第一篇：校方責任保險證明 一式兩份 加公章

校方責任保險證明

茲有我校_____年級學生/教師________（男、女）____歲，于____年____月____日因________________發(fā)生事故，事故發(fā)生經過：

___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 該學生/教師________參加了校方責任保險，學校負有責任，屬于校方責任保險理賠范圍。以上情況屬實，特此證明

單位：（加公章）________________ 年 月 日

第二篇：校方責任保險調查匯報

夯實工作責任 筑牢安全基礎

——嵐皋縣校方責任保險工作匯報

省市調研組：

我縣從2009年12月開始實施校方責任保險工作至今，近兩個學年，由于各級領導高度重視此項工作，各級各類學校認真按照省市縣的工作安排，全面落實此項工作，輿論廣泛宣傳校方責任保險工作的重要作用，所以中小學校方責任保險工作得到了社會的普遍認可，開展十分順利，效果十分明顯。現(xiàn)將我縣校方責任保險工作情況簡要匯報如下。

1、基本情況

嵐皋地處陜南巴山腹地，轄15個鎮(zhèn)，總人口17.6萬人，總面積1956平方公里，屬國家級貧困縣。2010年地方財政收入4300萬元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14430元，農民人居可支配收入3820元。全縣共有各類學校60所，其中普通高中1所，完全高中1所，職業(yè)高中1所，初級中學6所，九年制學校2所，小學30所，教學點8所，公辦幼兒園4所，民辦幼兒園12所。2010-2011學年初初高中在校學生9086人（含職業(yè)高中），小學9611人，幼兒園在園幼兒1357人。2011年初，縣政府確立了“一年整縣推進，城鄉(xiāng)均衡發(fā)展”的學前教育工作思路，從多層面夯實了普惠性事業(yè)的基礎，為構建優(yōu)質的民生工程邁開了堅實的步伐，現(xiàn)在已經取得了很好的成績。

2、做法成績

我縣按照陜西省教育廳《關于印發(fā)〈陜西省普通中小學、中等職業(yè)學校開展校方責任保險工作實施意見〉的通知》（陜

教體[2009]25號）和安康市《關于做好2010年至2011年校方責任保險工作的通知》（安教函[2010]81號）文件精神和全省校方責任保險工作會議精神，積極開展了中小學、幼兒園校方責任保險工作，采取了行之有效的措施，取得了一定的成績。

一是加強領導明確責任。我們成立了“嵐皋縣中小學校方責任保險工作領導小組”，由縣教育主管局主要領導任組長，分管領導任副組長，相關股室負責人為成員，并明確了領導小組的具體工作職責。為了使全縣中小學幼兒園校方責任保險工作順利開展和按時完成目標任務，我們印發(fā)了《嵐皋縣教育體育局關于做好全縣中小學校方責任保險工作的緊急通知》（嵐教體局發(fā)[2009]55號）和《關于做好新學年校方責任保險工作的通知》，明確了工作任務目標、紀律要求和完成時間。

二是積極宣傳動員。在嵐皋縣教育體育信息網將省市縣文件和校方責任保險的“服務指南”等進行公開宣傳，使各校了解和明確校方責任保險的重要意義、操作方法、工作流程等；在每年秋季的教育工作會議上，由會議主持人專題對全縣中小學校方責任保險工作進行總結，對新學年的工作進行安排部署，使這相工作責任更加具體、要求更加明確、操作更加規(guī)范。

三是全方位做好投保工作。2009年秋季，全縣有41所

小學、兩所九年制學校、9所初高中（含職業(yè)高中）和8所幼兒園（含民辦幼兒園），全部參投校方責任險，參保人數(shù)達20583人，其中：小學10929人，中學8728人，幼兒園926人，投保率100%。2010年秋季，全縣60中小學幼兒園全部參加投保，投保人數(shù)20766人，投保率超過了100%，其中幼兒園11所，投保1510人，小學38所，投保10170人（含學前班人數(shù)）,初中8所，投保5580人，普通高中2所，投保2896人，職業(yè)高中1所，投保610人，部分幼兒園在今年春季，還把新入園的幼兒進行了補保，絕大多數(shù)小學還將學前班學生也參投了校方責任保險?；咀龅搅苏J識到位、宣傳到位、落實到位，基本形成了校長重視、學校自覺、按時投保的工作氛圍，全部實現(xiàn)了應保盡保，縣不漏校、校不漏班，班不漏人。

四是上下配合積極理賠。在校方責任保險工作剛開始時存在“三難”問題：即配合難、協(xié)調難、理賠難。但是隨著這項工作的深入開展，磨合期的增長，部門之間相互理解的加深，配合越來越密切，理賠工作逐步實現(xiàn)了及時足額，得到了學校、家長和社會的好評。特別是2010.11.29溢河中學學生故意傷害案件發(fā)生后，教育主管部門、縣財險保險公司、康全經紀公司與學校密切配合，從而使這次事故得到了妥善的處理。

五是及時上報信息劃解資金。教育主管部門，嚴格執(zhí)

行省市校方責任保險工作的要求，按時匯總各類學校的投保信息，按時上報相關資料和信息，做到了信息資料數(shù)據準確，報送及時。與此同時，對校方責任保險經費，歸口管理，按時上劃，做到了資金上劃及時，無挪用、無截留、無拖欠。

3、問題困難。雖然我縣校方責任保險工作取得了較好的成績，但是據上級的要求和家長的需求還有一定的差距，還存在一些問題和困難。經過近兩學年的工作實踐來看，突出問題是邊遠學校，特別是教學點和邊遠學校對校方責任保險的報案程序和理賠的程序還不太齊清楚，主要是宣傳工作還不夠深入，不夠細致，不夠全面。存在的具體困難是缺少活動經費。校方責任保險工作，縣級教育行政部門承擔著政策的宣傳和落實，信息收集上報、資金的收繳和上劃，但是沒有活動資金，想印發(fā)一些宣傳資料等，受經費的限制，不敢大膽去做。

4、意見建議。校方責任保險政策的出臺，這項工作的實施，有利于學校的安全穩(wěn)定，有利于解決學校的后顧之憂。但是，由于管理模式存在不夠完善等問題，加之剛剛開始實施，宣傳力度，培訓力度、管理力度都還沒有很好到位，所以執(zhí)行過程就會出現(xiàn)偏差。因此我們建議，一是從今年秋季開始，教育部門只給保險公司提供學生人數(shù)信息，由中小學直接到保險公司辦理繳款和投保業(yè)務，這樣有利于加強保險公司與學校的直接聯(lián)系。二是加強校方責任保險工作的宣傳

力度，積極培訓中小學校長，使他們明確校方責任保險的意義、目的、理賠程序、需要資料等具體事項。三是改革管理模式，進一步加強密切配合，積極解決校方責任保險的管理模式中存在的協(xié)調難、配合難、理賠難的環(huán)節(jié)矛盾，把這項工作做得更加順利，更加規(guī)范，更加和諧。四是加強監(jiān)管。學校對理賠案件要給教育主管部門備案，康全經紀公司對財險公司的理賠情況要及時過問，并定期檢查，財險公司對案件理賠情況要按季度給教育主管部門報送相關信息，有效解決“四張皮”的矛盾，通過監(jiān)督管理把學校報案、財險理賠、經紀公司監(jiān)督，教育主管部門知曉等環(huán)節(jié)有機的結合起來。只有對理賠工作實行有效監(jiān)督管理，才能有效促進校方責任保險工作進一步開展。

校方責任保險工作的深入開展，不僅有效的解決的中小學的后顧之憂，而且加深了部門之間的聯(lián)系和友誼。只要我們按照省市的具體要求，積極配合，主動聯(lián)系，以學生的生命安全為重，以學校的安全穩(wěn)定為重，以人民的利益為重，校方責任保險工作將會不斷完善管理體制，不斷規(guī)范管理，不斷人人民滿意。

嵐皋縣教育體育局

二〇一一年六月十四日

第三篇：校方責任保險理賠申請所需材料

校方責任保險理賠申請所需材料

根據新保險法、保監(jiān)會的相關規(guī)定、現(xiàn)就校方責任險相關問題進行如下說明：

一、學校出險所需材料明細：

1、出險通知書：被保險人填寫，說明事故經過，加蓋公章（寫一份出險

經過蓋章，去保險公司交材料必須帶著公章）。

2、校方責任險保單、出險人花名冊復印件，加蓋公章。

3、傷者身份證明，提供戶口本中索引頁及傷者單頁復印件。

4、門診病歷、門診發(fā)票、住院病歷、住院發(fā)票、診斷證明、費用清單。

如果傷者已從其他方面獲得部分賠償，提供賠付憑證，如果相關原件

已由其他單位留存，請?zhí)峁┯稍舸鎲挝簧w章的相關材料。

5、轉賬支付授權書，加蓋公章，加蓋在授權書自上向下第一個“授權書

簽字（蓋章）”處；提供戶名、開戶行、銀行賬號。

6、訴訟案件，請?zhí)峁┓ㄔ号袥Q書或調解書、賠償憑證、法院案卷中雙當

事人提交的相關證據材料及以上材料。

二、賠付支付方式有兩種：

1、提供被保險人的對公賬戶信息，由后援轉賬支付賠款，如果學校沒有獨

立的對公賬戶，可提供相對應的教育財務集中核算中心賬戶信息。

2、根據相關規(guī)定，賠款也可轉賬支付給傷者的監(jiān)護人或本人（已成年），需提供被保險人蓋章的轉賬支付授權書及相關監(jiān)護人的身份證及賬戶信息。

被保險人出院后報案報案電話：95512

微山平安保險公司：5036279

第四篇：江西省校方責任保險管理實施辦法(試行)

江西省校方責任保險管理實施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為保障全省教育事業(yè)的健康發(fā)展，進一步規(guī)范全省校方責任保險管理工作，健全完善校方責任保險在化解學校安全事故責任方面的風險轉移作用，切實維護學校和學生的合法權益，根據《中華人民共和國侵權責任法》、《學生傷害事故處理辦法》、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和教育部財政部 中國保險監(jiān)督管理委員會《關于推行校方責任保險完善校園傷害事故風險管理機制的通知》的有關規(guī)定，結合我省實際，制定本實施辦法。

第二條

校方責任保險是學校實施風險管理和控制的基本手段。在江西省境內由國家或社會力量舉辦的全日制中小學校、幼兒園（含特殊教育學校）、中等職業(yè)學校、高等院校，都應投保校方責任保險。

第三條 校方責任保險是指學校在其校（園）內或由其統(tǒng)一組織并帶領下的校（園）外活動中（限中國境內，港澳臺地區(qū)除外），由于疏忽或過失導致在冊學生的人身傷亡、財產損失，依法應由學校承擔的經濟賠償責任，由承保保險公司依照校方責任保險合同及所附承保協(xié)議履行賠償義務的保險。

保險公司《校方責任保險條款》須報經中國保監(jiān)會備案。

第四條

校方責任保險采取省級統(tǒng)一管理，實行“五統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一保險責任、統(tǒng)一保險繳費標準、統(tǒng)一保險金額、統(tǒng)一投保操作、統(tǒng)一報案理賠服務。

第五條

省教育行業(yè)風險管理領導小組是全省校方責任保險管理工作的領導機構。領導小組辦公室設在江西省學校后勤與產業(yè)辦公室，負責日常工作。

第六條

省教育行業(yè)風險管理領導小組依法聘請符合條件的保險經紀公司作為教育行業(yè)風險管理顧問。風險管理顧問選擇校方責任保險承保機構，報省教育行業(yè)風險管理領導小組備案后實施，由教育行政部門、法律顧問、保險公司、風險管理顧問等相關單位或部門以及學校代表參與的校方責任保險糾紛協(xié)調工作組，專門負責協(xié)調和處理涉及校方責任保險的理賠糾紛。

第二章 “五統(tǒng)一”內容

第七條

統(tǒng)一保險責任 校方責任保險基本范圍包括因學校責任導致學生的人身傷害，依法應由校方承擔的經濟賠償責任。

一、基本保險責任

在保險期間內，在中華人民共和國境內(港澳臺地區(qū)除外),因下列情形之一造成的學校注冊學生發(fā)生人身損害或財產損失，學校應依法承擔的經濟賠償責任，保險公司應按照保險合同的約定負責賠償：

（一）學校的校舍、場地、其他公共設施，以及提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規(guī)定的標準，或者有明顯不安全因素；

（二）學校的安全保衛(wèi)、消防、設施設備管理等安全管理制度有疏漏，或者管理混亂，存在安全隱患，而未及時采取措施；

（三）學校向學生提供的藥品、食品、飲用水以及玩具、文具或者其他物品不符合國家、行業(yè)和學校所在地市的衛(wèi)生、安全標準；

（四）學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未按規(guī)定對學生進行必要的安全教育，并未在可預見的范圍內采取必要的安全措施；

（五）學校的教師或者其他工作人員患有不適宜擔任教學工作的疾病，但學校未采取必要措施；

（六）學校違反有關規(guī)定，組織或者安排未成年學生從事不宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動；

（七）學生有特異體質或特定疾病，不宜參加某種教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要注意；

（八）學生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，學校發(fā)現(xiàn)，但未根據實際情況及時采取相應措施，導致不良后果加重；

（九）教師或者其他工作人員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或其他有關規(guī)定；

（十）教師或者其他工作人員在負有組織、管理未成年學生的職責期間，發(fā)現(xiàn)學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或者制止；

（十一）對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接相關的信息，學校發(fā)現(xiàn)或者知道，但未及時告知未成年學生的監(jiān)護人，導致未成年學生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害；

（十二）學校知道或者應當知道學生患有傳染性疾病，未采取必要的隔離防范措施導致其他學生感染；

(十三)在學校組織的校內外活動期間，因火災、爆炸、煤氣中毒、易燃易爆、有毒有害物質等所造成的學生意外事故；

（十四）在學校組織的校內外活動期間，因高空物體墜落所造成的意外事故；

（十五）在學校組織的校內外活動期間，因學校在教育管理、維護學生人身安全或組織管理方面存在過失導致的學生擁擠所造成的意外事故；

（十六）因學校在教育管理、維護學生人身安全或組織管理方面存在過失導致事故發(fā)生后，學校未采取措施及時救護致使損害擴大的；

（十七）學校有未依法履行職責的其他情形。

二、擴展保險責任

（一）在學校辦理投保手續(xù)后，如學校的注冊學生名單發(fā)生變動，在約定變動比例范圍內，對發(fā)生新增的注冊學生，自該學生完成注冊當時起，自動納入本保險保障范圍，保險公司應免予收取增加的保險費；

（二）附加集體活動擴展責任

保險責任還包括學校統(tǒng)一組織的校外社會實踐以及軍訓、校運會、文藝演出等集體活動中發(fā)生事故學校應當依法承擔的責任；

（三）附加交流生擴展責任

對到投保學校進行校際交流活動的外校生，在投保學校所在地交流期間發(fā)生人身傷亡，依法應由投保學校承擔的民事?lián)p害賠償責任；

（四）附加學生個人財產損失責任

1、學校在組織學生開展校內外活動期間，因學校疏忽或過失導致注冊學生人身損害的同時，也使其隨身攜帶的財產遭受損失的，對于財產的直接損失部分由保險公司在保險合同約定的人均財產損失賠償限額內履行賠償責任。每位學生一次性財產損失實行100元的絕對免賠額；

2、在保險有效期內，保險公司對學生財產損失賠償金額以不超過保單列明的賠償限額。

第八條

統(tǒng)一保險繳費標準

一、保險費繳納標準

（一）幼兒園和中小學校（含特殊教育學校）按投保時學校在冊學生人數(shù)交保險費，保險費為每學年每生人民幣5元；

（二）中等職業(yè)學校、高等院校：按投保時學校在冊學生人數(shù)交保險費，保險費為每學年每生人民幣8元。

二、保險費經費保障：

（一）義務教育階段公辦學校（含特殊教育學校）投保校方責任險所需費用在義務教育保障經費中的公用經費列支；

（二）其他學校投保校方責任保險所需費用，從學校公用經費或學雜費中支出。

投保校方責任的保險費一律不得變相向學生收取。第九條

統(tǒng)一保險金額

一、幼兒園和中小學校（含特殊教育學校）校園方責任保險金額為每位學生每年累計賠償限額人民幣40萬元（含醫(yī)療費用保險金額10萬元）每所學校每次事故賠償限額人民幣500萬元，每所學校每年累計賠償限額人民幣1000萬元，人身傷亡事故無免賠額；

二、中等職業(yè)學校和高等院校投保校園方責任保險保險金額為每位學生每年累計賠償限額人民幣40萬元（含醫(yī)療費用保險金額10萬元）每所學校每次事故賠償限額人民幣500萬元，每所學校每年累計賠償限額人民幣1000萬元，人身傷亡事故無免賠額。

第十條

統(tǒng)一投保操作

一、投保手續(xù)的辦理：

教育行政部門或學校應按照規(guī)定流程（另行制定）和時限向省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室指定的風險管理顧問和保險公司駐當?shù)胤种C構辦理校方責任保險投保手續(xù)。

二、保險服務及宣傳

（一）保險公司、風險管理顧問應協(xié)助各級教育行政部門做好各類學校的投保工作。各級教育行政部門、保險公司、風險管理顧問共同做好對學校的宣傳和培訓工作；

（二）保險公司在學校有注冊學生人員變動、名稱或地址變更、合并、注銷、分立、設立分校等事宜時，做好上述事項的保全服務工作，并在接到學校批改申請材料的3個工作日內出具批單。對于學校注冊學生變動不超過5%的，保險公司不再額外收取或退還保險費。

第十一條

統(tǒng)一報案理賠服務

一、事故的報案：學校對發(fā)生的校方責任事故，應在24小時內向風險管理顧問和保險公司駐當?shù)胤种C構報案。對于發(fā)生涉及一人或多人學生死亡的校方責任事故案件，出險學校應在得知事故后立即報案，并同時向當?shù)亟逃鞴懿块T、政府和省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室報告。

二、風險管理顧問服務職責：應設立報案咨詢服務電話，并對學校報案進行登記備案，協(xié)助保險公司進行現(xiàn)場查勘，指導學校準備理賠相關材料，提供理賠跟蹤服務。

三、保險公司服務職責：保險公司及所屬分支機構應成立專門的校方責任保險理賠服務機構，開展理賠服務工作：

（一）由有經驗的專業(yè)理賠人員負責理賠服務工作，并配備相應的辦公設備及查勘車輛；

（二）設立熱線電話，負責受理校方責任保險的事故報案、咨詢、疑難解答和投訴處理，對于事故報案和客戶投訴，保險公司應在3個工作日內對教育行業(yè)風險管理顧問提出的重要事項作出明確答復；

（三）對收到的索賠材料進行審核，并在3個工作日內向學校反饋是否立案以及是否需要補充提供證明材料，對決定拒賠或者不予立案的，出具正式的書面意見。對索賠材料齊全的案件，在立案后的5個工作日內開具賠款通知書；對重大疑難案件應在立案后不超過22個工作日內結案；

（四）保險公司對司法部門依法裁決或與學校、發(fā)生傷害事故的學生及監(jiān)護人三方達成賠償或者給付協(xié)議，5000元以下的案件2個工作日內賠付結案，超過5000元以上金額的，應在達成協(xié)議之日起7個工作日內賠付；

（五）對被保險學校學生異地出險的，制定異地理賠服務機制。

四、成立校方責任保險糾紛協(xié)調工作組，建立快速案件糾紛處理機制。

（一）目的：為有效防止和化解校方責任事故對校方和社會的影響，及時有效地協(xié)調各方快速處理各類校方責任案件，有效解決保險理賠糾紛，保證和恢復校方正常的教育教學秩序；

（二）校方責任保險糾紛協(xié)調工作組的組成：由省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室、教育行業(yè)風險管理顧問、保險公司、法律顧問以及學校代表組成省級校方責任保險糾紛協(xié)調工作組（除學校代表，其他組成成員均為常設人員）,負責協(xié)調處理保險糾紛；

（三）對提交校方責任保險糾紛協(xié)調工作組調解、協(xié)調處理的案件，保險公司、學校對協(xié)調結果應給予認同。如經過協(xié)商仍未達成一致意見的，學?；驅W生及監(jiān)護人可以向當?shù)刂俨脵C構申請仲裁或向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

第三章

保險公司與風險管理顧問提供的其他服務

第十二條 保險公司應建立全省校方責任保險承保、賠付信息統(tǒng)計查詢系統(tǒng)。第十三條 保險公司與風險管理顧問應無償協(xié)助江西省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室對各級教育行政部門和學校進行安全教育和風險管理以及防災防損培訓。

第十四條 保險公司與風險管理顧問應無償協(xié)助各級教育行政部門和學校在舉辦體育比賽、運動會、匯報演出等大型活動時共同做好安全防范工作，并提供必要的技術支持和為活動安排保險方案。

第十五條 保險公司與風險管理顧問應定期向江西省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室報送工作情況和提供風險管理方案。

第十六條

保險公司與風險管理顧問應共同印制《客戶服務手冊》等宣傳資料。

第十七條 保險公司與風險管理顧問應定期免費對學校進行安全勘查，為各級教育行政部門提供風險評估報告和風險防范報告。

第十八條 保險公司與風險管理顧問應為廣大承保學校提供法律援助服務：

（一）成立專門的法律服務小組，在發(fā)生校內人身傷害事故時，協(xié)助學校妥善處理善后事宜，對學校無償提供法律和保險方面的指導，盡最大可能減少學校的經濟損失；

（二）學校與家長就校內人身傷害事故賠償問題產生糾紛時，應為學校無償提供法律援助，指派專人負責協(xié)助教育行業(yè)風險管理顧問協(xié)調學校和家長之間的矛盾；

（三）學校與家長無法就賠償問題達成一致意見而訴諸法律時，必須為學校無償提供訴訟代理服務。

第四章 組織與管理

第十九條

各級教育行業(yè)風險管理領導小組負責本級校方責任保險工作，領導小組辦公室設在學校后勤與產業(yè)辦公室，具體負責日常工作。

第二十條 各級各類學校的校長是學校安全工作的第一責任人，要承擔起實施校方責任保險工作的領導責任，并指定校園風險管理員負責這項工作。

第二十一條

各級教育行政部門要建立校方責任保險費收支的審計制度,對校方責任保險工作中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為,嚴格按有關規(guī)定處理。

第二十二條

全省推行校方責任保險工作，堅持統(tǒng)一管理的原則，實現(xiàn)應保盡保。對工作扎實，成績突出的單位和個人，進行表彰或獎勵，對各行其是，不按制度辦事或違規(guī)違紀的單位和個人要進行嚴肅處理。

第二十三條

省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室對承保保險公司及風險管理顧問服務工作進行全面評價。

第五章

其他事項

第二十四條 省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室倡導各類學校在投保校園方責任險的基礎上積極投保附加無過失責任保險，該附加險保險責任為：在保險期間內，在中華人民共和國境內(港澳臺地區(qū)除外),在學校的在?；顒又谢蛴蓪W校統(tǒng)一組織或安排的活動過程中，因自然災害、學生自身原因、學生體質差異、校外的突發(fā)性侵害造成學生人身傷亡，盡管學校已經履行了相應職責、行為并無不當，但法院或仲裁機構仍判決或裁決學校需對受傷害學生給予經濟補償時，保險公司按照附加險合同約定負責賠償。附加無過失責任險根據各類學校自行投保賠償限額的多少計算收費標準。

第二十五條 本實施辦法由省教育行業(yè)風險管理領導小組辦公室負責解釋。本實施辦法未盡事宜，以《保險法》及國家保險法規(guī)政策的相關規(guī)定為準。

第五篇：公章證明

證明

茲我司因阜陽市人民醫(yī)院城南新區(qū)醫(yī)院病房樓工程（安裝）項目需要，特申請刻制“湖南六建聯(lián)發(fā)安裝施工有限責任公司”公章及財務章各一枚，望給予辦理。特此證明！

授權單位：(蓋章)

法人代表（簽字或蓋章）：

日期： 2013年 4月 10日