第一篇：關于工傷事故補償申請報告

關于工傷事故補償申請報告

尊敬的416隊領導：

由我單位承建的株洲416隊西院住宅小區(qū)9#、10#棟項目，在外架拆除過程中，由于架子工施工作業(yè)不當，未按施工規(guī)范要求拆除腳手架，不幸發(fā)生意外，從10#棟14樓高空墜落，經搶救無效不幸死亡，我項目部在死者發(fā)生意外第一時間成立協調小組，妥善處理死者家屬及善后方案，并就賠償一事達成一致，經雙方協商同意，一次性賠償死者家屬玖拾萬元整（含喪葬費），其家屬來往住宿、伙食、車費及死者運回老家等費用，由項目部承擔?，F就這次工傷事故賠償及職能部門處罰等費用詳細到明，望隊領導酌情處理，考慮到這次事故費用實在太大，本身承建項目沒有什么利潤，時間周期又長，個人實在無力承受如此一大筆費用，懇求隊領導綜合考慮能給予補償，萬分感謝。

具體費用如下：

1、工傷賠償死者家屬費用：90萬元

2、株洲市天元區(qū)安全監(jiān)督局罰款：8萬元

3、株洲市建設局罰款：1萬元

4、殯儀館事故賠償：1.6萬元

5、事故職能部門開支：0.6元

6、其它開支：2.3萬元 以上合計：103.5萬元 此致

敬禮

中能源建設集團 年

月

日

第二篇：工傷事故補償協議

工傷事故傷殘補償協議書

茲有：用人單位：____________________________________(以下簡稱甲方)，與其單位職工 _______(□男□女，出生日期：_______________，身份證號碼：___________________________，戶籍地址：______________________________，籍貫：__________。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動合同關系。

20_____年_____月_____日_____，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。治療恢復后，乙方繼續(xù)留職公司原部門工作，甲方也尊重其意愿。因此，雙方協定_____勞動合同關系。雙方現依法就 乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償 達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

第一條：（1）、乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用；（2）甲方將承擔后續(xù)二次手術期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。

第二條：根據2015天津市職工9級工傷傷殘等級工傷賠償標準，甲方于本協議簽署之日起_____ 日內，一次性支付一次性傷殘補助金（一次性傷殘補助金9個月，賠償基數3900元×9個月＝35100元。），該款項之金額合計為(RMB)________ 元(_____萬____仟______佰_____拾_____元)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時10個月的天津市2014年職工月平均工資(即46860元)。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為4個月計18744元，一次性傷殘就業(yè)補助金為6個月計28116元。該款項之金額合計為(RMB)________ 元(_____萬____仟______佰_____拾_____元)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

第三條：本協議簽訂后，除本協議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式二份，雙方各執(zhí)一份，如需要甲方可向有關部門備案一份。

用人單位(甲方)：

代表：(簽字)簽署日期： 年 月 日

勞動者(乙方)： 簽署日期： 年 月 日

一、2015天津市職工因工死亡工傷賠償標準：

1、喪葬補助金為28116元（賠償標準為：喪葬補助金為６個月的天津市2014年職工月平均工資，即4686元*6個月）；

2、一次性工亡補助金為576880元（賠償標準為：2014全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，即28844元*20倍）；

以上兩項合計為：604996元。

3、供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月４０％，其他親屬每人每月３０％，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加１０％。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍詳見《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。

二、2015天津市職工1級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為27個月的本人工資，但最高為379566元、最低為75913元；

2、傷殘津貼每月可領取本人工資的90%（最低不得低于2530.44元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

三、2015天津市職工2級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為25個月的本人工資，但最高為351450元、最低為70290元；

2、傷殘津貼每月可領取本人工資的85%（最低不得低于2389.86元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

四、2015天津市職工3級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為23個月的本人工資，但最高為323334元、最低為64666.8元；

2、傷殘津貼每月可領取本人工資的80%（最低不得低于2249.28元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

五、2015天津市職工4級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為21個月的本人工資，但最高為295218元、最低為59043.6元；

2、傷殘津貼每月可領取本人工資的75%（最低不得低于2108.7元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

六、2015天津市職工5級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為18個月的本人工資，但最高為253044元、最低為50608.8元；

2、保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為本人工資的70％（最低不得低于1968.12元/月），并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。

3、經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時30個月的天津市2014年職工月平均工資（即140580元）。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為12個月計56232元，一次性傷殘就業(yè)補助金為18個月計84348元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。

以上1、3兩項合計為：最低：191188.8元；最高：393624元。

七、2015天津市職工6級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為16個月的本人工資，但最高為224928元，最低為44985.6元；

2、保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為本人工資的60％（最低不得低于1686.96元/月），并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。

3、經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時25個月的天津市2014職工月平均工資（即117150元）。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為10個月計46860元，一次性傷殘就業(yè)補助金為15個月計70290元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。

以上1、3兩項合計為：最低：162135.6元；最高：342078元。

八、2015天津市職工7級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為13個月的本人工資，但最高為182754元，最低為36550.8元；

2、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時20個月的天津市2014職工月平均工資（即93720元）。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為8個月計37488元，一次性傷殘就業(yè)補助金為12個月計56232元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。

以上兩項合計為：最低：130270.8元；最高：276474元。

九、2015天津市職工8級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為11個月的本人工資，但最高為154638元，最低為30927.6元；

2、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時15個月的天津市上2014職工月平均工資（即70290元）。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為6個月計28116元，一次性傷殘就業(yè)補助金為9個月計42174元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。

以上兩項合計為：最低：101217.6元；最高：225558元。

十、2015天津市職工9級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為9個月的本人工資，但最高為126522元，最低為25304.4元；

2、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時10個月的天津市2014年職工月平均工資（即46860元）。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為4個月計18744元，一次性傷殘就業(yè)補助金為6個月計28116元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。以上兩項合計為：最低：72164.4元；最高：173382元。

十一、2015天津市職工10級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為7個月的本人工資，但最高為98406元，最低為19681.2元；

2、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時5個月的天津市:2014年職工月平均工資（即4686*5=23430元）。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為2個月計9372元，一次性傷殘就業(yè)補助金為3個月計14058元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。

以上兩項合計為：最低：43111.2元；最高：121836元。

備注一：

1、以上各項工傷賠償標準根據國務院新修訂的于2011年1月1日起實施的最新《工傷保險條例》和2012年3月5日起實施的《天津市工傷保險若干規(guī)定》計算所得。

2、除以上各項賠償外，工傷賠償項目還包括醫(yī)療費、停工留薪期工資、住院護理費、1-4級傷殘定級后護理費、住院伙食補助費、殘疾輔助器具費、必要的康復費用等。

3、以上賠償金額標準按天津市2014年職工月平均工資4686元為基數計算。

4、根據國家統(tǒng)計局發(fā)布：2014年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28844元。

5、本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前１２個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資３００％的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的３００％計算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資６０％的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的６０％計算。

6、已經領取一次性工傷醫(yī)療補助金的職工重新就業(yè)后舊傷復發(fā)的，用于工傷治療的費用超過一次性工傷醫(yī)療補助金以上的部分，從工傷保險基金中支付。

7、根據《中華人民共和國社會保險法》第四十一條規(guī)定；職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。

從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。

8、本賠償標準只適用于天津市各區(qū)縣。

2015天津市職工9級工傷傷殘等級工傷賠償標準：

1、一次性傷殘補助金賠償標準為9個月的本人工資：3900*9=35100

2、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金：標準為解除或者終止勞動關系時10個月的天津市2015年職工月平均工資(即48680元)。如分開計算，則一次性工傷醫(yī)療補助金為4個月計19472元，一次性傷殘就業(yè)補助金為6個月計29208元。一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付。

第三篇：工傷事故補償協議書

工傷事故補償協議書

甲方(單位)：

乙方(施工班組負責人)：，男，歲，身份證號：

丙方(工人)：，男，歲，身份證號：

丙方于年月日在南京徐莊軟件園途牛旅游網辦公大樓裝修工程中，施工期間違規(guī)操作并未系安全帶，導致施工人員從腳手架跌落受傷事實。我項目部立即積極采取施救措施，將傷者及時送往醫(yī)院治療直至傷者痊愈出院，并墊付所有醫(yī)療費用。經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙丙三方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自丙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后丙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙丙三方協商同意本協議簽訂后，甲方再向丙方一次性支付補助金（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

3、丙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。丙方分配、處理前述費用的方式由丙方自行決定，后果由丙方自行承擔。

4、甲乙丙三方簽署本協議后，丙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、丙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，丙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協議為三方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協議內容甲乙丙三方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙丙三方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙丙三方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，協議自甲乙丙三方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，三方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。丙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方代表簽字：乙方簽字：丙方簽字：

時間：時間：時間

附:乙方身份證復印件

丙方身份證復印件

第四篇：工傷事故傷殘補償協議書

工傷事故傷殘補償協議書

協議書編號：

茲有：用人單位（以下簡稱甲方），與其單位職工（□男□女，出生年月日：，身份證號碼：，戶籍地址：，籍貫：。）（以下簡稱乙方）自年月日起開始發(fā)生勞動合同關系。

20年月日分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結果受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。

20年月日，勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20年月日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為 勞動功能障礙（傷殘）級。并于20年月日送達 《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定。

基于乙方主動提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協定勞動合同關系。雙方現依法就 乙方勞動功能障礙（傷殘）級補償 達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。

第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計

為（RMB）元(仟佰拾整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據；

否則甲方有權拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付

工傷待遇，該款項之金額合計為（RMB）元

(萬仟佰拾元角分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。

第四條：本協議簽訂后，除本協議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可

獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向

有關部門備案一份。

用人單位（甲方）：

代表：（簽字）簽署日期：20年月日

勞動者（乙方）：（簽字）簽署日期：20年月日

第五篇：工傷事故補償協議書范本

甲方(單位): XXXXX有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):XX,男,XX歲,住成都市XXXXXXXX,身份證號:

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計XXXX元(大寫:人民幣XXXX),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣XXXX元(大寫:XXXX)。

3、本協議簽訂后XX日內,甲方向乙方支付人民幣XXXX元(大寫:XXXX),余款人民幣XXXX元(大寫:XXXX)于XXXX付清。

4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章:

乙方簽字:

時間:20XX年X月XX日

見證人: