第一篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關懷的發(fā)展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調查

指導老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學HOPE護理學院的2008級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調查研究項目，該項目旨在調查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國生命關懷協(xié)會等臨終關懷協(xié)會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關懷是很重要的，由于我國經濟和科技等的原因，臨終關懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調查是很有必要的。

科學的研究是需要真實的數(shù)據(jù)和資料作為基礎的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關評估問卷，請您放心，您參與調查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產生任何不利的影響，或許在近期內你感受不到本次調查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關系，都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關問題，直至您對本項研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關研究的事務。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調查

同意聲明：

1、我已經認真閱讀該知情同意書，研究人員已經向我做了詳盡的說明并解答了我的有關問題，我已充分知曉以上內容，同意參加研究。

被調查者簽名：日期：被調查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調查者所有有關問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號：

簽名：

第二篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

第三篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內容、預期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護和結果發(fā)表的隱私保護）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結果發(fā)表時，也需要對保密方面進行承諾。

費用和補償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發(fā)生與該項臨床研究相關的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結果，您的任何醫(yī)療待遇與權益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。

但在參加研究期間，請您提供有關自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發(fā)生了與研究相關的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關于本項研究參加者權益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當研究結束且研究產品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經將此次臨床試驗的目的、內容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）

第四篇：知情同意書

試驗知情同意書

試驗用戶姓名_____________________

試驗用戶編號_____________（試驗人員填寫）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗是有償實驗，其目的是幫助我們測試我們的系統(tǒng)是否簡單、易學、好用。試驗的目的是研究您將來要用到的輔助設計系統(tǒng)，我們不是在測試您或者是您的能力。試驗收集的數(shù)據(jù)

試驗的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡單易用。在試驗中您需要回答一些問卷調查，在試驗后可能還有一個簡單的問卷調查。在試驗中您提供的信息，再加上其他試驗用戶的信息，將幫助我們找出改進系統(tǒng)設計的方法。

同意和棄權聲明

您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。在這個同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統(tǒng)時可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗的任何時候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗員您要求暫停就可以了。保密

在試驗中您所得到的任何關于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗中得到的信息僅僅為了試驗的目的，在這個同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產品的信息泄露。退出試驗的自由

您參加本試驗完全出于自愿，您可以在任何時候退出試驗。如果您同意以上的條款，請在下面簽字。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日

第五篇：知情同意書

廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會

知情同意書模板

倫理委員會知情同意書分為兩部分。