第一篇：備案-申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明(新開(kāi)辦)

申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

榆林市食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請(qǐng) 第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證，提交如下材料： 01、第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表；

02、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件；

03、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員、質(zhì)量驗(yàn)收員、售后管理、售后服務(wù)人員的身份證明、個(gè)人簡(jiǎn)歷、學(xué)歷、職稱(chēng)證明復(fù)印件；

04、組織機(jī)構(gòu)與部門(mén)設(shè)置說(shuō)明； 05、企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)方式說(shuō)明；

06、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的地理位置圖、平面圖、租賃協(xié)議（附房屋產(chǎn)權(quán)證明文件）復(fù)印件；

07、經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備目錄；

08、經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度、工作程序等文件目錄； 09、經(jīng)辦人授權(quán)證明；

10、其他證明材料（供貨商資質(zhì)、各種記錄表格）。

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責(zé)任自負(fù)。

法定代表人簽字： 企業(yè)公章

年 月 日 年 月 日

第二篇：新備案醫(yī)療器械申請(qǐng)材料真實(shí)性自我保證聲明

山東明惠醫(yī)療器械有限公司

申請(qǐng)材料真實(shí)性自我保證聲明

我公司辦理“第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案”，提交如下材料： 1.《第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表》一式兩份； 2.企業(yè)基本信息； 3.房屋產(chǎn)權(quán)證明；.《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《組織機(jī)構(gòu)》副本復(fù)印件； 5.質(zhì)量管理人身份證、學(xué)歷證明的復(fù)印件； 6.企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證明，學(xué)歷證明的復(fù)印件；

7.質(zhì)量管理人員在崗自我保證聲明和申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明1份，包括申請(qǐng)材料目錄和企業(yè)對(duì)材料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾 8.授權(quán)委托書(shū)；

9.供貨商提供的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》復(fù)印件；

山東明惠醫(yī)療器械有限公司法定代表人 王川 保證本企業(yè)已認(rèn)真閱讀以下相關(guān)法律責(zé)任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內(nèi)容均經(jīng)本企業(yè)核實(shí)，確定屬實(shí)、有效，如有提供虛假資料，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，特此聲明。

公司名稱(chēng)（蓋章）：

法定代表人簽名：

年 月 日

相關(guān)法律責(zé)任：

1、申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的，省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門(mén)或者接受委托的設(shè)區(qū)的市級(jí)（食品）藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)不予受理或者不予核發(fā)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，并給予警告。申請(qǐng)人在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證管理辦法》（局令第15號(hào)）第三十六條）。

2、申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的，（食品）藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)其《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，給予警告，并處1萬(wàn)元以上２萬(wàn)元以下罰款。申請(qǐng)人在3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證管理辦法》（局令第15號(hào)）第三十七條）。

第三篇：申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明

申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明

我在 申請(qǐng) 食品經(jīng)營(yíng)許可證，提交如下材料：

1、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明（復(fù)印件）。

3、符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料。

4、從業(yè)人員健康管理制度。

5、與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件。

6、設(shè)置專(zhuān)職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報(bào)告制度。

8、索證索票制度。

9、進(jìn)貨查驗(yàn)制度。

10、食品召回及停止經(jīng)營(yíng)制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

我保證以上提交的資料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)資料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認(rèn)。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第四篇：申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明[推薦]

申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明

扶風(fēng)縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請(qǐng)辦理《餐飲服務(wù)許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)證明或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖表

3、法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料（復(fù)印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識(shí)培訓(xùn)材料水質(zhì)合格證明：

6、使用自來(lái)水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計(jì)劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等文件

7、餐飲服務(wù)食品安全承諾書(shū)

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人委托授權(quán)書(shū)

我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)資料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責(zé)任自負(fù)。

法定代表人簽字：企業(yè)公章

年月日年月日

第五篇：申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明

申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明

扶風(fēng)縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請(qǐng) 辦理《餐飲服務(wù)許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)證明或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖表

3、法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料（復(fù)印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識(shí)培訓(xùn)材料水質(zhì)合格證明：

6、使用自來(lái)水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計(jì)劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等文件

7、餐飲服務(wù)食品安全承諾書(shū)

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人委托授權(quán)書(shū)

我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)資料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責(zé)任自負(fù)。

法定代表人簽字： 企業(yè)公章

年 月 日 年 月 日