第一篇：輻射安全許可證延續(xù)申請報告

輻射安全許可證延續(xù)申請報告

XX縣環(huán)境保護局：

XXXX醫(yī)院位于XXXXXXXXX（原XXXXX）內(nèi)，法人XXX。醫(yī)院診療項目：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗科等，醫(yī)院現(xiàn)有一臺Ⅲ類X射線裝置（F110-1-JB25-125kv25-300mA.），用于臨床放射診療工作的開展。自業(yè)務(wù)開展以來，我院十分重視輻射安全各項管理工作，認(rèn)真做好個人防護監(jiān)測數(shù)據(jù)及人員培訓(xùn)、健康檔案管理等工作，成立了放射衛(wèi)生及防護管理小組，形成放射事件應(yīng)急處理預(yù)案，深入落實放射防護管理制度及職業(yè)病防護等工作。醫(yī)院于2010年11月30日取得輻射安全許可證（X環(huán)輻證［01XXX］），許可證有效期至2015年11月29日止?，F(xiàn)為醫(yī)院診療業(yè)務(wù)的順利開展，特向貴局申請輻射安全許可證延續(xù)，懇請批復(fù)。

法人簽字： 2015年10月15日

第二篇：輻射安全許可證延續(xù)審批

輻射安全許可證延續(xù)審批

（申報材料一式三份，按次序整理成冊，做好檔案備份）

1.申請書(簡述核技術(shù)應(yīng)用項目的主要內(nèi)容和辦理事項，注明聯(lián)系人和聯(lián)系電話)。2.辦理報批業(yè)務(wù)的授權(quán)委托書（需本單位法定代表人親筆簽署）。3.填報《輻射安全許可證延續(xù)申請表》（見附表6.）（須填寫完整）。

4.許可證有效期最后一年的輻射工作場所輻射環(huán)境γ空氣吸收劑量率、全體輻射工作人員個人劑量監(jiān)測報告（由具有X-γ輻射環(huán)境監(jiān)測資質(zhì)的單位出具）。

5.持證單位自行編制的輻射安全防護工作總結(jié)，內(nèi)容應(yīng)包括持證單位所有核技術(shù)利用項目的輻射安全和防護設(shè)施的運行與維護，輻射安全和防護制度及措施的制定與落實，輻射工作人員變動及輻射安全和防護知識教育培訓(xùn)，放射性同位素與射線裝置的最新臺帳，輻射事故、事件的應(yīng)急管理，監(jiān)管部門提出整改要求的落實等工作，并對總結(jié)的真實性負(fù)責(zé)。6.全部專/兼職管理人員和操作人員的培訓(xùn)合格證（復(fù)印件）。7.核技術(shù)應(yīng)用項目明細表（見附表3.）。

8.核技術(shù)應(yīng)用項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件（復(fù)印件）、建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收批復(fù)文件（復(fù)印件）。

9.原《輻射安全許可證》正、副本（原件）。

10.申報單位營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書、法定代表人身份證（復(fù)印件）。

注：申請換發(fā)的單位，按新領(lǐng)許可證程序辦理。

收費標(biāo)準(zhǔn)：不收費

附表

附表1.《核技術(shù)應(yīng)用項目環(huán)境影響登記表》 附表2.《專/兼職管理人員和操作人員情況表》 附表3.《核技術(shù)應(yīng)用項目明細表》 附表4.《輻射安全許可證申請表》 附表5.《放射源申報登記表》 附表6.《輻射安全許可證延續(xù)申請表》

附表7.《核技術(shù)應(yīng)用項目竣工環(huán)境保護驗收申請登記卡》

第三篇：輻射安全許可證延續(xù)申請材料

輻射安全許可證有效期5年。有效期滿，需要延續(xù)的，應(yīng)當(dāng)于許可證有效期滿30日前向原發(fā)證機關(guān)提出延續(xù)申請，并提供下列材料：

（一）許可證延續(xù)申請報告

（二）監(jiān)測報告

（三）許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護工作總結(jié)

（四）許可證正、副本

第四篇：輻射安全許可證延續(xù)報告

輻射安全許可證延續(xù)報告

通渭縣環(huán)保局：

第三鋪鄉(xiāng)衛(wèi)生院位于第三鋪鄉(xiāng)上街，法人董琦，醫(yī)院診療科目有：內(nèi)科、外科、婦科、中醫(yī)科、檢驗科、放射科。醫(yī)院現(xiàn)有一臺Ⅲ類Ｘ射線裝置（KFIII-200，125ＫＶ，200mＡ），用于臨床放射診療工作開展。自業(yè)務(wù)開展以來，我院十分重視輻射安全的各項管理工作，每年委托通渭縣衛(wèi)計局衛(wèi)生監(jiān)督所來我院檢測輻射防護情況，認(rèn)真做好監(jiān)測數(shù)據(jù)，人員培訓(xùn)，健康檔案管理等工作，成立了放射衛(wèi)生及防護管理小組、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案、深入落實了放射防護管理制度以及職業(yè)病防護工作等。醫(yī)院于2011年取得輻射安全許可證（甘環(huán)輻證【J3914】），許可證有效期至2016年6月19日止，為了醫(yī)院診療業(yè)務(wù)的順利開展，特向貴局申請輻射安全許可證延續(xù)，請給予批復(fù)為盼。

此致

敬禮

法人簽字：

第三鋪鄉(xiāng)衛(wèi)生院（公章）2016年04月05日

第五篇：輻射安全許可證延續(xù)材料

Ⅳ、Ⅴ類放射源和Ⅲ類射線裝置應(yīng)用單位的輻射安全許可證延續(xù)申請，需提交以下材料（一式三份）：

①輻射安全許可證延續(xù)申請報告（抬頭淄博市環(huán)境保護局）。

②延續(xù)申請前一輻射安全評估報告。

③輻射安全許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護工作總結(jié)，包括環(huán)保部門歷次檢查意見的整改情況。

④輻射安全許可證正、副本。

⑤輻射安全許可證有效期內(nèi)的監(jiān)測報告或驗收監(jiān)測報告。

⑥《輻射安全許可證延續(xù)申請表》。

⑦《輻射安全監(jiān)管表》。

⑧環(huán)保部門要求提供的其他材料。