第一篇：三級中醫(yī)院評審標準(2017年)

附件1

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2017年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中有引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育 和師承教育與培訓。

第三章 臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關(guān)要求，加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、積極采用中醫(yī)藥方法,提高急危重癥和疑難復雜疾病中醫(yī)藥診療能力。

六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供急性期康復診療、疑難重癥康復訓練、指導等服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第四章 重點?？平ㄔO

一、省級以上中醫(yī)重點?？七_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學技術(shù)，提高急危重癥、疑難復雜疾病的診療能力。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。

七、積極應用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿?。

八、有重點?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應用于臨床。

第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣應用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術(shù)，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。

第七章 文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）獨立承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。

（三）承擔醫(yī)務人員規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務。制定相關(guān)的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導和決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責任人。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。

（四）建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實手術(shù)分級與準入管理制度。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程、制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務。

（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院有重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

5．手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質(zhì)量評價，確?；颊呗樽戆踩?/p>

（三）重癥醫(yī)學科管理

1．重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求。

2．有科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。

4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（四）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（五）輸血管理與持續(xù)改進

1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。

2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和 發(fā)放管理。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理

1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患 病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專（兼）職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行 分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章 藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章 護理質(zhì)量管理

一、加強護理質(zhì)量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關(guān)管理規(guī)范進行護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章 醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設

第一章 加強黨的領(lǐng)導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領(lǐng)導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領(lǐng)導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章 加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完 善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉政自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第二篇：三級中醫(yī)院評審標準(初稿)

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(初稿)

目錄

第一章 基本要求

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu) 設置規(guī)劃的定位和要求

二、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務

三、應急管理

四、臨床教學

五、科研及科技成果

第二章 中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務

一、中醫(yī)藥文化建設

二、醫(yī)院服務

第三章 患者安全

一、嚴格查對制度及正確執(zhí)行醫(yī)囑

二、執(zhí)行手術(shù)安全制度和手衛(wèi)生規(guī)范

三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全

四、防范意外事件及報告醫(yī)療安全事件

第四章 人力資源管埋

一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為主要內(nèi)容的人事管理制度

二、重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中醫(yī)藥知識和技能培訓

三、貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與 傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育

第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理

一、臨床科室質(zhì)量管理

二、重點?？瀑|(zhì)量管理

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

四、其他科室質(zhì)量管理

五、醫(yī)療技術(shù)管理

六、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

第六章 藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》

三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處萬用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片

四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》

五、按照《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關(guān)工作

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥

第七章 中醫(yī)護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織

二、護埋人力資源管理

三、臨床護理質(zhì)量與安全管理

四、建立健全特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測制度

第八章 中醫(yī)預防保健服務

一、積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務

二、合理設置和建設中醫(yī)預防保健服務平臺

三、規(guī)范提供中醫(yī)預防保健服務

第九章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向

三、醫(yī)院信息化建設

四、院務公開管理

五、醫(yī)院社會評價

第十章 日常統(tǒng)計學評指標

一、醫(yī)“院運行基本監(jiān)測指標

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標

四、重癥醫(yī)學(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標

五、合理用藥監(jiān)測指標

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標

第一章基本要求

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求(一)堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向。(二)醫(yī)院的功能、任務和定位明確，醫(yī)院的服務范圍能覆蓋多個區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫(yī)(醫(yī)學)院校教學和科研任務，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、預防、康復、教學和科研相結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)中心。（三)醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符-1-

合《三級申醫(yī)醫(yī)院基本標準》，技術(shù)能力和服務水平符合中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定。(四)醫(yī)院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內(nèi)急診”綠色通道“有效銜接工作流程，能提供24 小時急診醫(yī)學影像和臨床檢驗服務。

二、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(一)開展中醫(yī)藥對口支援縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務工作，有工作計劃和實施萬案，專人負責。(二)承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。(三)根據(jù)《傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、防治等任務。(四)開展中醫(yī)藥預防保健服務（“治未病”)健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務。(五)在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。(六)根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

三、應急管理(一)遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(二)認真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，提高快速反應能力。建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

四、臨床教學(一)教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。(二)承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。(三)承擔中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和中醫(yī)類別全科醫(yī)師培訓任務。(四)開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承擔省級和國家級繼續(xù)教育項目。(五)開展基層衛(wèi)生技術(shù)人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員提高中醫(yī)藥服務水平，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

五、科研及科技成果(一)確定與中醫(yī)臨床密切結(jié)合的科研方向。重點?？?學科)的研究方向穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結(jié)合。(二)有提高中醫(yī)臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉(zhuǎn)化為臨床應用的激勵機制。第二章 中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務

一、申醫(yī)藥文化建設(一)貫徹執(zhí)行 《關(guān)于加強申醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及相關(guān)文件要求。(二)構(gòu)建以醫(yī)院宗旨、院訓、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價值觀念體系，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。(三)建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫(yī)院員工診療行為和言語儀表規(guī)范。(四)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，建筑風格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標識、庭院有中醫(yī)藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)，住院部大廳、走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護士站、治療室，辦公區(qū)域等通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。(五)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和管理措施。

二、醫(yī)院服務(一)開展預約診療服務。

1、有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

2、有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，開設晚間門診和節(jié)假日門診。(二)優(yōu)化門診、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程。

1、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

2、公開出診信息，提供咨詢服務，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

3、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

4、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。(三)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

1、落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2、實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流

程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。(四)完善基本醫(yī)療保障服務管理，維護患者的合法權(quán)益、加強投訴管理。

1、有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

2、建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參保息者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。

3、對醫(yī)護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項履行書面同意手續(xù)。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

4、實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第三章 患者安全

一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份(一)對就診患者施行唯一標識(醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等)管理。(二)在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2 項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(三)實施有創(chuàng)(包括介入)診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。(四)完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU。產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑(一)在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(一)擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二)有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。(三)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求(一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二)醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(一)高濃度電解質(zhì)、聽似(看似)藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度;(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度(-)根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。（二)有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(一)對跌倒、墜床的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生(-)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。(二)實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。(一)有主動報告醫(yī)療安全（不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。(二)有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)》

網(wǎng)上自愿報告活動。(三)將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患萬對診療方案做出正確理解與選擇。(二)鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。第四章人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度(一)人力資源配置符合中醫(yī)醫(yī)院功能任務和管理需要和《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》要求。醫(yī)院管理人員、技術(shù)人員的配備以中醫(yī)藥

專業(yè)技術(shù)人員為主，結(jié)構(gòu)合理。

1、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員在院級領(lǐng)導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。

2、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、藥學專業(yè)技術(shù)人員中的比例達到要求。

3、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(培訓時間不少于100學時)的比例達到要求。

4、按照《中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范(試行)》

第三篇：三級精神病醫(yī)院評審標準

三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立精神病醫(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。

本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強?？谱o理管理、保障精神障礙患者權(quán)益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》框架的基礎(chǔ)上，調(diào)整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內(nèi)容。

本標準共7章62節(jié)，設置332條評價標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共59節(jié)316條標準，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。

第七章共3節(jié)16條監(jiān)測指標，用于對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于三級精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第四篇：三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)。依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設置。

一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品铡３袚＜敝匕Y和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點?？啤Ｃ恐攸c?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領(lǐng)導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》

《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)

(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領(lǐng)導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0