、注意事項

1、符合辦理我區(qū)新農(nóng)合慢性病證的疾病，醫(yī)學(xué)上具有較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各辦證審查環(huán)節(jié)要向參合農(nóng)民詳細詢問病情、病歷材料出具過程等，防止使用假冒或不符合標(biāo)準(zhǔn)的證明材料辦證。近期，少數(shù)參合患者持不符合上述疾病診斷的材料要求辦理慢性病證，審查后被退回，這些不符合的病種主要有：非Ⅱ級以上高血壓、心臟病沒有并發(fā)心功能不全、輕度的糖尿病、早期肝纖維化、輕度腎炎、腎病沒有并發(fā)慢性腎功能不全、陳舊性肺結(jié)核、急性肝炎、肝炎病毒攜帶者、椎基底動脈供血不足等。請各合管站在初審時把好關(guān)，以免參合患者辦證時來回奔波、耗費精力。

2、疾病證明診斷書須是縣區(qū)級（含縣區(qū)級）以上醫(yī)療機構(gòu)出具，并蓋有醫(yī)務(wù)部（科）的公章，醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)或急診部、門診部出具的疾病診斷證明書不予認可。

3、慢性病申請表在參合所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處領(lǐng)取，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處合管站須簽署意見。

4、慢性病補償時間：7月1日—15日、12月1日—15日（工作日）持鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)票（其中，慢特病須提供縣區(qū)級及以上醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)票）、新農(nóng)合就診IC卡、慢性病證、經(jīng)辦人身份證至區(qū)合管中心辦理。

5、2012年慢性病補償標(biāo)準(zhǔn)：門診總費用剔除非該慢性病診治費用再扣除按規(guī)定不予補償?shù)馁M用后，①常見慢性病按40%比例補償，每人累計補償最高為4000元；②慢特病按普通住院補償比例補償，且不設(shè)起付線，補償封頂20萬元。

6、慢性病證辦理咨詢電話：0563-2829335。

第五篇：慢性病申請表

附表

1江西省直機關(guān)事業(yè)單位門診特殊慢性病待遇申請表

單位名稱(公章)單位戶號

注：申請人填寫此表（每個病種一張）后，與疾?。ㄔ\斷）證明書原件、申報材料復(fù)印件、身份證復(fù)印件交單位匯總后上報。

附表2

江西省直機關(guān)事業(yè)單位門診特殊慢性病待遇申請匯總表

填報單位(蓋章)：單位戶號：年月日

負責(zé)人：審核人：填表人： 注：本表用于按省直機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保分別匯總本單位門診特殊慢性病申請，于每月10日前報省社保中心。