第一篇：醫(yī)療事故賠償申請書

醫(yī)療事故賠償申請書

醫(yī)療事故賠償申請書一：醫(yī)療事故賠償申請書

致惠州市人民中心醫(yī)院社工部、醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

申請人：向明遠(yuǎn)，男、漢族、現(xiàn)年37歲，小學(xué)文化程度，重慶市潼南縣人，以前供職于瀝林鎮(zhèn)恒益五金制品廠，從事操作沖壓與切割機(jī)開料工作，在入職前，順利通過惠州市職業(yè)病防治院接受各項(xiàng)體檢。

2009年12月6日，我受公司管理人員指派進(jìn)行五金切割工作，由于施工時(shí)所產(chǎn)生的劇烈震動(dòng)和尖銳的噪音共同導(dǎo)致我聽力受損，之后病情日益加劇。

12月15日，我在廠方所委派人員的陪同下，到惠州市職業(yè)病防治院接受檢查，16日院方出示了檢查結(jié)果：

1）語頻有頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25DBHL；

2）較好耳語頻平均聽閾＞40DBHL；

3）高頻平均聽閾≥40DBHL；

為進(jìn)一步明確診斷，院方建議：脫離噪音環(huán)境一周后再到該院職業(yè)監(jiān)護(hù)科復(fù)查。

12月19日，我去惠州協(xié)和醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，電子耳鏡檢查結(jié)果為：1）左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹；2）右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內(nèi)有水性分泌物。鏡下診斷為：滲出性中耳炎。醫(yī)學(xué)影像中心雙側(cè)乳突CT平掃描結(jié)果為：薄層高分辨率顳骨掃描示雙側(cè)乳突氣房密度增高，粘膜增厚；中耳鼓室內(nèi)密度增高，粘膜增厚，聽小骨結(jié)果大致正常，未見骨質(zhì)破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，診斷意見為：雙側(cè)慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到惠州市職業(yè)病防治院接受檢查，28日院方出示了檢查結(jié)果：

1）語頻有頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25DBHL；

2）較好耳語頻平均聽閾＞40DBHL；

3）高頻平均聽閾≥40DBHL；

4）高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL

醫(yī)師批示：不宜從事噪聲作業(yè)崗位，建議調(diào)離。

1月22日，廠方負(fù)責(zé)人盧曉容陪同我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科做進(jìn)一步檢查，主治醫(yī)生徐志堅(jiān)（耳科醫(yī)生，現(xiàn)調(diào)到了貴院科技大樓五樓鼻咽喉?？疲o端懷疑我因患有鼻咽癌而導(dǎo)致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在毫無麻醉效果下鼻腔強(qiáng)制性取樣新生物四件，導(dǎo)致大量的血液流失，當(dāng)時(shí)給我所帶來的痛苦是不言而喻的。

1月 26日，鼻咽部新生物化驗(yàn)結(jié)果為粘膜慢性炎，并非主治醫(yī)生所懷疑的鼻咽癌。

2月3日，廠方負(fù)責(zé)人盧曉容帶我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科治療，主治醫(yī)生徐志堅(jiān)在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當(dāng)時(shí)肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個(gè)星期的口服西藥處方：血塞痛膠囊、復(fù)方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。晚上十點(diǎn)鐘左右，我服用醫(yī)生配制的藥物，大約五分鐘后，出現(xiàn)了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的不良癥狀，廠方急送瀝林鎮(zhèn)醫(yī)院，后急轉(zhuǎn)惠州協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行搶救，入院時(shí)醫(yī)生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經(jīng)醫(yī)院多方面檢查，判定結(jié)果為：

1）藥物過敏；

2）十二指腸球炎；

3）慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化；

4）胃竇潰瘍（A1)；

5）左腎囊腫；

6）混合性高脂血癥；

7）雙耳神經(jīng)性耳炎；

8）右耳混合性耳鳴。

2月12日下午，因廠方拒絕延續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用而被強(qiáng)制性出院。

由于該次藥物過敏，導(dǎo)致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養(yǎng)嚴(yán)重不足，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強(qiáng)睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的創(chuàng)傷是可想而知的。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅(jiān)當(dāng)時(shí)并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也未能避免對我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負(fù)責(zé)人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個(gè)人認(rèn)為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅(jiān)主導(dǎo)而潛意識(shí)制造的可能性，我對主治醫(yī)生徐志堅(jiān)的職業(yè)道德和社會(huì)公德表示質(zhì)疑，在進(jìn)行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的實(shí)際病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用的醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實(shí)，以達(dá)到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責(zé)任。

根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，可以判定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故；

依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個(gè)方面的賠償：

1）：誤工費(fèi)：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計(jì)算。

2）：車旅費(fèi)：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所產(chǎn)生的車費(fèi)和住宿費(fèi)，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)及有效票據(jù)為準(zhǔn)。

3）：生活補(bǔ)助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所必須的生活費(fèi)用，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。

4）：殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x20年x50%=212780元。

5）：精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x3年=63834元。

6）：對主治醫(yī)生徐志堅(jiān)違背了醫(yī)療《機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴(yán)肅的行政或紀(jì)律處分。

望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能積極正面、及時(shí)有效地予以處理，謝謝！

此致

>醫(yī)療事故賠償申請書二：醫(yī)療事故申請書>>（1052字）

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由

20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。此致區(qū)衛(wèi)生局

>醫(yī)療事故賠償申請書三：醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書>>（127字）

申 請 人： 與患者關(guān)系：

法定代表人： 職 務(wù)：

地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定，定為 醫(yī)療事故，責(zé)任程度。對醫(yī)療賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，愿通過行政調(diào)解解決，特向 衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫(yī)患雙方各填一份。

第二篇：醫(yī)療事故賠償申請書

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由

20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為肺血栓，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是肺血栓，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為肺血栓后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是肺血栓，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

第三篇：醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

申 請 人： 與患者關(guān)系： 法定代表人： 職 務(wù)： 地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定，定為 醫(yī)療事故，責(zé)任程度。對醫(yī)療賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，愿通過行政調(diào)解解決，特向 衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫(yī)患雙方各填一份。

附件2 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解受理通知書

編 號(hào)：

：

根據(jù)你（單位）提出調(diào)解申請，本局決定于 年 月 日 時(shí) 分在（地點(diǎn)）舉行醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解會(huì)。請你（單位）法定代表人或委托代理人準(zhǔn)時(shí)出席。不按時(shí)出席調(diào)解會(huì)，且事先未說明理由，視為放棄調(diào)解。

委托代理人參加調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)在調(diào)解會(huì)舉行前向本局提交代理委托書。

聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址： 郵政編碼：

衛(wèi)生局（蓋章）年 月 日

備注：此通知書一式3份。1份由衛(wèi)生行政部門存檔；另外2份分別交給雙方當(dāng)事人

附件3 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解筆錄

被調(diào)解人： 與患者關(guān)系： 電 話： 委托代理人： 被調(diào)解人： 與患者關(guān)系： 法定代表人： 職務(wù)： 地址： 電 話： 委托代理人：

調(diào)解機(jī)關(guān)： 調(diào)解地點(diǎn)：

調(diào)解筆錄：（可以續(xù)頁）

被調(diào)解人簽名： 調(diào)解人簽名：

年 月 日

備注：此筆錄由衛(wèi)生行政部門調(diào)解人員填寫。

續(xù)頁 附件4 衛(wèi)生局 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解書

行調(diào)字〔 〕 號(hào)

申請人（患方）

患者姓名 性別： 年齡： 職業(yè)： 住 址： 聯(lián)系電話：

參加調(diào)解人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 參加調(diào)解人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：

申請人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

名稱： 地 址：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）姓 名： 職 務(wù)：

聯(lián)系電話：

參加調(diào)解人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 參加調(diào)解人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：

-----------------------爭議事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，因 致 鑒定為 醫(yī)療事故，責(zé)任程度。雙方提供的材料：

我局根據(jù)雙方當(dāng)事人的申請，指定調(diào)解人員 于 年 月 日主持調(diào)解。雙方當(dāng)事人互諒互讓，協(xié)商解決達(dá)成賠償協(xié)議如下：

醫(yī)療費(fèi)： 誤工費(fèi)： 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 陪住費(fèi)： 殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 殘疾用具費(fèi)： 喪葬費(fèi)： 被扶養(yǎng)人生活費(fèi)： 交通費(fèi)： 住宿費(fèi)： 精神損害撫恤金： 小計(jì)：

責(zé)任程度：

小計(jì) ×責(zé)任程度 %=（元）

醫(yī)療事故賠償合計(jì)（大寫）

患 方 簽 字 ：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字：

上述協(xié)議符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，本局予以確認(rèn)。

調(diào)解人員：

衛(wèi)生局（章）

年 月 日

第四篇：醫(yī)療事故賠償調(diào)解書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

乙方(患方)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號(hào)：

調(diào)解人：＿＿＿律師事務(wù)所 律師：＿＿＿

患者于年月日在甲方住院,診斷為:⑴⑵。住院天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為是甲方造成的。甲方認(rèn)為。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療

費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)元。

三、賠償款給付時(shí)間：

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)

利。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年月日從

醫(yī)院運(yùn)出自行

甲方：乙方：

年 月 日年 月 日

第五篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號(hào)：______________________ 住院號(hào)：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結(jié)果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________

三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：__________元；

2、誤工費(fèi)：__________元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

4、陪護(hù)費(fèi)：__________元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

6、殘疾用具費(fèi)：__________元；

7、喪葬費(fèi)：__________元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元；

9、交通費(fèi)：__________元；

10、住宿費(fèi)：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過2人）

合計(jì)：__________元

五、賠償款給付時(shí)間：____________________

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

見證人：___________ 日期：____________

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減