第一篇：手術(shù)患者十大安全目標(biāo)

手術(shù)患者十大安全目標(biāo)

9.1 目的

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會頒布的2017版《患者十大安全目標(biāo)》，制定手術(shù)室環(huán)境下執(zhí)行《患者十大安全目標(biāo)》的具體措施，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)理人員臨床實踐。9.2 目標(biāo)一：正確識別患者身份

9.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保手術(shù)患者及手術(shù)部位正確。

9.2.1.1 至少同時采用兩種方法核對患者：1腕帶法：2反復(fù)核對法（患者或家屬參與：說出姓名、手術(shù)部位等信息）。

9.2.1.2 至少同時使用兩種標(biāo)識識別患者：如姓名、病案號、出生日期等，不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。

9.2.1.3 確保手術(shù)通知單信息、手術(shù)病歷信息與患者本人腕帶信息完全一致。

9.2.1.4 對精神病人、意識障礙、語音障礙、嬰幼兒等特殊手術(shù)患者，應(yīng)有身份識別標(biāo)識（如腕帶、指紋識別等），同時由患者家屬或陪同人員參與身份確認(rèn)。

9.2.2 在輸血、標(biāo)本送檢、植入物使用等操作時采用雙人核對來識別患者身份。9.3 目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全檢查

9.3.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備核查：患者皮膚、過敏史、免疫八項等生化檢查；檢查儀器設(shè)備、物品耗材、植入物等準(zhǔn)備情況，須完成各項術(shù)前準(zhǔn)備方可實施手術(shù)。

9.3.2 手術(shù)部位標(biāo)記：術(shù)前在病房由實施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時應(yīng)在患者清醒和知曉（或患者家屬知曉）的情況下進(jìn)行，標(biāo)記規(guī)范應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位識別制度與操作流程要求實施。

9.3.3 手術(shù)安全核查：由麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生主持，根據(jù)所在醫(yī)院規(guī)范，在麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)間前由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士根據(jù)《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容逐項檢查。離室前核查結(jié)束后，由三方簽名確認(rèn)。

9.3.4 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物核查：醫(yī)囑、過敏史、皮試結(jié)果、藥物等。

9.3.5手術(shù)物品清點核查時機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后。9.3.6 操作前后采用雙人核查：手術(shù)物品滅菌效果監(jiān)測、高值耗材和藥品使用等。9.4 目標(biāo)三：確保用藥安全

9.4.1 遵醫(yī)囑用藥，雙人核對，三查八對。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述，醫(yī)生確認(rèn)應(yīng)答后執(zhí)行。9.4.2 規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識別與使用的相關(guān)管理制度。

9.4.3 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

9.4.4規(guī)范手術(shù)臺上藥品管理：嚴(yán)格雙人核對，標(biāo)示清楚。消毒液（特別是無色消毒液）現(xiàn)用現(xiàn)倒，不得存留在手術(shù)臺上，避免與藥物混淆。9.5 目標(biāo)四：減少醫(yī)院相關(guān)性感染 9.5.1 落實國家感控相關(guān)法律法規(guī)、《手術(shù)室護(hù)理指南》等，為執(zhí)行相關(guān)規(guī)范與指南提供必須的保障和有效的監(jiān)管措施。

9.5.2 嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范和手術(shù)隔離技術(shù)，監(jiān)督手術(shù)人員衛(wèi)生、穿手術(shù)衣、戴手套、消毒鋪單等操作。

9.5.3 落實術(shù)前抗菌藥物使用制度，遵照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，切皮前0.5~1小時給予抗菌藥物，術(shù)中追加抗菌藥物應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，減少手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險。

9.5.4 使用合格的無菌醫(yī)療器械，手術(shù)器械清洗、滅菌與監(jiān)測應(yīng)遵循WS310.2、WS310.3規(guī)范要求，且追溯系統(tǒng)健全。

9.5.5 手術(shù)室環(huán)境表面清潔消毒應(yīng)遵循本指南第八篇-手術(shù)室環(huán)境表面清潔與消毒的要求。9.5.6 規(guī)范手術(shù)間管理：嚴(yán)格控制人員，保持手術(shù)間門處于關(guān)閉狀態(tài)，減少開門次數(shù)，手術(shù)間凈化系統(tǒng)處于功能狀態(tài)，回風(fēng)口不得遮擋，手術(shù)安排科學(xué)合理，特殊感染手術(shù)標(biāo)書清楚，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

9.5.7 嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的規(guī)范處理流程：生活垃圾與醫(yī)療廢物分類處理，標(biāo)識清楚、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

9.5.8 落實手術(shù)室感染監(jiān)測指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。9.5.9 規(guī)范人員培訓(xùn)：各級各類人員均要進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)性培訓(xùn)，如人員著裝、工作制度、工作流程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等。

9.6 目標(biāo)五：落實臨床“危急值”管理制度

9.6.1 明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。

9.6.2 明確“危急值”報告項目與范圍，如手術(shù)室冰凍結(jié)果為危急值，報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），嚴(yán)禁僅采用口頭或電話報告的方式。9.7 目標(biāo)六：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

9.7.1 合理配置人力資源，關(guān)注護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度。

9.7.2 建立規(guī)范化信息溝通交接程序，如手術(shù)申請、患者交接、標(biāo)本交接、血制品交接、器械交接等相關(guān)監(jiān)管制度，確?；颊呓唤映绦蛘_執(zhí)行。9.7.3 確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

9.7.4 規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、手術(shù)過程的口頭醫(yī)囑、電話和書面交接流程。9.7.5 強(qiáng)調(diào)為手術(shù)團(tuán)隊提供多種的溝通方式和渠道，確保溝通及時、有效。9.7.6 建立急危重癥手術(shù)患者的綠色通道，確保急危重癥患者、批量傷員、突發(fā)應(yīng)急（火災(zāi)、斷電、泛水等）情況下患者能及時得到妥善救治。9.8 目標(biāo)七:防范與減少意外傷害

9．8.1 加強(qiáng)高危手術(shù)如急危重癥、躁動、昏迷患者的管理，制定跌倒、墜床、壓力性損傷等應(yīng)急預(yù)案和發(fā)生后處理流程。

9.8.2 采取適當(dāng)約束、護(hù)欄保護(hù)、受壓部位綜合防護(hù)等有效措施預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件。

9.8.3 落實手術(shù)患者發(fā)生跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、應(yīng)急預(yù)案和處理流程。

9.8.4 加強(qiáng)各級人員的安全文化培訓(xùn)、強(qiáng)化安全檢查、及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，確保培訓(xùn)到位、檢查到位、措施落實到位。

9.9 目標(biāo)八：鼓勵患者參與患者安全

9.9.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通：鼓勵患者于家屬主動與手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士溝通，包括手術(shù)方式、知情同意、過敏史、植入物、義齒等。

9.9.2 鼓勵患者及家屬多方式、多途徑參與醫(yī)療護(hù)理過程：參與身份確認(rèn)、手術(shù)部位標(biāo)識、術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)、護(hù)理操作、體位安置等。

9.9.3 位醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵患者參與醫(yī)療護(hù)理過程。9．9.4 注意保護(hù)患者隱私。

9.10 目標(biāo)九：主動報告患者安全事件

9.10.1 建立手術(shù)室安全事件報告制度與流程：提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵全員參與，自愿、主動報告安全隱私、近似錯誤和不良事件等。

9.10.2 匯總和分析護(hù)理安全事件：對報告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對嚴(yán)重事件本身有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實并反饋結(jié)果。9.10.3 建立手術(shù)護(hù)理風(fēng)險評估體系：針對手術(shù)室存在的薄弱環(huán)節(jié)，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，制定風(fēng)險防范措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

9.10.4 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全教育培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建手術(shù)室患者安全文化。9.10.5 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的規(guī)范。

9.11 目標(biāo)十：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理 9.11.1 建立手術(shù)室儀器設(shè)備的安全管理與監(jiān)管制度：遵從設(shè)備安全操作使用流程，定期維護(hù)保養(yǎng)，使用中避免關(guān)閉設(shè)備警報裝置，發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障，及時與醫(yī)院相關(guān)人員溝通。

9.11.2 建立手術(shù)室儀器設(shè)備安全使用培訓(xùn)制度:可采用多形式培訓(xùn)方式，并對培訓(xùn)人員、內(nèi)容、考核等進(jìn)行記錄，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。9.11.3 加強(qiáng)手術(shù)室信息化建設(shè)：手術(shù)室信息化涉及醫(yī)院多個部門與科室，同時也涉及到器材、設(shè)備、人員、操作、患者、手術(shù)標(biāo)本等，實現(xiàn)信息系統(tǒng)閉環(huán)管理，確保安全。9.11.4 落實手術(shù)室信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度：醫(yī)院信息管理部門實時監(jiān)控手術(shù)室信息安全，及時組織外來信息干擾。

第二篇：患者十大安全目標(biāo)

患者十大安全目標(biāo)

一、確認(rèn)查對制度，識別患者身份

（一）目標(biāo)要求

1.對就診患者實行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

2.在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（二）實施要點

1.在同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用唯一號進(jìn)行管理:如病歷號或就診的卡號。

2.鼓勵使用至少兩個標(biāo)識符（例如姓名和出生日期），以便在入院、轉(zhuǎn)科以及在實施治療前核實患者的身份。兩個標(biāo)示符都不得是患者的病房號或者床號。指定有對暫時無識別標(biāo)記的患者進(jìn)行識別；有區(qū)分同名患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。關(guān)注昏迷或神志不清患者的非語言識別方式。

3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者的首要職責(zé)是在進(jìn)行治療前查驗患者身份，使正確的患者與正確的診療護(hù)理活動匹配（如穿刺、化驗結(jié)果、標(biāo)本等）。

4.鼓勵患者參與程序的所有階段，如在患者在場的情況下核對需要輸注的血液標(biāo)本或者對抽取的血樣標(biāo)本外貼識別標(biāo)簽。鼓勵患者參與，要使患者了解有關(guān)患者識別錯誤帶來的風(fēng)險；要求患者或家屬核實身份資料是否準(zhǔn)確；要求患者在接受任何藥物前及在任何診斷或治療干預(yù)前確認(rèn)自己的身份；鼓勵患者及其家屬或代理人積極參與身份識別，表達(dá)對安全和潛在錯誤的關(guān)心，以及詢問對其治療的正確性。

5.在出具化驗報告、輸血科（或血庫）發(fā)放血制品等環(huán)節(jié)要同樣嚴(yán)格執(zhí)行科室內(nèi)部查對制度，在化驗結(jié)果或其他測試結(jié)果與患者病史不符時質(zhì)疑的明確方案。

6.對電腦輸入結(jié)果進(jìn)行反復(fù)檢查和審查，以防止輸入錯誤。

7.把查證/驗證患者身份程序的培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的到崗培訓(xùn)與持續(xù)專業(yè)發(fā)展中。

8.以積極的方式教育患者正確識別患者身份的重要性和意義，并且尊重隱私顧慮。

9.盡可能地完善信息系統(tǒng) ,以系統(tǒng)識別來完善查對及身份辨識工作：如醫(yī)囑電子化、輸液輸血時使用PDA等。

10.主管職能部門對摻兌制度、身份識別等的執(zhí)行情況要有監(jiān)督。

二、確認(rèn)在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）目標(biāo)要求

1.在住院患者的常規(guī)診療活動中，必須以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

2.只有在實施緊急搶救的情況下，必要時才可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；而且護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行雙人核查，事后及時補(bǔ)記。

3.接受非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接受者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

（二）實施要點

1.將信息交流限制在提供患者安全治療的必需信息的范圍內(nèi)，并且醫(yī)院要考慮權(quán)重，做好明確規(guī)定。

2.盡可能留出足夠的時間溝通重要信息，讓工作人員在不被打斷的情況下提出問題和解答問題（交接過程中應(yīng)包括重復(fù)所說的話及回讀步驟），如接收“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接收者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

3.貫徹標(biāo)準(zhǔn)化的交接溝通方法，如緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

4.把有效交接溝通的培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的教育課程和持續(xù)專業(yè)發(fā)展，形成良好的溝通文化。

5.作為患者安全策略，提供患者與家屬參與的機(jī)會，使患者有機(jī)會知道自己的醫(yī)療記錄，讓其有機(jī)會向他們的主管醫(yī)生、護(hù)士提出任何醫(yī)療問題。

三、確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

2.有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

（二）實施要點

1.在術(shù)前階段為擬接受手術(shù)的患者、手術(shù)步驟、部位提供核查,如果適用的話，還包括任何植入物或假體的種類型號等。

2.要求實施手術(shù)的醫(yī)師與患者共同確認(rèn)手術(shù)部位，并進(jìn)行手術(shù)部位注記（畫記）。

（1）手術(shù)切口處，以油性標(biāo)示筆注記符號（通常以圈或箭號）。

（2）未完成手術(shù)部位標(biāo)注時，不得執(zhí)行手術(shù)。3.依照“手術(shù)病人確認(rèn)單”，于門診（急診、病房）、等候室、手術(shù)室、手術(shù)臺等逐一進(jìn)行核對，并做好記錄。

4.手術(shù)Time-out:即在即將開始手術(shù)（及相關(guān)麻醉）之前要求所有參與的工作人員進(jìn)行一次“Time-out”。主要正確的識別患者并核查手術(shù)臺上擬接受手術(shù)的患者的手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)方式及麻醉分級。執(zhí)行“Time-out”要注意以下幾點。

（1）即使只有一個人進(jìn)行操作，均要有一短時間的暫停來確認(rèn)病人、手術(shù)和部位是否正確。

（2）病人執(zhí)行兩處以上手術(shù)時，于每次下刀前均要執(zhí)行“Time-out”.5.做好宣教，鼓勵患者與家屬參與。

（1）使患者參與術(shù)前確認(rèn)過程的所有程序，以便于手術(shù)人員再次確認(rèn)他們對所計劃手術(shù)的理解。

（2）盡可能讓患者參與手術(shù)比如標(biāo)記過程。

（3）在知情同意過程中討論這些問題，并簽署知情同意書時確認(rèn)這些決定。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）目標(biāo)要求

1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

（二）實施要點

1.在患者醫(yī)療護(hù)理場所提供方便可及的快速手消毒劑。

2.所有水龍頭都可以獲得安全連續(xù)的供水，并有進(jìn)行手部清潔的必需設(shè)施。

3.教育醫(yī)務(wù)工作者如何正確清潔手部的技術(shù)及相關(guān)知識。

（1）洗手與手部清潔的時機(jī)：○1與病患直接接觸前、后；脫下手套之后；○2對病人做侵入性治療前（不論是否戴手套）；○3接觸體液、分泌物、黏膜、受損皮膚、傷口敷料之后；○4 從可能污染的部位移到干凈的部位；○5接觸緊鄰病人的環(huán)境后（包含醫(yī)療設(shè)備）。

（2）當(dāng)雙手有明顯臟污、受到蛋白質(zhì)類物質(zhì)污染，或沾到血液或體液時，或是暴露在可能產(chǎn)生芽胞微生物條件下，需使用肥皂和水洗手。

（3）當(dāng)雙手沒有明顯臟物，應(yīng)使用干洗手液當(dāng)做常規(guī)的手部消毒，替代方式是使用肥皂及清水來洗手。

（4）處理藥品或準(zhǔn)備食物前，需洗手或快速手消毒液消毒。

（5）使用快速消毒液后，不需要使用抗菌皂洗手。

4.在工作場所張貼或陳列手部衛(wèi)生的提示標(biāo)語。

5.職能部門做好觀察監(jiān)測，定期對醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生的執(zhí)行情況進(jìn)行反饋，并作出改進(jìn)。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）目標(biāo)要求

1.對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）實施要點

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過政策、程序、最佳作法來規(guī)范院內(nèi)藥物的采購、儲存、開處方、配置、發(fā)放、給藥及藥物監(jiān)控等環(huán)節(jié)，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.醫(yī)院制定縮寫、單位計量統(tǒng)一表示方式，醫(yī)師處方必須書寫工整及正確，避免混淆。

3.加強(qiáng)高危藥物管理。

（1）如將氯化鉀視為一種受控藥品，包括對限制醫(yī)囑的要求以及對儲存和記錄的要求。在安全操作方面是需要優(yōu)先考慮的事項，針對這些解決方案提供有效的組織風(fēng)險評估。

（2）制作高危藥物標(biāo)簽發(fā)放至各病區(qū)、公布于院內(nèi)網(wǎng)、粘貼于門、急診及住院藥房，并有統(tǒng)一的高危藥品儲存標(biāo)識。

（3）如果可能，將高濃電解質(zhì)溶液等高危藥品從所有病區(qū)中取消，并且這些溶液只能存放在專門的藥劑制備區(qū)或是在上鎖區(qū)域內(nèi)。如果類似ICU等病區(qū)有必要儲存，高危藥物與其他常備藥品區(qū)分開存放，并貼有院內(nèi)規(guī)定的高危標(biāo)識。

（4）化療藥品獨(dú)立儲存并統(tǒng)一存放于醫(yī)院藥房，調(diào)配抗癌藥劑時，應(yīng)由藥師或由受過培訓(xùn)的合格人員(護(hù)士)實行調(diào)劑工作，建議在靜脈配置中心或?qū)ｉT的區(qū)域完成。

（5）定期利用院內(nèi)網(wǎng)公布高危藥品的種類及相關(guān)不良事件，提供病人用藥警示。4.高警性（危險）用藥管理措施。

（1）His系統(tǒng)提供超劑量用藥的境界提醒及提供藥物外觀查詢機(jī)說明。

（2）化療藥物可以使用專門的醫(yī)囑系統(tǒng)模塊，加強(qiáng)監(jiān)控。

（3）制作藥品外觀、藥名或發(fā)音類似之藥品對照表；制作同藥名不同劑型、劑量之藥品對照表。

（4）高警訊藥品與一般藥品區(qū)隔存放，并視實際情況于必要時上鎖。

（5）將冷藏的高警訊藥品列表，貼在冰箱上以便查閱。5.藥師每月定期至病區(qū)查核病區(qū)儲備藥品。

6.醫(yī)師的醫(yī)囑中要包括這些溶液的輸液速，建議使用輸液泵等控制用藥速度。

7.醫(yī)院藥事與藥物治療學(xué)委員會，討論藥物品相是否合適，去掉不必要的，減少因藥品復(fù)雜度造成用藥錯誤不良事件。

8.患者出院帶藥或門診用藥給患者提供藥物清單及注意事項說明。

9.鼓勵患者參與藥物治療過程，鼓勵患者主動詢問使用的藥物以及使用這些藥物的原因。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）目標(biāo)要求

1.“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

2.有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

（二）實施要點

1.臨床實驗室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院所提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3.“危急值”報告包括所有危急值的患者，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)室病房等部門的急危重癥患者，避免忽略門診患者。

4.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5.對屬于“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實。

6.職能部門對危急值報告情況進(jìn)行監(jiān)管，包括報告的流程，項目內(nèi)容及記錄的完整性問題。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

2.有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（二）實施要點

1.高危險病人持續(xù)評估 制定跌倒評估表，針對患者跌倒現(xiàn)象評分。

2.評估時機(jī) 入院時、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后當(dāng)班、第一次下床前、高危險因子有變化時，根據(jù)危險評分實施再評估。

（1）一般因素：年齡大于65歲、手術(shù)后第一次下床、疼痛、下床后如廁頻繁、藥物（如麻醉性鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)靜劑、輕瀉藥等）、失眠、睡眠型態(tài)不穩(wěn)定、聽力障礙、視覺障礙。

（2）特殊因素：腦部損傷或腦卒中、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、眩暈、惡性貧血、拒絕或不易執(zhí)行物理約束、不遵從或忘記醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)教指導(dǎo)。

（3）高危跌倒患者使用警示牌。

（4）營造安全環(huán)境，給予個別性預(yù)防跌倒的保護(hù)措施：○1床頭呼叫系統(tǒng)定期檢修；○2浴廁、走廊設(shè)置扶手，斜坡設(shè)止防滑措施；○3病床床欄隨時拉上；○4地面隨時保持干燥，責(zé)任到人；○5無相關(guān)影響物品在走道，如要求工作車靠墻擺放。

（5）提供患者及家屬相關(guān)的宣教：運(yùn)動、營養(yǎng)、活動安全、跌倒警訊。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

2.實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

（二）實施要點

1.醫(yī)院建立壓瘡的管理制度及護(hù)理規(guī)范。2.壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風(fēng)險評分）。3.高危壓瘡患者的管理要點：○1落實預(yù)防措施，措施每班評估;○2網(wǎng)絡(luò)上報；○3做好病人宣教，病人配合；○4轉(zhuǎn)歸要記錄。

4.壓瘡患者的管理要點：○1網(wǎng)絡(luò)上報；○2落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評估；○3院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；○4轉(zhuǎn)歸要記錄。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）目標(biāo)要求

1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

2.有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

3.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析。

（二）實施要點

1.要倡導(dǎo)主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。

2.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的不良事件處理環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件。

3.醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，并對上報的不良事件有總結(jié)分析反饋。對于嚴(yán)重不良事件進(jìn)行根本原因分析，根據(jù)分析結(jié)果提出具體可行的改善措施，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

4.定期向員工反饋上報的不良事件處置、分析情況，肯定員工的上報工作。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）目標(biāo)要求

1.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。(二)實施要點

1.鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動與患者及其家屬建立合作伙伴關(guān)系：將患者及家屬作為醫(yī)療團(tuán)隊的醫(yī)院，鼓勵其參與維護(hù)自身安全。

2.醫(yī)務(wù)人員努力營造良好的溝通氛圍，主動邀請患者及其家屬表達(dá)所關(guān)心的病情照顧與安全的問題。

3.鼓勵患者參與醫(yī)療活動，如身份識別、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。、4.鼓勵患者主動提供醫(yī)療安全相關(guān)信息，不隱瞞。

5.鼓勵患者及其家屬對檢查處理、治療等有疑問時及時提出。

第三篇：患者十大安全目標(biāo)

患者安全十大目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份 識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。

2．在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的制度

二、提高用藥安全。

1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。

2．有誤用風(fēng)險的藥品要嚴(yán)格管理。

3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。

4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)7．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1．在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。

2．對危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者4．“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三部曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。第一步，按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動邀請 患者參與認(rèn)定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術(shù)。第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無 生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。

4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1．建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序。

2．認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出

勤護(hù)士比為1∶0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序。

2．認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機(jī)制

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

第四篇：患者十大安全目標(biāo)(,)實施方案

《患者十大安全目標(biāo)》護(hù)理工作實施方案—普外三科

為認(rèn)真落實衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院和科室臨床護(hù)理工作實際，開展落實《患者安全目標(biāo)》活動，經(jīng)研究決定特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

通過落實《患者安全十大目標(biāo)》活動，提高我科護(hù)理人員的安全意識，健全規(guī)章制度和措施，進(jìn)一步落實護(hù)患溝通和查對制度，改進(jìn)護(hù)理管理模式，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

嚴(yán)格貫徹落實衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量，有效防范風(fēng)險，消除護(hù)理隱患，更好地保障患者和醫(yī)務(wù)人員健康安全。

三、具體目標(biāo)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；

（二）建立與完善在特殊下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行囑；

（三）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生；

（四）清潔的醫(yī)療，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；

（五）保證用藥的安全；

（六）建立臨床實驗室“危機(jī)值”報告制度；

（七）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；

（八）防范與減少患者壓瘡的發(fā)生；

（九）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；

（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全；

四、主要措施

成立實施安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員組成如下：

組 長：陳某某

副組長：彭某某、劉某某

成 員：周某某、吳某某、楊某某、羅某某

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

1、學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)院制訂的腕帶標(biāo)識制度。

2、在標(biāo)本采集、給藥或輸液、輸血等護(hù)理操作前后，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法，如查對執(zhí)行卡、詢問患者床號、姓名或查看腕帶信息等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。

3、實施任何護(hù)理操作工作前，護(hù)理人員應(yīng)主動邀請患者（或家屬）參與查對、無陪病房、特殊病人以腕帶作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

4、逐步實施病區(qū)患者使用統(tǒng)一條碼管理。

5、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

6、加強(qiáng)查對制度的督查及整改，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到 正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1、學(xué)習(xí)醫(yī)院制訂的緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

2、正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救、手術(shù)情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

3、只有在對危重癥患者緊急搶救、手術(shù)的特殊情況下，護(hù)士對醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑才能執(zhí)行、執(zhí)行時護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生大聲復(fù)述，醫(yī)生確認(rèn)后再執(zhí)行。在執(zhí)行時實施雙重查對。

4、、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。并做好登記，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行處置。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

1、學(xué)習(xí)醫(yī)院制訂的手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識管理的相關(guān)制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

2、按制度要求認(rèn)真作好病房與手術(shù)室的交接工作。

3、認(rèn)真填寫與手術(shù)相關(guān)的記錄。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

1、定期檢查手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，保持完好。

2、進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)。

3、定期洗手考核。目標(biāo)五：提高用藥安全。

1、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、落實醫(yī)院藥品管理的有關(guān)規(guī)定。

2、落實用藥查對制度。

3、審查配伍禁忌。

4、規(guī)范輸液操作，制訂輸液反應(yīng)防范及應(yīng)急預(yù)案。

5、觀察藥物不良反應(yīng)觀察，規(guī)范登記并按要求上報。

目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1、護(hù)理人員掌握“危急值”報告制度和流程。

2、護(hù)理人員掌握“危急值”的相關(guān)內(nèi)容。

3、按醫(yī)院設(shè)計的表格完整填寫“危急值”報告內(nèi)容。

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1、制定住院患者跌倒登記報告制度、護(hù)理風(fēng)險防范措施。

2、制訂并啟用《常德市第一人民醫(yī)院住院病人跌倒/墜床危險因素評估及預(yù)防措施表》，并對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，力爭評估準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。

3、準(zhǔn)確填寫《月護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測信息登記表》。

4、針對跌倒不良事件進(jìn)行分析與總結(jié)。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、制訂壓瘡防范制度與措施。

2、落實壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。

3、制訂并啟用《常德市第一人民醫(yī)院防范患者壓瘡評估表（Braden評分）》、做到動態(tài)評估。

4、準(zhǔn)確填寫《月護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測信息登記》。

5、針對壓瘡進(jìn)行分析與總結(jié)。

目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、科室制定有關(guān)不良事件管理的規(guī)定。

2、營造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全氛圍，鼓勵科室主動報告不良事件。

3、科室制訂有關(guān)不良事件管理規(guī)定，鼓勵責(zé)任人主動上報不良事件并有明確的獎勵規(guī)定，做到人人知曉并認(rèn)真執(zhí)行。

4、暢通報告途徑，及時上報。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

1、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知目的和風(fēng)險，并請患者參與查對。

2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。

3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時，應(yīng)告知患者如何配合及配合治療的重要性。

五、工作步驟和任務(wù)

1、組織學(xué)習(xí)，深入領(lǐng)會

（1）召開護(hù)士會議，做好安全護(hù)理的宣傳。各科室組織護(hù)士認(rèn)真

學(xué)習(xí)安全目標(biāo)，人人掌握具體內(nèi)容。

（2）老年患者安全目標(biāo)的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安全實施范圍所有實施靜脈輸液的患者。

2、深入實施階段

（1）結(jié)合本科實際情況，制定科室具體安全質(zhì)量目標(biāo)及措施。（2）層層督促，狠抓落實，各級護(hù)理人員將患者安全目標(biāo)落實在護(hù)理工作中，提高護(hù)理安全意識，保障患者安全。

3、整改提高階段

（1）各質(zhì)量管理小組每月督查，要以“患者安全”為基礎(chǔ)，以“十大安全目標(biāo)”為主線，關(guān)注患者安全的各項措施落實情況，對不能落實和落實不到位之處給予指導(dǎo)，幫助。安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度督查一次，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在問題，建立長效管理機(jī)制。

（2）出現(xiàn)患者安全方面缺陷，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員一同分析發(fā)生缺陷的原因，可能存在的風(fēng)險，今后的改正措施。

普外三科 二0一四年六月

第五篇：2016衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)

中國醫(yī)院協(xié)會

患者安全十大目標(biāo)（2017版）目標(biāo)一—— 正確識別患者身份 目標(biāo)二 —— 強(qiáng)化手術(shù)安全核查 目標(biāo)三——確保用藥安全 目標(biāo)四 ——減少醫(yī)院相關(guān)性感染 目標(biāo)五—— 落實臨床“危急值”管理制度 目標(biāo)六—— 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 目標(biāo)七—— 防范與減少意外傷害 目標(biāo)八—— 鼓勵患者參與患者安全 目標(biāo)九—— 主動報告患者安全不良事件 目標(biāo)十—— 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

2016衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

目標(biāo)一：正確識別患者身份

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標(biāo)識認(rèn)定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識別標(biāo)識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查

（一）擇期手術(shù)須在完成各項術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）由實施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。

目標(biāo)三：確保用藥安全

（一）規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識別與使用的要求。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。

目標(biāo)四：減少醫(yī)院相關(guān)性感染

（一）落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險。

（四））使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

目標(biāo)五：落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。

（三）定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。

目標(biāo)六：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式。

目標(biāo)七：防范與減少意外傷害

（一）加強(qiáng)高風(fēng)險人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險的高?；颊撸扇∮行Т胧┓乐挂馔鈧Φ陌l(fā)生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（四）加強(qiáng)對患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標(biāo)八：鼓勵患者參與患者安全

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。

（四）注重保護(hù)患者隱私。

目標(biāo)九：主動報告患者安全事件

（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。

（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。

（六）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

目標(biāo)十：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對裝備警報的管理。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標(biāo)本的安全。

（四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。