第一篇：辦理異地就醫(yī)知情同意書(shū)

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院

醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算知情同意書(shū)

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：

為保障您的知情同意權(quán)，在您決定辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案前，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)閱讀下述相關(guān)內(nèi)容，在確認(rèn)已完全知情，并簽字同意后再辦理手續(xù)。

一、相關(guān)政策和規(guī)定

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱直接結(jié)算）是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的異地安置退休、長(zhǎng)期派駐外地工作、異地長(zhǎng)期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員），在自主選擇辦理直接結(jié)算備案后，可在本人備案選定的外?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出院結(jié)算時(shí)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)清當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。

2.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）；醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策；直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，按日平均累計(jì)計(jì)算待遇。

3.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上可直接結(jié)算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點(diǎn)?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及本市參保人員異地門(mén)（急）診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費(fèi)用不可直接結(jié)算。

二、相關(guān)注意事項(xiàng)

1.參保人員需持社會(huì)保障卡在所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。參保人員只可在異地可直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇本人的直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已完成備案的參保人員，若備案的異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本人的聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院（異地轉(zhuǎn)診人員出院結(jié)算后，當(dāng)次直接結(jié)算備案信息自動(dòng)失效）實(shí)行直接結(jié)算時(shí)，需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理直接結(jié)算備案。

2.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí)，需主動(dòng)出示社會(huì)保障卡，實(shí)名就醫(yī)。

3.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)，原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員因故需全額結(jié)算費(fèi)用的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用按原規(guī)定流程手工報(bào)銷。

5.參保人員異地就醫(yī)期間，應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，對(duì)于有嚴(yán)重違規(guī)行為的，可暫停直接結(jié)算，并依據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

以上相關(guān)內(nèi)容本人或被委托人確認(rèn)已完全知情，并同意辦理直接結(jié)算備案。

參保人或被委托人簽字：

簽字日期：

第二篇：吉林異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算知情同意書(shū)海南-吉林社會(huì)醫(yī)療

附件1：

吉林省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算知情同意書(shū)（海南?。?/p>

根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，我們對(duì)辦理海南省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的相關(guān)事宜進(jìn)行了歸納（包含但不限于以下內(nèi)容，如您欲了解更詳盡政策，請(qǐng)全面查閱相關(guān)文件）。在您決定是否選擇海南省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解選擇該項(xiàng)待遇后可能給您帶來(lái)的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請(qǐng)吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局相關(guān)工作人員給予解釋，幫助您做出決定。

1、首次辦理海南省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)的，自辦理完畢后1個(gè)月內(nèi)為待遇審核期，異地居住人員診斷明確的慢性病常規(guī)門(mén)診用藥、治療，享受異地就醫(yī)待遇，住院待遇不開(kāi)通。如突發(fā)疾病可按照急診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。待遇審核期滿后，異地住院待遇開(kāi)通。

2、首次辦理海南省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)的，自辦理手續(xù)后，6個(gè)月內(nèi)不得變更，滿6個(gè)月后享受待遇的地點(diǎn)一個(gè)自然內(nèi)可以在參保地（吉林省）和居住地（海南?。┲g自由變更兩次。

3、變更居住地或未參加吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局復(fù)審的，再次辦理時(shí)視同首次辦理。

4、海南省發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用: 個(gè)人先行全額墊付費(fèi)用后，持相關(guān)報(bào)銷材料回吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行報(bào)銷，按吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”及吉林省省直待遇支付標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。

5、海南省發(fā)生的住院費(fèi)用：直接使用海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局發(fā)放的異地就醫(yī)結(jié)算憑證進(jìn)行住院治療，出院時(shí)在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。參保人員在醫(yī)院結(jié)算時(shí)，按海南省醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”及吉林省省直待遇支付標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，繳納由應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余應(yīng)由基金支付的費(fèi)用由吉林省社會(huì)

第三篇：異地就醫(yī)辦理流程

異地就醫(yī)備案審批

一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

因本市技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難患者，需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（附件1）主治醫(yī)師以上填寫(xiě)《日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（以下簡(jiǎn)稱《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》），經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核、分管院長(zhǎng)審查簽字并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章后，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（人社所，下同）備案審批。病情危急的，可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)。

二、急診住院

參保人員因公出差、探親或準(zhǔn)假外出時(shí)，因急、危重病在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，須在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告，由單位出具書(shū)面證明到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理急診住院備案手續(xù)。

三、異地安置人員住院

已辦理異地安置審批手續(xù)的異地居住退休人員和長(zhǎng)期居外工作人員，在居住地本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，應(yīng)在入院3日內(nèi)通知參保單位，單位在其入院5個(gè)工作日內(nèi)出具書(shū)面證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)。轉(zhuǎn)居住地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，單位需持個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。異地就醫(yī)備案自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案之日起，有效時(shí)限為60天。在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)因各種原因轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能收住院的，可在轉(zhuǎn)入地選擇一家我市協(xié)議醫(yī)院或當(dāng)?shù)厝?jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，亦可到轉(zhuǎn)入地以外的我市協(xié)議醫(yī)院或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院后即時(shí)告知參保單位，由單位在入院3日內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面辦理轉(zhuǎn)診醫(yī)院變更備案手續(xù)。

已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院手術(shù)治療后需復(fù)查的，可由參保單位出具復(fù)診證明，提供當(dāng)時(shí)手術(shù)住院病歷復(fù)印件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案；器官移植患者和癌癥放化療患者需短期內(nèi)多次復(fù)診的，可辦理一次性復(fù)診備案手續(xù)，有效期為180天。

第四篇：醫(yī)保異地就醫(yī)如何辦理

醫(yī)保異地就醫(yī)如何辦理？

[導(dǎo)讀]：醫(yī)保異地就醫(yī)手續(xù)分兩種類型，一種是針對(duì)以用人單位形式參保的參保人，另一種是針對(duì)老年居民、未成年人、學(xué)生等為主體的參保人的。具體辦理政策有什么不同呢？看以下的詳細(xì)內(nèi)容：

序號(hào) 人員類別 攜帶資料 辦理地點(diǎn)

攜帶專項(xiàng)資料（與類別對(duì)應(yīng)）基礎(chǔ)資料及相關(guān)手續(xù)

1.單位在職人員 ①《工作單位辦理異地就醫(yī)證明表》

②異地分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）或者政府部門(mén)開(kāi)具的駐外機(jī)構(gòu)相關(guān)證明材料 ③參保單位與參保人勞動(dòng)合同（有效期限半年以上）①近期小一寸免冠彩色照片 ②《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》 廣州市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

2.退休人員 ①《異地就醫(yī)居住地證明表》或當(dāng)?shù)嘏沙鏊ń值?、居委?huì)、村委會(huì)）開(kāi)具暫住半年以上的證明或暫住證復(fù)印件或與申請(qǐng)異地就醫(yī)地相同的異地戶口簿復(fù)印件 ②單位證明

3.本市勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu) ①勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)與被派遣機(jī)構(gòu)的相關(guān)勞務(wù)派遣協(xié)議（復(fù)印件）②被派遣機(jī)構(gòu)在廣州經(jīng)營(yíng)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）

③申報(bào)異地就醫(yī)的參保人所在分支機(jī)構(gòu)的相關(guān)異地營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）④勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)與參保人的勞動(dòng)合同（有效期限二年以上）

⑤被派遣機(jī)構(gòu)出具的與參保人事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明

⑥《工作單位辦理異地就醫(yī)證明表》

⑦職業(yè)中介機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）等相關(guān)證明本市職業(yè)中介機(jī)構(gòu) ①《工作單位辦理異地就醫(yī)證明表》

②異地分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）

③參保單位與參保人勞動(dòng)合同（有效期限半年以上）

④職業(yè)中介機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）等相關(guān)證明

注：?jiǎn)挝簧贽k異地就醫(yī)需提供《異地就醫(yī)電子版批量導(dǎo)入表》的報(bào)盤(pán)文件，報(bào)盤(pán)文件可在廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)下載或到市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口索取。

第五篇：知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

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