第一篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

山陰縣勞動(dòng)局：

我叫李炳達(dá)，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業(yè)打工，開始在井下當(dāng)把鈎工，后在場面開震動(dòng)篩和皮帶。

本人在工作期間，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時(shí)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。同班工人楊生云救起后，被礦區(qū)的保安人員開車送往馬營利民醫(yī)院急救，在利民醫(yī)院住院半個(gè)多月，礦部給報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。后礦部不再承擔(dān)任何費(fèi)用。而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。本人請求勞動(dòng)局仲裁委員會(huì)依照相關(guān)法律法規(guī)給予適當(dāng)幫助和處理為盼。

申請人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動(dòng)局：

我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動(dòng)篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時(shí)李炳達(dá)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第二篇：工傷認(rèn)定申請書)

工傷認(rèn)定申請書范文(精選多篇)

篇一：工傷認(rèn)定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷

后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：***

篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，住：****

工作單位：**市**小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立

交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面

申請，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)

費(fèi)用。

此致

**市**小學(xué)

申請人：***

201*年*月**日

工傷認(rèn)定申請書

金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：

申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現(xiàn)為金寨縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。2103年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學(xué)樓樓梯時(shí)，因同學(xué)摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費(fèi)大約2600余元。根據(jù)相關(guān)法律和文件規(guī)定，本人認(rèn)為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認(rèn)定，望予批準(zhǔn)為謝。申請人：馮克芝

2014年12月4日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人：×××，性別×，××年××月

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人：××

申請日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;

受傷害職工的有效身份證明;

勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;

用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;

兩人以上的證人證言;

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備

性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;

3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政

部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。

申請書范本之一

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：

工傷認(rèn)定申請書

銀川市社保局：

我叫楊秀花，是君豪鮑魚王子的一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右的時(shí)候我把面和成面絮往壓面機(jī)

送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。

申請人：

2014年7月2日

事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。

調(diào)查人：

銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司

2014年7月2日

第三篇：工傷認(rèn)定申請書

申請書

申請人：劉，女，漢族，19 年08月10日出生，身份證號碼：4329 2，住址：湖南省道縣 是中山市小欖鎮(zhèn) 聯(lián)系電話：

被申請人：中山市小欖鎮(zhèn) 五金廠，地址：中山市小欖。實(shí)際經(jīng)營者：譚，身份證號碼：44 ：中山市小欖鎮(zhèn)。聯(lián)系電話： 申請事由：請求依法認(rèn)定申請人受傷為工傷 事實(shí)與理由：

申請人是中山市小欖鎮(zhèn) 五金廠職工，于2011年10月21日被招入公司，從事包裝工作。在2011年10月25日上午11時(shí)40分下班時(shí)，發(fā)生交通事故，致使申請人頭部、腰部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在中山市小欖人民醫(yī)院治療，被診斷出：全身多處軟組織挫傷、頭皮血腫、腰1椎壓縮性骨折。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六款之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

中山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局小欖分局

申請人：

2011年

月

日

第四篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：

申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現(xiàn)為金寨縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。2103年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學(xué)樓樓梯時(shí)，因同學(xué)摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院（金寨縣醫(yī)院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費(fèi)大約2600余元。根據(jù)相關(guān)法律和文件規(guī)定，本人認(rèn)為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認(rèn)定，望予批準(zhǔn)為謝。申請人：馮克芝

2013年12月4日

第五篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

靖江市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

2013年6月3日上午8：00左右，江蘇星晨高速電機(jī)有限公司金工車間劉培在工作過程中不慎從高處墜落，當(dāng)時(shí)立即告知本車間負(fù)責(zé)人薛偉，公司金工車間負(fù)責(zé)人薛偉同志立即驅(qū)車將其送往馬橋衛(wèi)生院，經(jīng)醫(yī)生診斷為：髕骨斷裂。現(xiàn)申請工傷認(rèn)定，請予批準(zhǔn)。

申請單位：江蘇星晨高速電機(jī)有限公司

申請時(shí)間：2013年6月3日