第一篇：另類心電圖學(xué)講義5--P-R段與P-R間期

（三）P-R間期與P-R段分析。

P-R間期與P-R段分析內(nèi)容包括正常P-R間期、P-R間期延長與縮短及意義、慢徑路傳導(dǎo)，正常P-R段、P-R段延長與縮短、P-R段抬高與壓低及其臨床意義。

正常P-R間期

在成年人心率≤70次/分時(shí)為0.12-0.20s。P-R間期延長

當(dāng)成人心率≤70次/分時(shí)，P-R間期≥0.21s時(shí)，稱P-R間期延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯）。

注意：不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段的P-R間期最高值也不同。凡P-R間期≥其最高值0.01s，就屬于P-R間期延長，或較短時(shí)間內(nèi)前后對比，P-R間期延長0.04秒，也屬于P-R間期延長。一般健康人的P-R間期大于0.30s，特別大于0.40s，應(yīng)排除是否存在房室結(jié)內(nèi)雙徑路，特別是有反復(fù)心悸的患者，該延長P-R間期可能為持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。

成人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值舉例：成人心率90～110次/分心率區(qū)間時(shí)，其P-R間期最高值是0.18秒，這樣P-R間期達(dá)到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。如果是1.5~6歲小孩，心率90～110次/分心率區(qū)間時(shí)，其P-R最高值則是0.15秒。如果實(shí)測得這個(gè)患者心率102次/分，P-R間期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。如果是7-13歲小孩，心率90～110次/分心率區(qū)間時(shí)，其P-R間期最高值變成0.16秒了。這樣實(shí)測得需P-R間期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。圖3-39 P-R間期延長心電圖

本圖P波符合竇性P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。P-R間期0.30s。(測量宜用II、III導(dǎo)聯(lián)），還有輕度逆鐘向轉(zhuǎn)位，余無明顯異常。

這里的P-R間期延長遠(yuǎn)大于0.21秒，所以符合一度AVB的心電圖特征。注意，這里的多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的P波落在U波后半部，有點(diǎn)U-P融合了，即還屬于出現(xiàn)在應(yīng)激期的P波，否則，落在T波上的P-R間期延長往往屬于干擾性P-R間期延長！

前面已經(jīng)講過，I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期可以偏短，測量P-R間期要在III或II導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行！下面我們用一份圖加以說明。

圖3-40 I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期與II、III導(dǎo)聯(lián)相等與不等心電圖

這個(gè)圖A的I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期與II、III導(dǎo)聯(lián)的P-R間期差別不大！圖B的I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期比II、III導(dǎo)聯(lián)的P-R間期短約40ms（1mm）。

為何部分患者I導(dǎo)聯(lián)P-R間期相對較短？

究其原因與心房最先除極部分的瞬間向量接近指向正前下，即心房除極的初始向量與I導(dǎo)聯(lián)軸垂直，走向在0電位線上，相當(dāng)在心電圖的基線上，占時(shí)，卻看不清起始部位，所以其P-R間期就會(huì)比其它導(dǎo)聯(lián)短。此外，這份心電圖的P波時(shí)限自然也會(huì)比其它導(dǎo)聯(lián)的P波窄。這是部分學(xué)者否定P波離散度意義的理論依據(jù)。大家可以從下面這份向量圖P環(huán)的特征來理解它。

圖3-41 I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期比II、III導(dǎo)聯(lián)短的P環(huán)與I、II導(dǎo)聯(lián)軸的關(guān)系

這是上面B圖的額面向量圖。明顯看出P環(huán)初始部分走向與I導(dǎo)聯(lián)軸垂直，而與II、III導(dǎo)聯(lián)軸都呈一定的角度。所以I導(dǎo)聯(lián)P波起點(diǎn)明顯延后，P波變窄，P-R間期縮短?？s短時(shí)限就是這里與I導(dǎo)聯(lián)軸垂直這部分向量的時(shí)間。圖3-42 顯著P-R間期延長心電圖 1

該圖是23歲，男性實(shí)習(xí)醫(yī)生的心電圖。身體壯實(shí)，實(shí)習(xí)心電圖時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)P-R間期明顯延長，達(dá)0.６3秒，查心臟超聲正常。做20次起臥運(yùn)動(dòng)后P-R間期縮短為0.19秒?？紤]其P-R間期顯著延長屬于持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。

這里的P波是靠近T波的U波位置上，但心率才55次/分，出現(xiàn)這種情況，用干擾性P-R間期延長不好解釋。起臥運(yùn)動(dòng)后心率增加15次/分，P-R間期明顯縮短！所以考慮運(yùn)動(dòng)前長P-R間期是經(jīng)慢徑路下傳。屬于持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)！很可惜，運(yùn)動(dòng)時(shí)沒有進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如果有心電監(jiān)護(hù)，就可以記錄到P-R間期由長突然變短的情況。

運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)興奮，心率加快，竇房結(jié)來的激動(dòng)適從慢徑路的不應(yīng)期，改從快徑路下傳！所以P-R間期就短了 圖3-43 顯著P-R間期延長心電圖2

這是另一例顯著P-R間期延長心電圖。男24歲，醫(yī)生，身體健康。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)顯著P-R間期延長，當(dāng)時(shí)沒有做運(yùn)動(dòng)，考慮持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。三天后來復(fù)查，P-R間期恢復(fù)正常。這里長P-R間期比前一例短一些，但也達(dá)到0.42秒，三天后的P-R間期縮短到0.18秒。

注意懷疑雙徑路持續(xù)傳導(dǎo)，給P-R間期延長者做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必須有適合運(yùn)動(dòng)指征，重病及有禁忌征者別做！特別孕婦別做，可以做動(dòng)態(tài)心電圖。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖肯定會(huì)出現(xiàn)快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)的轉(zhuǎn)變情況，而且往往能看到誘發(fā)快慢徑路傳導(dǎo)交替的誘因。網(wǎng)上這樣的圖不少，收集起來，分析一下，找出其規(guī)律性，就可以寫一篇好論文。用不著去抄別人的?？炻龔铰方惶?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)的轉(zhuǎn)變情況如下圖所示：

圖3-44 室早誘發(fā)慢徑路傳導(dǎo)與快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)心電圖（動(dòng)態(tài)）

本圖A（網(wǎng)上交流圖片）室早連發(fā)后P-R間期明顯延長，落在T波前肢的竇性P波也能夠下傳，一般考慮從慢徑路下傳。

圖B在心率輕微延長情況下P-R間期由0.18秒延長到0.28秒，而且持續(xù)一段時(shí)間。這份圖P-R間期由短轉(zhuǎn)長之處，不符合正常房室傳導(dǎo)R-P長，P-R短的規(guī)律性，表現(xiàn)為R-P短，P-R也短，R-P長，P-R也長，所以也考慮快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)。

P-R間期正常值是多少？記住并理解了嗎？

正常P-R間期標(biāo)準(zhǔn)，在成年人為0.12～0.20秒之間。成年人70次/分心率以下，P-R間期大于等于0.21秒就算延長！明顯延長要考慮慢徑路傳導(dǎo)可能。

P-R間期大于等于0.21秒就算延長，就報(bào)一度房室傳導(dǎo)阻滯！至于老年人，傳導(dǎo)阻滯纖維化，傳導(dǎo)會(huì)隨著年紀(jì)逐漸延長，所以，臨床還算它是正常的！常有80-90歲老人的P-R間期長時(shí)間維持在0.21-0.25秒。老年人有傳導(dǎo)阻滯或纖維化，也說明心肌有病變，是否也考慮為異常，而不應(yīng)該算正常的？

特別原來P-R間期是小于0.20秒的，由于發(fā)病，手術(shù)麻醉，較短時(shí)間逐漸出現(xiàn)P-R間期延長，就得小心！同樣要診斷一度AVB。不是所有老人的P-R間期都延長的??！2 P-R間期縮短

下面講P-R間期縮短！

成年人P-R間期＜0.12s時(shí)稱P-R間期縮短。

P-R間期縮短最常見的原因有：①短P-R征，包括房性心律的短P-R征；

②預(yù)激綜合征;③交界性搏動(dòng)（P波在QRS前）。④部分小兒。小孩心率在正常范圍內(nèi)時(shí)。⑤部分健康人，特別女性中的孕婦，P-R間期縮短比較常見。

小于5歲的小兒，正常P-R間期可短至0.08s，5-12歲正常P-R間期可短至0.10s。特別在心動(dòng)過速P-R間期比正常要短一些。

孕婦比較常見P-R間期縮短，能否用孕婦有疑慮心理、緊張心理、恐懼心理造成兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加，從而使房室傳導(dǎo)增速及不應(yīng)期縮短，所以P-R間期縮短來解釋？

圖3-45 P-R間期縮短心電圖

本圖是成年人心電圖，P-R間期=0.10s，診斷：

1、竇性心律。

2、短P-R征。這個(gè)圖P-R間期才0.10秒！QRS時(shí)限正常，QRS波起始處無預(yù)激波！圖3-46 預(yù)激的P-R間期縮短心電圖

這是預(yù)激綜合征心電圖，其P-R間期僅有0.09秒。交界心律的短P-R間期，前面剛講過，就不舉例圖了！

下面講一講有關(guān)短P-R間期問題

短P-R征心電圖表現(xiàn)為：P-R間期＜0.12s，QRS時(shí)限正常，QRS起始處無deltal波。

短P-R征，是P-R間期縮短最常見的一種。較大的心電圖室，一天見3-5個(gè)是常有的。最多出現(xiàn)短P-R征的是青年女性，特別是孕婦多見。機(jī)理是否與交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺分泌增多房室傳導(dǎo)加速有關(guān)？還不清楚！

以前一般都把單純P-R間期縮短的心電圖診斷為L-G-L綜合征，即所謂變異性預(yù)激綜合征?，F(xiàn)在還有很多心電圖醫(yī)生這樣診斷。

近年來有學(xué)者認(rèn)為：有反復(fù)發(fā)作性室上性心動(dòng)過速者，考慮為L-G-L綜合征，屬有James束參與的折返性心動(dòng)過速。但部分電生理研究證實(shí)所謂L-G-L綜合征并無預(yù)激現(xiàn)象，屬房室結(jié)內(nèi)雙徑路中快徑路的極端表現(xiàn)。之所以引起折返與同時(shí)存在有旁路或結(jié)內(nèi)雙徑路有關(guān)，James束并未參與折返。其次就是P-R短者，并不是心房激動(dòng)部分經(jīng)過James束提前激動(dòng)心室所造成，所以不應(yīng)稱為預(yù)激綜合征。甚至還有懷疑根本不存在James束。大家可以看看郭繼鴻主編的“心電學(xué)進(jìn)展”里孫瑞龍教授寫的“對預(yù)激綜合征認(rèn)識的演變”中112頁關(guān)于短P-R間期的描述。

爭論我們就不管了。因此，目前診斷為短P-R征還是比較合理的。單純短P-R征無明顯臨床意義。下面講P-R段！P-R段壓低與抬高

P-R段大致代表激動(dòng)通過房室結(jié)與希-浦系統(tǒng)的總時(shí)間。正常時(shí)間0.06-0.14秒，P波時(shí)間/P-R段時(shí)限（稱麥?zhǔn)现笖?shù)）應(yīng)在1.0~1.6之間。正常無Ta波（心房復(fù)極波）影響，應(yīng)與等電位線一致，一般不會(huì)出現(xiàn)P-R段抬高。如Ta波落在P-R段上，可輕度下移，常在0.05mV以內(nèi)。如不是心動(dòng)過速下斜型壓低，超過0.05mV被認(rèn)為不正常。心動(dòng)過速時(shí)—P-R段下斜型壓低，一般沒有臨床意義。但水平型壓低要報(bào)告。圖3-47 P-R段下斜型壓低

本圖為甲亢心動(dòng)過速患者心電圖，多數(shù)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)P-R段都呈下斜型壓低0.05mV-0.125mV，同時(shí)伴J點(diǎn)壓低0.05-0.20mV（相對于P波起點(diǎn)）。象這種心動(dòng)過速患者的P-R下斜行壓低，這里的下斜型就是ta波落在P-R段上的結(jié)果，臨床上沒有特殊意義！正常無Ta波（心房復(fù)極波）影響，應(yīng)與等電位線一致，一般不會(huì)出現(xiàn)P-R段壓低

山羊(542440056)20:43:42 圖3-48 P-R段壓低心電圖

本圖，男25歲，急性闌尾炎術(shù)前常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P-R段均出現(xiàn)近水平型壓低0.1-0.15mV，同時(shí)伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波時(shí)間約0.10s，P波時(shí)間/P-R段時(shí)限≈1.0尚屬正常。

P-R段抬高壓低，P波電壓增加，都以P波起點(diǎn)為測量基點(diǎn)！這個(gè)圖P-R壓低，心室率在100次/分，而且是水平型壓低達(dá)到0.1-0.15mV，要報(bào)告！

一般水平型P-R壓低，考慮心房心肌缺血！但這個(gè)患者原因還是不明確。不像是冠心病，太年輕了！

P-R段壓低就講這兩種，下面舉例說明P-R段抬高 圖3-49 P-R段抬高-心房梗死心電圖1

這是無Q性急性心肌梗死患者心電圖。I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P-R段水平型抬高

0.05-0.1mV，次日心電圖轉(zhuǎn)房顫。圖3-50

P-R段抬高-心房梗死圖2

本患者，男69歲，急性下后壁心肌梗伴心源性休克患者入院的首次心電圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P-R段呈下斜型抬高0.1mV，前壁似下斜型壓低，由于P波與U波融合一起，無參照點(diǎn)，壓低幅度不好定。此外，還伴一度AVB。心肌酶與臨床癥狀符合心梗。

兩天后P-R段恢復(fù)正常，見后面附圖。圖3-51

P-R段抬高-心房梗死心電圖2轉(zhuǎn)復(fù)圖

復(fù)查圖V7-V9導(dǎo)聯(lián)有較明顯的Q波伴T波低平或淺倒置，但不一定考慮合并后壁心梗。

心室肌心梗存在，PR段的抬高，這樣是否也能確診房梗呢---可以！

PR段的抬高多少要報(bào)高？-----標(biāo)準(zhǔn)我是用抬高0.05mV以上！

正常人P-R段是不會(huì)抬高的！

圖3-52

急性下間壁心肌梗死P-R段壓低對應(yīng)面抬高心電圖1

這個(gè)圖心電圖演變符合急性下壁心肌梗死，但下壁的P-R段表現(xiàn)為下斜型壓低，而I、aVL導(dǎo)聯(lián)則為抬高0.1～0.20mV。這是在心臟驟停除顫后記錄的心電圖，下壁的P-R段表現(xiàn)為下斜型壓低，而I、aVL導(dǎo)聯(lián)則為抬高會(huì)不會(huì)是前壁心肌除顫損傷+心動(dòng)過速聯(lián)合影響？

圖3-53 急性下間壁心肌梗死P-R段壓低對應(yīng)面抬高心電圖2

這是圖3-50急性下間壁心肌梗死出現(xiàn)室顫，并除顫后首次心電圖。數(shù)分鐘后V1-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS均呈QS型，下壁的P-R段仍表現(xiàn)為下斜型壓低，而I、aVL導(dǎo)聯(lián)的P-R段仍然抬高。

第二篇：另類心電圖講義-16--動(dòng)態(tài)心電圖1

有關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖知識

大家好！今晚學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)心電圖有關(guān)知識。具體理論就不講了，只講有關(guān)實(shí)際問題。

一、電極安裝問題：

動(dòng)態(tài)心電圖不可能像常規(guī)心電圖那樣安裝肢導(dǎo)聯(lián)電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的肢導(dǎo)聯(lián)就用四角導(dǎo)聯(lián)代替，胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖相同。

三通道動(dòng)態(tài)，部分12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)的電極安裝比較特殊，不同機(jī)型完全不一致。下面就具體安裝講一講。

1、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的連接：

四角導(dǎo)聯(lián)（也就是模擬肢導(dǎo)聯(lián)）電極放置：RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣。

四個(gè)電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個(gè)紅色園圈處。上兩個(gè)電極分別放在左右鎖骨外1/3與中1/3交點(diǎn)稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個(gè)電極分別放在腋前線與肋弓交叉點(diǎn)肋骨上。

胸導(dǎo)聯(lián)連接：基本與常規(guī)心電圖相同。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，胸導(dǎo)聯(lián)基本按照常規(guī)導(dǎo)聯(lián)放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點(diǎn)，盡量放置在肋骨表面?？蓽p少肌干擾。

四角紅色圓圈是四角導(dǎo)聯(lián)代表四肢導(dǎo)聯(lián)。有人把RA放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會(huì)差別太大。QRS形態(tài)也會(huì)出現(xiàn)較大的變異！

注意這些連接均屬于模擬導(dǎo)聯(lián)。沒有什么真12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。

做出來的心電圖與常規(guī)心電圖是有差別的！特別心電軸，QRS形態(tài)與電壓。當(dāng)然P波、P-R間期、QRS時(shí)間、Q-T間期時(shí)限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結(jié)合常規(guī)心電圖！

2、12導(dǎo)聯(lián)特殊連接方法：

1）飛利浦動(dòng)態(tài)心電圖，由三通道演變出12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，記錄出心電圖圖形與一般12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖基本一致。

圖中各個(gè)點(diǎn)具體放置部位：E：放在胸骨正中第五肋間水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中線，與E、I同一水平；地線放置在左鎖骨中線與S水平線交點(diǎn)。

可打印三通道心電圖，也可以打印12導(dǎo)聯(lián)心電圖。與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖差別不大！

2）其它。有7個(gè)電極、10個(gè)電極記錄12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的電極安裝方法。手頭無資料，我知道九十年代PI公司的動(dòng)態(tài)心電圖是7個(gè)電極的，這里就不介紹了。

3、三通道七個(gè)電極的連接方法。不同的機(jī)型要求有所不同。

七個(gè)電極是紅色園圈位置，除標(biāo)志負(fù)極與無關(guān)電極處外，為其他是正極！

目前還有很多醫(yī)院使用三通道的動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導(dǎo)聯(lián)MV1、MV3、MV5導(dǎo)聯(lián)的。我還是建議大家使用上述MV1、MV5、MaVF導(dǎo)聯(lián)連接方法較好！。

電極具體放置位置：MV1導(dǎo)聯(lián)放在胸骨右緣第五肋骨上或常規(guī)心電圖V1稍下肋骨上或V1V2導(dǎo)聯(lián)之間胸骨上。MV5放在左腋前線與第五肋骨交點(diǎn)上，MaVF放在左腋前線與肋弓交點(diǎn)上。

MV1導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在右鎖骨外1/3下方，MaVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在胸骨柄上，MV5極放置在左鎖骨外1/3交點(diǎn)下方，無關(guān)電極放在右腋前線與肋弓交點(diǎn)上，一共七個(gè)電極。（看前面具體安裝圖）

偶見五個(gè)電極的，即共同使用一個(gè)負(fù)極。如上述示意圖。

注意： 同一個(gè)醫(yī)院，電極放置部位大家必須統(tǒng)一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為MV5、MV1、MaVF。不要張三使用一種方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一種方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后對比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學(xué)習(xí)交流的圖片要注明導(dǎo)聯(lián)。

下面順便講一下心電監(jiān)護(hù)電極問題

4、一般心電監(jiān)護(hù)電極放置原則：臨床護(hù)士常用心電監(jiān)護(hù)，需要給予指導(dǎo)。

心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性。因?yàn)檎Ｐ碾娤蛄渴侵赶蜃笙?，所以不管什么?dǎo)聯(lián)，正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方。如把正負(fù)極調(diào)換，記出的心電圖圖形完全相反。

前段時(shí)間在網(wǎng)上討論時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖圖片還有電極放錯(cuò)位置的?、?2導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)就是同前面動(dòng)態(tài)平板的12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)方法。

除科研外，一般醫(yī)院都不用12導(dǎo)聯(lián)做心電監(jiān)護(hù)！緊急情況下，用心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)，是在做完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后用某一肢導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。！

注意別用胸導(dǎo)聯(lián)長時(shí)間監(jiān)護(hù)，除非用一次性電極。胸導(dǎo)聯(lián)用金屬吸球電極時(shí)間稍長，皮下會(huì)淤血，以致皮下出血的?。?/p>

②5條導(dǎo)聯(lián)線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導(dǎo)聯(lián)+V1導(dǎo)聯(lián)。我們醫(yī)院最早的中心心電監(jiān)護(hù)站使用的屬于這種。與上面12導(dǎo)聯(lián)的四角導(dǎo)聯(lián)是一致的！

③3條導(dǎo)聯(lián)線的電極放置；這是最常見的監(jiān)護(hù)機(jī)型。

3條導(dǎo)聯(lián)線的雙極監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置比較隨便。按照正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方的原則放置就行。

注意：不同的機(jī)型導(dǎo)聯(lián)線的正負(fù)極標(biāo)志顏色不一樣，有的是紅色表示負(fù)極，黃色表示正極，黑色表示地極！有的導(dǎo)聯(lián)線頭部標(biāo)志顏色是紅色（—），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標(biāo)志（+）、（-）另一條就是地極。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL標(biāo)志的。RA表示右上肢電極；RL表示右下肢電極；LA左上肢電極；LL左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的廠家的顏色標(biāo)志與英文標(biāo)志是錯(cuò)的。我發(fā)現(xiàn)重慶出的氣囊反搏器上的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)RA為白色，需要安裝在左側(cè)，LA為紅色，需要安裝在右側(cè)。

常用雙極胸導(dǎo)聯(lián)有：

McL1導(dǎo)聯(lián)：亦稱改良CL1導(dǎo)聯(lián)，與MV1導(dǎo)聯(lián)相同。正極置于V1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

McL6導(dǎo)聯(lián)：正極置于V6導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

MV5導(dǎo)聯(lián)：也稱Cm5導(dǎo)聯(lián)., 正極置于V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于胸骨柄處，地極置于V5R或V1下一肋間。

CC5導(dǎo)聯(lián)：用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)線時(shí)左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。臨床常用三線導(dǎo)聯(lián)線連接，正負(fù)極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導(dǎo)聯(lián)為三通道運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用導(dǎo)聯(lián)。如地極放在上腹部正負(fù)極連線中點(diǎn)則稱為季肋導(dǎo)聯(lián)或起搏監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。

Cm1導(dǎo)聯(lián)：正極置于V1導(dǎo)聯(lián)處，負(fù)極置于胸骨柄左側(cè)，地極置于右鎖骨中線第五肋間。

手術(shù)監(jiān)護(hù)電極安置原則：

做胸部手術(shù)是監(jiān)護(hù)電極可以把負(fù)極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術(shù)消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術(shù)消毒以外處。

如果做上腹部手術(shù)V1與V5導(dǎo)聯(lián)處還是消毒范圍，位置應(yīng)該再高一點(diǎn)，記住左側(cè)及下方是正極就行！可以右鎖骨外1/3處放負(fù)極，左胸第五肋間腋后線或更后一點(diǎn)放正極，無關(guān)電極（地極）放在左鎖骨外1/3處！

5、要獲得干擾小的動(dòng)態(tài)心電圖圖片要注意以下幾點(diǎn)：

⑴一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關(guān)節(jié)面或腹壁上。

⑵做好皮膚準(zhǔn)備工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護(hù)士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應(yīng)予以糾正。

⑶要注意導(dǎo)聯(lián)線接頭處的清潔—反復(fù)用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會(huì)出現(xiàn)不適。

⑷安裝電極時(shí)要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4厘米處，保證電極不松動(dòng)與旋轉(zhuǎn)。不能將過長的導(dǎo)聯(lián)線打結(jié)。

⑸安裝好了要告訴患者，盡量不要用雙手做上舉等大幅度的活動(dòng)，保持較平常的生活狀態(tài)，做快步爬樓梯或快步走等運(yùn)動(dòng)（提升心率）盡量安排在摘機(jī)前半小時(shí)進(jìn)行。并且在達(dá)到運(yùn)動(dòng)量后，即運(yùn)動(dòng)將結(jié)束時(shí)盡量保持體位不動(dòng)幾分鐘，以保證最大心率時(shí)圖片基線平穩(wěn)，少干擾。要交代好患者，注意計(jì)算好時(shí)間，過了摘機(jī)時(shí)間再運(yùn)動(dòng)無意義。要保證運(yùn)動(dòng)后還能安靜休息15分中左右才到摘機(jī)時(shí)間，以方便觀察運(yùn)動(dòng)后ST-T的演變情況。故做快步爬樓梯、快步走等運(yùn)動(dòng)（提升心率）盡量安排在摘機(jī)前半小時(shí)進(jìn)行。最好來到醫(yī)院才進(jìn)行！這些最好列入生活日記說明上！

注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運(yùn)動(dòng)，高血壓患者，下肢活動(dòng)障礙患者，孕產(chǎn)婦等別叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日記中交待清楚這點(diǎn)！否則出事病人會(huì)找你麻煩！

大家看看，有什么需要補(bǔ)充的？

目前多數(shù)醫(yī)院都有動(dòng)態(tài)心電圖，大家都是有經(jīng)驗(yàn)的。拿出來交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談?wù)剟?dòng)態(tài)回放、分析、描述、打印等問題。

二、回放與人機(jī)對話

摘機(jī)后就要給患者出動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告。盡量當(dāng)天摘機(jī)，當(dāng)天發(fā)完報(bào)告。把動(dòng)態(tài)心電圖盒子上的閃光卡取下，放進(jìn)回放槽內(nèi)回放。

回放打圖時(shí)要輸入除性名、性別、年齡、住院號等一般項(xiàng)目外，還要輸入做動(dòng)態(tài)心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關(guān)的藥物）治療。同時(shí)認(rèn)真閱讀配戴動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)的生活日記內(nèi)容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)選擇2~3條有意義的內(nèi)容輸入（寫清楚出現(xiàn)癥狀、時(shí)間），以便打印其實(shí)時(shí)心電圖，如無明顯自覺癥狀，可選用1~2次運(yùn)動(dòng)（如爬樓梯、散步終末時(shí)）心率較快的時(shí)間輸入；

掃描時(shí)要選用干擾小的兩個(gè)通道掃描，盡量不用一個(gè)通道掃描，以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對電腦報(bào)告及例圖進(jìn)行認(rèn)真的修改與校正（人機(jī)對話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機(jī)對話在不同的機(jī)型差別很大，大家要按照說明書具體要求進(jìn)行；

三、打圖

打圖時(shí)除打印必要的內(nèi)容外，要選擇好與診斷相關(guān)的條圖打?。ㄍ愓咧贿x擇一條，留擋案可加1~2條）；ST段改變者給病人或臨床的報(bào)告還要打印ST段趨勢圖與心率趨勢圖；過長的心律失常要打印心律失常開始與結(jié)束部分條圖，必要時(shí)打印相關(guān)的全覽圖，以方便分析；

打印心率變異分析相關(guān)內(nèi)容，但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯部分，然后重新校隊(duì)。否則，得出的結(jié)論是不準(zhǔn)確的。

千萬別為了多收幾十元錢，隨便報(bào)告心率變異分析相關(guān)內(nèi)容。打印前要習(xí)慣預(yù)覽一次打印內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容缺陷要進(jìn)行必要的補(bǔ)充，力求全面。

主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時(shí)間大于1/3難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次。

回放后，發(fā)現(xiàn)干擾太多，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。但有一個(gè)通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準(zhǔn)確，就不好說了！

目前由于操作原因，干擾較大，很多醫(yī)院只給文字報(bào)告，連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的ST段趨勢圖！這是很不好的現(xiàn)象。

四、動(dòng)態(tài)心電圖分析與報(bào)告

動(dòng)態(tài)心電圖作為一種重要的無創(chuàng)性心臟電活動(dòng)檢查方法正在廣泛應(yīng)用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測數(shù)據(jù)。由于目前尚無統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)要求、報(bào)告格式，報(bào)告描述大多過于簡單，診斷過于籠統(tǒng)，打印內(nèi)容太少，特別有ST段改變者也不打印ST段及心率趨勢圖，以致一些報(bào)告臨床醫(yī)師難以看懂，不能很好發(fā)揮其作用。

動(dòng)態(tài)心電圖分析主要是看心率趨勢圖與ST段趨勢圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導(dǎo)阻滯的影響部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的P波后QRS脫漏影響，均不準(zhǔn)確。

動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告提出如下要求：

1、ST段趨勢圖與心律趨勢圖分析與判斷：

目前我所見到過的幾種型號的動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)但 ST段趨勢圖以世紀(jì)3000型最好。比較穩(wěn)定，清晰可辨。心率趨勢圖與ST段趨勢圖連在一起，方便上下對比與分析。

下面就以世紀(jì)3000型的心率趨勢圖與ST段趨勢圖為例分析。

①心率趨勢圖（上）與ST段趨勢圖（下）：心率在正常范圍，ST段無明顯抬高與壓低。

上面紅色箭頭所指的線是50次/分心率線，超過這條線上面的心率才大過50次/分，往上分別是100次/分、150次/分，200次/分線。該趨勢圖全天心率在75次/分左右，最高不超過100次/分，最低不低過60次/分。

這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？

心率是正常的，但這種現(xiàn)象可能是不正常的。如果測算心率變異，可能有問題！是患者有點(diǎn)高血壓不敢運(yùn)動(dòng)，連家務(wù)活都不干的結(jié)果！實(shí)際這個(gè)患者是冠心病患者。

在ST段趨勢圖中，每個(gè)通道中在0電位線上下標(biāo)志有+1.0mm、+2.0mm與-1.0mm、-2.0mm，如果這里的ST段趨勢曲線，抬高或壓低多少，均以這些標(biāo)志線為準(zhǔn)。這份圖全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在對準(zhǔn)12

點(diǎn)處，在通道3抬高約0.75mV。壓低出現(xiàn)在通道1.16點(diǎn)及20～6點(diǎn)ST段趨勢線在0電位線下，但沒有達(dá)到這個(gè)1mm的線間距離的1/2.即小于0.05mV.屬于正常范圍。

這個(gè)ST段趨勢能說明是正常的嗎？

考慮到患者全天沒有運(yùn)動(dòng)（高血壓不敢運(yùn)動(dòng)），這個(gè)ST段趨勢圖是沒有意義的！不能說患者沒有問題！

不運(yùn)動(dòng)，全天心律差別很小，心率增加是會(huì)不會(huì)出現(xiàn)ST段壓低，無法確定?、诋惓Ｐ穆授厔輬D與ST段趨勢圖之1：

該圖為女，65歲患者。因反復(fù)胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規(guī)心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動(dòng)態(tài)心電圖。這是她的異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖。

此心率與ST段趨勢顯示，約半數(shù)以上時(shí)間心室率在50次/分或以下，最大心率不超過75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趨勢圖解小便時(shí)出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。2小時(shí)=120分鐘，120/7.5=16分鐘。

2小時(shí)=120分鐘，120/7.5=16分鐘的來源，就是這里！這次ST壓低大于0.5mV的時(shí)間約占2小時(shí)的1/7少一點(diǎn)

ST段趨勢圖解小便時(shí)出現(xiàn)間歇性ST段壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。

從這份趨勢圖可以診斷：竇性心動(dòng)過緩與短時(shí)間間歇性ST段壓低。這些ST段壓低時(shí)患者均無明顯胸痛癥狀，屬于無痛性心肌缺血的ST段壓低。

至于具體從什么之間開始壓低與壓低持續(xù)時(shí)間有多長，要通過全覽圖確定?、郛惓Ｐ穆授厔輬D與ST段趨勢圖之2：典型心絞痛時(shí)的ST段壓低。

這是前面用的正常心率趨勢圖與ST段趨勢圖的原型圖！

患者在佩戴動(dòng)態(tài)心電圖近摘機(jī)前，在來醫(yī)院途中在10點(diǎn)鐘前后出現(xiàn)心絞痛，該圖顯示在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)通道1與通道3出現(xiàn)ST段明顯壓低，時(shí)間在15～20分鐘之間（具體時(shí)間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它時(shí)間還有三次，壓低在0.5～1.0mV之間（看標(biāo)注）。

該患者，由于血壓偏高，佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后不敢運(yùn)動(dòng)，所以全天心率無明顯增加，均在75次/分左右。如果做心率變異分析，肯定不正常。全天心率無明顯增加。R-R間差別肯定?。?/p>

④異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之3：

此圖為重癥高血壓患者的心率趨勢圖與ST段趨勢圖。本圖患者男，56歲，重癥高血壓患者。平時(shí)心電圖有ST段壓低，動(dòng)態(tài)心電圖三個(gè)通道顯示通道1（M

V5）與通道3(MVFa)的ST段明顯壓低大于0.1mV以上，持續(xù)時(shí)間達(dá)到全天的1/2時(shí)間以上。ST段明顯壓低都在心率增加20次/分左右的情況下出現(xiàn)，ST段趨勢曲線前后對比(包括晚間睡眠時(shí))大于0.2毫伏，間歇性達(dá)到或接近0.3mV。前后對比ST段壓低差別大于0.1mV以上，應(yīng)考慮頻發(fā)無痛性心肌缺血，可確診伴冠心病，且屬于不穩(wěn)定心絞痛性質(zhì)。

其它型號動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)機(jī)的ST段趨勢圖與心率趨勢圖 ⑤國產(chǎn)STD-88MI 視聽達(dá)ST段趨勢圖

這樣的ST段趨勢圖難看一點(diǎn)！這個(gè)ST段趨勢圖也是異常的！在04點(diǎn)是下面2個(gè)通道ST段壓低應(yīng)該大于0.1mV!

⑥美國產(chǎn)的一種動(dòng)態(tài)心電圖心率變異與ST段趨勢圖

這個(gè)趨勢圖也不理想！這種動(dòng)態(tài)是美國產(chǎn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)Martara，很貴的！34萬元/臺。一個(gè)盒子5萬多元，但很差！容易壞！比美國產(chǎn)的世紀(jì)3000的盒子差得遠(yuǎn)！

今晚就暫時(shí)講到這里，明后晚接著講余下部分！

第三篇：另類心電圖講義-17--動(dòng)態(tài)心電圖2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢圖的描述了，是講實(shí)時(shí)圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現(xiàn)在那個(gè)通道。

我們用的動(dòng)態(tài)心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統(tǒng)，出現(xiàn)在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現(xiàn)在哪個(gè)通道。

其實(shí)十八通道記錄系統(tǒng)不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導(dǎo)聯(lián)足矣。2）ST段改變的形態(tài)。

ST段改變形態(tài)不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認(rèn)真描述其形態(tài)特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點(diǎn)型）壓低。ST段改變描述與常規(guī)心電圖是一樣的。常規(guī)心電圖基礎(chǔ)部分已經(jīng)詳細(xì)解釋，這里就不重復(fù)了。

因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，不管是安靜狀態(tài)下自發(fā)性的或運(yùn)動(dòng)時(shí)勞力性的無痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1分鐘時(shí)才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續(xù)時(shí)間＜1分鐘，則意義不大。持續(xù)時(shí)間＜1分鐘一般都是偽差。在網(wǎng)上常常因有十個(gè)八個(gè)QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭論不休。就是不掌握這些基本知識。

如果是單純J點(diǎn)型壓低要求J點(diǎn)處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點(diǎn)后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數(shù)＜0時(shí)才提示冠不全可能。

ST段指數(shù)=J點(diǎn)壓低毫米數(shù)（負(fù)值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測量方法示意圖：

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，如不伴R波電壓降低或?qū)?yīng)面壓低一般無明顯意義。3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準(zhǔn)確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個(gè)毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無痛性心肌缺血，其動(dòng)態(tài)心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會(huì)突然由正常，即刻轉(zhuǎn)為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動(dòng)態(tài)心電圖是在日常生活狀態(tài)下24小時(shí)記錄，描述時(shí)還要注意以下幾點(diǎn)：

① 全天ST段壓低，起碼有一個(gè)通道全天壓低。

此圖在三個(gè)通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數(shù)小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無短時(shí)明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時(shí)，除了根據(jù)實(shí)時(shí)圖描述壓低形態(tài)外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對短時(shí)壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續(xù)時(shí)間多少分鐘（大約時(shí)間）要描述清楚，并從ST段曲線上點(diǎn)擊壓低處，出現(xiàn)實(shí)時(shí)心電圖進(jìn)行觀察ST段壓低的形態(tài)及持續(xù)時(shí)間（一般點(diǎn)擊該ST段曲線可以出現(xiàn)該處時(shí)間）。如心動(dòng)過速呈間斷性輕度壓低又不達(dá)此值者要描述，一般不例入壓低的陣數(shù)統(tǒng)計(jì)。

此外，要 對照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運(yùn)動(dòng)有無關(guān)系，并加以描述。

適用于常規(guī)心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準(zhǔn)確描寫有利于判別是否合并冠心病。

② 時(shí)有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢圖8次出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。對照生活日 2

記發(fā)現(xiàn)均在解小便時(shí)出現(xiàn)ST段壓低。你得認(rèn)真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據(jù)！

一天大多數(shù)時(shí)間ST段正常，僅心率加快時(shí)（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動(dòng)（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時(shí)ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時(shí)有ST段壓低。一天大多數(shù)時(shí)間ST段正常，僅心率加快時(shí)（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動(dòng)）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時(shí)ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態(tài)，壓低的幅度，要排除基線不穩(wěn)或掃描時(shí)基點(diǎn)標(biāo)志線明顯移動(dòng)造成的偽差。

遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規(guī)心電圖正?；驎r(shí)有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫(yī)師想通過動(dòng)態(tài)心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態(tài)、幅度、持續(xù)時(shí)間、抬高陣數(shù)及與胸痛、胸悶及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。凡突然抬高與壓低，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動(dòng)牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測往往是做動(dòng)態(tài)心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細(xì)。其內(nèi)容包括：

⑴ 24小時(shí)監(jiān)測出現(xiàn)何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)或陣數(shù)、持續(xù)時(shí)間等；

⑶ 心律失常與患者所處的狀態(tài)(活動(dòng)、休息、睡眠、飲食)有無關(guān)系。

例如，心律失常是早搏，應(yīng)描述早搏種類，瀕發(fā)性還是偶發(fā)性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現(xiàn)最多的時(shí)段，是否合并短陣心動(dòng)過速及過速的陣數(shù)、性質(zhì)。

室性心動(dòng)過速除了要描述出現(xiàn)的時(shí)間段、生活狀態(tài)外，特別要注意描述是否由R on T所誘發(fā)，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長。

如屬于結(jié)內(nèi)折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發(fā)時(shí)的情況，逆行P波的特征及R-P間期長短等特征。

注意把陣發(fā)性心動(dòng)過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無關(guān)系；如為房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續(xù)時(shí)間、陣數(shù)、與日常生活及癥狀有無關(guān)系。

象我給大家動(dòng)態(tài)教案說的一個(gè)例子，一位工人一進(jìn)工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個(gè)早搏就是與環(huán)境有關(guān)！

一個(gè)護(hù)士老出現(xiàn)心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)6000多次室性早搏，都出現(xiàn)在上班時(shí)。離開醫(yī)院就沒有早搏了，也是與環(huán)境，可能是某種藥物氣味有關(guān)。

要治好這樣的患者的早搏，應(yīng)該改變工作，否則，難以治愈！這就是認(rèn)真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無關(guān)系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對照生活日記，患者幾點(diǎn)上班，幾點(diǎn)下班，心律失常出現(xiàn)時(shí)間是幾點(diǎn)鐘，如符合上班時(shí)間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環(huán)境影響所致的早搏。有的人半晚1點(diǎn)上班，工作辛苦時(shí)可以出現(xiàn)早搏

或竇性心動(dòng)過速。沒有生活日記，你當(dāng)他是晚上來考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現(xiàn)的早搏與只在活動(dòng)出現(xiàn)的意義是不一樣的！而且睡眠時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速得認(rèn)真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時(shí)發(fā)生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動(dòng)態(tài)心電圖皮膚準(zhǔn)備不好，或電極固定不好，或佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后，上肢過度活動(dòng)，使心電圖記錄不好，出現(xiàn)各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時(shí)很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態(tài)不一，別人一看就懂得是干擾！網(wǎng)上常為這樣的干擾爭論不休！實(shí)在沒有必要。

在愛愛醫(yī)上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內(nèi)的T波肯定是干擾的！絕對不是什么心絞痛還是電解質(zhì)異常所致。

T波描述時(shí)也是按照常規(guī)心電圖一樣，描述清楚那些導(dǎo)聯(lián)T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間與在什么狀態(tài)出現(xiàn)，什么狀態(tài)恢復(fù)正常等。T波的形態(tài)有無時(shí)寬時(shí)窄，時(shí)高時(shí)矮等。

5、異常Q波及其它 次要內(nèi)容。

符合異常Q波時(shí)要描述其出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)、時(shí)間與日常生活的關(guān)系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個(gè)Q波異常的肯定是干擾的

動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)明顯的U波、Q-T延長、QRS電壓改變及電交替等也應(yīng)描述。特別ST段改變難以判斷其性質(zhì)者，以期通過非ST段改變參數(shù)確定其ST段改變的性質(zhì)。

五、下面講有關(guān)診斷問題

正常人動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及異常標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析，總的與常規(guī)心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學(xué)》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運(yùn)動(dòng)員及強(qiáng)壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標(biāo)準(zhǔn)，竇速與竇緩等標(biāo)準(zhǔn)還是與常規(guī)心電圖相同。只是，動(dòng)態(tài)是24小時(shí)記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態(tài)下，都會(huì)有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。（1）竇性心動(dòng)過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm。一般僅出現(xiàn)在睡眠、休息時(shí)。這種心動(dòng)過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。②持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動(dòng)過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm/分，一般都是運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)時(shí)或高熱時(shí)出現(xiàn)。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正常現(xiàn)象。②持續(xù)性竇速：24h心搏總心搏數(shù)>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時(shí)平均心率等于大于100次/分做標(biāo)準(zhǔn)。大于此數(shù)值，就要診斷竇性心動(dòng)過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經(jīng)興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴(yán)重貧血等因素有關(guān)。

2、節(jié)律失常

一般正常人動(dòng)態(tài)心電圖的節(jié)律在某一穩(wěn)定狀態(tài)是相對整齊的。但可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)心電圖診斷一致。

節(jié)律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速外，與竇性心律有關(guān)的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動(dòng)態(tài)心電圖里相當(dāng)常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見?？上Ш芏鄤?dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多數(shù)無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機(jī)對話是分辨并確認(rèn)。遇到這種情況常需要逐頁回放整個(gè)24小時(shí)心電圖來分辨，很麻煩！③竇性停搏：正常人在熟睡時(shí)可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報(bào)告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報(bào)告。說明出現(xiàn)的次數(shù)，出現(xiàn)的時(shí)間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個(gè)一般電腦出的數(shù)據(jù)有的！只需加以校對！

④病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS：

a持續(xù)顯著的竇性心動(dòng)過緩，總心搏數(shù)<8萬，平均心率＜50次/分。

b反復(fù)頻繁出現(xiàn)>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常終止時(shí)停搏>3.0s。d出現(xiàn)明顯的慢快綜合征等。

一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節(jié)律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監(jiān)護(hù)到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數(shù)人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)30次以上直至720次，我習(xí)慣下偶發(fā)性早搏。24小時(shí)超過720次。就診斷頻發(fā)性早搏。各種早搏都用此標(biāo)準(zhǔn)。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動(dòng)態(tài)心電圖更容易發(fā)現(xiàn)。② 陣發(fā)性心動(dòng)過速

動(dòng)態(tài)心電圖中短陣心動(dòng)過速較常見，特別是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動(dòng)，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個(gè)心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時(shí)以內(nèi)可以報(bào)告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時(shí)大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數(shù)十甚至數(shù)百陣速，也要報(bào)告較頻繁或頻發(fā)性短陣陣速或房顫、房撲等。③ 折返性心律失常。

常見有房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。偶見房內(nèi)折返性心動(dòng)過速，竇房折返性心動(dòng)過速。折返性心律失常一般都是呈陣發(fā)性的節(jié)律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發(fā)特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發(fā)。房早誘發(fā)折返第一個(gè)P-R必須是延長的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發(fā)一般應(yīng)該看到室早后的逆行P波，有很長的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現(xiàn)逆行P波的連續(xù)長R-P間期的心動(dòng)過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現(xiàn)的竇性P波的P-R明顯延長后出現(xiàn)慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動(dòng)過速一節(jié)內(nèi)容。3）室性心律失常

50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無多大意義的偶發(fā)性室性早搏。≤30/h，還屬于一般偶發(fā)早搏范圍。大于30個(gè)/h，即24小時(shí)大于720次屬于頻發(fā)性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對的早搏、R on T要認(rèn)真給予描述與報(bào)告。陣發(fā)性室速與室上速一樣描述！陣發(fā)性室速一般陣長持續(xù)30秒以內(nèi)的稱非持續(xù)性，超過30秒的稱持續(xù)性，要描述清楚！4）心臟傳導(dǎo)阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導(dǎo)阻滯，但在熟睡迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)下可以偶見。主要是短暫AVB，出現(xiàn)率約2-8%，多為I度、II度一型。運(yùn)動(dòng)員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。

不久前，一位網(wǎng)友有一份動(dòng)態(tài)，白天心電圖均無阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說明其出現(xiàn)時(shí)間與狀態(tài)（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經(jīng)張力過高所致！

心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是與常規(guī)心電圖基本一樣，但三通道動(dòng)態(tài)不能診斷左前、左后分支阻滯，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)由于動(dòng)態(tài)使用的是模擬導(dǎo)聯(lián)，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規(guī)心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導(dǎo)阻滯在不同時(shí)間段表現(xiàn)可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，可能是二度AVB（不是真正三度）。報(bào)告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運(yùn)動(dòng)員，活動(dòng)或訓(xùn)練時(shí)一切正常，心率多塊，都1：1傳導(dǎo)，無阻滯，但休息時(shí)間長了或睡眠時(shí)就出現(xiàn)竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現(xiàn)規(guī)律。診斷是要說明是這種情況下出現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規(guī)心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個(gè)問題必須明白的！那就是：安裝動(dòng)態(tài)心電圖后不是所有患者都出現(xiàn)安裝前有過的相關(guān)心律失常與臨床癥狀。

有統(tǒng)計(jì)多達(dá)30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)不出現(xiàn)心律失常或臨床癥狀。不要見一次動(dòng)態(tài)心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間無癥狀發(fā)作，又未記錄到心律失常，需結(jié)合臨床評價(jià)，必要時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖或做運(yùn)動(dòng)心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現(xiàn)。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規(guī)心電圖圖加以說明！因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖同樣可以出現(xiàn)一般心電圖的偽差。一旦出現(xiàn)無法糾正。

產(chǎn)生偽差的原因不外有：錯(cuò)接導(dǎo)聯(lián)，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機(jī)干擾，體位改變，活動(dòng)幅度過大基線明顯不穩(wěn)等，個(gè)別是儀器本身缺點(diǎn)。

① 有學(xué)者認(rèn)為ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點(diǎn)我沒有認(rèn)真注意總結(jié)。

② 突然發(fā)生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進(jìn)性，突然發(fā)生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

③ QRS波高矮不一，寬窄不一，形態(tài)怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時(shí)呈R波型，一時(shí)有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩(wěn)定，有網(wǎng)友認(rèn)為是預(yù)激伴房顫。預(yù)激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現(xiàn)不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差。

象這里第三個(gè)類似的QRS波，肯定是干擾！

為什么？沒有T波。形態(tài)特征不符合QRS規(guī)律性！

⑤ T波高矮不規(guī)則，寬窄不一，形態(tài)異常，肯定是偽差。有時(shí)U波位置上也會(huì)出現(xiàn)類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規(guī)則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報(bào)告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網(wǎng)上討論的圖！不少網(wǎng)友硬說是T波電交替！可惜樓主沒有認(rèn)識，所以沒有馬上復(fù)查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動(dòng)波中有規(guī)則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動(dòng)態(tài)比較多見，也比較好鑒別。因?yàn)橛星昂髮Ρ?！如下面的圖 ：

⑦導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)，最常見左右手接錯(cuò)！

這是上下肢接錯(cuò)！雖然是常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)到右胸！可能還接觸不好！是ICU護(hù)士做的圖，拿給我們發(fā)報(bào)告！怎么發(fā)？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個(gè)也是上下肢接錯(cuò)的圖！

⑧與P波或QRS關(guān)系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現(xiàn)類似起搏信號

這是進(jìn)行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復(fù)查圖?。ㄟ@份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規(guī)則，但與P波或QRS均沒有關(guān)系，肯定屬于偽差。

動(dòng)態(tài)心電圖中偽差特別多，要認(rèn)真注意識別偽差，審慎下診斷！

有 學(xué)者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。

導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響----這點(diǎn)我不是很理解！

總之，發(fā)現(xiàn)用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再復(fù)查常規(guī)心電圖就清楚了。別亂下報(bào)告！

好啦！動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！

動(dòng)態(tài)心電圖檢查規(guī)范

一、申請與預(yù)約

由各臨床科室醫(yī)師根據(jù)臨床需要對病人提出動(dòng)態(tài)心電圖的檢查申請，申請單項(xiàng)目應(yīng)填寫簡單病史，治療經(jīng)過與曾否服用對心臟有顯著影響藥物應(yīng)填寫詳細(xì)。

二、操作人員流程與職責(zé)

1）動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)復(fù)雜，必須經(jīng)由專門的技術(shù)培訓(xùn)，有3年以上常規(guī)心電圖工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員才能上崗。

2）動(dòng)態(tài)心電圖檢查設(shè)備貴重應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

3）檢查室內(nèi)室溫應(yīng)控制在22度左右，病人應(yīng)感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準(zhǔn)確安裝電極，連接好導(dǎo)聯(lián)線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉，數(shù)據(jù)卡倉，依次安裝數(shù)據(jù)卡電池。啟動(dòng)記錄盒檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時(shí)間，確認(rèn)其在正常范圍情況下啟動(dòng)記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監(jiān)測記錄單（生活日記），向患者詳細(xì)交待應(yīng)記錄內(nèi)容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護(hù)人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護(hù)士、巡回護(hù)士通報(bào)檢查情況。加強(qiáng)安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細(xì)地址與身份證號碼。必要時(shí)收取一定押金。

8）記錄滿24小時(shí)后取下記錄盒（應(yīng)按先關(guān)閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進(jìn)行）部分患者對電極過敏嚴(yán)重者可起水泡，取電極時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進(jìn)行無菌處理，預(yù)防感染。

9）定期對設(shè)備記錄盒及導(dǎo)線做檢查保養(yǎng)工作，情理表面污垢。

三、數(shù)據(jù)分析與報(bào)告

1）動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)過40年發(fā)展，加入計(jì)算機(jī)分析后已經(jīng)大大減輕的分析人員的勞動(dòng)強(qiáng)度但是由于計(jì)算機(jī)的高誤報(bào)率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細(xì)致，本著對病人負(fù)責(zé)的精神，在保證分析準(zhǔn)確的情況下盡量縮短分析時(shí)間。

2）檢查報(bào)告中描述內(nèi)容應(yīng)盡量保證有打印圖例。

3）動(dòng)態(tài)心電圖檢查報(bào)告于拆盒后當(dāng)天發(fā)放，最遲第二天發(fā)放。不能當(dāng)天發(fā)報(bào)告的，盡量在摘機(jī)后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴(yán)重問題需告訴患者或主管醫(yī)生，并由值班醫(yī)生盡快完成報(bào)告，即使交予患者。

4）檢查結(jié)果報(bào)告者應(yīng)具備本專業(yè)執(zhí)業(yè)資格2年以上的診斷醫(yī)師，不足2年的應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名發(fā)放。檢查結(jié)果報(bào)告中不應(yīng)有明確的病理性診斷。

四、資料與數(shù)據(jù)保全

患者的檢查信息與報(bào)告內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)登記、保管，動(dòng)態(tài)心電圖分析設(shè)備應(yīng)專機(jī)專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲資料。定期做光盤的數(shù)據(jù)資料備份保全。

第四篇：另類心電圖講義-8---折返性心律失常

（八）折返性心動(dòng)過速（AVRT與AVNRT）

折返與折返性心動(dòng)過速有關(guān)知識已經(jīng)在上次課講了，這節(jié)課主要講折返性心動(dòng)過速（AVRT與AVNRT）。

首先講順傳型房室折返性心動(dòng)

圖2-251

順傳型房室折返示意圖

這是上1節(jié)課講過的這個(gè)圖。從箭頭方向看激動(dòng)是從交界區(qū)下傳，使左右心室除極，并從右側(cè)旁道逆?zhèn)骰匦姆?！然后又從心房再下傳回心室，反?fù)折返形成了有旁道參與的順傳型AVRT。

所謂順傳型還是逆?zhèn)餍褪菍φ７渴医唤鐓^(qū)而言。象這份示意圖就是激動(dòng)從交界區(qū)下傳，從旁道逆?zhèn)骶徒许槀餍汀?/p>

順向型房室折返性心動(dòng)過速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳，旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（O-AVRT）。心電圖表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)為：①心動(dòng)過速頻率在150-240次/分，多數(shù)在180-200次/分，節(jié)律規(guī)則。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滯時(shí)可輕度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`間期至少>70ms（文獻(xiàn)報(bào)道80-110ms）；希氏束電圖V-A間期通常>100ms，絕大多數(shù)R-P`

圖2-252

順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖

本圖QRS為室上性的，R-R整齊，心率152次/分，下壁導(dǎo)聯(lián)、左胸導(dǎo)聯(lián)R波降支根部轉(zhuǎn)折處有逆行P波，R-P間期0.09秒，符合順傳型AVRT。

圖2-252

順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖拆分圖-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

在這里標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型處就是逆行P波，正常的ST段不可能有這樣的形態(tài)。如果這份圖T波也是倒置的相對難確定一些。圖2-252

順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖拆分圖-V1-V2導(dǎo)聯(lián)

這份圖V1V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波前面隆起處就是逆行P波，但起點(diǎn)不清晰。我們看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P屬于負(fù)正雙向的，前面部分看不清起點(diǎn)。所以測量R-P間期一般不能從V1導(dǎo)聯(lián)測量

在平時(shí)學(xué)習(xí)討論，新手常問，這個(gè)逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，為什么不說是交界性心動(dòng)過速的逆行P波？

不錯(cuò)，交界性心動(dòng)過速的逆行P波可以像這樣，但是突發(fā)突止的心動(dòng)過速，有這樣的逆行P波，絕大部分是房室折返性動(dòng)過速。再加上該患者轉(zhuǎn)復(fù)圖符合A性預(yù)激，所以診斷順傳型AVRT。

順傳型AVRT也是室上速的一種。象這樣短的R-P間期，有時(shí)侯可以是結(jié)內(nèi)折返性的。有學(xué)者總結(jié)出R-P規(guī)律為小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（順傳型），在0.08--0.10秒間的，兩個(gè)都有可能。這份圖由于轉(zhuǎn)復(fù)后是A型預(yù)激，所以應(yīng)該診斷順傳型AVRT合情合理。

圖2-253

順傳型房室折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)圖

本圖為上圖轉(zhuǎn)復(fù)后記錄心電圖。P-R間期0.10秒QRS時(shí)限0.14秒，QRS起始處有明確的delltal波，胸導(dǎo)聯(lián)均呈R型，符合典型的A型預(yù)激綜合征的心電圖。（出診醫(yī)生疏忽，V6導(dǎo)聯(lián)的電極脫了）。

通過這幅圖返回上圖看，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆行P也是倒置的，符合A型預(yù)激綜合征左側(cè)旁道的順傳型AVRT

圖2-254

左側(cè)旁道特殊逆行P波的AVRT心電圖

這是女性43天嬰兒，出生時(shí)一切正常，第43天突然嬰兒煩躁、哭不停，到醫(yī)院兒科一看，沒有發(fā)熱，心率無法數(shù)清楚，做了這份心電圖。

該圖心室率272次/分,QRS時(shí)限0.06s,QRS后有P波, R-Pˉ0.06s，I、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)逆P波倒置，II、III、aVF、aVR導(dǎo)P波正向（特殊的逆行P波）,轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖（見后圖）呈典型的A型預(yù)激綜合征。

圖2-255

左側(cè)旁道特殊逆行P波的AVRT轉(zhuǎn)復(fù)圖

此為前圖心動(dòng)過速經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)后記錄的心電圖。（該患兒沒有放置V2導(dǎo)聯(lián)電極，所以V2導(dǎo)聯(lián)屬于感應(yīng)波）

本圖顯示：心室率166次/分，P-R間期0.07s，QRS時(shí)限0.10s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有典型的δ波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型(預(yù)激所致)，胸導(dǎo)聯(lián)QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平或倒置

（注意嬰兒的QRS0.10秒相當(dāng)成人0.12秒）

預(yù)激患者，包括一貫心電圖都是預(yù)激的患者，出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速，特別該心動(dòng)過速心電圖有明確的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。這份圖位于QRS后的P波是逆行P波嗎？

A型預(yù)激的旁道在左側(cè)，正常左側(cè)旁道逆?zhèn)鲿r(shí)逆行P波特征是：I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而這里I、aVL、V5、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)逆P波都是正向的。這個(gè)圖為何II、III、aVF的逆行P波正向？大家說說？

主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆?zhèn)鞯阶蠓孔罡呶恢们移液蠓?。這樣心房除極是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。

旁道在左后方，向左方向除極不就是對準(zhǔn)I、aVL探查電極，I、aVL導(dǎo)聯(lián)逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位處心肌某處先激動(dòng)，該激動(dòng)的擴(kuò)散或傳導(dǎo)方向就應(yīng)該是向左向前向下。

這種情況是比較少見，但不是罕見！

下面講逆?zhèn)餍虯VRT

圖2-256

逆?zhèn)餍虯VRT心電圖

這是前面房室折返性心動(dòng)過速示意圖中的D圖，表示有右側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速示意圖。

逆向型房室折返性心動(dòng)過速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前傳，正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)作逆?zhèn)鲝铰返腁VRT。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS寬大畸形，R-P`>1/2R-R間期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激誘發(fā)終止，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速即終止。包括兩種類型：①旁路與房室結(jié)、希氏束之間折返。②旁路與旁路之間折返（少見）。癥狀較重，常發(fā)生心絞痛、休克或昏厥，需與室性心動(dòng)過速相鑒別。常需電復(fù)律治療。

由于激動(dòng)從右側(cè)旁道下傳，當(dāng)然先激動(dòng)右心室，然后激動(dòng)傳導(dǎo)到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當(dāng)右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動(dòng)過速。反之，左側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍虯VRT呈右束支阻滯圖形。圖2-257

逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速心電圖

本圖為女性13歲患兒反復(fù)突發(fā)突止性寬心動(dòng)過速心電圖的一份圖。

8、9歲開始，半年幾個(gè)月發(fā)作一次，逐漸頻繁至半個(gè)月至1個(gè)月一次，有時(shí)來到醫(yī)院未經(jīng)處理自然終止了，有時(shí)持續(xù)數(shù)小時(shí)藥后才終止發(fā)作。

該圖呈左束支阻滯圖型，心室率190次/分，P波不清，QRS時(shí)限120ms，R-R整齊，V2-V5有明顯的負(fù)相QRS波群，RS時(shí)間≧70ms，其中V5導(dǎo)達(dá)110ms。易與室速混淆。其轉(zhuǎn)復(fù)圖為B行預(yù)激心電圖。

也就是說寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷四步法中呈左束支阻滯圖形是胸導(dǎo)聯(lián)有RS型的QRS時(shí)，其RS時(shí)間≧70ms考慮室速！這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不適用于逆?zhèn)餍虯VRT

逆?zhèn)餍虯VRT心室除極也與室早一樣是偏心性的,即從周邊一側(cè)心室肌開始除極，所以其心電圖特征與室速相似，用四步法鑒別就會(huì)誤診。而一般室上速或順傳型AVRT的心室除極是從中隔開始的，QRS形態(tài)與室上性下傳的基本一致，用四步法鑒別有較大意義。

如何確定這份心電圖屬于逆?zhèn)餍虯VRT呢？

呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動(dòng)過速患者轉(zhuǎn)復(fù)圖呈B型預(yù)激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滯圖形形成原因有兩個(gè)可能。一是逆?zhèn)餍虯VRT。右側(cè)旁道前傳，右心室先除極，左心室后除極，其QRS形態(tài)必定是左束支阻滯圖形。二是順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯。從心電圖來看，逆?zhèn)餍虯VRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯，R-P

P-R，所以考慮逆?zhèn)餍虯VRT。后來經(jīng)心電向量證實(shí)，從而得出正確的診斷。下面就是橫面向量圖。圖2-258

逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速橫面向量圖

該橫面向量環(huán)呈迂曲的狹長型，初始向量指向左后，初始60ms淚點(diǎn)密集，呈S型彎曲，60秒后淚點(diǎn)相對較稀疏。符合預(yù)激綜合征的心電向量改變。由于初始離心支淚點(diǎn)明顯密集，不符合室速的向量特征，也不符合順傳型AVRT的特征。

如果是室速，開始淚點(diǎn)也較密集，但一般沒有這么明顯，也沒有這么長時(shí)間，其次，開始與終末淚點(diǎn)應(yīng)該沒有很大差別！這里初始部分淚點(diǎn)顯著密集，與終末部分有很大差別。故不符合室速的向量圖特征。

如果是順傳性AVRT伴對側(cè)束支阻滯，激動(dòng)應(yīng)該是從房室交界區(qū)下傳，只是對側(cè)—左束支阻滯才出現(xiàn)左束支圖形。其向量圖特征就基本與左束支阻滯的向量圖相似----初始向量基本正常，淚點(diǎn)從接近最大向量處開始密集，一直維持到終末。也就是說呈左束支阻滯時(shí)其初始向量淚點(diǎn)要比回心支相對稀疏，而現(xiàn)在剛好相反，是初始離心支部分淚點(diǎn)顯著密集。這足以說明激動(dòng)不是從正常通道使心室除極的。

圖2-259

右側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT既往的轉(zhuǎn)復(fù)圖

這個(gè)圖預(yù)激程度較小，不注意就會(huì)當(dāng)成正常的心電圖

這份圖I、aVL、aVR、V2-V6導(dǎo)聯(lián)能看到明顯的δ波。P-R為0.10秒。圖2-260

右側(cè)旁道折返性心動(dòng)過速呈左束支圖形

這是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科李喬華教案上的圖片。

該圖P波不清，頻率135次/分，QRS時(shí)限0.12秒。V1導(dǎo)聯(lián)S波增寬，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂寬鈍或上肢切跡，aVL呈qR型。符合左束支阻滯型寬QRS心動(dòng)過速。

圖2-260

右側(cè)旁道折返性心動(dòng)過速呈左束支圖形拆分圖--食道導(dǎo)聯(lián)圖

該食道導(dǎo)聯(lián)顯示呈1：1室房傳導(dǎo)，R-P間期約0.09秒，R-P

圖2-261

右側(cè)旁道折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)圖---B型預(yù)激心電圖

這是其轉(zhuǎn)復(fù)的B型預(yù)激心電圖。折返性心動(dòng)過速的QRS呈左束支阻滯型，食道導(dǎo)聯(lián)顯示P波出現(xiàn)在QRS之后，R-P

順傳型房室折返性心動(dòng)過速伴同側(cè)束支阻滯心電圖及示意圖

這是摘自丁香園上的圖片（樓主沒有指明出處）。

Coumel定律又稱Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律認(rèn)為預(yù)激綜合征患者旁道位于游離壁時(shí)，當(dāng)同側(cè)束支在順傳型房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生后出現(xiàn)功能性阻滯時(shí)，其心動(dòng)周期的延長量(與無束支阻滯的心動(dòng)過速的周期相比)將超過35ms，心動(dòng)周期延長的本質(zhì)為折返在室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的延長。

這份圖前半部分呈完全性左束支阻滯型的寬QRS心動(dòng)過速，自動(dòng)過度到窄QRS心動(dòng)過速（后半部分），兩者均看不到明顯的P波，寬QRS心動(dòng)過速的R-R間期比窄QRS心動(dòng)過速的R-R間期長50ms，符合Coumel定律。

大家以后再寬窄心動(dòng)過速同時(shí)存在，互相轉(zhuǎn)換的心電圖中出現(xiàn)這種情況就要考慮到順傳型房室折返性心動(dòng)過速伴同側(cè)束支阻滯。

前面分別講了右側(cè)旁道（B型預(yù)激）逆?zhèn)餍虯VRT、順傳型伴對側(cè)束支阻滯及同側(cè)束支阻滯。理解這個(gè)后大家對左側(cè)旁道相似的情況，應(yīng)該可以理解了。由于手頭上沒有左側(cè)旁道能確診的類似心電圖，所以就不舉例了。

圖2-263

左側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT心電圖

該圖P波無法分辨，心率230次/分，R-R整齊，QRS時(shí)限0.14s，呈完全右+電軸極度右偏（考慮合并左前分支阻滯），轉(zhuǎn)復(fù)后也呈A型預(yù)激綜合征，故診斷左側(cè)旁道逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速。

本圖按照Brugada四步法，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，往往診斷室速。按什么V1導(dǎo)聯(lián)左兔耳型，也考慮室速。但馬上終止心電圖是A型預(yù)激，其寬QRS心動(dòng)過速也符合A型預(yù)激逆?zhèn)餍虯VRT的心電圖特征，所以考慮左側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍虯VRT?？上羌痹\室做的心電圖，想做向量時(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)，沒有做向量圖證實(shí)。

圖2-264

左側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT心電圖轉(zhuǎn)復(fù)圖

本圖竇性心律，心率115次/分，P-R間期0.07秒，QRS時(shí)限0，12秒，I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)清楚看到δ波，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS均以R波為主，符合A型預(yù)激心電圖特征，只是預(yù)激程度比較小。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發(fā)--無P-R延長心電圖

前面講到順傳型AVRT是講到，大部分順傳型AVRT有早搏誘發(fā)。這份圖我們就是正常竇性心律下自發(fā)產(chǎn)生順傳型AVRT的心電圖（可惜沒有留12導(dǎo)聯(lián)）

該圖竇性心率98次/分，陣速心率166次/分，在P-R不延長情況下突然出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速，QRS形態(tài)與時(shí)限與竇性下傳的基本一致。陣速的第一個(gè)QRS（即最后一個(gè)竇P下傳的QRS）后面可以明確分辨逆行P波，R-P

這份圖有兩個(gè)問題要明確，首先是陣速前最后一個(gè)竇P下傳的QRS后有逆行P波。二如何與房性心動(dòng)過速鑒別。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發(fā)--無P-R延長心電圖拆分圖

這個(gè)圖關(guān)鍵的是竇性下傳的QRS后面的T波為何會(huì)突然變深。

竇性下傳的T波為何會(huì)突然變深，后面一連串快速心律失常，是逆行P就可以解釋這一串快速心律失常的性質(zhì)。

這是術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄的心電圖。反復(fù)短陣心動(dòng)過速，QRS時(shí)限正常，頻率166次/分。每陣陣速發(fā)生均無房早或室早誘發(fā)，陣速前下傳的P-R也無延長。竇性下傳的QRS后面T波突然變深，就是有倒置P在里面，才會(huì)使這個(gè)T波加深，而且不止一處，所有陣速開始都這樣，而且P-P`固定為0.18s，R-P間期固定為0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者將R-P`不可能固定；其次，如果是落在這里的房性早搏是不可能下傳心室的。因?yàn)榉渴医唤鐓^(qū)的有效不應(yīng)期最短的也0.23s（正常有效不應(yīng)期230-430ms）。所以這份圖考慮順傳型AVRT是合理的。

第一個(gè)逆P清晰、窄，第二個(gè)以后的逆P與倒置T波融合成較寬的波，不夠清晰，與心動(dòng)過速后心肌相對缺血，復(fù)極異常加重，T波倒置加深了有關(guān)。附加圖2 房早誘發(fā)AVRT: 圖2-266

順傳型AVRT心電圖

這是典型的順傳型AVRT心電圖。心率184次/分，QRS時(shí)限0.12秒，QRS呈右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形，每個(gè)QRS后有逆行P波，以下壁導(dǎo)聯(lián)、aVL及V1導(dǎo)比較清晰，R-P間期0.09秒。

圖2-267

順傳型AVRT心電圖轉(zhuǎn)復(fù)圖--房早誘發(fā)

這是前圖的轉(zhuǎn)復(fù)圖。圖示 每個(gè)竇性P波下傳的QRS均為室上性QRS，其QRS前無δ波，可見頻發(fā)的房性早博，早搏下傳QRS呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，每個(gè)QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反復(fù)心搏的心電圖特征。而且是房性早博下傳的P-R間期無明顯延長，R-P間期0.09秒，這個(gè)逆行P波只能是經(jīng)旁道逆?zhèn)?。其QRS形態(tài)與上圖陣發(fā)心動(dòng)過速形態(tài)一致。因而推測前面的陣速圖是AVRT，而不是AVNRT。

本圖的診斷：

1、竇性心律。

2、頻發(fā)性房性反復(fù)心搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

3、輕度ST段改變（R波為主導(dǎo)聯(lián)）。

遇到窄或?qū)扱RS心動(dòng)過速，無法確定其性質(zhì)，最好的辦法就是上心電監(jiān)護(hù)或裝動(dòng)態(tài)心電圖。只要患者同意，馬上裝上動(dòng)態(tài)，再行處理，即使裝幾個(gè)小時(shí)，在轉(zhuǎn)復(fù)后半小時(shí)停止，這樣在轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)部分患者可以出現(xiàn)像這樣的有意義的心電圖改變，如果是陣速能看到起始處，或看到室性早搏等，診斷就明確了。前一個(gè)快速心律失常圖就不診斷結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過速，而是房室折返心動(dòng)過速！

當(dāng)然這份寬QRS心動(dòng)過速的QRS時(shí)限較窄，逆行P波明顯，不要轉(zhuǎn)復(fù)圖也基本可以明確診斷。如果心動(dòng)過速頻率更快，或者伴更明顯的室內(nèi)差異傳導(dǎo)，逆行P波不好辨認(rèn)，診斷就很難辦。有了像這樣的轉(zhuǎn)復(fù)圖，能看到房性早搏誘發(fā)，誘發(fā)的房早P-R無明顯延長，診斷就明確

房室折返性心動(dòng)過速就講這些，下面講結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過速。

圖2-268

慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速心電圖

本圖R-R整齊，心率150次/分，QRS時(shí)限0.08秒，每個(gè)QRS后面有逆行P波，R-P間期0.07秒，R-P

50ms），食道電圖可見S2R2跳躍延長>60ms。③食管電圖及希氏束電圖可以清楚地識別P`(A)波、R-P`(H-A`)間期。④室房逆?zhèn)餍问揭话阏！?/p>

慢-快型AVNRT可出現(xiàn)心房或心室傳導(dǎo)延緩或漏搏。當(dāng)心室率>200次/分時(shí)，多由干擾所致。而心率<180次/分時(shí)要考慮有阻滯可能。由于折返僅在房室結(jié)內(nèi)雙徑路內(nèi)進(jìn)行，出現(xiàn)阻滯并不影響心動(dòng)過速的持續(xù)存在。

這里的逆行P波算比較清楚。注意不要把他當(dāng)成完全右的S波粗鈍挫折。該患者的轉(zhuǎn)復(fù)圖是正常的，這里不再列舉。

圖2-269

典型房早誘發(fā)結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

本圖是惠普雙通道動(dòng)態(tài)心電圖。兩段見起始處的心動(dòng)過速都是房早誘發(fā)，第一個(gè)房早下傳P-R無明顯延長，第二個(gè)房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現(xiàn)房性回波（逆行P`波），并持續(xù)形成短陣折返性心動(dòng)過速。其QRS為室上性的，R-R整齊，R-P`間期0.06秒，R-P`

憑房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現(xiàn)折返形成逆行P`波，并持續(xù)形成短陣折返性心動(dòng)過速----這個(gè)特征就可以確診是房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。不需要其它證實(shí)。圖2-270

房早誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

這也是動(dòng)態(tài)心電圖的圖片。該圖房早應(yīng)該落在T波頂峰稍后，使MV5與MaVF通道的T波稍增高，MV1通道則可明顯看到切跡，后一個(gè)切跡就是房性早搏的P`波。P`波下傳明顯P-R延長，下傳的QRS終末部分跟著出現(xiàn)逆行P波，R-P`為0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心電圖特征。

圖2-270

房早誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速拆分圖—T波異常

房性早波下傳后的QRS的ST段凹下處就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起處（紅色箭頭指向處）是T波不是P波！這些T波比前面心動(dòng)過緩時(shí)的T波明顯變小變矮，這就是心率明顯增快復(fù)極加速和或相對心肌缺血所致。心動(dòng)過速時(shí)的T波與非心動(dòng)過速時(shí)的T波一般都有較明顯的差別。

動(dòng)態(tài)心電圖對房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速與房室折返心動(dòng)過速的鑒別有很大意義。主要是因?yàn)樗苡^察到誘發(fā)心速的原因與引起折返房早或竇性下傳有無P-R延長，有的P`-R延長其QRS后出現(xiàn)逆P，并持續(xù)折返的，說明系從慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)?。診斷慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速就不會(huì)錯(cuò)。

圖2-271

快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（少見）：

本圖P波清晰，符合逆行P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。R-P`間期0.26s，P`-R間期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.25mV，符合長R-P室上性心動(dòng)過速心電圖特征。由于患者經(jīng)常突然發(fā)作，突然終止，考慮折返性心動(dòng)過速伴急性心肌缺血（見后動(dòng)態(tài)圖條圖）。

這種長R-P間期的室上性心動(dòng)過速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以見于：①持久性交界性折返性心動(dòng)過速。②快-慢型AVNRT。③左房性心動(dòng)過速。④隱匿性旁道參與的室上速伴長室房傳導(dǎo)。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。

圖2-272

快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)圖

轉(zhuǎn)復(fù)圖除正向T波兩支對稱（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延長外，無其它特殊改變。

圖2-273

動(dòng)態(tài)心電圖

此圖為前圖的動(dòng)態(tài)心電圖記錄的一部分。心動(dòng)過速由室性早搏誘發(fā)，QRS仍為室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長R-P`間期性心動(dòng)過速。這里有室早誘發(fā)的長R-P`間期考慮慢徑路逆?zhèn)魉隆Ｋ赃@份圖符合快-慢型AVNRT。

沒有動(dòng)態(tài)心電圖這份圖，前面的圖就不好確定。這次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖共7個(gè)室早，其中5個(gè)室早后有相似的心動(dòng)過速。所以臨床遇到突發(fā)突止的房速，做動(dòng)態(tài)心電圖看到起始處，有利于鑒別。

圖2-274

室早誘發(fā)快-慢性AVNRT的示意圖

當(dāng)提前的室早到來之時(shí)，遇到交界區(qū)快通道不應(yīng)期，就可能從慢徑路逆?zhèn)鞯叫姆浚以谏系浇斯餐ǖ捞幱龅娇鞆铰访撾x了不應(yīng)期，又會(huì)折返回心室，引起心室激動(dòng)形成與室早不一樣，而與竇性下傳一樣的QRS波。

圖2-275

室早誘發(fā)快-慢性AVNRT（網(wǎng)上下載）圖：

這是網(wǎng)上大家討論的一份心電圖。III導(dǎo)聯(lián)顯示：室早后第一個(gè)逆行P波不清晰，但下傳后逆?zhèn)鞯腜波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早誘發(fā)快-慢型AVNRT心電圖特征。

陣速既是可以室早誘發(fā)！但室早又常常不能終止它，這也是AVNRT的一個(gè)重要的心電圖特征，是AVNRT與AVRT的鑒別要點(diǎn)之一。室早不能終止陣速的原因是折返是在房室交界區(qū)內(nèi)進(jìn)行，可以不受室早或房早的影響而持續(xù)存在。而AVRT時(shí)，心房、心室都是折返環(huán)的一部分，額外的室早就像一個(gè)額外刺激一樣，把折返環(huán)打斷，使折返終止。

遇到我前邊的那份長R-P`間期的室上性心動(dòng)過速心電圖圖，如果無動(dòng)態(tài)這份圖為依據(jù)，一般只能診斷非陣發(fā)性房性心動(dòng)過速！開始我們也是這樣診斷的。后來覺的特別，老是突發(fā)突止，就給她做動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果7次室早，有5次誘發(fā)室上速，而得以確診！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到這樣的患者，應(yīng)該建議做動(dòng)態(tài)心電圖！今晚講課就講到這里，大家再見！

第五篇：另類心電圖講義-3---房性心律失常

（三）房性心律失常

房性心律失常就是一位節(jié)律點(diǎn)起源于心房的心律失常。常見房性心律失常有房性早搏、房速、房顫、房撲等。但這一節(jié)主要向大家介紹有關(guān)房性早搏與各種房性心動(dòng)過速的心電圖診斷。房顫、房撲分出另一節(jié)介紹。下面首先講房性早搏。

1、房性早搏

房性早搏概念：房性早搏是指提前出現(xiàn)的P`-QRS波群，P`波與竇性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時(shí)間+代償間歇<2P-P）。

房早的概念是提前出現(xiàn)的P`-QRS-T波群，但時(shí)有的房早未下傳，P`波后面沒有QRS。所以考試時(shí)記?。禾崆俺霈F(xiàn)的P`波是診斷房性早搏的關(guān)鍵鑒別要點(diǎn)。這點(diǎn)很重要！圖2-55

房性早搏1

本圖可見2個(gè)提前的P`-QRS-T波群，前一個(gè)QRS與竇性下傳的基本一致，QRS時(shí)限、形態(tài)都正常，習(xí)慣稱為室上性的QRS。后一個(gè)房早下傳產(chǎn)生的QRS則寬大畸形，我們稱它為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

這幅圖的診斷：

1、竇性心律。

2、房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。房性早搏象這樣的圖大家都很清楚！所以提一下就可以了！

通過此圖還要求大家理解：如何確認(rèn)房早的P`波，只有確認(rèn)了房性早搏的P`波，才能與交界早的鑒別，房性早搏伴差傳也才能與室性早搏鑒別。其次是要理解什么是代償完全及不完全的產(chǎn)生機(jī)理。

如何找出提前出現(xiàn)的P`波？這是診斷房性早搏的關(guān)鍵。象這份圖前一個(gè)房早容易看，后一個(gè)落在T波頂峰稍前，使T波出現(xiàn)頂切跡畸形，就要注意分析了。個(gè)別落在T波正頂部就更難確認(rèn)。這樣就看可能埋有P波的T波電壓、形態(tài)來分析，必要時(shí)要結(jié)合代償間歇一起來分析。

圖2-56

房性早搏2

這份圖房性早搏的P`波正好落在T波頂峰上，由于正向P與正向T疊加，是T波增高。這個(gè)房早的代償間歇也是不完全的。注意，在肢導(dǎo)聯(lián)還要有個(gè)連發(fā)的房早P`波別漏診??！

為什么說圖2-55 第二個(gè)房早起點(diǎn)落在T波頂峰之前？怎么定？ 圖2-57

房性早搏3

這是圖2-55 第二個(gè)房性早搏部分。大家已經(jīng)懂得這里有個(gè)房早P波，還要懂得怎么定這個(gè)房早的P波從哪里開始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就難確定些。這份圖正常的ST段夾T波的交角很鈍，T波的升支上升緩慢的，而這個(gè)埋有P波的T波升支明顯陡峭，ST-T夾角變銳利了！說明該T波升支突然變陡部分就是P波的升支，非T波的升支！

這是心電圖分析的基本功之一，必須學(xué)會(huì)這樣分辨落在T波上的房早從哪里開始！不然要你畫梯形圖就無法確定房早的心房線從哪里開始。

此外，還要理解：P-P`（配對時(shí)間）與P`-P（代償間歇）及P-P`+ P`-P＜2個(gè)P-P（代償不完全），或P-P`+ P`-P＝2個(gè)P-P（代償完全），或P-P`+ P`-P＞2個(gè)P-P（過代償）的機(jī)理。

P-P`的P是房早前的竇性P波的起點(diǎn)，P`就是房早的P波起點(diǎn)，也就是說P-P`是房性早搏P`波的配對時(shí)間或聯(lián)律間距了。

P-P`+ P`-P＜2個(gè)P-P（代償不完全），如下圖所示：

圖2-58

房性早搏與其梯形圖

在這份圖上如何看房性早搏代償不完全？

看圖前首先要明確梯形圖的右邊這一列字母及意義。S表示竇房結(jié)，S-A表示竇房交界區(qū)，A表示心房，A-V表示房室交界區(qū)，V表示心室，梯形圖由上向下像梯形的曲線就分別表示從竇房結(jié)激動(dòng)到心室激動(dòng)的過程及時(shí)間先后，那里標(biāo)出的時(shí)間分別表示前后梯形曲線豎線間的時(shí)間間距及呈斜形線起點(diǎn)至終點(diǎn)的時(shí)間間距。

通過這份圖可以看出房性早搏來得較早，激動(dòng)心房后逆?zhèn)鞯礁]房結(jié)（梯形圖上行中間箭頭處），此時(shí)離竇房結(jié)正常發(fā)放激動(dòng)還有一些時(shí)間（這份圖顯示是還差890-830=60ms)，此時(shí)竇房結(jié)但正處于應(yīng)激狀態(tài)，房性激動(dòng)就使竇房結(jié)提前除極。竇房結(jié)就當(dāng)此次除極是自己正常除極一樣，以正常發(fā)放沖動(dòng)的時(shí)間間隔（890ms）繼續(xù)發(fā)放激動(dòng)（重整節(jié)律）。

房性早搏在離前次竇房結(jié)激動(dòng)剛830ms就傳入竇房結(jié)，使竇房結(jié)提前除極（激動(dòng)）了，竇房結(jié)又在此激動(dòng)后890ms再發(fā)放激動(dòng)（節(jié)律重整）。這樣一來，竇房結(jié)的配對時(shí)間（830ms）+代償間歇（890ms）=1720ms，就小于2個(gè)S-S（2×890=1780ms）。用P波算代償不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2個(gè)P-P（1780ms）

P-P`+ P`-P＝2個(gè)P-P就是代償完全

如果房早發(fā)生稍晚一些，房早激動(dòng)心房后逆?zhèn)髦校]房結(jié)已經(jīng)正常發(fā)出激動(dòng)，大家在半路相遇（竇房交界處互相干擾），不能使竇結(jié)提前除極，這樣一來，就沒有干擾到正常竇房結(jié)的節(jié)律。所以就代償完全。

至于過代償則與存在隱匿性竇房折返有關(guān)（省略）。注意竇性心律不齊會(huì)對代償間歇有影響。P-P`+P`-P＞2個(gè)P-P就是過代償。

圖2-59

房性早搏代償完全與過代償心電圖

這份圖由于竇性心律有點(diǎn)不齊，梯形圖就不畫了。上面做了標(biāo)志說明，大家理解什么叫代償完全，什么叫過代償就可以了。

我的一個(gè)朋友已經(jīng)是心血管病科的主治醫(yī)師，90年去杭州某醫(yī)院CCU進(jìn)修心電監(jiān)護(hù)，申請與批準(zhǔn)

都是半年時(shí)間。去到后，科主任問：你的心電圖知識掌握怎樣？他回答：基本掌握心電圖診斷知識。結(jié)果主任要他回答：房早的基本概念與為何代償不完全。后一個(gè)問題房早為何代償不完全，沒有答對。主任就說。還不行！你先去心電圖室學(xué)習(xí)3個(gè)月心電圖，再過來。這樣一來，半年進(jìn)修成了九個(gè)月！冤不冤？

所以別看這些很基本的知識，作為心電圖專職醫(yī)生，必須逐漸掌握。三基考試、內(nèi)科主治資格（職稱）考試都有可能考到。

要掌握，就必須先理解！現(xiàn)在這樣詳細(xì)給大家講解目的就是要大家理解這些基本知識！

此外，還要對一些概念要了解清楚，如配對時(shí)間、配對間距、聯(lián)律間距及偶聯(lián)時(shí)間都是一回事，就是指早搏與前一個(gè)主導(dǎo)心搏的間距。

代償間歇、早搏后間期、回轉(zhuǎn)時(shí)間，補(bǔ)償間期等也是一回事，是指早搏后直至基本心律或主導(dǎo)心律的心搏出現(xiàn)的一段較長的時(shí)間。

不同出題的老師可能用不同的稱呼，別只知其一，不知其二。

至于房性早博什么情況下算偶發(fā)，什么情況下算頻發(fā)，記錄圖片短的往往不好分辨。

以前用單導(dǎo)聯(lián)記錄時(shí)，我習(xí)慣在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)中有四個(gè)或四個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有早博，就診斷頻發(fā)性，否則就是偶發(fā)性。

現(xiàn)在心電圖都用自動(dòng)記錄的了，總共才記錄5-8秒的圖，怎么診斷，我看不分偶發(fā)還是頻發(fā)算了，或看電腦下的診斷是否頻發(fā)，照著下是了。

為了多記錄幾秒圖，我習(xí)慣使用6導(dǎo)聯(lián)同步編排記錄心電圖，而且肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)不同步排列。如果明知有心律失常或記錄前發(fā)現(xiàn)明顯心律失常的話，最好最1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)記錄II長條（單導(dǎo)或三導(dǎo)聯(lián)聯(lián)心電圖）

圖2-60

房性早搏二聯(lián)律伴差傳心電圖

本圖每1個(gè)下傳的P-QRS-T波群后有1個(gè)提前的P`-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個(gè)差傳不明顯外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。

這個(gè)圖如果無倒數(shù)第二組有無明顯差傳的房早，對于新手來說還不敢大膽下診斷。

不同導(dǎo)聯(lián)房早的P波清晰度不一致，這里最清楚的是I、aVL導(dǎo)聯(lián)的P`波，T波后一個(gè)切跡處是P`波的位置（箭頭所指處）。aVR導(dǎo)聯(lián)也算清晰（紅色箭頭處），aVR的房早P波雖與T波一樣倒置，但寬度完全不一致。所以紅色箭頭指向的倒置小波是房性早搏的P波。

從紅色線條間看，沒有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS處明顯切跡，V1最清楚。

如果僅給V3-V6中其中一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，就難分辨了。所以你們以后上傳網(wǎng)上求助于別人的圖盡量給12導(dǎo)聯(lián)+V1或II長條。切忌只給一個(gè)導(dǎo)聯(lián)。

如果這份圖沒有倒數(shù)第二組，全部呈二聯(lián)律能算出房早的代償間歇嗎？網(wǎng)上常有人問這個(gè)問題。大家說說房早二聯(lián)律怎么算代償間歇完全或不完全？算不出來，因?yàn)槟悴恢阑靖]性心律周期！圖2-61

房性早搏三聯(lián)律心電圖

這份圖每2個(gè)竇性下傳的QRS波后有1個(gè)下傳的P`-QRS-T波群構(gòu)成每3個(gè)一組的周期叫房性早搏三聯(lián)律。

這里找房早的P波比較容易找一些。房早后的T波與T-P段很清晰，而有房P處與T波降支根部明顯切跡。這也是確定房早P的依據(jù)！

但要注意與U波區(qū)分。房早下傳伴差傳不算明顯，其T波與正常下傳的T波是一樣的。圖2-62

成對房早構(gòu)成所謂的真性房早三聯(lián)律心電圖

這個(gè)圖是三通道動(dòng)態(tài)心電圖。三通道分別是MV5、MV1與MaVF。V1前面加M就是模擬導(dǎo)聯(lián)的

意思。如MV1就是模擬V1導(dǎo)聯(lián)，只是模擬，不是真正的V1導(dǎo)聯(lián)，圖形是有差別的

這份圖一個(gè)竇性P波下傳后接著連發(fā)兩個(gè)房性早搏，并都下傳心室，并形成形態(tài)不大一致的一對寬大畸形的QRS波。這里的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去觀察了。只要認(rèn)真觀察，房早的P波還是可以肯定的。三個(gè)通道，只要有一個(gè)通道明顯就可以肯定，一般T波相對低的導(dǎo)聯(lián)P`波就相對好分辨。如最后一組，第一個(gè)房早P`波在MaVF好看，后一個(gè)則在MV1導(dǎo)聯(lián)好看。

動(dòng)態(tài)心電圖早搏分類最麻煩的就是房早伴差傳，電腦常常判斷為室早，需要人工校對與修改。如果房早伴差傳與室早都有就比較麻煩。

真性房早三聯(lián)律也好，成對房早也好，就是那么回事。我認(rèn)為怎么診斷都行！

后面一個(gè)寬的QRS與房性反復(fù)心律鑒別較難。兩個(gè)寬QRS距離小于0.5秒。符合反復(fù)心搏出現(xiàn)的時(shí)間。如何區(qū)別，主要看兩個(gè)寬QRS間的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在電腦屏幕上分析是要有點(diǎn)功底才不會(huì)弄錯(cuò)！

大家說說兩個(gè)寬QRS間的P波是逆行P波嗎？

MV1導(dǎo)聯(lián)不好說，但MaVF與MV5導(dǎo)聯(lián)不象是倒置的P，所以還是考慮房早連發(fā)兩個(gè)，第二個(gè)不是反復(fù)心搏！

如果房性反復(fù)心律，兩個(gè)寬QRS間的P波必須是逆行P波。

注意兩個(gè)差傳的QRS形態(tài)是有差別的！主要后面一個(gè)離前面一個(gè)太近了！下傳到右束支時(shí)又落在前一次激動(dòng)的不應(yīng)期上。但時(shí)相不同，所以同是右束支阻滯，形態(tài)與前一個(gè)也有所不同。圖2-63

構(gòu)成不同比例的房早聯(lián)律心電圖

這個(gè)圖算幾聯(lián)律？

這里呈交替性的三、四聯(lián)律為主。但有一組僅1個(gè)竇性P，1個(gè)房性P構(gòu)成一組。所以診斷：竇性心動(dòng)過速，房性早搏二～四聯(lián)律。

此外，房性P波來自左房還是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向與竇P基本一致，應(yīng)該來自右房上部。

分析心律失常一定要找P波清晰的導(dǎo)聯(lián)。此外，圖片要記錄好，有心律失常的盡量記錄節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。大家能想象得到上面這個(gè)診斷房性早搏二～四聯(lián)的病人1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)會(huì)是什么問題？不做就漏診了！

圖2-64

圖2-63圖的節(jié)律導(dǎo)聯(lián)心電圖

這個(gè)圖是掃描圖，當(dāng)時(shí)掃描得不好！節(jié)律導(dǎo)聯(lián)不能貯存在卡里，這是12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)不好的地方，還是心電工作站好！心電工作站遇到此情況采樣90秒就可以了。

這個(gè)圖與上面的圖是同一個(gè)病人的心電圖，圖片顯示時(shí)間相隔2秒鐘。其II長條，就不是房早二～四聯(lián)律了，而是房早、房速、房撲、房顫都有！不做1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)就漏診了。圖2-64

拆分圖1 如果只記錄記錄到這里，只能診斷短陣房速。倒數(shù)第2、3個(gè)較小的P波可以用房內(nèi)差異傳導(dǎo)（鐘氏現(xiàn)象）解釋！

圖2-64

拆分圖2 如果記錄到這里就不是房早、房速了

這里算顫還是撲？ 圖2-64

拆分圖3 這里呢？

圖2-64

拆分圖4 這里是撲嗎？符合“Bix法則”嗎？

用這個(gè)圖的目的是，遇到心律失常需要做1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。

Bix法則的定義：Hamld Bix曾提出：“當(dāng)室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)．如果在2個(gè)QRS波中間看到1個(gè)P(或F)波。就應(yīng)該考慮到可能有另一個(gè)P(或F)隱藏在QRS波內(nèi)”。注意“應(yīng)該考慮到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必須有苗頭。這里符合的依據(jù)第2個(gè)QRS與倒數(shù)第2個(gè)QRS終末有個(gè)小r`波樣隆起，及第2個(gè)QRS后的T波切跡，符合F-F規(guī)律。圖2-65 受阻性房早搏心電圖1

受阻性房早搏也叫房早未下傳。本圖提前出現(xiàn)的P`波，其后無下傳的QRS波，代償間歇不完全。本圖有3個(gè)提前的P`波未下傳，P`波方向與竇性一致，不用考慮逆行P波。受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意與竇反復(fù)心搏的房性回搏的P波鑒別。這幅圖記錄時(shí)間不夠10秒，有三個(gè)早搏可以下“頻發(fā)性受阻性房性早搏”。

附加圖例：我在愛愛醫(yī)上的教案中在這個(gè)位置的圖片。是否也考慮房早未下傳？ 圖2-66

受阻性房早搏心電圖2

這份圖是我在愛愛醫(yī)上教案之二的圖例。解釋為受阻性房性早搏。教案放了這么久，也沒有人提出質(zhì)疑！

現(xiàn)在再衡量一下，這個(gè)解釋為受阻性房性早搏的逆行P波，能排除竇性（奪獲）反復(fù)搏動(dòng)的房性回波嗎？

粗看起來這份圖： 1）（長間歇的）T波起始處的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反復(fù)搏動(dòng)要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。

但放大再劃分似乎R-P不恒定了。圖2-66-1

受阻性房早搏心電圖拆分圖

這份圖由于未下傳的P`波符合逆行P波的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該考慮是否竇性反復(fù)心律。如果R-P`不恒定，就只能考慮受阻性房性早搏了。

QRS后有逆P時(shí)，R-P恒定是考慮折返的依據(jù)之一，因?yàn)橐话惴吭缗c前一個(gè)竇性下傳的QRS是沒有固定關(guān)系的，它不象聯(lián)律固定的室早是前一個(gè)QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是絕對的。如前面一幅受阻性房性早搏心電圖。是巧合？還是有其它原因，就不清楚了。有人認(rèn)為是鉤攏現(xiàn)象，是不是？不好說！也許還有其它機(jī)理，等待大家去發(fā)現(xiàn)。

所以這份圖還是考慮房早未下傳。！但為了更準(zhǔn)確，舉例講受阻性房性早搏還是用非逆行的P`波的圖2-65 這幅圖好！

圖2-66這幅圖最后怎么下診斷？

這幅圖第一個(gè)P-R短的是交界性逸搏，且三組第一個(gè)的P-R是不等的。這個(gè)長R-R1.3秒了，出現(xiàn)交界性逸搏是合理的！而第二個(gè)是竇P下傳！

綜合起來可以診斷：

1、竇性心律。

2、交界性逸搏、竇性奪獲房性早搏三聯(lián)律。也可以這樣下：1-竇性心律。

2、受阻性房性早搏三聯(lián)律。

3、交界性逸搏。

最近討論心電圖時(shí)常有學(xué)員說：診斷竇性心律需要有連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上才能診斷竇性心律。象這份圖兩個(gè)竇性P波一個(gè)房早，呈三聯(lián)律，沒有連續(xù)三個(gè)竇性P波。所以第一個(gè)診斷應(yīng)該是：竇性心搏+異位心律。注意是竇性心搏，不是竇性心律。

大家說說，這種情況你們是怎么診斷的？

我以為，主導(dǎo)心律還是竇性的！受阻性房性早搏，或房性回波，屬于額外的搏動(dòng)。這份圖由于有一個(gè)房早未下傳構(gòu)成三聯(lián)律，所以竇性P沒有呈連續(xù)三個(gè)！如果記錄長一些，沒有房早了，就全是竇性心律的P波了！一般房早極少長時(shí)間的！

竇性心搏還是竇性心律--------規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)名詞中有沒有“竇性心搏”這個(gè)診斷？我沒有認(rèn)真看過，我的印象中好像只有竇性心律。

至于：寫成：

1、竇性心律+異位心律。很多單位在頻發(fā)性早搏時(shí)第一個(gè)診斷這樣寫！是習(xí)慣問題！頻發(fā)性早搏，或一幅圖異位激動(dòng)比竇性激動(dòng)多時(shí)，我也愛這樣書寫第一診斷。

但很多單位不用，還是分開下診斷；如：

1、竇性心律。

2、頻發(fā)性室性早搏。所以是不是這樣下第一診斷，要看你所在的單位習(xí)慣，不好統(tǒng)一！下面介紹房性心動(dòng)過速

2、房性心動(dòng)過速

房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）簡稱房速，為異位節(jié)律點(diǎn)起源于心房的心動(dòng)過速。QRS為室上性，其前可見相關(guān)P`波，P`波的形態(tài)隨異位起搏點(diǎn)在心房的位置而異。無房室結(jié)及旁路參與，為臨床較常見的一種心律失常，常在器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)上發(fā)生。

房速的分類目前看法不大一致。

（1）以臨床特點(diǎn)分：①陣發(fā)性房速或早搏性房性心動(dòng)過速。起止突然，時(shí)間短暫，由房性早搏誘發(fā)，一般房性早搏連發(fā)3個(gè)及3個(gè)以上就稱陣發(fā)型房速了，有的又稱短陣性房速。頻率在100-220次/分之間。程序刺激易誘發(fā)與終止，提示有折返或觸發(fā)機(jī)制引起，抗心律失常的藥物治療易于控制；如為持續(xù)性房速，發(fā)作時(shí)間超過半天以上，程序刺激易往往不能誘發(fā)與終止，提示自律性增高所致，抗心律失常的藥物治療難以控制。此外，頻率大于160次/分，能清楚看出房性P波的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，一般明確診斷為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。②非陣發(fā)性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指連續(xù)3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。（2）以心電圖所見的形態(tài)分單源性房速與多源性房速。

（3）目前也有按照電生理機(jī)制分型為房內(nèi)折返性心動(dòng)過速、自律性房性心動(dòng)過速。其中還有特殊類型的慢性房速、多源性房速、混亂性房性心動(dòng)過速及肌袖性房性心動(dòng)過速等等。圖2-67

短陣房性心動(dòng)過速2：1傳導(dǎo)

前面已經(jīng)講過早搏連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上就診斷短陣心動(dòng)過速。

本圖見兩陣頻率約為205次/分的連續(xù)的P`波，每2個(gè)P`波有1個(gè)下傳心室，即呈2：1下傳。前1個(gè)P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動(dòng)周期的絕對不應(yīng)期上），故不能下傳。此圖的房性P波在III導(dǎo)聯(lián)清晰。某些導(dǎo)聯(lián)前后P`波不一樣。

圖2-67-1

短陣房性心動(dòng)過速2：1傳導(dǎo)拆分圖1

同是一陣房速，同是II導(dǎo)聯(lián)，前面幾個(gè)P`波不夠清晰，后面的卻很清晰！兩陣都差不多！是什么原因？算房內(nèi)差異傳導(dǎo)---鐘氏現(xiàn)象嗎？算！圖2-67-2

短陣房性心動(dòng)過速2：1傳導(dǎo)拆分圖2

大家看看前段第一個(gè)標(biāo)志房早的地方（箭頭處）是不是有一個(gè)房性P波？

應(yīng)該有一個(gè)房性P`波。對照前一個(gè)下傳的QRS-T的T波，與這個(gè)T波有點(diǎn)差別。這里明顯倒置，與后面的房性P一樣。

這個(gè)圖的第一個(gè)診斷，也是應(yīng)該下竇性心律，也可以是竇性心律+異位心律。第二個(gè)才是短陣房速！這里也沒有連續(xù)三個(gè)竇性P波！

這份圖診斷短陣房速，一般不會(huì)錯(cuò)，但容易漏掉另一個(gè)未下傳的房性P波。需認(rèn)真觀察辨認(rèn)。注意，這種房速如何與折返性房速區(qū)別？這里的短陣房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比較短，類似室相性竇不齊，而且出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，故考慮自律性增高的房速。折返性房速的P-P應(yīng)該是基本相等的，一般不產(chǎn)生二度房室傳導(dǎo)阻滯。圖2-68

自律性房速—有加溫現(xiàn)象

自律性房性心動(dòng)過速頻率通常<150次/分；P`波形態(tài)與方向由起搏點(diǎn)在心房部位而定；呈短陣反復(fù)發(fā)作，也可以是持久性的；心動(dòng)過速開始有P`-P`逐漸縮短現(xiàn)象，即“溫醒”現(xiàn)象或“加溫”現(xiàn)象；多

伴二度房室阻滯或束支阻滯；刺激迷走神經(jīng)不能使房速終止；心房程序刺激不能誘發(fā)與終止。圖2-69

多源性房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速1

這這份圖是II長條記錄心電圖。見頻發(fā)提前的P`-QRS-T波群，P`波配對時(shí)間不恒定，其形態(tài)有正向頂尖、正向頂切跡、正向電壓較低平及倒置等四種以上形態(tài)，下傳QRS個(gè)別寬大畸形（差傳）。

這幅圖提前出現(xiàn)的、標(biāo)志有P1-P5的五個(gè)P波形態(tài)應(yīng)該是不一致的，也就是說房早是多源性的。本圖心電特征分析：這份圖應(yīng)該有竇性P波，并下傳，竇性P波電壓達(dá)到0.25mV；但多數(shù)P波不是竇性的，而且P`形態(tài)超過三種以上，沒有連續(xù)三個(gè)相同來源的P波。還有一個(gè)特征是多個(gè)P`波落在T波根部前的ST段上，但還能下傳心室，只是P-R比其它落在T波后的延長，這種現(xiàn)象又稱P-R>T-R現(xiàn)象。II導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低0.05mV，伴T波倒置。

所以最后這樣的診斷：

1、竇性心律+異位心律。

2、混亂性房性心動(dòng)過速伴差傳。

3、P-R大于T-R現(xiàn)象。

4、肺型P波。

5、ST-T改變。

干擾性P-R延長一般不下診斷，特別下了P-R大于T-R現(xiàn)象后更不用再下干擾性P-R延長。大家看這樣診斷可以嗎？

注意這幅圖有一種特別的現(xiàn)象：在上一行，標(biāo)志有P2的這個(gè)P波沒有下傳心室，稱受阻性房性早搏。而聯(lián)律間距比它更短的P波，如這行倒數(shù)第2個(gè)P波，下行中間標(biāo)有P-R>T-R的這2個(gè)P波卻也能下傳心室，當(dāng)然配對比它長的P波，如上一行第3、5個(gè)P波及倒數(shù)第3個(gè)P波也能下傳心室。這種現(xiàn)象考慮屬于裂隙現(xiàn)象。

裂隙現(xiàn)象[發(fā)生機(jī)制]：主要用分層阻滯解釋。房室交接區(qū)不同水平的傳導(dǎo)性和應(yīng)激性不同，即近端的傳導(dǎo)延遲區(qū)，遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯區(qū)。晚到的激動(dòng)脫離了近端與遠(yuǎn)端的不應(yīng)期，便得以通過；而早搏聯(lián)律間期縮短時(shí),近端仍處于應(yīng)激狀態(tài)，若近端出現(xiàn)傳導(dǎo)加速，激動(dòng)過早到達(dá)尚未回復(fù)的遠(yuǎn)端部位，反而可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；而更早到的激動(dòng)適逢近端相對不應(yīng)期的早期，緩慢下傳至遠(yuǎn)端時(shí)已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，仍能通過。上面這幅圖就符合這種現(xiàn)象。圖2-70

房室交界區(qū)裂隙現(xiàn)象心電圖

這是臨床心電學(xué)雜志1998年第7期上郭繼鴻教授“裂隙現(xiàn)象”一文上的圖片（原來數(shù)字是手寫的）。

圖片上3個(gè)房性早搏，第1個(gè)房早配對時(shí)間室56分秒，R-P間期為40分秒時(shí)，以P-R間期稍長過正常下傳的P-R間期下傳（18分秒），第2個(gè)房早配對時(shí)間50分秒，R-P間期為36分秒，沒有下傳。而第3個(gè)房早配對時(shí)間32分秒，R-P間期20分秒，卻能以38分秒緩慢下傳。這種現(xiàn)象就考慮是房室交界區(qū)存在著裂隙現(xiàn)象所致。即房室交接區(qū)不同水平的傳導(dǎo)性和應(yīng)激性不同，即近端的傳導(dǎo)延遲區(qū)，遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯區(qū)。晚到的激動(dòng)脫離了近端與遠(yuǎn)端的不應(yīng)期，便得以通過；而早搏聯(lián)律間期縮短時(shí),近端仍處于應(yīng)激狀態(tài)，若近端出現(xiàn)傳導(dǎo)加速，激動(dòng)過早到達(dá)尚未恢復(fù)的遠(yuǎn)端部位，反而可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；而更早到的激動(dòng)適逢近端相對不應(yīng)期的早期，緩慢下傳至遠(yuǎn)端時(shí)已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，仍能通過。圖2-71

右束支上的裂隙現(xiàn)象電生理檢查圖

這是與上圖同篇文章上的圖片。該電生理檢查顯示，A圖在配對時(shí)間600ms時(shí)給予S2刺激心房，下傳心室S2-R為160ms，QRS時(shí)限正常；B圖配對時(shí)間300ms，給予S2刺激心房，下傳心室的QRS時(shí)限也正常；C、D圖分別在配對時(shí)間為280、240ms給予S2刺激，下傳心室的QRS變成完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，其中D圖房室傳導(dǎo)時(shí)間S2-R為200ms；而E、F圖分別在配對時(shí)間為170、140ms更短時(shí)間內(nèi)給予S2刺激，S2-R時(shí)間分別為350、390ms，即緩慢下傳。這時(shí)心室的QRS又恢復(fù)正常。通過這份圖也可以說右束支上存在裂隙現(xiàn)象。圖2-72

多源性房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速2 13

本圖也有P波形態(tài)不一（見標(biāo)注圖起碼4種不同的P波），P-P間期不整齊，P-R間期長短不一致的特征，全圖也沒有出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)相同形態(tài)的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心動(dòng)過速或混亂性房性心動(dòng)過速的心電圖特征。

注意：出現(xiàn)多源性房性早搏或混亂性房性心律后，多數(shù)患者會(huì)發(fā)展為心房顫動(dòng)，應(yīng)該引起重視。找出原因及時(shí)治療。

其它房性心動(dòng)過速，如肌袖性房速、折返性房速等由于難找到合適病例，也不好診斷，就不講了。