第一篇：某縣藥品安全公眾滿意度調(diào)查問卷

xx縣藥品安全公眾滿意度調(diào)查問卷

1、您的所在地屬于哪個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)？（）

A.xxB.xxC.xxD.xxE.xxF.xx

G.xxxH.xxJ.xxx K.xxxL.xxxxS.xxx2、您的文化程度是：（）

A.高中及以下B.大中專學(xué)歷C.研究生及以上

3、您的職業(yè)是：（）

A.黨政機(jī)關(guān)/社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位工作人員B.企業(yè)員工

C.自由職業(yè)者和個(gè)體商戶D.其它（請(qǐng)說明）

藥品安全調(diào)查：

1、現(xiàn)藥品供應(yīng)渠道較多，您通過何渠道購買藥品？（可多選）（）

A.大中型醫(yī)院B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

C.個(gè)體診所D.零售藥店E.其他

2、您及您的家人選購藥品時(shí)，判斷藥品安全的依據(jù)是什么？（可多選）（）

A.醫(yī)生指導(dǎo)B.廣告宣傳C.藥店服務(wù)人員推薦

D.藥品使用說明書E.品牌知名度F.其他

3、您知道市場上銷售的正規(guī)藥品必須是國藥準(zhǔn)字號(hào)嗎？（單選）（）

A.知道B.不知道

C.不清楚

4、您對(duì)目前本地的藥品質(zhì)量狀況放心嗎？（單選）（）

A.放心B.一般

C.不放心D.不關(guān)心

5、您對(duì)當(dāng)?shù)卣乃幤钒踩O(jiān)管工作滿意嗎？（單選）（）

A.滿意B.基本滿意

D.不太滿意E.不滿意

6、您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣驌羲幤分萍偈奂俚牧Χ热绾?？（單選）（）

A.很有力度B.一般

C.沒有力度F.不了解

7.您認(rèn)為目前媒體發(fā)布的藥品廣告虛假現(xiàn)象是否普遍？（單選）（）

A．比較普遍B.一般

C.比較少D.極少

8.您認(rèn)為您的安全用藥、合理用藥知識(shí)的掌握程度屬于以下哪種情況？（單選）（）

A．比較豐富B.一般

C.掌握極少D.不掌握

9、您對(duì)藥品安全問題的認(rèn)識(shí)主要來源是什么？（可多選）（）

A.親身經(jīng)歷B.雜志、報(bào)刊的報(bào)道C.電視、廣播的報(bào)道

D.互聯(lián)網(wǎng)E.聽別人說的F.查閱專業(yè)書籍G.其他

10、政府部門加強(qiáng)藥品安全管理，您認(rèn)為最需要加強(qiáng)哪些方面的工作？（限選3項(xiàng)）（A.加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，加大對(duì)制售假劣藥品行為的查處力度

B.企業(yè)規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，提高誠信意識(shí)，強(qiáng)化企業(yè)社會(huì)責(zé)任

C.提高違法企業(yè)、違法行為的曝光度

D.提高監(jiān)管技術(shù)、檢測手段（從源頭把好藥品安全關(guān)）

E.完善藥品安全應(yīng)急反應(yīng)管理體系

E.加強(qiáng)藥品安全宣傳教育，提高全社會(huì)藥品法律法規(guī)意識(shí)

非常感謝您對(duì)我們調(diào)查的配合！祝您生活愉快！

1）

第二篇：藥品“三統(tǒng)一”公眾滿意度調(diào)查問卷

藥品“三統(tǒng)一”公眾滿意度調(diào)查問卷

姓名：

1．在日常生活中，您關(guān)注藥品“三統(tǒng)一”的相關(guān)政策嗎？非常關(guān)注（）關(guān)注（）不關(guān)注（）

2．您對(duì)目前國家批準(zhǔn)的藥品信任程度如何？

非常信任（）信任（）不信任（）

3．您及您的家人在選購藥品時(shí)，依據(jù)是什么？（可多選）醫(yī)生或執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)（）電視廣播廣告（）

網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、雜志介紹（）藥店服務(wù)人員介紹（）

自己看說明書（）別人推薦（）其他方式（）

4．您是否知道本地藥品“三統(tǒng)一”的投訴電話或部門或其他方式？

知道（）不知道（）

5．本地電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙等媒體是否經(jīng)常有關(guān)于藥品“三統(tǒng)一”的宣傳報(bào)道？

有（）沒有（）不知道（）

6．您在本市（縣）買到過期或失效的藥品？

經(jīng)常（）偶爾（）從未（）

7．您對(duì)目前本地的藥品“三統(tǒng)一”狀況滿意嗎？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

8．您認(rèn)為藥品實(shí)行三統(tǒng)一以來較往年有明顯的改觀嗎？

明顯改善（）有所改善（）差不多（）有點(diǎn)變差（）差的多（）不了解（）

9．您對(duì)當(dāng)?shù)卣乃幤贰叭y(tǒng)一”安全監(jiān)管工作滿意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

10．您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣驌羲幤愤`法犯罪行為的力度如何？很有力度（）力度較大（）一般（）力度較?。ǎ]有力度（）不了解（）

11．您對(duì)當(dāng)?shù)卣谒幤钒踩矫娴男麄鹘逃ぷ鳚M意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

12．您是否知道零售藥店應(yīng)該設(shè)置非藥品專售區(qū)？

知道（）不知道（）

13．您或親人朋友是否有過被藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品等產(chǎn)品的違法宣傳誤導(dǎo)消費(fèi)？

有（）沒有（）不知道（）

14．您是否知道藥品與保健用品、保健食品、消毒產(chǎn)品等之間的差別嗎？

知道（）知道不多（）不知道（）

15．您對(duì)政府進(jìn)一步加強(qiáng)藥品“三統(tǒng)一”管理提高藥品安全感是否有信心？

有信心（）較有信心（）信心不大（）沒有信心（）

第三篇：生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

為了保證問卷信息的真實(shí)性，請(qǐng)?zhí)峁┮韵禄拘畔ⅲù颉啊獭保员銓?duì)問卷的發(fā)放工作進(jìn)行抽樣核實(shí)：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學(xué)歷：□初中□高中（中專）□大?！醣究萍氨究埔陨?/p>

您是：□本地居民 □外地戶籍在本鎮(zhèn)工作 □外地人臨時(shí)來本鎮(zhèn)

您的職業(yè)：□機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員□企業(yè)職員□軍人或警察□進(jìn)城務(wù)工人員□自由職業(yè)者□其它

1、您知道我鎮(zhèn)在開展生態(tài)鎮(zhèn)、生態(tài)村等創(chuàng)建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關(guān)心

2、您是從哪種途徑知道我鎮(zhèn)在開展生態(tài)鎮(zhèn)創(chuàng)建的？（）

A、報(bào)紙B、電視、廣播C、網(wǎng)絡(luò)D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對(duì)本地的生態(tài)環(huán)境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請(qǐng)問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對(duì)本地的環(huán)境污染（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對(duì)當(dāng)?shù)攸h委、政府在生態(tài)環(huán)境保護(hù)方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對(duì)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府進(jìn)一步加強(qiáng)生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護(hù)工作，建設(shè)生態(tài)鎮(zhèn)是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對(duì)當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務(wù)態(tài)度B、辦事效率 C、政務(wù)公開 D、執(zhí)法行為 E、廉政建設(shè) F、其他

10、您對(duì)黨委、政府或環(huán)保部門進(jìn)一步加強(qiáng)生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護(hù)工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第四篇：生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

簽名：

【注意事項(xiàng)】該問卷須由學(xué)生家長填寫，家長簽名后由學(xué)生帶回學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一收齊后上交活動(dòng)組委會(huì)辦公室。

為了保證問卷信息的真實(shí)性，請(qǐng)?zhí)峁┮韵禄拘畔ⅲù颉啊獭保员銓?duì)問卷的發(fā)放工作進(jìn)行抽樣核實(shí)：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學(xué)歷：□初中□高中（中專）□大?！醣究萍氨究埔陨?/p>

您是：□本地居民 □外地戶籍在本市工作 □外地人臨時(shí)來本市

您的職業(yè)：□機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員□企業(yè)職員□軍人或警察□進(jìn)城務(wù)工人員□自由職業(yè)者□其它

1、您知道我市在開展生態(tài)市、生態(tài)鎮(zhèn)、生態(tài)村等創(chuàng)建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關(guān)心

2、您是從哪種途徑知道我市在開展生態(tài)市創(chuàng)建的？（）

A、報(bào)紙B、電視、廣播C、網(wǎng)絡(luò)D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對(duì)本地的生態(tài)環(huán)境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請(qǐng)問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對(duì)本地的環(huán)境污染（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對(duì)當(dāng)?shù)攸h委、政府在生態(tài)環(huán)境保護(hù)方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對(duì)市委、市政府進(jìn)一步加強(qiáng)生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護(hù)工作，建設(shè)生態(tài)市是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對(duì)當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務(wù)態(tài)度B、辦事效率 C、政務(wù)公開 D、執(zhí)法行為 E、廉政建設(shè) F、其他

10、您對(duì)黨委、政府或環(huán)保部門進(jìn)一步加強(qiáng)生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護(hù)工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第五篇：義務(wù)教育均衡發(fā)展公眾滿意度調(diào)查問卷

甘肅省義務(wù)教育均衡發(fā)展公眾滿意度調(diào)查問卷

(每問只能選一個(gè)答案，多選則問卷無效，選“不了解”就等于“不滿意”；在你認(rèn)為最正確的答案序號(hào)上打“√”)

一、您居住在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村是：

1．□縣城2．□鄉(xiāng)鎮(zhèn)3．□農(nóng)村

二、您的身份類別是：

（一）請(qǐng)問您屬于哪類群體？

1．□學(xué)生家長2．□人大代表政協(xié)委員3．□校長教師4．□其他群眾

（二）您的職業(yè)是：

1．□企業(yè)單位職工2．□事業(yè)單位工作人員3．□機(jī)關(guān)單位工作人員

4．□個(gè)體工商戶及其雇員5．□自由職業(yè)6．□無業(yè)（失業(yè)）人員

7．□離退休人員8．□ 農(nóng)民9．□其他（注明）

三、您家現(xiàn)在是否有小孩在上小學(xué)或初中：

1．□有（小學(xué)或初中）2．□沒有

四、整體印象：

（一）您對(duì)本地區(qū)的小學(xué)教育均衡發(fā)展情況是否滿意？

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（二）您對(duì)本地區(qū)的初中教育均衡發(fā)展情況是否滿意？

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（三）您認(rèn)為本地區(qū)政府對(duì)義務(wù)教育的均衡發(fā)展是否重視？

A．□重視B．□還可以C．□不重視D．□不了解

五、專題問答

（四）您認(rèn)為本地區(qū)小學(xué)與小學(xué)之間的辦學(xué)條件是否大體相當(dāng)？

A．□相當(dāng)B．□差不多C．□ 差距大D．□不了解

（五）您認(rèn)為本地區(qū)初中與初中之間的辦學(xué)條件是否大體相當(dāng)？

A．□相當(dāng)B．□差不多C．□ 差距大D．□不了解

（六）本地區(qū)小學(xué)好學(xué)校、差學(xué)校之間是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（七）本地區(qū)初中好學(xué)校、差學(xué)校之間是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（八）本地區(qū)小學(xué)學(xué)校之間教師隊(duì)伍整體水平是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（九）本地區(qū)初中學(xué)校之間教師隊(duì)伍整體水平是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（十）根據(jù)您知道的情況，本地區(qū)貧困家庭子女、殘疾人、外來工子女、留守兒童有沒有不能上學(xué)的？

A．□沒有B．□有個(gè)別的C．□有好多個(gè)D．□不了解

（十一）您對(duì)本地區(qū)義務(wù)教育適齡兒童少年就近入學(xué)制度落實(shí)情況的評(píng)價(jià)是：

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（十二）您對(duì)本地區(qū)解決義務(wù)教育階段擇校問題，規(guī)范辦學(xué)行為方面的評(píng)價(jià)是：

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解