第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請書

村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請書

絳縣衛(wèi)生局：

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》之有關(guān)規(guī)定。我村衛(wèi)生所（室）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》書，已到換證期限。特此申請：

絳縣＿＿＿＿鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）＿＿＿＿村衛(wèi)生所（室）法人＿＿＿＿

****年**月**日

村委會及負(fù)責(zé)人意見（簽字、蓋章）：

****年**月**日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及負(fù)責(zé)人意見（簽字、蓋章）：

****年**月**日

村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證勘驗書

＿＿＿＿鄉(xiāng)鎮(zhèn)＿＿＿＿村衛(wèi)生所（室）法人＿＿＿＿ 機(jī)構(gòu)代碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 現(xiàn)場勘驗情況：

一、基本情況

1、工作人員數(shù)及資質(zhì)（）

姓名＿＿＿資質(zhì)類別＿＿＿＿證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿資質(zhì)類別＿＿＿＿證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿資質(zhì)類別＿＿＿＿證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、衛(wèi)生所（室）業(yè)務(wù)用房面積＿＿㎡。

二、“四室”分開情況是否合理(是

否)

診斷室、藥房、留觀室、處置室

三、工作情況：

門診登記是否及時（是

否）處方應(yīng)用是否規(guī)范（是

否）

本村三種常見病多發(fā)病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿

四、衛(wèi)生情況：（好

中

差）勘驗單位及人員意見（簽字、蓋章）：

****年**月**日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請書 申請單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）

登 記

號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表2-2: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴國營 ⑵集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營 ⑶私營 ⑷中外合資合作 ⑸其他（）

隸屬 ⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬

⑷省轄市區(qū)、地轄市屬

⑸縣（旗）屬

⑹街道辦事處屬 關(guān)系

⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

⑻村屬

⑼其他（）

主管單位名稱

服務(wù)對象 ⑴社會 ⑵內(nèi)部 ⑶境外人員 ⑷社會+境外人員（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

郵政編碼□□□□□□ 電話 傳真 法 主 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負(fù) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表 責(zé) 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房面積 m 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式□門診 □急診 □住院 □ 家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

附表2-3: 人 員 情 況 職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī) 生 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑士 藥劑 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 檢驗 人員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理 護(hù)理 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術(shù) 人員 工程 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實習(xí)研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學(xué) 人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 財會 人員 管理人員 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 工人 其他人員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員

附表2-4: 儀器設(shè)備情況 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量 ⑴伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī) ⑵核磁共振成像儀MR(I)（11）體外循環(huán)機(jī)

大 ⑶全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）

型 ⑷頭部CT（13）碎石機(jī) 儀 ⑸鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 器 設(shè) ⑹加速器

（15）自動生化分析儀（10萬元以 備 上）⑺500mAX光機(jī)

（16）血液透析機(jī)

⑻800mAX光機(jī)

（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 ⑼100mAX以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

附表2-5: 上一業(yè)務(wù)工作概況 服 門診 急診 入院 床位 出院者床位使家庭病出診 務(wù) 診療 診療 病人 周轉(zhuǎn)平均住用率（%）床（張）(人次)量(人次)(人次)(人次)(次數(shù))院(日)國家拔款 業(yè)務(wù) 收入 集資 捐款 貸款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 專款 來源（萬元）業(yè)務(wù)收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院床費(fèi) 掛號費(fèi) 診查費(fèi) 其他 入分類（萬元）人員開支 藥品購支出 設(shè)備購置 消耗品購置 維修 其他 置 基本工資 獎金貼（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī) □門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 應(yīng) 用 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報核準(zhǔn)表 編配備醫(yī)師 配備護(hù)士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫(yī)合主護(hù)護(hù)注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位 □01 預(yù)防保健科 □02 全科醫(yī)療科 □03 內(nèi)科 □03-01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □03-02 消化內(nèi)科專業(yè) □03-03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □03-04 心血管內(nèi)科專業(yè) □03-05 血液內(nèi)科專業(yè) □03-06 腎病學(xué)專業(yè) □03-07 內(nèi)分泌專業(yè) □03-08 免疫學(xué)專業(yè) □03-09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □03-10 老年病專業(yè) □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科專業(yè) □04-02 神經(jīng)外科專業(yè) □04-03 骨科專業(yè) □04-04 泌尿外科專業(yè) □04-05 胸外科專業(yè) □04-06 心臟大血管外科專業(yè) □04-07 燒傷科專業(yè) □04-08 整形外科專業(yè) □04-09 其他 □05 婦產(chǎn)科 □05-01 婦科專業(yè) □05-02 產(chǎn)科專業(yè) □05-03 計劃生育專業(yè) □05-04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □05-05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □05-06 其他 配備醫(yī)師 配備護(hù)士 編備制核查情況 代碼 診療科目 合正副主醫(yī)合主護(hù)護(hù)注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位

□06

婦女保健科

□06-01 青春期保健專業(yè) □06-02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)

□06-03 更年期保健專業(yè) □06-04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □06-05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □06-06 其他 □07 兒□07-02 小兒傳染病專業(yè)

□07-03 小兒消化科

□07-01 新生兒專業(yè)

專業(yè)

□07-04 小兒呼吸專業(yè)

□07-05 小兒心臟病專業(yè)

□07-06 小兒腎病專業(yè)

□07-07 小兒血液病專業(yè)

□07-08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)

□07-09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)

□07-10 小兒遺傳病專業(yè)

□07-11 小兒免疫專業(yè)

□07-12 其他

□08 小兒外科 □08-01 小兒普通外科專業(yè)

□08-02 小兒骨科專業(yè) □08-03 小兒泌尿外科專業(yè)

□08-04 小兒心胸外科專業(yè)

□09 兒童保健科 □09-01 兒童生長發(fā)育?！?8-05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08-06 其他

業(yè)

□09-02 兒童營養(yǎng)專業(yè)

□09-03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

□09-04 兒童五官保健專業(yè) □09-05 兒童康復(fù)專業(yè) 編配備醫(yī)師 配備護(hù)士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫(yī)合主護(hù)護(hù)注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位

□09-06 其他

□10 眼科

□11

耳鼻咽喉科 □11-01 耳科專業(yè) □11-02 鼻科專業(yè) □11-03 咽喉科專業(yè) □11-04 其他 □12 口腔科 □12-01 口腔內(nèi)科專業(yè) □12-□12-04 口腔修復(fù)專業(yè)

□12-05 口腔預(yù)防保02 口腔頜面外科專業(yè) □12-03 正畸專業(yè)

健專業(yè)

□12-06 其他 □13 皮膚科

□13-01 皮膚病專業(yè)

□13-02 性傳播疾病專業(yè) □13-03 其他

□14 醫(yī)療美容科

□15 精神科

□15-01 精神病專業(yè)

□15-02 精神衛(wèi)生專業(yè)

□15-03 藥物依賴專業(yè)

□15-04 精神康復(fù)專業(yè)

□15-05 社區(qū)防治專業(yè)

□15-06 臨床心理專業(yè) □15-07 司法精神專業(yè)

□15-08 其他 □16 傳染科

□16-01 腸道傳染病專業(yè) □16-02 呼吸道傳染病專業(yè)

□16-03 肝炎專業(yè)

□16-04 蟲媒傳染病專業(yè) 編配備醫(yī)師 配備護(hù)士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫(yī)合主護(hù)護(hù)注 床計 高 高 治

師 計 管 師 士 位 □16-05 動物原性傳染病專業(yè) □16-06 蠕蟲病專業(yè)

□16-07 其他 □17 結(jié)核病科 □18 地方病科

□19 腫瘤科 □20 急診醫(yī)學(xué)科 □21 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □22 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 □23 職業(yè)病科 □23-01 職業(yè)中毒專業(yè) □23-02 塵肺專業(yè) □23-03 放射病專業(yè) □23-04 物理因素?fù)p傷專業(yè)

□23-05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)

□23-06 其他 □24 臨終關(guān)懷科 □25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□26 麻醉科

□30 醫(yī)學(xué)檢驗科 □30-01 臨床體液、血液專業(yè)

□30-02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □30-03 臨床生化檢驗專業(yè)

□30-04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

□30-05 其他

□31 病理科 □32 醫(yī)學(xué)影像科 □32-01 X線診斷專業(yè)

□32-02 CT診斷專業(yè)

□32-03 磁共振成像診斷專業(yè) □32-04 核醫(yī)學(xué)專業(yè)

□32-05 超聲診斷專業(yè) □32-06 心電診斷專業(yè) 編配備醫(yī)師 配備護(hù)士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫(yī)合主護(hù)護(hù)注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位

□32-07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □32-08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □32-09 介入放射學(xué)專業(yè) □32-10

放射治療專業(yè) □32-11 其他 □50 中醫(yī)科 □50-01 內(nèi)科專業(yè)

□50-02 外科專業(yè) □50-03 婦產(chǎn)科專業(yè) □50-04 兒科專業(yè) □50-05 皮膚科專業(yè) □50-06 眼科專業(yè) □50-07 耳鼻喉科專業(yè)

□50-08

口腔科專業(yè)

□50-09 腫瘤科專業(yè) □50-10 骨傷科專業(yè) □50-11 肛腸科專業(yè) □50-12 老年病科專業(yè) □50-13 針灸科專業(yè) □50-14 推拿科專業(yè) □50-15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □50-16 急診科專業(yè) □50-17 預(yù)防保健科專業(yè)

□50-18

其他

□51 民族醫(yī)學(xué)科 □51-01 維吾爾醫(yī)學(xué) □51-02 藏醫(yī)學(xué) □51-03 蒙醫(yī)學(xué) □51-04 彝醫(yī)學(xué) □51-05 傣醫(yī)學(xué) □51-06 其他

□52 中西醫(yī)結(jié)合科 填表說明:

1、一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未劃分二級診療科目的二級醫(yī)院應(yīng)填報一級診療科目，如“內(nèi)科”、“外科”等。

2、三級醫(yī)院和劃分有二級診療科目的二級醫(yī)院須填報二級診療科目如“內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科”、“外科：普通外科、神經(jīng)外科”等。

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證須知

醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證須知

一、換證程序

（一）申請換證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求，于有效期到期前三個月向區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科提交申請材料。

（二）區(qū)衛(wèi)生局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行初審，書面審查合格的，會同衛(wèi)生監(jiān)督所按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)要求進(jìn)行現(xiàn)場審核。

（三）經(jīng)審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以換發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。審核不合格的，將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由書面告知申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、申請換證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情況之一的不予以換證：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的。

2、校驗不合格的。

3、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自變更原《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目的。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能的。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不健全、不落實，直接影響醫(yī)療安全的。

6、基本知識和技能現(xiàn)場抽查考核不合格的。

7、未簽訂醫(yī)療廢棄物處置協(xié)議書的。

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證應(yīng)同時提交校驗申請許可，除校驗應(yīng)提供的材料外還需提交：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；（附件1）A3紙打印

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人/主要負(fù)責(zé)人簡明登記表；（附件7）

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)證明或者使用證明；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)及隸屬管理關(guān)系示意圖；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、規(guī)范登記表（附件3）；

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員登記表及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（附件5）

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書

中山市 局：

本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（登記號為：

地址：，法定代表人：

負(fù)責(zé)人：）有效期至 年 月 日止，現(xiàn)申請換領(lǐng)，請批準(zhǔn)。

蓋章

年 月 日