第一篇：工傷認(rèn)定申請書(用人單位申請)

工傷認(rèn)定申請書

XXX人力資源和社會保障局：

張三，男，X年X月X日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXX,是我公司職工，于XXXX年XX月XX日起在我公司工作，現(xiàn)擔(dān)任XXXX。

XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)，張三在我公司內(nèi)一車間檢驗工序地段，不慎被工位器具撞到跌倒在地，致使張三受傷。張三受傷后，立即送XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，張三的受傷屬于工傷，現(xiàn)向貴局提出張三工傷認(rèn)定的申請。

申請人:XXXXX公司 2016年10月14日

第二篇：《用人單位申請工傷認(rèn)定》辦事指南(廣州市)

《用人單位申請工傷認(rèn)定》辦事指南

一、受理條件（范圍）

市屬以上用人單位。

二、需要提供的資料

1、基本材料（規(guī)格用A4紙，下同）

（1）《工傷認(rèn)定申請表》；

（2）工傷事故報告：內(nèi)容包括時間、地點(diǎn)、受傷部位、事發(fā)經(jīng)過、事故原因；

（3）勞動合同文書復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

（5）受傷者的身份證復(fù)印件，若死亡的死亡證和火化證明或火葬收費(fèi)發(fā)票和戶口注銷復(fù)印件、殮葬證；

（6）用人單位注冊登記資料；

（7）受傷時在場工友的證明及其身份證復(fù)印件。

2、屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）上下班途中受到機(jī)動車事故傷害的，提交：①公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。②路線圖（標(biāo)明：住所地址、單位地址、出事地點(diǎn)、勘查人、繪圖人以及日期）。③住所地戶口簿或居住地證明。④駕駛證、行駛證。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

三、辦理時限

經(jīng)審查，在15個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料；材料完整的發(fā)給《受理回執(zhí)》。案件自受理之日起60日內(nèi)辦結(jié)。

四、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

本行政行為不收費(fèi)。

五、辦理政策依據(jù)

（一）《工傷保險條例》（國務(wù)院令[2003]第375號）；

（二）《廣東省工傷保險條例》（省人大公告[2003]第24號）；

（三）《工傷認(rèn)定辦法》（勞動保障部令[2003]第17號）。

六、領(lǐng)件須知

（一）用人單位憑《受理回執(zhí)》和工傷職工到到窗口領(lǐng)取辦理結(jié)果；工傷職工不能同往的，需提供授權(quán)委托書、本人身份證復(fù)印件。

（二）領(lǐng)件時請仔細(xì)檢查、核對有關(guān)的材料。

七、受理部門

工傷和生育保險處

地址：廣州市梅東路28號梅花村大廈廣州市勞動和社會保障局綜合服務(wù)大廳

郵編：510600

咨詢電話：87655257（服務(wù)窗口）

83373262（業(yè)務(wù)辦公室）

監(jiān)督電話：***7

網(wǎng)址：http:///serv(服務(wù)窗口)

http://（業(yè)務(wù)辦公室）

第三篇：用人單位為職工申請工傷認(rèn)定須知

用人單位為職工申請工傷認(rèn)定應(yīng)提交的資料

1、工傷認(rèn)定申請表；

2、受傷害職工身份證復(fù)印件；

3、醫(yī)院診斷證明原件（需用一張A4白紙貼上）；有轉(zhuǎn)診及補(bǔ)診的需一起提供。

（1）門診：需要提交首次就診病歷復(fù)印件；

（2）住院：需要提交入院記錄復(fù)印件（醫(yī)院蓋章）；

4、用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

5、與用人單位簽訂的勞動合同復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；

6、兩名或者兩名以上現(xiàn)場目擊證人的證詞，用A4白紙詳細(xì)寫清受傷職工受到事故傷害的過程，并附上目擊證人姓名、身份證復(fù)印件及電話號碼，（不能電腦打印受傷過程后附上目擊證人名字，需目擊證人親自書寫）；

7、屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)的處罰決定書或人民法院的判決書及其他有效證明。

（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的事故認(rèn)定責(zé)任書。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命殘廢軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

第四篇：工傷認(rèn)定申請

工傷認(rèn)定申請

設(shè)定依據(jù)

《工傷保險條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第586號）第十七條第（一）款規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請?！?/p>

第十七條第（二）款規(guī)定：“用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請?！?辦理條件

（一）職工有下列情形之一的，可以申請工傷認(rèn)定

1.在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； 2.工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 3.在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的； 4.患職業(yè)病的；

5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

7.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； 8.在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

9.職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

10.法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。所需材料目錄

（一）用人單位申報工傷認(rèn)定需提交的材料 1.《工傷認(rèn)定申請表》1式2份。（附件1）

2.《勞動合同書》復(fù)印件1份；無勞動合同書的提供與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；屬勞務(wù)派遣的，需提供勞務(wù)派遣合同和勞務(wù)派遣協(xié)議、用工單位的工傷事故證明材料。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）復(fù)印件1份；屬于死亡事故的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和有關(guān)反映死亡事實的證明材料。

4.受傷害職工的身份證復(fù)印件1份。

5.受傷害職工的原始病歷及?。ㄈ?、出）院記錄復(fù)印件1份。

6.用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（或事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件）1份。7.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提交相應(yīng)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)遭受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或者其他有效證明；發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機(jī)動車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門的法律文書或人民法院的生效裁決；不屬于公安機(jī)關(guān)交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明；同時提供標(biāo)注受傷害職工出發(fā)地、目的地、事故發(fā)生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明等相關(guān)申請工傷認(rèn)定的材料；

（5）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級以上人民政府有關(guān)部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關(guān)證明材料；

（7）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)結(jié)論；（8）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料。

（9）適用工傷認(rèn)定簡易程序的，除按上述要求提交材料外，還應(yīng)提交《工傷認(rèn)定簡易程序申請表》1式4份。（附件2）

（二）個人申報工傷認(rèn)定需提交的材料 1.《工傷認(rèn)定申請表》1式1份。

2.勞動合同書復(fù)印件1份；如無書面勞動合同，則提供其他與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）復(fù)印件1份；屬于死亡事故的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和有關(guān)反映死亡事實的證明材料、醫(yī)院急救出診記錄。

4.用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件）或工商行政部門企業(yè)登記電腦咨詢單1份。

5.受傷害職工的身份證復(fù)印件1份。6.受傷害職工的原始病歷復(fù)印件1份。

7.2名以上事故現(xiàn)場目擊證人各自出據(jù)的書面證言，并附證人的身份證復(fù)印件。8.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提交相應(yīng)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)遭受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或者其他有效證明；發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機(jī)動車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門的證明；不屬于公安機(jī)關(guān)交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明；同時提供標(biāo)注受傷害職工出發(fā)地、目的地、事故發(fā)生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明；

（5）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級以上人民政府有關(guān)部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關(guān)證明材料；

（7）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)結(jié)論；

（8）由傷亡職工近親屬提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)當(dāng)提交與傷亡職工有近親屬關(guān)系的有效證明；

（9）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料

第五篇：如何申請工傷認(rèn)定[范文模版]

因工殘疾能否得到工傷賠償，如何申請工傷認(rèn)

定？

咨詢內(nèi)容：

我舅舅是一個煤礦工人，上個月煤礦里面塌方導(dǎo)致他盆骨粉碎性骨折，初步估計是九級傷殘。我舅舅家就靠他一個人的收入生活，請問這種情況我舅舅能不能得到工傷賠償呢？如果我們要申請工傷認(rèn)定的話應(yīng)該怎么做呢？

鄒強(qiáng)律師解答：

您好，很榮幸能夠為您解答關(guān)于工傷賠償和工傷認(rèn)定的問題。根據(jù)勞動法的有關(guān)規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

4、患職業(yè)病的；

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的；

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

您的舅舅只要屬于上述情況，就可以要求工傷賠償。

如果您要申請工傷認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

1、勞動合同復(fù)印件1份；

2、醫(yī)療診斷證明（病歷、費(fèi)用清單、檢查單等）復(fù)印件1份；

3、身份證復(fù)印件一份；

4、交通事故的，提供交警部門的事故責(zé)任認(rèn)定書，如受傷職工為駕駛員的附駕駛證復(fù)印件；

5、因履行工作職責(zé)受到暴力事故傷害的，需提交公安部門或法院的有關(guān)證明。