第一篇：個(gè)人授權(quán)委托書——工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算

個(gè)人授權(quán)委托書

——工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算

委托人： 性別： 社會(huì)保障號(hào)/身份證號(hào)： 受托人： 性別： 社會(huì)保障號(hào)/身份證號(hào)：

本人授權(quán)委托_____________________（單位蓋章）______作為我的合法代理人，全權(quán)代表我在辦理工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算手續(xù)時(shí)簽收應(yīng)由我本人簽收的：

□《工傷保險(xiǎn)一次性待遇核準(zhǔn)結(jié)算表》（工傷一次性傷殘補(bǔ)助金結(jié)算及補(bǔ)差

一次性工亡補(bǔ)助金結(jié)算、工亡喪葬補(bǔ)助金結(jié)算）

□《工傷保險(xiǎn)傷殘津貼待遇核準(zhǔn)表》（工傷1-4級(jí)定期津貼結(jié)算）

□《工傷保險(xiǎn)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金結(jié)算表》（一次性醫(yī)療補(bǔ)助金結(jié)算及補(bǔ)差）

□《工傷供養(yǎng)親屬定期撫恤金待遇核準(zhǔn)表》

等相關(guān)資料，本人認(rèn)可受托人上述行為并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

本授權(quán)委托書自委托人簽字之日起生效。

受托人（簽字）： 委托人（簽字）：

年 月 日

第二篇：領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇金授權(quán)委托書

領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇金授權(quán)委托書

茲授權(quán)委托

單位 為本人領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇金，辦理領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇金相關(guān)事宜，并承擔(dān)責(zé)任。

工傷職工或直系親屬（簽名按手?。?/p>

代理單位經(jīng)辦人（單位公章）：

****年**月**日

第三篇：廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法

廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法 發(fā)布時(shí)間: 6/30/2006----廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算辦法

總 則

第一條 為了加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用及待遇審核管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和《廈門市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施規(guī)定》）等規(guī)定，制定本辦法。

支付項(xiàng)目、范圍

第二條 下列工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金直接列支：

（一）工傷醫(yī)療費(fèi)；

（二）工傷康復(fù)費(fèi)；

（三）輔助器具配置、維修及更換費(fèi)；

（四）勞動(dòng)能力鑒定檢查費(fèi)；

（五）一次性傷殘補(bǔ)助金；

（六）傷殘津貼；

（七）生活護(hù)理費(fèi)；

（八）喪葬補(bǔ)助金；

（九）一次性工亡補(bǔ)助金；

（十）供養(yǎng)親屬撫恤金；

（十一）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的補(bǔ)助費(fèi)。

第三條 下列工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支出，按預(yù)算計(jì)劃經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)后從工傷保險(xiǎn)基金中劃撥，?？顚Ｓ茫?/p>

（一）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)；

（二）工傷保險(xiǎn)事故預(yù)防費(fèi)。

第四條 下列情形之一的工傷職工，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，1 由工傷保險(xiǎn)基金支付：

（一）停工留薪期內(nèi)、延長(zhǎng)停工留薪期間、醫(yī)療依賴及舊傷復(fù)發(fā)期間在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（二）因工出差期間發(fā)生工傷事故，就近在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)急救就醫(yī)的；

（三）經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的；

（四）職業(yè)病在職業(yè)病診治機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（五）急診、急救處置期間先到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急救治療的。

第五條 經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)康復(fù)的，在康復(fù)醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)期間，符合工傷康復(fù)管理規(guī)定或協(xié)議項(xiàng)目的康復(fù)費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第六條 經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的輔助器具配置、維修或更換的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第七條 《廈門市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)暫行辦法》實(shí)施之前在本市退休、退職并患有職業(yè)病的職工，在《實(shí)施規(guī)定》實(shí)施后經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)和生活護(hù)理等級(jí)的，其治療職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)和生活護(hù)理等級(jí)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

辦理程序、時(shí)限

第八條 工傷保險(xiǎn)待遇的審核結(jié)算，按照市、區(qū)兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管轄分工的有關(guān)規(guī)定辦理。

第九條 職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為工傷，且經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)受傷當(dāng)時(shí)參保已經(jīng)生效、有效的，由工傷保險(xiǎn)基金給付待遇。

第十條 用人單位、工傷職工應(yīng)當(dāng)在收到勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后的六十日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)。

申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)提供以下資料，并交驗(yàn)原件：

（一）填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表》；

（二）工傷確認(rèn)表（書）原件；

（三）勞動(dòng)能力鑒定書（屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動(dòng)能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表》）原件；

（四）身份證復(fù)印件；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和住院費(fèi)用總清單原件；

（六）病歷、出院小結(jié)復(fù)印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復(fù)印件；

（七）職工社會(huì)保障卡；首次參加工傷保險(xiǎn)的職工（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生工傷，還應(yīng)出具地稅部門已受理的登記申報(bào)單；

（八）屬建筑企業(yè)參保職工的，應(yīng)提供職工《職業(yè)技術(shù)資格等級(jí)證書》復(fù)印件；

（九）申請(qǐng)定期待遇（一至四級(jí)傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯(lián)”標(biāo)志的銀行卡復(fù)印件。

第十一條 屬下列情形之一的，除按第十條規(guī)定提交材料外，還應(yīng)提供以下相應(yīng)資料：

（一）因傷情嚴(yán)重或情況特殊，有延長(zhǎng)停工留薪期的，需提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)書》原件；

（二）因傷情治療需要使用特殊診療項(xiàng)目、藥品目錄的，提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表》原件；

（三）屬舊傷復(fù)發(fā)的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》原件；

（四）停工留薪期滿后仍繼續(xù)治療的（醫(yī)療依賴），提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件；

（五）轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的《廈門市工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表》原件；

（六）屬職業(yè)病的，提供職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的《職業(yè)病診斷證明書》復(fù)印件；

（七）康復(fù)醫(yī)療的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《康復(fù)治療確認(rèn)書》和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的《工傷職工康復(fù)計(jì)劃表》或《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表》原件；

（八）首次配置輔助器具的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》；維修或更換輔助器具的，提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廈門市工傷保險(xiǎn)職工購(gòu)置安裝康復(fù)器具核準(zhǔn)表》以及維修或更換、配置輔助器具票據(jù)原件；

（九）因恢復(fù)功能進(jìn)行整容整形的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具

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第四篇：?jiǎn)挝簧觐I(lǐng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇授權(quán)委托書

單位申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇授權(quán)委托書

順德區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 辦事處：

本單位 委托(身份證號(hào)：)前來辦理工傷職工 的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇（含伙食補(bǔ)助）申領(lǐng)手續(xù)。

本單位確認(rèn)受托人簽收行為真實(shí)有效，視同為本單位之行為，同時(shí)本單位愿意承擔(dān)由受托人本次辦理所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，請(qǐng)貴辦予以受理。

委托單位(蓋章)：

年 月 日

第五篇：工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇個(gè)人收款申請(qǐng)

工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇個(gè)人收款申請(qǐng) 佛山市順德區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇及住院伙食補(bǔ)助核算后,請(qǐng)將款項(xiàng)劃入其銀行帳戶。

開戶銀行：，戶名：，帳號(hào)：。附：存折復(fù)印件或卡與帳戶對(duì)照證明。

單位意見（章）：

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

年月日