第一篇：評審申請書

二級綜合醫(yī)院評審申請書 醫(yī)院名稱：

執(zhí)業(yè)許可證號：

醫(yī)院地址： 醫(yī)院性質： 醫(yī)院原等級： 級 等

申請等級： 級 等 申請時間： 年 月 日

聯 系

人： 聯系電話： 郵政編碼：

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制

A 基 本 情 況 A 床位與建筑 1 A-1 編制總床位數 張，實際開放

張 A-2 建筑設施 12A-2-1 醫(yī)院占地面積（M）1 2A-2-2 醫(yī)院建筑總面積（M）1 2A-2-2-1 業(yè)務用房建筑總面積（M）1 2A-2-2-1-1 門診建筑面積（M）2A-2-2-1-2 住院建筑面積

（M）1 2A-2-2-2 輔助用房建筑面積（M）1 2A-2-2-3 生活用房建筑面積（M）1

2A-2-3 每床建筑面積

（M）1 2A-2-4 病房每床凈使用面積（M）1 A 任務 2 A-1 醫(yī)療任務 2A-1-1 服務范圍 2A-1-1-1 醫(yī)院所在地區(qū)（市、區(qū)）人口數（人）2 A-1-1-2 醫(yī)院醫(yī)療服務覆蓋人口數（人）2 A-1-1-3 對口支援縣級醫(yī)院數（所）2A-1-1-4 掛鉤社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）數

（所）2 A-1-2 病人來源 2A-1-2-1 住院病人主要來源 2A-1-2-1-1 期內出院總人數 人 2A-1-2-1-1-1 來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）出院病人數

人 2 占出院總人數的 % A-1-2-1-1-2 來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）外出院病人數 人 2 1

占出院總人數的 % A-1-3 就診病人疾病構成 2A-1-3-1 急診病人前十位疾病構成（順位）2A-1-3-1-1（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-2（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-3（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-4（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-5（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-6（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-7（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-8（疾病名稱）占急診總人數的

% 2 A-1-3-1-9（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-1-10（疾病名稱）占急診總人數的 % 2 A-1-3-2 住院病人前十位疾病構成（順位）2A-1-3-2-1（疾病名稱）占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-2（疾病名稱）占出院總人數的

% 2 A-1-3-2-3（疾病名稱）占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-4（疾病名稱）占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-5（疾病名稱）

占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-6（疾病名稱）

占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-7（疾病名稱）

占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-8（疾病名稱）

占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-9（疾病名稱）

占出院總人數的 % 2 A-1-3-2-10（疾病名稱）

占出院總人數的 % 2 A-1-3-3 住院病人前五位死亡原因構成（順位）

2A-1-3-3-1（死亡原因）

占死亡總人數的 % 2 A-1-3-3-2（死亡原因）占死亡總人數的 % 2 2 A-1-3-3-3（死亡原因）占死亡總人數的 % 2 A-1-3-3-4（死亡原因）占急診總人數的 % 2 A-1-3-3-5（死亡原因）占急診總人數的 % 2 A-2 教學任務 2A-2-1 研究生人數 人 2A-2-1-1 博士生人數 人 2A-2-1-2 碩士生人數 人 2A-2-2 進修人數 人 2A-2-2-1 副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進修人數 人 2A-2-2-2 主治醫(yī)師進修人數

人 A-2-2-3 住院醫(yī)師進修人數 人 2A-2-2-4 各級技師進修人數 人 2A-2-2-5 各級護士進修人數 人 2A-2-2-6 其他職稱進修人數 人 2A-2-3 臨床實習人數

人 2 A-2-3-1 本科生臨床實習人數 人 2 A-2-3-2 大專生臨床實習人數 人 2

A-2-3-3 中專生臨床實習人數

人 2 A 醫(yī)院領導 3A-1 院級領導班子人數，正、副院長

人，書記、副書記

人 3

A-2 院長 3姓名 性別 年齡 文化程度 專業(yè) 職稱

參加本專業(yè)工作時間 任現職年限

年 從事管理工作年限 年 A-3 書記 3姓名 性別 年齡 文化程度 專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時間 3

任現職年限 年 從事管理工作年限 年

A-4 副院長 3姓名 性別 年齡 文化程度

專業(yè) 職稱

參加本專業(yè)工作時間

任現職年限

年 從事管理工作年限

年

A-4 副院長 3姓名

性別 年齡 文化程度

專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時間

任現職年限 年 從事管理工作年限 年

A 組織機構及科室設置 4A-1 職能機構 4 機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人 機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

機構名稱 工作人員數 人

A-2 臨床科室 4 A-2-1 內科有 無 床位數 張，占總床位數 % 4 A-2-1-1 心血管內科 有 無 床位數 張 4 A-2-1-2 呼吸內科 有 無 床位數 張 4 A-2-1-3 內分泌科 有 無 床位數 張 4 A-2-1-4 消化內科 有 無 床位數 張 4 4

A-2-1-5 神經內科 有 無 床位數 張 4 A-2-1-6 血液內科 有 無 床位數 張 4 A-2-1-7 腎內科 有

無 床位數 張 4 A-2-2 外科 有

無 床位數

張，占總床位數

% 4 A-2-2-1 普外科 有 無 床位數 張 4 A-2-2-2 心外科 有

無 床位數 張 4 A-2-2-3 胸外科 有 無 床位數 張A-2-2-4 神經外科 有 無 床位數 張A-2-2-5 腫瘤外科 有 無 床位數 張 4 A-2-2-6 骨科 有 無 床位數 張 4 A-2-2-7 泌尿外科 有 無 床位數 張

A-2-2-8 燒傷外科 有

無 床位數 張 4 A-2-2-9 小兒外科 有 無 床位數 張

A-2-2-10 整形外科 有 無 床位數 張A-2-3 婦產科 有

無 床位數 張，占總床位數 % 4 A-2-3-1 婦科 有 無 床位數 張 4 A-2-3-2 產科 有

無 床位數 張 4 A-2-4-1 兒科 有 無 床位數 張A-2-4-2 新生兒科 有 無 床位數 張A-2-5 重癥醫(yī)學科 有 無 床位數 張 4 A-2-6 急診科 有 無 床位數 張 4 A-2-7 感染性疾病科 有 無 床位數 張A-2-8 眼科 有 無 床位數 張A-2-9 耳鼻咽喉科 有

無 床位數 張 4 A-2-10 口腔科 有

無 床位數 張 4 A-2-11 皮膚科 有 無 床位數 張 A-2-12 中醫(yī)科 有 無 床位數 張5

A-2-13 康復科 有 無 床位數 張 4 A-2-14 疼痛科 有 無 床位數 張 4 A-2-15 麻醉科 有

無

4A-3 醫(yī)技科室 4 A-3-1 檢驗科 有

無 4 A-3-1-1 體液、血液 有 無 4 A-3-1-2 化學 有

無 4 A-3-1-3 血清 有

無 4 A-3-1-4 微生物 有

無 4 A-3-1-5 免疫、血清 有

無 4 A-3-1-6 細胞、遺傳 有 無 A-3-2 輸血科 有

無 4 A-3-3 病理科 有

無 4A-3-4 醫(yī)學影像放射科 4 A-3-4-1 X線診斷 有 無 4 A-3-4-2 CT診斷 有

無

A-3-4-3 超聲波檢查室 有

無 4 A-3-4-4 磁共振診斷 有

無 4 A-3-4-5 核醫(yī)學 有

無 4 A-3-4-6 介入放射 有

無 4 A-3-4-7 放射治療 有

無 4 A-3-4-8 心電診斷 有

無 4A-3-5 藥劑科 4 A-3-5-1 西藥房 有 無 4 A-3-5-2 中藥房 有

無 4 A-3-5-3 制劑室 有

無 4 A-3-6 手術室 有

無 4 6

A-3-7 內窺鏡檢查室(胃鏡、腸鏡、纖支鏡)有 無

A-4 中心消毒供應室 有 無A-5 預防保健科 有

無 4 A-6 健康體檢科 有 無 4A-7 其他科室（請?zhí)顚懢唧w名稱）4 A-8 科研所（室）、中心、實驗室（請?zhí)顚懢唧w名稱）

4A-9 院級重點?？疲ㄕ?zhí)顚懢唧w名稱）4 A-1 醫(yī)院編制數 人 5 A-2 現有職工總人數（含非編人員數）人 5 A-2-1 衛(wèi)生技術人員總人數 人，占職工總數的 % 5A-2-2 工程技術人員總人數 人，占技術人員總數的 % 5A-2-3 從事臨床護理工作的護士人數 人，占衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數的 % 5A-3 床位與衛(wèi)生技術人員之比 5A-4 床位與醫(yī)師之比 5A-5 床位與病房護士之比 5A-6 醫(yī)生總數 人 5A-6-1 主任醫(yī)師 人

5A-6-1-1 臨床科室主任具有正高職稱的 人，占臨床科室主任總數的 % 5A-6-2 副主任醫(yī)師 人 5A-6-3 主治醫(yī)師 人 5A-6-4 住院醫(yī)師 人 5A-6-5 副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比 5A-7 護士總數 人 5A-7-1 主任護師 人 5A-7-2 副主任護師 人 5A-7-3 主管護師 人 5A-7-4 護師（士）人 5 7 A-7-5 副主任以上護師、主管護師、護師（士）之比

5A-8 技師總數 人 5A-8-1 主任技師 人 5A-8-2 副主任技師

人 5A-8-3 主管技師 人 5A-8-4 技師（士）人 5A-9 檢驗師總數 人 5A-9-1 主任檢驗師 人 5A-9-2 副主任檢驗師 人 5A-9-3 主管檢驗師 人 5A-9-4 檢驗師（士）人 5A-10 藥師總數 人 5A-10-1 主任藥師 人 5A-10-2 副主任藥師 人

5A-10-3 主管藥師 人 5A-10-4 藥師（士）人 5A-11 工程技術人員 人 5A-11-1 高級工程師 人 5A-11-2 助理工程師以上 人 5A-12 營養(yǎng)師數 5A-12-1 營養(yǎng)師數 人 5A-12-2 營養(yǎng)護士人數 人 5A-13 預防保健科人數 人 5A-14 教學編制 人 5 是否包括在本表A-1“醫(yī)院編制數”之中，是

否 5A-15 科研編制 0 人 5 是否包括在本表A-1“醫(yī)院編制數”之中，是

否 5 8

A-15 研究生導師人數 人 5A-15-1 博士生導師人數 人 5A-15-2 研究生導師人數 人 5A-16 非編人員數 人 5A-16-1 聘用人員數 人 5A-16-1-1 醫(yī)生 人 5A-16-1-2 護士 人 5A-16-1-3 其他衛(wèi)生技術人員

人

5A-16-1-4 行政、工勤人員

人 5A-16-2 臨時人員數 人 5A-17 主要科室高級衛(wèi)生技術人員配備情況 5A-17-1 內科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-2 外科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-3 婦產科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-4 兒科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-5 急診科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-6 重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-7 耳鼻喉科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-8 眼科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 9

A-17-9 口腔科

主任醫(yī)師

人

副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-10 中醫(yī)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-11 病理科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-12 檢驗科

主任醫(yī)師

人

副主任醫(yī)師

人主任護師 人 副主任護師 人 A-17-13 藥劑科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-14 麻醉科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人

A-17-15 放射科

主任醫(yī)師

人

副主任醫(yī)師

人主任護師 人 副主任護師 人 A-17-16 核醫(yī)學科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-17 超聲科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人

A-17-18 感染性疾病科主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-19 皮膚科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人 A-17-20 康復科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 5 主任護師 人 副主任護師 人

A-17-21 輸血科

主任醫(yī)師

人

副主任醫(yī)師

人主任護師 人 副主任護師 人 A醫(yī)療設備 6 10

A-1 主要大型醫(yī)療設備： 6A-1-1 甲類 6A-1-1-1 PET 臺 6 A-1-1-2 PET-CT______臺 6A-1-1-3 γ

刀________臺 6A-1-1-4 MM50 臺 6 A-1-1-5 質子治療系統(tǒng)_________臺 6 A-1-2 乙類 6A-1-2-1 CT 臺 6 A-1-2-2 MRI_______臺 6A-1-2-3 DSA 臺 6 A-1-2-4 SPECT 臺 6 A-1-2-5 LA 臺 6

A-1-3 其他在500萬以上的醫(yī)用設備（請?zhí)顚懢唧w名稱）6A 經濟情況（申請評審前1年）7A-1 年總收入 萬元（申請評審前1年）7A-1-1 業(yè)務收入 萬元 7A-1-1-1 醫(yī)療收入 萬元 7A-1-1-2 藥品收入 萬元，占總收入 7A-1-1-3 住院收入 萬元 7A-1-1-3-1 醫(yī)療收入 萬元 7A-1-1-3-2 藥品收入

萬元 7A-1-1-3-3平均每床日費用

元/床日 7A-1-1-4 門（急診）醫(yī)療收入 萬元 7A-1-1-4-1 門（急診）醫(yī)療收入 萬元 7A-1-1-4-2 門（急診）藥品收入 萬元 7A-1-1-4-3平均每門（急）診人次費 元/人次 7 11

上級補助收入 萬元 7A-1-3 財政補助收入 萬元 7A-1-3-1 經常性撥款 萬元 7A-1-3-2 專項撥款 萬元 7A-1-4 其它收入 萬元 7A-2 年總支出 萬元 7A-2-1 工資支出

萬元 7A-2-2 醫(yī)療支出

萬元 7A-2-3 藥品支出 萬元 7A-2-4 醫(yī)療設備購置費 萬元 7A-2-5 基建、房屋修繕費 萬元 7A-2-6 其他支出 萬元 7A-3 固定資產總額 萬元 7A-3-1 房屋建筑

萬元 7A-3-2 醫(yī)療設備

萬元 7A-3-3 其他 萬元 7 B 主要統(tǒng)計資料 B 工作負荷（前三年）1B-1 年門診人次 1B-2 健康體檢人次 1B-3 年急診人次 1B-4 留觀人次 1B-5 年住院患者入院例數

；出院例數

； 1B-6 年出院患者實際占用總床日 天； 1B-7 年住院手術例數 ；年門診手術例數 ； 1B 治療質量 A-1-2（前三年）2 12

B-1 手術冰凍與石蠟診斷符合例數 ； 2 B-2 惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數 ； 2 B-3 住院患者死亡例數 ；自動出院例數 ； 2 B-4 年住院手術例數 ；死亡例數 ； 2B-5 住院危重搶救例數 ；死亡例數 ； 2B-6 急診科危重搶救例數 ；死亡例數 ； 2B-7 新生兒患者死亡率 ； 2B-8 麻醉死亡率 ； 2B-9 CT檢查陽性率 % ； 2B-10 MRI檢查陽性率 ； 2B-11 大型X光機檢查陽性率 % ； 2B 工作效率（前三年）3B-1 出院病人平均住院日 天； 3B-2平均每張床位工作日 天； 3B-3 病床使用率 %；（床位基數為實際開放數）3B-4 病床周轉次數≥

次/年； 3B-5 擇期手術患者術前平均住院日 天 ； 3B 科研成果：（評審前五年）； 4B-1 發(fā)表學術論文（國內ISSN）篇；被引用次數： 次 4B-2 SCI收錄論文數 篇；SCI收錄論文數/每百張開放床位

； 4B-3 承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位

； 4B-4 獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位 ； 4B 醫(yī)院滿意度 5B-1 患者對醫(yī)院服務的滿意度 % 5B-2 患者對院務公開的滿意度 % 5B-3 職工對醫(yī)院領導班子滿意度：

5B-4 職工對院務公開的滿意度 % 5 13

醫(yī) 院 自 評 情 院長（簽名）： 況 申報日期： 年 月 日 地 級 市 衛(wèi) 生 局（蓋 章）意 見 年 月 日

1、同意受理 □

2、不同意受理 □ 不同意受理的原因：

1、資料不全；

2、無自評報告或自評不合格； 評

審

3、周期內復核評價不合格且整改期限未到； 委員會

4、新建醫(yī)院未滿3年； 辦公室

5、撤銷原等次或評審結論不合格未滿3年。意

見 主任簽字： 年 月 日 14

第二篇：職稱評審申請書

職稱評審申請書

縣人社局：

本人于20**年畢業(yè)于**學院**系，**專業(yè)，本科學歷，學士學位，20**年**月參加工作，到**工作，負責**等工作，以達到申請助理工程師的業(yè)務水平，現有關文件規(guī)定，本人申請參加工程系列助理工程師技術職稱資格評審，請批準為謝。

此致

敬禮

申請人：** 20**年**月**日

第三篇：資格評審申請書

資格評審申請書

致：xxxxxxxxx有限公司、xxxxxx招標有限公司

按照采購招標要求，我司遞交有關資料文件，以便貴司審查我們參加“中國xxxxxxx項目”的設計服務投標資格。此申請是由我司“xxxxxxx有限公司”以 xxx 為全權代表身份遞交的。

我司自愿參與貴司所有三個標包的競投。

我們理解招標單位有權拒絕任何申請，而無須承擔任何責任。

申請人：廣東省xxxxxx有限公司

申請人代表：binka1980

職位：項目主管

申請日期：2013-6-15

第四篇：額敏縣星級評審申請書

星級評審申請書

額敏縣旅游局：

額敏縣福麗華酒店距長途汽車站300米，距額敏縣醫(yī)院600米，距塔城市57公里，距塔城機場23公里，省道221線、318線橫穿縣境內，距自治區(qū)首府烏魯木齊581公里，交通干線發(fā)達、完備，四通八達的國內和國際航線把額敏同全國及世界各地緊密相連?？材纠诊L景區(qū)、海航民俗風景區(qū)、阿克蘇水上樂園、庫爾圖生態(tài)園、瑪拉蘇野豬溝景色迷人，使人流連忘返。自然旅游資源與人文旅游資源相和諧統(tǒng)一，奠定了額敏發(fā)展旅游業(yè)的基石。

本酒店曾多次接待區(qū)級、省級、自治區(qū)級重要領導。并得到多位領導的贊賞和支持。酒店的“創(chuàng)三星”工作是關系到酒店長遠發(fā)展的一項戰(zhàn)略問題，在“創(chuàng)三星”的過程中，酒店不是搞突擊、搞形式，而是制定了詳細的“創(chuàng)三星”工作計劃，將軟件建設和硬件改造同時改進提高?！皠?chuàng)三星”領導小組也各司其職，分別承擔了宣傳培訓、資料起草、服務質量、設施維護保養(yǎng)、清潔衛(wèi)生等工作，由于這些工作范圍基本上涵蓋了這次“創(chuàng)三星”工作的所有基礎項目，所以整個“創(chuàng)三星”過程是按計劃控制。酒店員工有決心也有信心，在總經理的帶領下，在額敏縣旅游局領導的指導下，將“創(chuàng)三星”的各項基礎工作做的扎實有效。為提高酒店的綜合效益，我們還有許多后續(xù)的工作，酒店經營規(guī)模將進一步擴大，酒店管理層已經計劃在現有基礎上，并更加注重賓客的舒適程度和感受，提高檔次。同時，酒店將繼續(xù)抓好軟件建設，提高酒店的經營管理水平，在加強管理層的培訓學習的

基礎上，努力把酒店管理隊伍打造成為一個學習型的組織。

最后,我們希望縣旅游局領導對酒店的“創(chuàng)三星”工作給予指導和關懷，我們有信心有決心把福麗華酒店做成額敏縣城區(qū)酒店的典范，為我縣的旅游事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻。

特此申請

額敏縣福麗華大酒店

2012年8月

申請單位：

第五篇：醫(yī)院等級評審申請書

附件1

淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請書

衛(wèi)生計生委（局）：

茲有，根據《淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》進行了自查自評，基本符合淄博市 要求，特申請評審驗收。附自評表和自評報告1份。

申請單位：（公章）

年 月 日