第一篇：關(guān)于工傷事故補(bǔ)償申請(qǐng)報(bào)告

關(guān)于工傷事故補(bǔ)償申請(qǐng)報(bào)告

尊敬的416隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)：

由我單位承建的株洲416隊(duì)西院住宅小區(qū)9#、10#棟項(xiàng)目，在外架拆除過程中，由于架子工施工作業(yè)不當(dāng)，未按施工規(guī)范要求拆除腳手架，不幸發(fā)生意外，從10#棟14樓高空墜落，經(jīng)搶救無效不幸死亡，我項(xiàng)目部在死者發(fā)生意外第一時(shí)間成立協(xié)調(diào)小組，妥善處理死者家屬及善后方案，并就賠償一事達(dá)成一致，經(jīng)雙方協(xié)商同意，一次性賠償死者家屬玖拾萬元整（含喪葬費(fèi)），其家屬來往住宿、伙食、車費(fèi)及死者運(yùn)回老家等費(fèi)用，由項(xiàng)目部承擔(dān)?，F(xiàn)就這次工傷事故賠償及職能部門處罰等費(fèi)用詳細(xì)到明，望隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)酌情處理，考慮到這次事故費(fèi)用實(shí)在太大，本身承建項(xiàng)目沒有什么利潤(rùn)，時(shí)間周期又長(zhǎng)，個(gè)人實(shí)在無力承受如此一大筆費(fèi)用，懇求隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)綜合考慮能給予補(bǔ)償，萬分感謝。

具體費(fèi)用如下：

1、工傷賠償死者家屬費(fèi)用：90萬元

2、株洲市天元區(qū)安全監(jiān)督局罰款：8萬元

3、株洲市建設(shè)局罰款：1萬元

4、殯儀館事故賠償：1.6萬元

5、事故職能部門開支：0.6元

6、其它開支：2.3萬元 以上合計(jì)：103.5萬元 此致

敬禮

中能源建設(shè)集團(tuán) 年

月

日

第二篇：工傷事故補(bǔ)償協(xié)議

工傷事故傷殘補(bǔ)償協(xié)議書

茲有：用人單位：____________________________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)，與其單位職工 _______(□男□女，出生日期：_______________，身份證號(hào)碼：___________________________，戶籍地址：______________________________，籍貫：__________。)(以下簡(jiǎn)稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。

20_____年_____月_____日_____，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。治療恢復(fù)后，乙方繼續(xù)留職公司原部門工作，甲方也尊重其意愿。因此，雙方協(xié)定_____勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就 乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)補(bǔ)償 達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：（1）、乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用；（2）甲方將承擔(dān)后續(xù)二次手術(shù)期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

第二條：根據(jù)2015天津市職工9級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)，甲方于本協(xié)議簽署之日起_____ 日內(nèi)，一次性支付一次性傷殘補(bǔ)助金（一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月，賠償基數(shù)3900元×9個(gè)月＝35100元。），該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)________ 元(_____萬____仟______佰_____拾_____元)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)10個(gè)月的天津市2014年職工月平均工資(即46860元)。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為4個(gè)月計(jì)18744元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為6個(gè)月計(jì)28116元。該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)________ 元(_____萬____仟______佰_____拾_____元)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第三條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第四條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，如需要甲方可向有關(guān)部門備案一份。

用人單位(甲方)：

代表：(簽字)簽署日期： 年 月 日

勞動(dòng)者(乙方)： 簽署日期： 年 月 日

一、2015天津市職工因工死亡工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、喪葬補(bǔ)助金為28116元（賠償標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金為６個(gè)月的天津市2014年職工月平均工資，即4686元*6個(gè)月）；

2、一次性工亡補(bǔ)助金為576880元（賠償標(biāo)準(zhǔn)為：2014全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，即28844元*20倍）；

以上兩項(xiàng)合計(jì)為：604996元。

3、供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月４０％，其他親屬每人每月３０％，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加１０％。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍詳見《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。

二、2015天津市職工1級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為27個(gè)月的本人工資，但最高為379566元、最低為75913元；

2、傷殘津貼每月可領(lǐng)取本人工資的90%（最低不得低于2530.44元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

三、2015天津市職工2級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為25個(gè)月的本人工資，但最高為351450元、最低為70290元；

2、傷殘津貼每月可領(lǐng)取本人工資的85%（最低不得低于2389.86元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

四、2015天津市職工3級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為23個(gè)月的本人工資，但最高為323334元、最低為64666.8元；

2、傷殘津貼每月可領(lǐng)取本人工資的80%（最低不得低于2249.28元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

五、2015天津市職工4級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為21個(gè)月的本人工資，但最高為295218元、最低為59043.6元；

2、傷殘津貼每月可領(lǐng)取本人工資的75%（最低不得低于2108.7元/月），直到本人退休或正常壽命死亡。

六、2015天津市職工5級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為18個(gè)月的本人工資，但最高為253044元、最低為50608.8元；

2、保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為本人工資的70％（最低不得低于1968.12元/月），并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

3、經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)30個(gè)月的天津市2014年職工月平均工資（即140580元）。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為12個(gè)月計(jì)56232元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為18個(gè)月計(jì)84348元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。

以上1、3兩項(xiàng)合計(jì)為：最低：191188.8元；最高：393624元。

七、2015天津市職工6級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為16個(gè)月的本人工資，但最高為224928元，最低為44985.6元；

2、保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為本人工資的60％（最低不得低于1686.96元/月），并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

3、經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)25個(gè)月的天津市2014職工月平均工資（即117150元）。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為10個(gè)月計(jì)46860元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為15個(gè)月計(jì)70290元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。

以上1、3兩項(xiàng)合計(jì)為：最低：162135.6元；最高：342078元。

八、2015天津市職工7級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為13個(gè)月的本人工資，但最高為182754元，最低為36550.8元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)20個(gè)月的天津市2014職工月平均工資（即93720元）。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為8個(gè)月計(jì)37488元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為12個(gè)月計(jì)56232元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。

以上兩項(xiàng)合計(jì)為：最低：130270.8元；最高：276474元。

九、2015天津市職工8級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為11個(gè)月的本人工資，但最高為154638元，最低為30927.6元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)15個(gè)月的天津市上2014職工月平均工資（即70290元）。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為6個(gè)月計(jì)28116元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為9個(gè)月計(jì)42174元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。

以上兩項(xiàng)合計(jì)為：最低：101217.6元；最高：225558元。

十、2015天津市職工9級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為9個(gè)月的本人工資，但最高為126522元，最低為25304.4元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)10個(gè)月的天津市2014年職工月平均工資（即46860元）。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為4個(gè)月計(jì)18744元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為6個(gè)月計(jì)28116元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。以上兩項(xiàng)合計(jì)為：最低：72164.4元；最高：173382元。

十一、2015天津市職工10級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為7個(gè)月的本人工資，但最高為98406元，最低為19681.2元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)5個(gè)月的天津市:2014年職工月平均工資（即4686*5=23430元）。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為2個(gè)月計(jì)9372元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為3個(gè)月計(jì)14058元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。

以上兩項(xiàng)合計(jì)為：最低：43111.2元；最高：121836元。

備注一：

1、以上各項(xiàng)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國務(wù)院新修訂的于2011年1月1日起實(shí)施的最新《工傷保險(xiǎn)條例》和2012年3月5日起實(shí)施的《天津市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》計(jì)算所得。

2、除以上各項(xiàng)賠償外，工傷賠償項(xiàng)目還包括醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、住院護(hù)理費(fèi)、1-4級(jí)傷殘定級(jí)后護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、必要的康復(fù)費(fèi)用等。

3、以上賠償金額標(biāo)準(zhǔn)按天津市2014年職工月平均工資4686元為基數(shù)計(jì)算。

4、根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布：2014年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28844元。

5、本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前１２個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資３００％的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的３００％計(jì)算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資６０％的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的６０％計(jì)算。

6、已經(jīng)領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的職工重新就業(yè)后舊傷復(fù)發(fā)的，用于工傷治療的費(fèi)用超過一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金以上的部分，從工傷保險(xiǎn)基金中支付。

7、根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條規(guī)定；職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。

從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。

8、本賠償標(biāo)準(zhǔn)只適用于天津市各區(qū)縣。

2015天津市職工9級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為9個(gè)月的本人工資：3900*9=35100

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)10個(gè)月的天津市2015年職工月平均工資(即48680元)。如分開計(jì)算，則一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為4個(gè)月計(jì)19472元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為6個(gè)月計(jì)29208元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付。

第三篇：工傷事故補(bǔ)償協(xié)議書

工傷事故補(bǔ)償協(xié)議書

甲方(單位)：

乙方(施工班組負(fù)責(zé)人)：，男，歲，身份證號(hào)：

丙方(工人)：，男，歲，身份證號(hào)：

丙方于年月日在南京徐莊軟件園途牛旅游網(wǎng)辦公大樓裝修工程中，施工期間違規(guī)操作并未系安全帶，導(dǎo)致施工人員從腳手架跌落受傷事實(shí)。我項(xiàng)目部立即積極采取施救措施，將傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療直至傷者痊愈出院，并墊付所有醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙丙三方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自丙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后丙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商同意本協(xié)議簽訂后，甲方再向丙方一次性支付補(bǔ)助金（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3、丙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。丙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由丙方自行決定，后果由丙方自行承擔(dān)。

4、甲乙丙三方簽署本協(xié)議后，丙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、丙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，丙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為三方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙丙三方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙丙三方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙丙三方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙丙三方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，三方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。丙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方代表簽字：乙方簽字：丙方簽字：

時(shí)間：時(shí)間：時(shí)間

附:乙方身份證復(fù)印件

丙方身份證復(fù)印件

第四篇：工傷事故傷殘補(bǔ)償協(xié)議書

工傷事故傷殘補(bǔ)償協(xié)議書

協(xié)議書編號(hào)：

茲有：用人單位（以下簡(jiǎn)稱甲方），與其單位職工（□男□女，出生年月日：，身份證號(hào)碼：，戶籍地址：，籍貫：。）（以下簡(jiǎn)稱乙方）自年月日起開始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。

20年月日分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

20年月日，勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了《工傷認(rèn)定決定書》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20年月日經(jīng)無錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為 勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)。并于20年月日送達(dá) 《無錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無異議，決定不申請(qǐng)重新鑒定。

基于乙方主動(dòng)提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對(duì)其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就 乙方勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)補(bǔ)償 達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)

為（RMB）元(仟佰拾整)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù)；

否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付

工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為（RMB）元

(萬仟佰拾元角分)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可

獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向

有關(guān)部門備案一份。

用人單位（甲方）：

代表：（簽字）簽署日期：20年月日

勞動(dòng)者（乙方）：（簽字）簽署日期：20年月日

第五篇：工傷事故補(bǔ)償協(xié)議書范本

甲方(單位): XXXXX有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):XX,男,XX歲,住成都市XXXXXXXX,身份證號(hào):

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)XXXX元(大寫:人民幣XXXX),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣XXXX元(大寫:XXXX)。

3、本協(xié)議簽訂后XX日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣XXXX元(大寫:XXXX),余款人民幣XXXX元(大寫:XXXX)于XXXX付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章:

乙方簽字:

時(shí)間:20XX年X月XX日

見證人: