第一篇：2011年河南省平安建設(shè)工作公眾滿意度調(diào)查問卷

2011年河南省、周口市平安建設(shè)工作公眾滿意度調(diào)查問卷

_______先生/女士

您好！我是 河南省統(tǒng)計局（市政法委）的訪問員，我們正在全?。ㄈ校┻M行平安建設(shè)公眾滿意度方面的研究，想聽聽您的意見，您的意見對于我們的研究非常寶貴，希望耽誤您一點時間跟您談?wù)労脝幔?/p>

甄 別 問 卷

S1、訪問員記錄電話類型：_______

[單選題]

1、固定電話→跳問S3

2、手機

S2、請問您最近半年主要居住在____縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）？ [單選題]

____________ S3、請問您的周歲年齡是：_______

[單選題]（注：16歲以下及70歲以上終止訪問）

S4、請問您家住在城市、縣城還是農(nóng)村？

[單選題]

1、城市

2、縣城（縣級市城區(qū)）

3、農(nóng)村

安 全 感 評 價

Q1、請問在目前的社會治安環(huán)境下，您感覺安全感嗎？ [單選題]

1、安全→跳問Q3

2、比較安全→跳問Q3

3、不太安全

4、不安全

Q2、影響您不安全的主要因素是哪些？ [復(fù)選題]

1、搶劫、殺人、搶奪、盜竊等嚴(yán)重刑事犯罪或治安問題突出

2、交通事故

3、其他（請注明：_______）

4、不知道/說不清楚 Q3、您認(rèn)為您所居住地區(qū)今年以來哪些違法犯罪現(xiàn)象比較嚴(yán)重？ [復(fù)選題] 【訪問員注意：不向被訪者讀出選項，限選三項】

1、入室盜竊

2、自行車、電動車等交通工具盜竊

3、公共汽車、商場、集貿(mào)市場、火車站等公共場所盜竊

4、供電等公共設(shè)施盜竊

5、盜竊牛羊家畜、糧食、樹木等

6、搶劫、搶奪

7、黑惡勢力違法犯罪

8、外來人員違法犯罪

9、打架斗毆/酒后鬧事

10、詐騙

11、賭博

12、傳銷

13、殺人、爆炸、綁架等嚴(yán)重犯罪現(xiàn)象

14、未成年人失蹤/拐賣

15、交通事故/酒后駕駛

16、黑網(wǎng)吧/未成年人上網(wǎng)

17、吸毒、販毒

18、違法犯罪現(xiàn)象均不嚴(yán)重/無

19、不了解/說不清 20、其他：_____ Q4、請問在您的居住地是否經(jīng)常見到鄉(xiāng)鎮(zhèn)巡邏隊和村里巡邏隊進行巡邏。[單選題]

1、經(jīng)常見到

2、偶爾見到

3、從未見到

Q5、請問在您的居住地技防設(shè)施安裝情況如何？（監(jiān)控攝像頭、平安大喇叭（平安互助網(wǎng)）、電子報警器（電子狗））[單選題]

1、安裝有技防設(shè)施

2、部分安裝有

3、沒有安裝

Q6、您居住地物防建設(shè)安裝情況如何？ [單選題]

1、全部安裝了路燈

2、部分安裝有

3、沒有安裝

Q7、請問您認(rèn)為今年您所在地的社會治安狀況與去年相比怎樣？ [單選題]

1、有明顯好轉(zhuǎn)

2、有好轉(zhuǎn)

3、和以前一樣

4、比以前差 Q8、請問您所在居住地區(qū)出現(xiàn)矛盾糾紛或治安問題能否得到解決？[單選題]

1、能及時得到解決

2、能解決，但不夠及時

3、無人處理

4、不知道/說不清楚

政法機關(guān)執(zhí)法滿意度

Q9、您對當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)執(zhí)法工作怎樣評價？ [單選題]

1、滿意

2、基本滿意

3、不太滿意

4、不滿意

5、不了解 Q10、您對當(dāng)?shù)貦z察機關(guān)執(zhí)法工作怎樣評價？ [單選題]

1、滿意

2、基本滿意

3、不太滿意

4、不滿意

5、不了解 Q11、您對當(dāng)?shù)胤ㄔ簣?zhí)法工作怎樣評價？ [單選題]

1、滿意

2、基本滿意

3、不太滿意

4、不滿意

5、不了解 Q12、您對當(dāng)?shù)厮痉ň?所執(zhí)法工作怎樣評價？ [單選題]

1、滿意

2、基本滿意

3、不太滿意

4、不滿意

5、不了解 Q13、記錄被訪者性別： [單選題]

1、男

2、女

Q14、您能告訴我你的號碼后兩位數(shù)是多少嗎？訪問員核對電話的后兩數(shù)：____

1、一致

2、不一致

第二篇：生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

為了保證問卷信息的真實性，請?zhí)峁┮韵禄拘畔ⅲù颉啊獭保?，以便對問卷的發(fā)放工作進行抽樣核實：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學(xué)歷：□初中□高中（中專）□大專□本科及本科以上

您是：□本地居民 □外地戶籍在本鎮(zhèn)工作 □外地人臨時來本鎮(zhèn)

您的職業(yè)：□機關(guān)、事業(yè)單位工作人員□企業(yè)職員□軍人或警察□進城務(wù)工人員□自由職業(yè)者□其它

1、您知道我鎮(zhèn)在開展生態(tài)鎮(zhèn)、生態(tài)村等創(chuàng)建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關(guān)心

2、您是從哪種途徑知道我鎮(zhèn)在開展生態(tài)鎮(zhèn)創(chuàng)建的？（）

A、報紙B、電視、廣播C、網(wǎng)絡(luò)D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對本地的生態(tài)環(huán)境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對本地的環(huán)境污染（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對當(dāng)?shù)攸h委、政府在生態(tài)環(huán)境保護方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作，建設(shè)生態(tài)鎮(zhèn)是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務(wù)態(tài)度B、辦事效率 C、政務(wù)公開 D、執(zhí)法行為 E、廉政建設(shè) F、其他

10、您對黨委、政府或環(huán)保部門進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第三篇：生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

簽名：

【注意事項】該問卷須由學(xué)生家長填寫，家長簽名后由學(xué)生帶回學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一收齊后上交活動組委會辦公室。

為了保證問卷信息的真實性，請?zhí)峁┮韵禄拘畔ⅲù颉啊獭保?，以便對問卷的發(fā)放工作進行抽樣核實：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學(xué)歷：□初中□高中（中專）□大?！醣究萍氨究埔陨?/p>

您是：□本地居民 □外地戶籍在本市工作 □外地人臨時來本市

您的職業(yè)：□機關(guān)、事業(yè)單位工作人員□企業(yè)職員□軍人或警察□進城務(wù)工人員□自由職業(yè)者□其它

1、您知道我市在開展生態(tài)市、生態(tài)鎮(zhèn)、生態(tài)村等創(chuàng)建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關(guān)心

2、您是從哪種途徑知道我市在開展生態(tài)市創(chuàng)建的？（）

A、報紙B、電視、廣播C、網(wǎng)絡(luò)D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對本地的生態(tài)環(huán)境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對本地的環(huán)境污染（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對當(dāng)?shù)攸h委、政府在生態(tài)環(huán)境保護方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對市委、市政府進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作，建設(shè)生態(tài)市是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務(wù)態(tài)度B、辦事效率 C、政務(wù)公開 D、執(zhí)法行為 E、廉政建設(shè) F、其他

10、您對黨委、政府或環(huán)保部門進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第四篇：義務(wù)教育均衡發(fā)展公眾滿意度調(diào)查問卷

甘肅省義務(wù)教育均衡發(fā)展公眾滿意度調(diào)查問卷

(每問只能選一個答案，多選則問卷無效，選“不了解”就等于“不滿意”；在你認(rèn)為最正確的答案序號上打“√”)

一、您居住在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村是：

1．□縣城2．□鄉(xiāng)鎮(zhèn)3．□農(nóng)村

二、您的身份類別是：

（一）請問您屬于哪類群體？

1．□學(xué)生家長2．□人大代表政協(xié)委員3．□校長教師4．□其他群眾

（二）您的職業(yè)是：

1．□企業(yè)單位職工2．□事業(yè)單位工作人員3．□機關(guān)單位工作人員

4．□個體工商戶及其雇員5．□自由職業(yè)6．□無業(yè)（失業(yè)）人員

7．□離退休人員8．□ 農(nóng)民9．□其他（注明）

三、您家現(xiàn)在是否有小孩在上小學(xué)或初中：

1．□有（小學(xué)或初中）2．□沒有

四、整體印象：

（一）您對本地區(qū)的小學(xué)教育均衡發(fā)展情況是否滿意？

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（二）您對本地區(qū)的初中教育均衡發(fā)展情況是否滿意？

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（三）您認(rèn)為本地區(qū)政府對義務(wù)教育的均衡發(fā)展是否重視？

A．□重視B．□還可以C．□不重視D．□不了解

五、專題問答

（四）您認(rèn)為本地區(qū)小學(xué)與小學(xué)之間的辦學(xué)條件是否大體相當(dāng)？

A．□相當(dāng)B．□差不多C．□ 差距大D．□不了解

（五）您認(rèn)為本地區(qū)初中與初中之間的辦學(xué)條件是否大體相當(dāng)？

A．□相當(dāng)B．□差不多C．□ 差距大D．□不了解

（六）本地區(qū)小學(xué)好學(xué)校、差學(xué)校之間是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（七）本地區(qū)初中好學(xué)校、差學(xué)校之間是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（八）本地區(qū)小學(xué)學(xué)校之間教師隊伍整體水平是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（九）本地區(qū)初中學(xué)校之間教師隊伍整體水平是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（十）根據(jù)您知道的情況，本地區(qū)貧困家庭子女、殘疾人、外來工子女、留守兒童有沒有不能上學(xué)的？

A．□沒有B．□有個別的C．□有好多個D．□不了解

（十一）您對本地區(qū)義務(wù)教育適齡兒童少年就近入學(xué)制度落實情況的評價是：

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（十二）您對本地區(qū)解決義務(wù)教育階段擇校問題，規(guī)范辦學(xué)行為方面的評價是：

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

第五篇：藥品“三統(tǒng)一”公眾滿意度調(diào)查問卷

藥品“三統(tǒng)一”公眾滿意度調(diào)查問卷

姓名：

1．在日常生活中，您關(guān)注藥品“三統(tǒng)一”的相關(guān)政策嗎？非常關(guān)注（）關(guān)注（）不關(guān)注（）

2．您對目前國家批準(zhǔn)的藥品信任程度如何？

非常信任（）信任（）不信任（）

3．您及您的家人在選購藥品時，依據(jù)是什么？（可多選）醫(yī)生或執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)（）電視廣播廣告（）

網(wǎng)絡(luò)、報刊、雜志介紹（）藥店服務(wù)人員介紹（）

自己看說明書（）別人推薦（）其他方式（）

4．您是否知道本地藥品“三統(tǒng)一”的投訴電話或部門或其他方式？

知道（）不知道（）

5．本地電臺、電視臺、報紙等媒體是否經(jīng)常有關(guān)于藥品“三統(tǒng)一”的宣傳報道？

有（）沒有（）不知道（）

6．您在本市（縣）買到過期或失效的藥品？

經(jīng)常（）偶爾（）從未（）

7．您對目前本地的藥品“三統(tǒng)一”狀況滿意嗎？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

8．您認(rèn)為藥品實行三統(tǒng)一以來較往年有明顯的改觀嗎？

明顯改善（）有所改善（）差不多（）有點變差（）差的多（）不了解（）

9．您對當(dāng)?shù)卣乃幤贰叭y(tǒng)一”安全監(jiān)管工作滿意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

10．您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣驌羲幤愤`法犯罪行為的力度如何？很有力度（）力度較大（）一般（）力度較?。ǎ]有力度（）不了解（）

11．您對當(dāng)?shù)卣谒幤钒踩矫娴男麄鹘逃ぷ鳚M意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

12．您是否知道零售藥店應(yīng)該設(shè)置非藥品專售區(qū)？

知道（）不知道（）

13．您或親人朋友是否有過被藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品等產(chǎn)品的違法宣傳誤導(dǎo)消費？

有（）沒有（）不知道（）

14．您是否知道藥品與保健用品、保健食品、消毒產(chǎn)品等之間的差別嗎？

知道（）知道不多（）不知道（）

15．您對政府進一步加強藥品“三統(tǒng)一”管理提高藥品安全感是否有信心？

有信心（）較有信心（）信心不大（）沒有信心（）