第一篇：參保人員外傷調(diào)查個人申請書(居民)

參保人員外傷調(diào)查個人申請書（居民）

**縣社會醫(yī)療保險中心：

我叫（按指?。?，性別，身份證號，具體受傷詳細(xì)經(jīng)過是：

申請人（按指?。?電話：

年 月 日

以上所述，均為事實(shí)。若有不實(shí)愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。

鄰居證明

以上情況屬實(shí)，特此證明。

居委會（加蓋公章）： 電話：

年 月 日

填表說明

1、個人填寫：個人申請1份，受傷過程需要詳細(xì)到每一個環(huán)節(jié)。

2、證人填寫：證人證明2份。

3、意外傷害住院審批表1份。醫(yī)生填寫，醫(yī)院醫(yī)保科初審，醫(yī)保中心核查。

4、入院三個工作日內(nèi)必須到醫(yī)保中心辦理入院審批手續(xù)，逾期不予受理，五個工作日核查結(jié)束，逾期不予受理。

第二篇：居民醫(yī)保參保人門診就醫(yī)管理規(guī)定

腫瘤防治[2008]29號

居民醫(yī)保參保人門診就醫(yī)管理規(guī)定

為進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，更好的落實(shí)各項醫(yī)療保險政策，根據(jù)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，對廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人”）門診就醫(yī)管理規(guī)定如下：

一、參保人首次門診就醫(yī)管理

參保人來我院首診時，首先到新病人接待處辦理中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診療卡，然后持中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診療卡、廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱“醫(yī)?？ā保⒂行矸葑C明及《居民醫(yī)保門診病歷》到掛號處掛號，無《居民醫(yī)保門診病歷》者須在掛號時購買，醫(yī)生需在《居民醫(yī)保門診病歷》上認(rèn)真如實(shí)填寫各項就醫(yī)信息，要求內(nèi)容完整，書寫工整，字跡清晰，該病歷由參保人自行保管。參保人經(jīng)臨床診斷患“腫瘤”并同意在我院門診治療或住院治療，則需更換《正式門診病歷》。

二、建有《正式門診病歷》的參保人門診就醫(yī)管理

（一）門診特定項目申辦及就醫(yī)

對于擬在門診化療或放療的參保人，接診醫(yī)生應(yīng)填寫《廣州市基本醫(yī)療保險門診特定項目申請單》（以下簡稱《門特申請單》），經(jīng)副主任醫(yī)師以上的人員簽名后，參保人持醫(yī)?？ā⒂?/p>

效身份證明、《正式門診病歷》、《門特申請單》到醫(yī)務(wù)科辦理申請審批手續(xù)。經(jīng)廣州市醫(yī)保中心審批同意后，參保人憑《門特就醫(yī)憑證》、醫(yī)?？ā⑸矸葑C明到門診門特收費(fèi)窗口按規(guī)定記賬、交費(fèi)。

（二）普通門診就醫(yī)

1、未成年人和在校學(xué)生參保人就醫(yī)

對于既不符合門診特定項目申請，也不符合住院條件的未成年人和在校學(xué)生參保人，在普通門診就醫(yī)時，醫(yī)生開具的處方在門診交費(fèi)前須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，參保人持醫(yī)保卡、有效身份證明、《正式門診病歷》、處方到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)，對于符合腫瘤單病種診療規(guī)范且屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥費(fèi)，可以按規(guī)定給予記賬。未經(jīng)審核或經(jīng)審核不同意給予記賬的處方一律自費(fèi)。

2、老年居民和非從業(yè)居民參保人就醫(yī)

對于既不符合辦理化療或放療門診特定項目申請，也不符合住院條件的老年居民和非從業(yè)居民參保人，在普通門診就醫(yī)時，一律自費(fèi)。

二00八年九月十八日

第三篇：居民個人理財調(diào)查問卷

居民個人理財調(diào)查問卷

小組成員:潘小龍(20081109855)馬靜(20081109856)嘎吉達(dá)(20081109857)

您好，我是一名大學(xué)生，為了撰寫學(xué)年論文而專門作此調(diào)查問卷，希望您能在百忙之中抽出一點(diǎn)時間做一下這份問卷，非常感謝您的合作。您所提供的信息對我的研究很有價值，本問卷是為論文寫作而設(shè)，不作任何商業(yè)用途。請在括號內(nèi)填寫選項，并注意單選題與多選題。

第一部分 個人信息

1.您的年齡？()

A.小于25歲B.25-35歲C.36-45歲D.46-55歲E.55歲以上 2 您的學(xué)歷？()

A.高中、中專及以下B.大專C.本科D.研究生及以上 3您的職業(yè)？()

A.普通員工B.技術(shù)人員C.公務(wù)員D.私企主E.自由職業(yè)者F.管理人員G.教師H.學(xué)生I.專業(yè)人士(如會計師、律師、建筑師、醫(yī)護(hù)人員、記者等)J.其他

4您所在的行業(yè)？()

A.工程及制造業(yè)B.醫(yī)療/教師/培訓(xùn)C.金融行業(yè)D.貿(mào)易/物流E.電子信息F.其他 5您的家庭年收入多少元？()

A.5萬元及以下B.5萬-10萬C.10萬-15萬D.15萬-20萬E.20萬以上

第二部分 現(xiàn)有理財信息

6您對個人理財業(yè)務(wù)的了解程度()

A.很了解B.了解C.一般D.不了解您的理財投資（儲蓄存款除外）占家庭總收入的比例？()

A.10%以下B.10%-30%C.30%-50%D.50%以上 8 您的理財主要目的是？（可多選）()

A.合理安排收支B.資產(chǎn)保值、抵御通脹C.資產(chǎn)快速增值D.醫(yī)療、養(yǎng)老E.提高生活質(zhì)量9您認(rèn)為是否需要來自商業(yè)銀行的個人理財服務(wù)()A.需要B.不需要 10您是否享受過金融機(jī)構(gòu)提供的理財服務(wù)（）A是B否 您享受的是理財服務(wù)或產(chǎn)品（）

A.銀行儲蓄 B.國債 C.股票 D.基金 E.彩票 F.保險 G.人民幣理財產(chǎn)品 H.外匯理財產(chǎn)品 I.信托J.實(shí)業(yè)投資 K.收藏 L.房產(chǎn)M.私募N.期貨 O.黃金 評價如何()

A.享受過，很滿意B.享受過，基本滿意C.享受過，和普通服務(wù)差不多D.沒有享受過11 您會選擇專業(yè)的第三方理財機(jī)構(gòu)的幫助您進(jìn)行財務(wù)分析的理由？（可多選）()

A.服務(wù)好B.朋友推薦C.媒體宣傳D.理財產(chǎn)品多E.全面診斷財務(wù)需求 F.獨(dú)立、專業(yè)、客觀的咨詢意見 G.全新的體驗(yàn)12 您在哪間銀行辦理過理財業(yè)務(wù)?（可多選）()

A.工商銀行 B.建設(shè)銀行 C.中國銀行 D.農(nóng)業(yè)銀行 E.交通銀行 F.招商銀行 G.盛京銀行 H.中信銀行 I.光大銀行J.興業(yè)銀行 K.浦發(fā)銀行 L.華夏銀行 M.廣東發(fā)展銀行 N.郵政儲蓄 O.民生銀行 P.錦州銀行 Q.營口銀行 R.大連銀行S.匯豐銀行T.韓亞銀行 U.韓國中小企業(yè)銀行 V.東亞銀行W.農(nóng)村信用合作社您為什么會選擇此銀行?（可多選）()

A.網(wǎng)點(diǎn)數(shù)量多，容易找到B.收益率高C.收益穩(wěn)定 D.獨(dú)立專業(yè)的理財意見 E.網(wǎng)點(diǎn)內(nèi)設(shè)施良好 F.理財產(chǎn)品品種較全G.柜員服務(wù)態(tài)度好，素質(zhì)高H.辦理業(yè)務(wù)速度快I.操作程序簡單J.銀行品牌形象和實(shí)力 14 您最關(guān)注銀行提供的哪些產(chǎn)品？（可多選）()

A.銀行卡B.理財產(chǎn)品C.網(wǎng)上銀行D.貸款綜合E.黃金產(chǎn)品F.VIP客戶增值服務(wù)G.量身定制的理財服務(wù)15您過往的投資經(jīng)驗(yàn)有（可多選）()

A.銀行儲蓄 B.國債 C.股票 D.基金 E.彩票 F.保險 G.人民幣理財產(chǎn)品 H.外匯理財產(chǎn)品 I.信托 J.實(shí)業(yè)投資 K.收藏 L.房產(chǎn)M.私募N.期貨 O.黃金您在選擇理財產(chǎn)品時，最關(guān)注什么？（可多選）()

A.產(chǎn)品的投資風(fēng)險和收益B.產(chǎn)品的期限C.產(chǎn)品的起點(diǎn)金額D.金融機(jī)構(gòu)工作人員是否專業(yè) E.金融機(jī)構(gòu)的品牌和信譽(yù)F.專家或媒體推薦G.收費(fèi)方式和服務(wù) H.其他

17您是通過何種渠道知道目前購買的理財產(chǎn)品（您理財?shù)闹饕緩剑?？（可多選）()

A.銀行營業(yè)廳宣傳B.金融機(jī)構(gòu)營銷人員或金融機(jī)構(gòu)理財師C.發(fā)行主體網(wǎng)站及商業(yè)銀行網(wǎng)站 D.投資理財研討會/講座E.媒體網(wǎng)站及報紙雜志廣告F.依靠金融機(jī)構(gòu)專家G.親朋好友的介紹H.自己判斷、獨(dú)立操作18 在接受銀行提供的個人理財服務(wù)過程中，您都采取過怎樣的渠道？（可多選）()A.銀行柜臺B.ATMC.網(wǎng)上銀行D.電話銀行E.手機(jī)銀行F.個人理財顧問G.銀行卡19 您已經(jīng)在銀行辦理個人理財業(yè)務(wù)多長時間了？(儲蓄除外)()A.1年以下B.1—3年C.3—5年D.5—10年E.10年以上一般理財產(chǎn)品的預(yù)期收益與存在的風(fēng)險成正比，您如何看待一些投資理財產(chǎn)品存在的風(fēng)險：()A.希望理財產(chǎn)品一定要不僅本金保證，收益最好高于儲蓄B.可以接受收益可能會少于儲蓄，但必須保本

C.希望收益高些，如果因此本金有可能受少量損失是可以承受的D.希望收益盡可能高些，即使因此本金有可能受大量損失也是可以承受的 21 您對目前提供理財產(chǎn)品的金融機(jī)構(gòu)的服務(wù)和收益性是否滿意？()A.非常滿意B.比較滿意C.滿意D.不滿意您希望金融機(jī)構(gòu)在提供理財產(chǎn)品和服務(wù)時能夠有哪些方面的改進(jìn)？（可多選）()

A.一對一服務(wù) B.專業(yè)咨詢而不只是賣產(chǎn)品 C.客觀的根據(jù)我的需求分析 D.便捷的操作終端 E.增加有特色的產(chǎn)品 F.提供其產(chǎn)品的操作記錄 G.增加培訓(xùn)和輔導(dǎo)講座

23.在您的理財計劃中，更傾向于下列哪種產(chǎn)品（可多選）（）A股票B 國債C基金D保險產(chǎn)品E外匯理財 F信托產(chǎn)品G 其他 24 您家庭收入結(jié)余部分的投資傾向

A主要是儲蓄B主要是房產(chǎn)投資 C主要是金融投資理財 D其他您一般通過以下哪種方式參與金融理財（）

A銀行、證券公司客戶經(jīng)理的推薦B媒體宣傳和廣告 銀行、證券公司營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的宣傳推介 C銷售機(jī)構(gòu)組織的路演推介活動D親朋同事的介紹E其他

第三部分 個人理財規(guī)劃您家庭是否有階段性理財計劃（單選）（）

A有，咨詢專業(yè)人士意見B偶爾，未長期堅持C從來沒有 27 您目前最需要哪方面的理財規(guī)劃？()

A.現(xiàn)金規(guī)劃B.消費(fèi)支出規(guī)劃C.教育規(guī)劃D.風(fēng)險管理與保險規(guī)劃E.稅收籌劃F.投資規(guī)劃G.退休養(yǎng)老規(guī)劃H.財產(chǎn)分配與傳承規(guī)劃 28 您認(rèn)為個人理財規(guī)劃對于人生來說（）A十分重要，精打細(xì)算是應(yīng)該的B適度而為，不能犧牲生活樂趣

C不需要，斤斤計較太累。

D 深惡痛絕，寧肯拼命工作多賺錢，拼命消費(fèi)多享受。29 您對目前的經(jīng)濟(jì)形勢所持的態(tài)度是？()

A.樂觀B.悲觀C.不明朗您認(rèn)為目前的經(jīng)濟(jì)形勢下最適合的理財方式是？()A.保守型B.激進(jìn)型C.中性

非常感謝您抽出時間填答問卷。

第四篇：居民個人建房申請書

居民個人建房申請書

尊敬的信豐縣城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是 區(qū) 居民，擬建住宅，長度 米，寬度 米，總高度 米，層數(shù) 層，建筑面積平方米，占地面積平方米。保證土地權(quán)屬和四鄰無爭議。

特此申請

申請人：（簽字、指?。┞?lián)系電話：

年 月 日

第五篇：《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人信息登記表人信息摸底登記表》填表說明-居民類專用◆

《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人信息登記表》

填表說明

——居民類專用

適用范圍：老年居民、重度殘疾人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲未入學(xué)（托幼機(jī)構(gòu)）的少年兒童。

一、表內(nèi)項目

1、基本信息。

——姓名。應(yīng)與本人居民身份證上的名字相一致，無身份證的與本人戶口簿上的名字相一致，不得連筆潦草。

——性別。在性別欄“□”內(nèi)打“√”號。

——出生日期。應(yīng)與本人身份證或戶口簿記載的出生日期相一致。

2、居民身份證號。一律填寫18位號碼，未辦理二代居民身份證的應(yīng)盡快辦理。無居民身份證的人員可提供戶口簿上的身份證號碼，戶口簿上無身份證號碼的，本人應(yīng)到戶籍所屬派出所查閱。

——勞動保障卡號：曾經(jīng)參加過社會勞動保險并辦理了勞動保障卡的人員填寫。其他人員不填。

3、住址。應(yīng)填寫本人現(xiàn)居住的地址，如有兩處以上住址，應(yīng)填寫最常駐的地址。如本欄目所列格式不能滿足填寫要求，可從實(shí)際出發(fā)填寫，力求準(zhǔn)確。

——參保人聯(lián)系電話：填寫參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人本人的聯(lián)系電話。無電話或本人無行為能力的可不填。

4、本人戶口所在地。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，至少應(yīng)填寫至區(qū)。均須按本人戶口簿審核填寫（因涉及兩級財政費(fèi)用負(fù)擔(dān)）。

5、人員范圍類別。按本人應(yīng)屬類別在相應(yīng)序號的“□”內(nèi)劃“√”號。必須具備本市七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，應(yīng)要求提供戶口簿。

6、傷殘情況。限殘聯(lián)確定的一、二級殘疾人員填寫，傷殘等級、傷殘證號及發(fā)證時間均按殘疾人聯(lián)合會發(fā)放的“中華人民共和國殘疾人證”填寫。傷殘證號前的“××字”，亦應(yīng)填寫。

7、是否屬于特困職工家庭。特困職工家庭應(yīng)有市總工會發(fā)放的“困難職工生活幫扶證”，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件號碼和證件有效期截止日期、發(fā)證時間。

8、是否屬于低保家庭。低保家庭應(yīng)有民政部門發(fā)放的“城市居民最低生活保障證”，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件號碼和證件有效期截止日期、發(fā)證時間。

9、是否屬于優(yōu)撫對象。應(yīng)有民政部門發(fā)放的“撫恤優(yōu)待證明”，主要指《定期撫恤金領(lǐng)取證》等，在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”，并填寫證件名稱、號碼、發(fā)證時間，證件有有效期的，應(yīng)填寫有效期截止日期。

10、是否屬于獨(dú)生子女。需提供計生部門核發(fā)的“獨(dú)生子女證”，填寫?yīng)毶优C證號、發(fā)證時間。獨(dú)生子女證件名稱可能不同，如獨(dú)生子女“優(yōu)待證”、“榮譽(yù)證”等，只要是計生部門核發(fā)的，均視為有效。證件號碼前的“××字”，亦應(yīng)填寫。

11、擬選定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此項目限老年居民、重度殘疾人員填寫，由參保登記人或監(jiān)護(hù)、供養(yǎng)人按就近、方便原則自愿選擇。該表的擬選意見作為摸底使用，最終確定定點(diǎn)須由本人與所選社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

12、供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人。指對登記參保人有供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)義務(wù)的人員。未成年人一般應(yīng)填寫父母；無工作老年人一般應(yīng)填寫子女；有多位供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的填寫主要的或聯(lián)系最方便的一位；無供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人以及不需要別人供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)的人員可不填此欄。參保登記人無居民身份證的，供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人必須填寫身份證號碼，以備參保登記人因病住院時，輔助確認(rèn)身份。

——與本人關(guān)系。以登記參保人對供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的稱謂在相應(yīng)的“欄”內(nèi)填寫，如供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人是父親，填寫“父親”。特殊供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人可在“備注”欄據(jù)實(shí)填寫，如填寫哥、姐、祖、孫等。

13、備注。填寫以上各欄未包括的項目或需要說明的問題。

二、表外項目

1、信息采集單位。指采集登記參保人信息的具體單位，比如居委會等，應(yīng)蓋章。

2、信息提供人。指本人，也可以是供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人。聯(lián)系電話：填寫信息提供人的聯(lián)系電話，也可以是供養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系電話。

3、信息采集人。指登記表信息采集或匯總的人員。在社區(qū)分散采集的，由采集人簽字；學(xué)校、幼兒園集中采集的由匯總?cè)撕炞?。?lián)系電話：可登記信息采集人的手機(jī)或辦公電話，主要是為了核對信息，聯(lián)系相關(guān)事宜。

4、審核人。指社保機(jī)構(gòu)收取或負(fù)責(zé)錄入登記表的人員。

5、登記時間。即填表的時間。審核時間：即審核通過的時間。

6、此表要用鋼筆或簽字筆填寫，便于存檔管理。